高血壓病

【概述】　返回

　　高血壓病是最常見的心血管疾病之一，又與人類死亡的主要疾病如冠心病、腦血管疾病等密切相關(guān)，因此，世界各國均十分重視高血壓病從發(fā)病機(jī)理以致臨床防治的研究。

【診斷】　返回

　　高血壓病的診斷應(yīng)包括以下內(nèi)容：①確診高血壓，即是否血壓確實(shí)高于正常；②除外癥狀性高血壓；③高血壓分期、分級；④重要臟器心、腦、腎功能估計；⑤有無合并可影響高血壓病病情發(fā)展和治療的情況，如冠心病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢性呼吸道疾病等。

　　由于血壓的波動性，應(yīng)至少兩次在非同日靜息狀態(tài)下測得血壓升高時方可診斷高血壓，而血壓值應(yīng)以連續(xù)測量三次的平均值計，須注意情緒激動、體力活動時會引起一時性的血壓升高，被測者手臂過粗周徑大于35cm時，明顯動脈粥樣硬化者氣袖法測得的血壓可高于實(shí)際血壓。近年來“白大衣高血壓”（white coat hypertension)引起人們的注意，由于環(huán)境刺激在診所測得的血壓值高于正常，而實(shí)際并無高血壓。白大衣高血壓的發(fā)生率各家報導(dǎo)不一，約在30%左右。當(dāng)診斷有疑問時可作冷加壓試驗(yàn)，高血壓病人收縮壓增高4.7kPa(35mmHg)以上而舒張壓增高3.3kPa(25mmHg)以上。為明確診斷尚可作動脈血壓監(jiān)測，此項(xiàng)檢測能觀察晝夜血壓變化，除有助于診斷外還可對高血壓的類型作判斷，約80%高血壓病人的動態(tài)血壓曲線呈勺型，即血壓晝高夜低，夜間血壓比晝間血壓低10%～20%。小部分病人血壓晝夜均高，血壓曲線呈非勺型變化，此種高血壓類型可能對靶器官影響更大。在判斷降壓藥物的作用與療效時動態(tài)血壓較隨測血壓可提供更全面更多的信息。因此，在臨床上已得到日益廣泛的應(yīng)用。

　　對突然發(fā)生明顯高血壓（尤其是青年人)，高血壓時伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血壓病不常見的癥狀，上下肢血壓明顯不一致、腹部腰部有血管雜音的病人應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能性，需作進(jìn)一步的檢查以鑒別。此外，也要注意與主動脈硬化、高動力循環(huán)狀態(tài)、心排量增高時所致的收縮期高血壓相鑒別。

　　高血壓患者均應(yīng)作尿常規(guī)、腎功能、心電圖、胸部X線、超聲心動圖、眼底等檢查以了解重要臟器的功能，除有助于估計病情外，也有治療的參考價值，職在合并心功能不全者，某些降壓藥如利尿劑、周圍血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑有助于心力衰竭的治療，另一些降壓藥物如β阻滯劑、維拉帕米（異搏定)卻可加重心力衰竭。

【治療措施】　返回

　　高血壓病的診斷一經(jīng)確立，即應(yīng)考慮治療。高血壓病屬慢性病，因此需要長期耐心而積極的治療，主要目的是降低動脈血壓至正常或盡可能接近正常，以控制并減少與高血壓有關(guān)的腦、心、腎和周圍血管等靶器官損害。近年來的大量臨床對照試驗(yàn)結(jié)果表明，通過降壓藥物或非藥物治療使血壓降至正常，可減少高血壓患者腦卒中的發(fā)生率和死亡率，防止和糾正惡性高血壓，降低主動脈夾層分離的病死率。但迄今尚未證實(shí)降低血壓能顯著減少冠心病事件（如急性心肌梗塞和心臟性猝死)的發(fā)生率，其原因可能是，降壓藥物治療開始太晚，或治療期不夠長，以致未能看到這方面的效果；是否與某些降壓藥物的不良反應(yīng)有關(guān)，也受到一定的關(guān)注。 醫(yī)學(xué)全.在線提供

　　高血壓患者的靶器官損害與血壓增高的程度密切相關(guān)。因此，目前臨床上對中、重度高血壓，或已伴有靶器官損害的高血壓患者，均主張應(yīng)立即開始降壓藥物治療。

　　舒張壓在12.0～14.0kPa(90～105mmHg)的輕度高血壓患者占高血壓患者的大多數(shù)，其血壓常隨各種因素而變動。對這類病人，宜先于四周內(nèi)不同日多次復(fù)查血壓，①其中部分患者舒張壓可降至12.0kPa(90mmHg)以下，這些患者不需治療，但應(yīng)在隨后的一年內(nèi)定期隨訪血壓（每三個月一次)；②如4周后舒張壓仍在12.0～12.7kPa(90～95mmHg)，則給予非降壓藥物治療（見下文)，并于三月內(nèi)復(fù)查血壓：如三月后舒張壓依舊，患者亦無其他冠心病危險因素存在，則繼續(xù)加強(qiáng)非藥物治療，定期隨訪血壓；如4周后患者舒張壓在12.7～13.3kPa(95～100mmHg)，并伴有其它冠心病危險因素，或舒張壓在13.3kPa(100mmHg)以上，則應(yīng)開始加用降壓藥物治療，并定期隨訪，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。

　　收縮期高血壓和舒張期高血壓同樣具有危險。近年發(fā)表的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，降壓治療后，隨著血壓的控制，腦卒中、冠心病和總死亡均有減少。因此，收縮期高血壓也要積極治療，但對老年收縮期高血壓患者，降壓不能過度。

　　長期高血壓可導(dǎo)致左心室肥厚。近年研究發(fā)現(xiàn)，左心室肥厚是心臟性死亡的一個獨(dú)立危險因素。某些降壓藥物（甲基多巴，鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)能減少肥厚左室的質(zhì)塊和室壁厚度，從而使左室肥厚得到一定程度的逆轉(zhuǎn)，但目前仍不清楚這一逆轉(zhuǎn)能否降低左室肥厚所致的心血管病死亡率。近年的一些實(shí)驗(yàn)動物和人體研究顯示，某些降壓藥（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)能改善高血壓所伴有的血管結(jié)構(gòu)和功能異常，以及胰島素抵抗。其臨床意義仍有待于進(jìn)一步研究。

　�。ㄒ�)一般治療　包括：①勞逸結(jié)合，保持足夠而良好的睡眠避免和消除緊張情緒，適當(dāng)使用安定劑（如地西泮2.5mg，口服)。避免過度的腦力和體力負(fù)荷。對輕度高血壓患者，經(jīng)常從事一定的體育鍛煉（如練氣功和打太極拳)有助于血壓恢復(fù)正常，但對中重度高血壓患者或已有靶器官損害表現(xiàn)的Ⅱ、Ⅲ期高血壓患者，應(yīng)避競支性運(yùn)動，特別是等長運(yùn)動。②減少鈉鹽攝入（＜6g氯化鈉/d)、維持足夠的飲食中鉀、鈣和鎂攝入。③控制體重，肥胖的輕度高血壓患者通過減輕體重往往已能使血壓降至正常，對肥胖的中重度高血壓患者，可同時行減輕體重和降壓藥物治療。④控制動脈硬化的其它危險因素，如吸煙、血脂增高等。

　�。ǘ�)降壓藥物治療　近年來，抗高血壓藥物的研究發(fā)展迅速，特別是β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等新型降壓藥的問世，從根本上改變了高血壓藥物治療的面貌。根據(jù)不同患者的特點(diǎn)單獨(dú)選用或聯(lián)合應(yīng)用各類降壓藥，已可使大多數(shù)高血壓患者的血壓得到控制。

　　常用降壓藥的分類及其特點(diǎn)見表。

表　常用降血壓藥物

　�。ㄈ�)降壓藥物選用原則

　　1.各種降壓藥物有其各自的藥理學(xué)特點(diǎn)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的年齡、高血壓程度和分期、有無并發(fā)癥或夾雜癥（如糖尿病、高血脂、心絞痛、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、支氣管和肺部病變等)及其它冠心病危險因素的存在與否，以及用藥后的反應(yīng)選擇用藥，才能得到滿意的療效。

　　2.對緩進(jìn)型高血壓患者，階梯式降壓藥物選擇原則的首選藥目前已從利尿劑和β阻滯劑擴(kuò)展到包括鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，根據(jù)不同患者的特點(diǎn)，選用這四類藥物中的一種，從小劑量開始逐漸增加劑量，直到血壓獲得控制或達(dá)最大量，或出現(xiàn)不良反應(yīng)。達(dá)到降壓目的后再逐步改為維持量，以保持血壓正�；蚪咏�正常。維持量治療應(yīng)力求簡單、用最小劑量，使副作用最少而病人能堅持服藥。大多數(shù)高血壓病患者需長期服用維持量降壓藥，如無必要，不應(yīng)突然停藥或換藥。對重度高血壓，可能一開始就需要聯(lián)合使用兩種降壓藥。聯(lián)合應(yīng)用幾種降壓藥物的優(yōu)點(diǎn)是：①通過協(xié)同作用提高療效；②減少各藥劑量使副作用減少。

　　3.應(yīng)密切注意降壓藥物治療中所產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)，及時加以糾正或調(diào)整用藥。原則上，理想的降壓藥應(yīng)能糾正高血壓所致的血流動力異常9增高的外周阻力和減少的心排血量)而不影響患者的壓力感受器反射機(jī)制。使用可引起明顯體位性低血壓的降壓藥物前，宜先向病人說明，從坐位或臥位起立時動作應(yīng)盡量緩慢，特別是夜間起床小便時最要注意，以免血壓驟降引起暈厥而發(fā)生意外。近年發(fā)現(xiàn)噻嗪類利尿劑能升高血漿膽固醇和甘油三酯水平，β阻滯劑能增高血漿甘油三酯和降低高密度脂蛋白膽固醇水平，因此對血脂異常者應(yīng)慎用。鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對血脂無影響，而α阻滯劑和中樞交感神經(jīng)興奮劑能輕度降低血清總膽固醇，因此適用于伴有血脂異常的高血壓患者。

　　4.近年研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者靶器官損害與晝夜24小時血壓的關(guān)系較其與一次性隨測血壓關(guān)系更為密切。因此，在有條件時，應(yīng)根據(jù)24小時動態(tài)血壓的測定結(jié)果選用長作用時間降壓藥或采用緩（控)釋制劑，以達(dá)到24小時的血壓控制，減少靶器官損害。

　　5.在血壓重度增高多年的患者，由于外周小動脈已產(chǎn)生器質(zhì)性改變，或由于患者不能耐受血壓的下降，即使聯(lián)合使用幾種降壓藥物，也不易使收縮壓或舒張壓降至正常水平。此時不宜過分強(qiáng)求降壓，否則患者常反可感覺不適，并有可能導(dǎo)致腦、心、腎血液供應(yīng)進(jìn)一步不足而引起腦血管意外、冠狀動脈血栓形成、腎功能不全等。

　　6.對老年人的單純收縮期高血壓，應(yīng)從小劑量開始謹(jǐn)慎使用降壓藥物，一般使收縮壓控制在18.7～21.3kPa(140～160mmHg)為宜�？蛇x用鈣拮抗劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑，必要時加用少量噻嗪類利尿劑。老年人壓力感受器不敏感，應(yīng)避免使用胍乙定、α阻滯劑和拉貝洛爾等藥物，以免產(chǎn)生體位性低血壓。

　　7.急進(jìn)型高血壓的治療措施和緩進(jìn)型重度高血壓相仿。如血壓持續(xù)不下降，可考慮用冬眠療法；如出現(xiàn)腎功能衰竭，則降壓藥物以選用甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾、可樂定等為妥，且不宜使血壓下降太多，以免腎血流量減少而加重腎功能衰竭。 醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com

　�。ㄋ�)中醫(yī)治療

　　1.辯證施治　按中醫(yī)辯證分型進(jìn)行：“肝”陽偏盛型　治以平“肝”潛陽，用天麻鉤藤飲加減。“肝”“腎”陰虛型　治以育陰潛陽、滋養(yǎng)“肝”“腎”，用六味地黃湯加減。陰陽兩虛型　治以溫陽盲陰，用地黃飲子加減。

　　2.單方　根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報告，有一定降壓效果的單味中草藥有：野菊花、黃芩、杜仲、丹皮、黃連、川芎等，通過擴(kuò)張周圍血管而降壓，用量各10g，黃連、川芎減半。臭梧桐、桑寄生等，通過抑制血管舒縮中樞的興奮性而降壓，用量分別為15～30g和10～15g。羅布麻、夏枯草等兼有利尿作用，用量分別為3～6g和10～15g。青木香通過交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用而降壓，用量為10g。

　　3.針刺療法　包括梅花針及耳針療法均有一定效果。

　　（五)高血壓危象的治療

　　1.迅速降壓　治療目的是盡快使血壓降壓至足以阻止腦、腎、心等靶器官的進(jìn)行性損害，但又不導(dǎo)致重要器官灌注不足的水平�？蛇x用下列措施：

　　⑴硝普鈉：30～100mg，加入5%葡萄糖溶液500ml，避光作靜脈滴注，滴速0.5～10μg(kg·min)，使用時應(yīng)監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓下降情況調(diào)整滴速。

　�、�二氮嗪：200～300mg，于15～30s內(nèi)靜脈注射，必要時2h后再注射�？膳c呋塞米聯(lián)合治療，以防水鈉潴留。

　　⑶拉貝洛爾：20mg靜脈緩慢推注，必要時每隔10min注射一次，直到產(chǎn)生滿意療效或總劑量200mg為止。

　�、确油桌�明：5mg緩慢靜脈注射，主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象。

　�、扇斯ざ�眠：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg和派替啶100mg，加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，亦可使用其一半劑量。

　�、蕦ρ獕猴@著增高，但癥狀不嚴(yán)重者，可舌下含用硝苯地平10mg，卡托普利12.5～25.0mg�；蚩诜�哌唑嗪1～2mg，可樂定0.1～0.2mg或米諾地爾等。也可靜脈注射地爾硫卓或尼卡地平。

　　降壓不宜過快過低。血壓控制后，需口服降壓藥物，或繼續(xù)注射降壓藥物以維持療效。

　　2.制止抽搐　可用地西泮10～20mg靜脈注射，苯巴比妥鈉0.1～0.2g肌肉注射。亦可予25%硫酸鎂溶液10ml深部肌肉注射，或以5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射。

　　3.脫水、排鈉、降低顱內(nèi)壓

　�、胚蝗�米20～40mg或依他尼酸鈉25～50mg，加入50%葡萄糖溶液20～40ml中，靜脈注射。

　�、�20%甘露醇或25%山梨醇靜脈快速滴注，半小時內(nèi)滴完。

　　4.其他并發(fā)癥的治療　參見“急性腦血管疾病”，“心功能不全”，“腎功能衰竭等”等。對主動脈夾層分離，應(yīng)采取積極的降壓治療，診斷確定后，宜施行外科手術(shù)治療。

【病因?qū)W】　返回

　　本病病因未完全闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳基礎(chǔ)上由于多種后天因素的作用正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致，以下因素可能與發(fā)病有關(guān)。

　�。ㄒ�)遺傳　高血壓的發(fā)病有較明顯的家族集聚性，雙親均有高血壓的正常血壓子女（兒童或少年)血漿去甲痛上腺素、多巴胺的濃度明顯較無高血壓家族史的對照組高，以后發(fā)生高血壓的比例亦高。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與無高血壓家族史者比較，雙親一方有高血壓者的高血壓患病率高1.5倍，雙親均有高血壓病者則高2～3倍，高血壓病患者的親生子女和收養(yǎng)子女雖然生活環(huán)境相同但前者更易患高血壓。動物實(shí)驗(yàn)已篩選出遺傳性高血壓大鼠株（SHR)，分子遺傳學(xué)研究已實(shí)驗(yàn)成功基因轉(zhuǎn)移的高血壓動物，上述材料均提示遺傳因素的作用。

　�。ǘ�)飲食

　　1.鹽類　與高血壓最密切相關(guān)的是Na⁺，人群平均血壓水平與食鹽攝入量有關(guān)，在攝鹽較高的侰，減少每日攝入食鹽量可使血壓下降。有報告顯示高血壓患病率和夜尿鈉含量呈正相關(guān)，但亦有不同的意見，這可能與高血壓人群中有鹽敏感型和非鹽敏感型之別有關(guān)。高鈉促使高血壓可能是通過提高交感張力增加外周血管阻力所致。飲食中K⁺、Ca⁺⁺攝入不足、Na⁺/K⁺比例升高時易患高血壓，高K⁺高Ca⁺⁺飲食可能降低高血壓的發(fā)病率，動物實(shí)驗(yàn)也有類似的發(fā)現(xiàn)。

　　2.脂肪酸與氨基酸　降低脂肪攝入總量，增加不飽和脂肪酸的成份，降低飽和脂肪酸比例可使人群平均血壓下降。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)攝入含硫氨基酸的魚類蛋白質(zhì)可預(yù)防血壓升高。

　　3.飲酒　長期飲酒者高血壓的患病率升高，而且與飲酒量呈正比。可能與飲酒促使皮質(zhì)激素、兒茶酚胺水平升高有關(guān)。

　�。ㄈ�)職業(yè)和環(huán)境　流行病材料提示，從事須高度集中注意力工作、長期精神緊張、長期受環(huán)境噪音及不良視覺刺激者易患高血壓病。

　　（四)其他　吸煙、肥胖者高血壓病患病率高。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　心排血量和周圍血管阻力是影響體循環(huán)動脈壓的兩大因素，前者決定于心收縮力和循環(huán)血容量，后者則受阻力小動脈口徑、順應(yīng)性、血液粘稠度等的影響，主動脈的管壁順應(yīng)性也影響血壓的水平。上述各種因素的作用在全身和局部神經(jīng)、體液因子的調(diào)節(jié)下不斷地消長以維持人體血壓的動態(tài)平衡、生理性波動以及應(yīng)激時的反應(yīng)。血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過位于頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器實(shí)現(xiàn)，血壓升高時感受器傳入沖動增加，使交感神經(jīng)活動下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓。此外，位于心房和肺靜脈的低壓感受壓器，頸動脈竇和主動脈體的化學(xué)感受器及中樞的缺血反應(yīng)也參與血壓的急性調(diào)節(jié)。血壓的慢性調(diào)節(jié)則主要通過對水平衡作用影響循環(huán)血量來實(shí)現(xiàn)，其中腎臟對血容量的調(diào)節(jié)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)起主要作用。如上述各種調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，導(dǎo)致全身小動脈阻力增加或（和)血循環(huán)容量增加，則出現(xiàn)高血壓。高血壓的發(fā)病機(jī)理有：

　�。ㄒ�)精神、神經(jīng)學(xué)說　　精神源學(xué)說（psychogenic theory)認(rèn)為在外因刺激下，病人出現(xiàn)較長期或反復(fù)較明顯的精神緊張、焦慮、煩躁等情緒變化時，大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)以至不能正常行使調(diào)節(jié)和控制皮層下中樞活動的功能，交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，舒縮血管中樞傳出以縮血管的沖動占優(yōu)勢，從而使小動脈收縮，周圍血管阻力上升，血壓上升。

　　神經(jīng)系統(tǒng)在血壓的調(diào)節(jié)中起重要作用。延髓血管運(yùn)動中樞有加壓區(qū)、減壓區(qū)和感受區(qū)，在腦橋、下丘腦以及更高級中樞核團(tuán)的參與下主司血管中樞調(diào)節(jié)，如各級中樞發(fā)放的縮血管沖動增多或各類感受器傳入的縮血管信號增強(qiáng)或阻力血管對神經(jīng)介質(zhì)反應(yīng)過度時都可能導(dǎo)致高血壓的產(chǎn)生，這就是神經(jīng)源學(xué)說（neurogenic theory)的解釋，對此交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的增強(qiáng)起了主要的作用，通過兒茶酚胺類神經(jīng)介質(zhì)尤其是去甲腎上腺素的釋放促使小動脈收縮。長期的高血壓灌注產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)強(qiáng)化作用（structural reinforcement)又可使血管平滑肌增殖、肥大，血管壁增厚而血管腔變小，加上可誘發(fā)血管壁細(xì)胞膜電活動，加強(qiáng)了血管的收縮反應(yīng)以及交感神經(jīng)對腎近球細(xì)胞的作用促使腎素釋放增多從而維持高血壓的狀態(tài)。

　�。ǘ�)腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA)系統(tǒng)平衡失調(diào)　腎缺血時刺激腎小球入球動脈上的球旁細(xì)胞分泌腎素，腎素可對肝臟合成的血管緊張素原起作用形成血管緊張素（angiotension,Ang)Ⅰ而后者經(jīng)過肺、腎等組織時在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE，又稱激肽酶Ⅱ)的活化作用下形成AngⅡ，AngⅡ再經(jīng)酶作用脫去天門冬氨酸轉(zhuǎn)化成AngⅢ。在RAA系統(tǒng)中AngⅡ是最重要的成分，有強(qiáng)烈的收縮血管作用，其加壓作用約為腎上腺素的10～40倍，而且可刺激腎上腺皮質(zhì)球帶分泌醛固酮促使水鈉潴留，刺激交感神經(jīng)節(jié)增加去甲腎上腺素分泌，提高特異性受體的活動從而使血壓升高。它還可反饋性地抑制腎臟分泌腎素和刺激腎臟分泌前列腺素。RAA系統(tǒng)功能失調(diào)時高血壓就會產(chǎn)生，由于腎素主要在腎臟產(chǎn)生故以往有高血壓發(fā)病的腎源學(xué)說（renal theory)。然而，在高血壓患者中，血漿腎素水平增高者僅是少數(shù)，近年來發(fā)現(xiàn)組織中包括血管壁、心臟、中樞神經(jīng)、腎皮質(zhì)髓質(zhì)中亦有腎素-血管緊張素系統(tǒng)，它們可能在正常腎素和低腎素高壓的發(fā)病以及高血壓時靶器官的損害起著重要的作用。

　�。ㄈ�)遺傳學(xué)說（genetic theory)　流行病學(xué)、動物實(shí)驗(yàn)以及分子細(xì)胞水平的研究均提示遺傳在高血壓發(fā)病中的作用。高血壓病患者有家族史的多，其直系親屬的血壓水平比同齡非直系親屬的高，雙親均有高血壓的子女發(fā)生高血壓的危險性大。動物實(shí)驗(yàn)早已從大鼠中選出SHR品系，高度提示遺傳的作用。分子生物學(xué)的研究提出高血壓病發(fā)病的“膜學(xué)說”，認(rèn)為高血壓病病人組織細(xì)胞膜有遺傳性的離子運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，尤其在鈉攝入增加時不能將Na⁺排出細(xì)胞外，血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na⁺潴留，經(jīng)過Na⁺-Ca⁺⁺交換使細(xì)胞內(nèi)Ca⁺⁺增加，而且通過膜除極化使興奮性增高，最終促使血管收縮，外周阻力升高，在患者的親屬中也可見這種情況。高血壓病患者中組織相關(guān)抗原類型以HLA-B₁₅、HLA-B₈和HLA-B₁₂為多。 醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com

　　上述種種均提示遺傳因素在高血壓病發(fā)病機(jī)理中的作用，目前研究認(rèn)為，單一遺傳因素很難形成高血壓，高血壓這一遺傳類型是源于多種遺傳基因，而且后天因素對高血壓的形成有重要的影響。

　�。ㄋ�)攝鈉過多學(xué)說（excessive dietary sodium theory)　大量的實(shí)驗(yàn)、臨床和流行病學(xué)資料證實(shí)鈉的代射和高血壓密切相關(guān)。在食鹽攝入量高的地區(qū)的人群，如在日本本土的日本人中，高血壓的患病率高；而食鹽攝量低的地區(qū)的人群，如在阿拉斯加的愛斯基摩人中，則幾乎不發(fā)生高血壓。限制鈉的攝入可以改善高血壓情況，服用利尿劑增加鈉的排泄也可降低增高的血壓。腎血管性高血壓在高血鈉影響下病情惡化，減低攝鈉則病情好轉(zhuǎn)。應(yīng)用去氧皮質(zhì)酮要在加服食鹽的情況下才引起高血壓。腎上腺皮質(zhì)增生所致的高血壓也需有鈉的參與。死于高血壓的病人和動物，腎動脈每單位體積干質(zhì)的鈉和水含量較無高血壓者高。鈉貯留使細(xì)胞外液量增加，引起心排血量增高；小動脈壁的含水量增高，引起周圍阻力的增高；由于細(xì)胞內(nèi)外鈉濃度比值的變化而引起的小動脈張力增加等，都可能是發(fā)病機(jī)理。但是實(shí)驗(yàn)室和臨床研究均發(fā)現(xiàn)，改變攝鹽量和血鈉水平，只能影響一部分而不是全部個體的血壓水平，故認(rèn)為飲食中鹽的致病是有條件的，對體內(nèi)有遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷使之對攝鹽敏感者才有致高血壓的作用。

　�。ㄎ�)高胰島素血癥　近年來高胰島素血癥與高血壓的關(guān)系引起人們的關(guān)注。觀察發(fā)現(xiàn)高血壓病患者空腹胰島素水平明顯高于正常，存在著胰島素抵抗，而糖耐量降低者高血壓的發(fā)病率明顯較正常者為高，高胰島素血癥者還常伴有高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白血癥，上述表現(xiàn)多見于肥胖者。動物實(shí)驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)SHR有胰島素抵抗存在。

　　高胰島素血癥可能是通過激活細(xì)胞Na⁺-K⁺ATP酶促使胞內(nèi)Na⁺濃度升高、機(jī)體鈉潴留，降低Ca²⁺-ATP酶活性增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度促使血管阻力上升，以及增加交感神經(jīng)活動而導(dǎo)致高血壓。但是，并非所有高胰島素血癥者都有高血壓，反之亦然，二者的關(guān)系尚須繼續(xù)研究。

　�。�六)其他　前列腺素系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有密切關(guān)系，有人認(rèn)為高血壓可能與腎髓質(zhì)合成有擴(kuò)血管作用的前列腺素A或E的不足有關(guān)。血管舒緩素-激肽系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也有關(guān)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶可促進(jìn)激肽的降解而使其擴(kuò)血管作用消失，血壓升高。吸煙、飲酒過度、攝入碳水化合物過多致肥胖者也易有高血壓。

　　近年來，加壓素、內(nèi)皮素等肽類物質(zhì)致誕辰的作用也引起人們的注意。

　　祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與“肝”、“腎”兩臟有關(guān)。體質(zhì)的陰陽偏盛或偏虛、氣務(wù)功能失調(diào)，是發(fā)病的內(nèi)在因素。其發(fā)病機(jī)理主要為上實(shí)下虛，走實(shí)為“肝”氣郁結(jié)，“肝”火、“肝”風(fēng)上擾，氣管并走于上。下虛為“腎”陰虛損，水不涵木，“肝”失去滋養(yǎng)，而致“肝”陽偏盛�；疾∪站�，陰損及陽，又導(dǎo)致陰陽兩虛，出現(xiàn)相應(yīng)的證候。一般說來，病的早期多為“肝”陽偏盛，中期多數(shù)屬“肝”、“腎”陰虛，晚期多屬陰陽兩虛。

【病理改變】　返回

　　小動脈病變是高血壓病最重要的病理改變，高血壓早期階段全身小動脈痙攣，長期反復(fù)的痙攣使小動脈內(nèi)膜因壓力負(fù)荷增加、缺血缺氧出現(xiàn)玻璃樣變，中層則因平滑肌細(xì)胞增殖、肥大而增厚，出現(xiàn)血管壁的重構(gòu)（remoldling)，最后管壁纖維化、管腔狹窄呈現(xiàn)出不可逆病變。急進(jìn)型高血壓病者小動脈壁可在較短時期內(nèi)出現(xiàn)纖維樣壞死。各期的小動脈病變均可使管腔狹窄，促進(jìn)高血壓的維持和發(fā)展，周圍組織和器官內(nèi)的小動脈都可發(fā)生上述病變，但以腎臟的細(xì)小動脈最明顯，病變最終導(dǎo)致組織器官的缺血損傷。

　�。ㄒ�)心臟　左心室肥厚是高血壓病心臟最特征性的改變，長期的全身小動脈管腔變狹窄導(dǎo)致周圍血管阻力上升是左心室肥厚的主要原因，但心肌肥厚凍總與血壓增高的程度呈正相關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)興奮時釋放的兒茶酚胺類物質(zhì)可刺激心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，而RAA系統(tǒng)的AngⅡ、醛固酮等除可刺激心肌細(xì)胞肥大外尚可使心肌細(xì)胞間的膠原支架增生，這亦可能是部分病人心肌肥厚的原因之一。早期左心室以向心性肥厚為主，長期病變時心肌出現(xiàn)退行性變，心肌細(xì)胞萎縮間質(zhì)纖維化，心室壁可由厚變薄，左室腔擴(kuò)大。心肌肥厚時冠脈血流儲備下降，加之高血壓時易有冠狀動脈粥樣硬化更促使心肌缺血而加重心臟病變，高血壓時心肌的生理生化改變和心力衰竭時的變化十分相似，提示高血壓時心肌肥大可能是一種心肌病的過程，如不治療終將導(dǎo)致心力衰竭。近年來發(fā)現(xiàn)應(yīng)用某此降壓藥物后肥厚的心肌可能逆轉(zhuǎn)，尤其是應(yīng)用ACE抑制劑時。局部神經(jīng)體液因子、心肌組織的ACE在心肌的肥厚以及肥厚逆轉(zhuǎn)中的作用是備受注意的問題。

　　老年患者由于老年性改變心肌細(xì)胞減少，而膠原組織相對增加，心臟的收縮功能和舒張功能在正常時于心肌的生理性喪失，高血壓時不易出現(xiàn)心肌肥厚。高血壓病患者的心功能改變可出現(xiàn)在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常之前。

　�。ǘ�)中樞神經(jīng)系統(tǒng)　腦部小動脈也可出現(xiàn)從痙攣到硬化的一系列改變，但腦血管結(jié)構(gòu)較薄弱，發(fā)生硬化后更為脆弱，加之長期高血壓時腦小動脈有微動脈瘤形成，易在血管痙攣、血管腔內(nèi)壓力波動時破裂出血，小動脈破裂常發(fā)生在內(nèi)囊和基底節(jié)。在小動脈硬化的基礎(chǔ)上有利于血栓形成而產(chǎn)生腦梗塞，而梗塞后腦組織軟化可出現(xiàn)梗塞周圍腦組織出血，高血壓易有動脈粥樣硬化，如病變發(fā)生在腦中型動脈時可加重腦組織缺血。顱內(nèi)外粥樣硬化動脈內(nèi)壁的粥樣斑塊脫落可造成腦栓塞。

　�。ㄈ�)腎　腎細(xì)小動脈病變最為明顯，主要發(fā)生在輸入小動脈，葉間動脈也可涉及，如無合并糖尿病，較少累及輸出小動脈。病變血管管腔變窄甚至閉塞，造成腎實(shí)質(zhì)缺血、腎小球纖維化，腎小管萎縮，并有間質(zhì)纖維化，造成腎皮質(zhì)逐漸變薄。相對正常的腎單位可代償性肥大。早期病人腎臟外觀無改變，病變進(jìn)展到相當(dāng)程度時腎表面呈顆粒狀，腎體積可隨病情的發(fā)展逐漸萎縮變小。上述病理改變見于緩進(jìn)型高血壓病，因病情發(fā)展緩慢，稱為良性腎硬化（benign nephrosclerosis)，但最終導(dǎo)致腎功能衰竭。

　　急進(jìn)型高血壓時輸入小動脈中層發(fā)生纖維素樣壞死性炎癥，且病變可直接延伸至腎小球毛細(xì)血管叢，致使腎小球硬化。葉間、弓狀動脈內(nèi)膜有細(xì)胞增生，膠原和纖維母細(xì)胞呈“洋蔥皮”狀的同心圓排列。由于病情發(fā)展快，病人短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭，稱為惡性腎硬化（malignant nephrosclerosis)。

　�。ㄋ�)視網(wǎng)膜　視網(wǎng)膜小動脈在本病初期發(fā)生痙攣，以后逐漸出現(xiàn)硬化，嚴(yán)重時發(fā)生視網(wǎng)膜出血和滲出，以及視神經(jīng)乳頭水腫。臨床上通過眼底鏡檢查觀察視網(wǎng)膜動脈的變化，可以反映其他小動脈尤其是腦部小動脈的變化。

　�。ㄎ�)主動脈　高血壓病后期，可發(fā)生主動脈中層囊樣壞死和夾層分離。后者好發(fā)部位在主動脈弓和降主動脈交界處，亦可發(fā)生在升主動脈處，并引起主動脈瓣關(guān)閉不全。此時高壓血液將主動脈內(nèi)膜撕裂，大量血液進(jìn)行中膜，使內(nèi)膜和中膜分離形成假通道。此外，高血壓也促進(jìn)主動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

【流行病學(xué)】　返回

　　世界各地的高血壓病患病率不盡相同，歐美等國家較亞非國家高，工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高，據(jù)世界衛(wèi)生組織MONICA方案的調(diào)查材料，歐美國家成人（35～64歲)的高血壓病患2病率在20%以上，同一國家不同種族間患病率也有相差，如美國黑人的高血壓患病率約為白人的兩倍。

　　我國高血壓病的發(fā)病率不如西方國家高，但卻呈升高趨勢。如以血壓高于140/90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計15歲以上人群高血壓的患病率，1959年全國13省市根據(jù)普查739204人的材料計算平均患病率為5.11%，上海地區(qū)為6.96%；1979年29個省、市自治區(qū)普查4012128人平均患病率為7.73%，上海地區(qū)為7.89%；而1991年全國的平均患病率升至11.88%，上海地區(qū)為12.69%。以上材料雖然包括了臨界高血壓和繼發(fā)性高血壓，但標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，時間跨度大，可比性較強(qiáng)。全國MONICA方案1988～1989調(diào)查35～64歲人群確診高血壓的患病率，男性最高是吉林省為25.8%，最低是四川綿陽市為4.9%；女性最高是沈陽市為24.3%，最低是福州市為6.3%，與1984～1986年的材料比較多數(shù)北方城市患病率上升，其中以沈陽市女性高血壓患病率上升幅度最大，增加了5.7%。上述資料顯示，我國各省市高血壓患病率相差較大。東北、華北地區(qū)高于西南、東南地區(qū)；東部地區(qū)高于西部地區(qū)，差異的原因可能與人群鹽攝入量、肥胖者的比例不同及氣候等因素有關(guān)。近年來農(nóng)村的患病率也在上升，如北京郊區(qū)農(nóng)村的確診高血壓患病率從1979年的8.7%至1991年的9.6%。兩性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　高血壓病根據(jù)起病和病情進(jìn)展的緩急及病程的長短可分為兩型，緩進(jìn)型（chronic type)和急進(jìn)型（accellerated type)高血壓，前者又稱良性高血壓，絕大部分患者屬此型，后者又稱惡性高血壓，僅占高血壓病患者的1%～5%。

　　（一)緩進(jìn)型高血壓病　多為中年后起病，有家族史者發(fā)病年輕可較輕。起病多數(shù)隱匿，病情發(fā)展慢，病程長。早期患者血壓波動，血壓時高時正常，為脆性高血壓階段，在勞累、精神緊張、情緒波動時易有血壓升高，休息、去除上述因素后，血壓常可降至正常。隨著病情的發(fā)展，血壓可逐漸升高并趨向持續(xù)性或波動幅度變小。病人的主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致，約半數(shù)病人無明顯癥狀，只是在體格檢查或因其它疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)有高血壓，少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等器官的并發(fā)癥時才明確高血壓病的診斷。

　　病人可頭痛，多發(fā)在枕部，尤易發(fā)生在睡醒時，尚可有頭暈、頭脹、頸部扳住感、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、煩悶、乏力、四肢麻木、心悸等。這些癥狀并非都是由高血壓直接引起，部分是高級社會功能失調(diào)所致，無臨床特異性。此外，尚可出現(xiàn)身體不同部位的反復(fù)出血，如眼結(jié)膜下出血、鼻衄、月經(jīng)過多，少數(shù)有咯血等。

　　早期病人由于血壓波動幅度大，可有較多癥狀，而在長期高血壓后，即使在血壓水平較高時也無明顯癥狀，因此，不論有無癥狀，病人應(yīng)定期隨訪血壓。隨著病情的發(fā)展，血壓明顯而持續(xù)性地升高，則可出現(xiàn)腦、心、腎、眼底等器質(zhì)性損害和功能障礙，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。在并發(fā)主動脈粥樣硬化時，其收縮壓增高常較顯著，并發(fā)心肌梗塞或發(fā)生腦溢血后，血壓可能降至正常，并長期或從此不再升高。

　　1.腦部表現(xiàn)　頭痛、頭暈和頭脹是高血壓病常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也可有頭部沉重或頸項(xiàng)扳緊感。高血壓直接引起的頭痛多發(fā)生在早晨，位于前額、枕部或顳部，可能是顱外頸動脈系統(tǒng)血管擴(kuò)張，其脈搏振幅增高所致。這些病人舒張壓多很高，經(jīng)降壓藥物治療后頭痛可減輕。高血壓引起的頭暈可為暫時性或持續(xù)性，伴有眩暈者輕音樂和，與內(nèi)耳迷路血管性障礙有關(guān)，經(jīng)降壓藥物治療后也可減輕，但要注意有時血壓下降得過多也可引起頭暈。

　　高血壓病時并發(fā)的腦血管病統(tǒng)稱腦血管意外，民間俗稱卒中或中風(fēng)，可分二大類：①缺血性梗塞，其中有動脈粥樣硬化血栓形成、間隙梗塞、栓塞、暫時性腦缺血和未定型等各種類型。②出血，有腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔出血。大部分腦血管意外僅涉及一側(cè)半球而影響對側(cè)身體的活動，約15%可發(fā)生在腦干，而影響兩側(cè)身體。根據(jù)腦血管病變的種類、部位、范圍和嚴(yán)重程度，臨床癥狀有很大的差異，輕者僅出現(xiàn)一時的頭昏、眩暈、失明、失語、吞咽困難、口角歪斜、肢體活動不靈甚至偏癱，但可在數(shù)分鐘至數(shù)天內(nèi)逐漸恢復(fù)。重者突然出現(xiàn)肢體偏癱、口角歪斜，可有嘔吐、大小便失禁，繼之昏迷、呼吸深沉有鼾音，瞳孔大小不對等、反向遲鈍或消失，出現(xiàn)軟癱或病理征，部分病人頸部阻力增加，也可只出現(xiàn)昏迷而無中樞神經(jīng)定位表現(xiàn)。嚴(yán)重病例昏迷迅速加深，血壓下降，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、陳-施氏呼吸等，可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡�；杳圆簧钫呖稍跀�(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸清醒，但部分臨床癥狀不能完全恢復(fù)，留下不同程度的后遺癥。

　　腦出血起病急，常在情緒激動、用力抬物或排大便等時，因血壓突然升高而驟然發(fā)病，病情一般也較重。腦梗塞的發(fā)病也急。腦動脈血栓形成起病較緩，多在休息或睡眠時發(fā)生，常先有頭暈、肢體麻木、失語等癥狀，然后逐漸發(fā)生偏癱，一般無昏迷或僅有淺昏迷（參見“急性腦血管病”章)。

　　2.心臟表現(xiàn)　血壓長期升高增加了左心室的負(fù)擔(dān)，左心室因代償而逐漸肥厚、擴(kuò)張，形成了高血壓性心臟病。

　　近年來研究發(fā)現(xiàn)，高血壓時心臟最先受影響的是左室舒張期功能。左心室肥厚時舒張期順應(yīng)性下降，松馳和充盈功能受影響，甚至可出現(xiàn)在臨界高血壓和左心室無肥厚時，這可能是由于心肌間質(zhì)已有膠原組織沉積和纖維組織形成之故，但此時病人可無明顯臨床癥狀。

　　出現(xiàn)臨床癥狀的高血壓性心臟病多發(fā)生在高血壓病起病數(shù)年至十余年之后。在心功能代償期，除有時感心悸外，其它心臟方面的癥狀可不明顯。代償功能失調(diào)時，則可出現(xiàn)左心衰竭癥狀，開始時在體力勞累、飽食和說話過多時發(fā)生氣喘、心悸、咳嗽，以后呈陣發(fā)性的發(fā)作，常在夜間發(fā)生，并可有痰中帶血等，嚴(yán)重時或血壓驟然升高時發(fā)生腦水腫。反復(fù)或持續(xù)的左心衰竭，可影響右心室功能而發(fā)展為全心衰竭，出現(xiàn)尿少、水腫等癥狀。在心臟未增大前，體檢可無特殊發(fā)現(xiàn)，或僅有脈搏或心尖搏動較強(qiáng)有力，主動脈瓣區(qū)第二心音因主動脈舒張壓升高而亢進(jìn)。心臟增大后，體檢可發(fā)現(xiàn)心界向左、向下擴(kuò)大；心尖搏動強(qiáng)而有力，呈抬舉樣；心尖區(qū)和（或)主動脈瓣區(qū)可聽到Ⅱ～Ⅲ級收縮期吹風(fēng)樣雜音。心尖區(qū)雜音是左心室擴(kuò)大導(dǎo)致相對性二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致；主動脈瓣區(qū)雜音是主動脈擴(kuò)張，導(dǎo)致相對性主動脈瓣狹窄所致。主動脈瓣區(qū)第二心音可因主動脈及瓣膜硬變而呈金屬音調(diào)，可有第四心音。心力衰竭時心率增快，出現(xiàn)紫紺，心尖區(qū)可聞奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)，肺底出現(xiàn)濕羅音，并可有交替脈；后期出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫、腹水和紫紺加重等。

　　由于高血壓可促進(jìn)動脈粥樣硬化，部分病人可因合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病而有心絞痛、心肌梗塞的表現(xiàn)。

　　3.腎臟表現(xiàn)　腎血管病變的程度和血壓高度及病程密切相關(guān)。實(shí)際上，無控制的高血壓病患者均有腎臟的病變，但在早期可無任何臨床表現(xiàn)。隨病程的進(jìn)展可先出現(xiàn)收攏尿，但如無合并其它情況，如心力衰竭和糖尿病等，24小時尿蛋白總量很少超過1g，控制高血壓可減少尿蛋白�？捎醒�尿，多為顯微鏡血尿，少見有透明和顆粒管型。腎功能失代償時，腎濃縮功能受損可出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴、多飲等，尿比重逐漸降低，最后固定在1.010左右，稱等滲尿。當(dāng)腎功能進(jìn)一步減退時，尿量可減少，血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮常增高，酚紅排泄試驗(yàn)示排泄量明顯減低，尿素廓清率或肌酐廓清率可明顯低于正常，上述改變隨腎臟病變的加重而加重，最終出現(xiàn)尿毒癥。但是，在緩進(jìn)型高血壓病，病人在出現(xiàn)尿毒癥前多數(shù)已死于心、腦血管并發(fā)癥。

　�。ǘ�)急進(jìn)型高血壓　在未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓病病人中，約1%可發(fā)展或急進(jìn)型高血壓，發(fā)病可較急驟，也可發(fā)病前有病程不一的緩進(jìn)型高血壓病史。男女比例約3∶1，多在青中年發(fā)病，近年來此型高血壓已少見，可能和早期發(fā)現(xiàn)輕中度高血壓病人并及時有效的治療有關(guān)。其表現(xiàn)基本上與緩進(jìn)型高血壓病相似，但癥狀如頭痛等明顯，病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、視網(wǎng)膜病變和腎功能很快衰竭等特點(diǎn)。血壓顯著升高，舒張壓多持續(xù)在17.3～18.7kPa(130～140mmHg)或更高。各種癥狀明顯，小動脈的纖維樣壞死性病變進(jìn)展迅速，常于數(shù)月至1～2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦、心、腎損害，發(fā)生腦血管意外、心力衰竭和尿毒癥。并常有視力模糊或失明，視網(wǎng)膜可發(fā)生出血、滲出物及視神經(jīng)浮頭水腫。血漿腎素活性高。由于腎臟損害最為顯著，常有持續(xù)蛋白尿，24小時尿蛋白可達(dá)3g，血尿和管型尿，最后多因尿毒癥而死亡，但也可死于腦血管意外或心力衰竭。

　�。ㄈ�)高血壓危重癥

　　1.高血壓危象（hypertensive crisis)　在高血壓病的進(jìn)程中，如全身小動脈發(fā)生暫時性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致使血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時稱為高血壓危象。這是高血壓時的急重癥，可見于緩進(jìn)型高血壓各期和急進(jìn)型高血壓，血壓改變以收縮壓突然明顯升高為主，舒張壓也可升高，常在誘發(fā)因素作用下出現(xiàn)，如強(qiáng)烈的情緒變化、精神創(chuàng)傷、心身過勞、寒冷的刺激和內(nèi)分泌失調(diào)（如經(jīng)期和絕經(jīng))等。病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眩暈，亦可有惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。有的伴隨植物神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、口干、出汗、興奮、皮膚潮紅或面色蒼白、手足發(fā)拌等；嚴(yán)重者，尤其在伴有靶器官病變時，可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦病等。發(fā)作時尿中出現(xiàn)少量蛋白和紅細(xì)胞血尿素氮、肌酐、腎上腺素、去甲腎上腺素可增加，血糖也可升高、眼底檢查小動脈痙攣、可伴出血、滲出或視神經(jīng)乳頭水腫。發(fā)作一般歷時短暫，控制血壓后，病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。在有效降壓藥普遍應(yīng)用的人群，此危象已很少發(fā)生。

　　2.高血壓腦病（hypertensive encephalopathy)在急進(jìn)型或嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓病病人，尤其是伴有明顯腦動脈硬化者時，可出現(xiàn)腦部小動脈先持久而明顯的痙攣，繼之被動性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，急性的腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高從而出現(xiàn)了一系列臨床表現(xiàn)，在臨床上稱為高血壓腦病。發(fā)病時常先有血壓突然升高，收縮壓、舒張壓均高，以舒張壓升高為主，病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、脈搏多慢而有力，可有呼吸困難或減慢、視力障礙、黑蒙、抽搐、意識模糊、甚至昏迷，也可出現(xiàn)暫時性偏癱、伯語、偏身感覺障礙等。檢查可見視神經(jīng)浮頭水腫，腦脊液壓力增高、蛋白含量增高。發(fā)作短暫者歷時數(shù)分鐘，長者可數(shù)小時甚至數(shù)天。妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎血管性高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，也可能發(fā)生高血壓腦病這一危急病癥。

　　高血壓病的分期

　　目前國內(nèi)仍沿用1979年我國修訂的高血壓臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，按臨床表現(xiàn)將本病分為三期：

　　第一期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，臨床無心、腦、腎并發(fā)癥表現(xiàn)。

　　第二期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者：①體檢、X線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；②眼底檢查見有眼底動脈普遍或局部變窄；③蛋白尿和（或)血漿肌酐濃度輕度升高。

　　第三期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者：①腦血管意外或高血壓腦�。虎谧笮乃ソ�；③腎功能衰竭；④眼底出血或滲出，有或無視神經(jīng)乳頭水腫。

　　急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓)：病情急驟發(fā)展，舒張壓常持續(xù)在17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、滲出或乳頭水腫。

　　從上述分期可見，第一期尚無器官的損傷，第二期已有器官損傷，但其功能尚可代償，而第三期則損傷的器官功能已經(jīng)失代償。

　　按舒張壓水平可將高血壓分三度：

　　輕度：舒張壓12.7～13.9kPa(95～104mmHg)

　　中度：舒張壓14.0～15.2kPa(105～114mmHg)

　　重度：舒張壓≥15.2kPa(115mmHg)

　　根據(jù)中醫(yī)辯證可將本病分為三型：

　�。ㄒ�)“肝”陽偏盛型　表現(xiàn)為頭痛、性情急躁、失眠、口干苦、面紅目赤、舌尖邊紅、苔黃、脈弦有力。

　�。ǘ�)“肝”“腎”陰虛型　表現(xiàn)為頭部空虛感、頭痛、眩暈、耳鳴、面部潮紅、手足心熱、腰膝無力、易怒、心悸、乏力、失眠、健忘、舌紅而干、薄苔或少苔、脈弦細(xì)或沉細(xì)。

　�。ㄈ�)陰陽兩虛型　表現(xiàn)為嚴(yán)重眩暈、走路覺輕浮無力、面色蒼白、心悸氣促、面部或雙下肢水腫、夜尿多、記憶力減退、畏寒、肢冷、腰膝酸軟、胸悶嘔吐或突然暈倒、舌質(zhì)淡嫰、苔薄白或無苔、脈沉緊。

【并發(fā)癥】　返回

　　在我國，高血壓病最常見的并發(fā)癥是腦血管意外，其次是高血壓性心臟病心力衰竭，再是腎功能衰竭，在臨床表現(xiàn)一節(jié)中已描述。較少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥為主動脈夾層動脈瘤。其起病常突然，迅速發(fā)生劇烈胸痛，向背或腹部放射，伴有主動脈分支堵塞的現(xiàn)象，使兩上肢血壓及脈搏有明顯差別，一側(cè)從頸動脈到股動脈的脈搏均消失或下肢暫時性癱瘓或偏癱。少數(shù)發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全。未受堵塞的動脈血壓升高。動脈瘤可破裂入心包或胸膜腔而迅速死亡。胸部X線檢查可見主動脈明顯增寬。超聲心動圖計算機(jī)化X線或磁共振斷層顯象檢查可直接顯示主動脈的夾層或范圍，甚至可發(fā)現(xiàn)破口。主動脈造影也可確立診斷。高血壓合并下肢動脈粥樣硬化時，可造成下肢疼痛、跛行。 醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供

【輔助檢查】　返回

　　實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助原發(fā)性高血壓病的診斷和分型，了解靶器官的功能狀態(tài)，尚有利于治療時正確選擇藥物。血尿常規(guī)、腎功能、尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)（尤其血鉀)、心電圖、胸部X線和眼底檢查應(yīng)作為高血壓病病人的常規(guī)檢查。

　　（一)血常規(guī)　紅細(xì)胞和血紅蛋白一般無異常，但急進(jìn)型高血壓時可有Coombs試驗(yàn)陰性的微血管病性溶血性貧血，伴畸形紅細(xì)胞、血紅蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并發(fā)癥（包括腦梗塞)和左心室肥大。

　�。ǘ�)尿常規(guī)　早期病人尿常規(guī)正常，腎濃縮功能受損時尿比重逐漸下降，可有少量尿蛋白、紅細(xì)胞，偶見管型。隨腎病變進(jìn)展，尿蛋白量增多，在良性腎硬化者如24小時尿蛋白在1g以上時，提示預(yù)后差。紅細(xì)胞和管型也可增多，管型主要是透明和顆粒者。

　　（三)腎功能　多采用血尿素氮和肌酐來估計腎功能。早期病人檢查并無異常，腎實(shí)質(zhì)受損到一定程度可開始升高。成人肌酐＞114.3μmol/L，老年人和妊娠者＞91.5μmol/L時提示有腎損害。酚紅排泄試驗(yàn)、尿素廓清率、內(nèi)生肌酐廓清率等可低于正常。

　�。ㄋ�)胸部X線檢查　可見主動脈，尤其是升、弓部迂曲延長，其升、弓或降部可擴(kuò)張。出現(xiàn)高血壓性心臟病時有左室增大，有左心衰竭時左室增大更明顯，全心衰竭時則可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水腫時則見肺間明顯充血，呈蝴蝶形模糊陰影。應(yīng)常規(guī)攝片檢查，以便前后檢查時比較。

　�。ㄎ�)心電圖　左心室肥厚時心電圖可顯示左心室肥大或兼有勞損。心電圖診斷左心室肥大的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但其敏感性和特異性相差不大，假陰性為68%～77%，假陽性4%～6%，可見心電圖診斷左心室肥大的敏感性不很高。由于左室舒張期順應(yīng)性下降，左房舒張期負(fù)荷增加，心電圖可出現(xiàn)P波增寬、切凹、Pv₁的終末電勢負(fù)值增大等，上述表現(xiàn)甚至可出現(xiàn)在心電圖發(fā)現(xiàn)左心室肥大之前。可有心律失常如室性早搏、心房顫動等。

　�。�六)超聲心動圖　目前認(rèn)為，和胸部X線檢查、心電圖比較，超聲心動圖是診斷左心室肥厚最敏感、可靠的手段。可在二維超聲定位基礎(chǔ)上記錄M型超聲曲線或直接從二維圖進(jìn)行測量，室間隔和（或)或心室后壁厚度＞13mm者為左室肥厚。高血壓病時左心室肥大多是對稱性的，但有1/3左右以室間隔肥厚為主（室間隔和左室后壁厚度比＞1.3)，室間隔肥厚常上端先出現(xiàn)，提示高血壓時最先影響左室流出道。超聲心動圖尚可觀察其它心臟腔室、瓣膜和主動脈根部的情況并可作心功能檢測。左室肥厚早期雖然心臟的整體功能如心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)仍屬正常，但已有左室收縮期和舒張期順應(yīng)性的減退，如心肌收縮最大速率（Vmax)下降，等容舒張期延長、二尖瓣開放延遲等。在出現(xiàn)左心衰竭后，超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)左室、左房心腔擴(kuò)大，左室壁收縮活動減弱。

　�。ㄆ�)眼底檢查　測量視網(wǎng)膜中心動脈壓可見增高，在病情發(fā)展的不同階段可見下列的眼底變化：

　�、窦墸阂暰W(wǎng)膜動脈痙攣

　�、蚣堿：視網(wǎng)膜動脈輕度硬化

　　　　B：視網(wǎng)膜動脈顯著硬化

　�、蠹墸孩蚣壖右暰W(wǎng)膜病變（出血或滲出)

　�、艏墸孩蠹壖右暽窠�(jīng)乳頭水腫

　�。ò�)其他檢查　病人可伴有血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的增高和高密度脂蛋白膽固醇的降低，及載脂蛋白A-Ⅰ的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血癥。部分病人血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ的水平升高。

【預(yù)防】　返回

　　1.胸懷開闊、精神樂觀，注意勞逸結(jié)合，積極參加文體活動，腦力勞動者堅持作一定的體力活動等，有利于維持高級神經(jīng)中樞的正常功能；不吸煙；少吃鹽；避免發(fā)胖；都對預(yù)防本病有積極意義。

　　2.開展群眾性的防病治病工作，進(jìn)行集體的定期健康檢查，對有高血壓病家族史而本人血壓曾有過增高記錄者，定期隨訪觀察，則有利于對本病的早期發(fā)現(xiàn)和及早治療。

　　3.提倡每個醫(yī)師在診病時都將測量血壓列為一項(xiàng)常規(guī)檢查，這次有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的早期高血壓病人，為他們提供得到早期治療的機(jī)會。

【預(yù)后】　返回

　　緩進(jìn)型高血壓病發(fā)展緩慢，病程�？蛇_(dá)二、三十年以上。在第一第二期如能及時治療，可獲得痊愈或控制住病情的進(jìn)展。如血壓能經(jīng)常保持正常或接近正常（控制在21.3/13.3kPa(160/100mmH以下)，則腦、心、腎等并發(fā)癥不易發(fā)生，病人可長期保持一定的勞動力，但血壓進(jìn)行性增高，眼底病變較重，家族中有早年死于心血管病的病史，以及血漿腎素活性或血管緊張素Ⅱ高的病人，預(yù)后較差。如病情發(fā)展到第三期，由于有腦、心、腎等臟器的嚴(yán)重?fù)p害，發(fā)生腦血管意外、心力衰竭、腎功能衰竭的可能性增多，可使勞動力減退或完全喪失。

　　急進(jìn)型高血壓病進(jìn)展迅速，預(yù)后差，平均僅存活一年左右。但如及早采取積極治療措施，有可能使5年生存率達(dá)到20%～50%。

　　高血壓病的死亡原因，在我國以腦血管意外為最多，其次為心力衰竭和尿毒癥。這與歐美國家以心力衰竭占首位、其次是腦血管意外和尿毒癥者有所不同。

【中醫(yī)治療】