| 疾病名稱（英文) | pheochromocytoma |
| 拚音 | SHIGEXIBAOLIU |
| 別名 | 中醫(yī):厥證， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 內分泌系統(tǒng)疾病，內分泌腺腫瘤 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)發(fā)源于腎上腺髓質、交感神經節(jié)、旁交感神經節(jié)以及其他部位的嗜鉻組織中。為一較罕見的繼發(fā)性高血壓病，臨床呈現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、頭痛、出汗、心悸及代謝紊亂癥候群。本病早期診治可以治愈。約占高血壓病的0．1％以下。任何年齡均可患病，以20-40歲居多。成人兩性患病率大致相等。兒童患者男性約為女性的兩倍。99％的嗜鉻細胞瘤位于腹腔和盆腔，80％-90％在腎上腺髓質，腹部以外甚少見，但在胸腔、顱內、膀胱、頸部、喉、喉咽等部亦有報道。腫瘤90％為單個，右側稍多，大小不一，大的可達3600g，小的則需顯微鏡方能發(fā)現(xiàn)，一般小于75g，包膜多較完整。惡性嗜鉻細胞瘤占3％-6％。由于嗜鉻組織起源于外胚層，故為一種和數(shù)種神經外胚層綜合征，如多發(fā)性神經纖維瘤、神經多發(fā)性血管母細胞瘤病即Von-Hippel-Lindau病、三叉神經血管瘤病及結節(jié)硬化癥等。另外尚可合并其他神經系統(tǒng)疾病，如星形細胞瘤、腦膜瘤和內分泌疾病，如皮質醇增多癥等。本病可有家族史，稱為家族性嗜鉻細胞瘤，屬多發(fā)性內分泌腺瘤(MEA)的第Ⅱ、Ⅲ型，約80％的MEAⅢ型患者有類馬凡體型。近年來還有髓質增生的報道，多屬雙側，也可有單側，尤以女性多，其癥狀與瘤相似。 |
| 中醫(yī)釋名 | 中醫(yī)認為“厥者，逆也，氣逆則亂，故忽而眩仆脫絕，是名為厥�！惫赎庩柺д{，氣機逆亂是中醫(yī)對本病發(fā)生原因的認識。 |
| 西醫(yī)病因 | 引起本病的主要原因是腎上腺髓質腫瘤，尤其是右側腎上腺。少數(shù)為腎上腺外的嗜鉻細胞瘤，可位于腹膜后腹主動脈前、左右腰脊旁間隙、腸系膜下動脈開口處主動脈旁的嗜鉻體等處。近年來還有腎上腺髓質單側或雙側增生的報道，其癥候群與瘤相似。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 任何年齡均可患病，以20-40歲居多。成人兩性患病率大致相等。兒童患者男性約為女性的兩倍。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 約占高血壓病的0．1％以下。 |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | 本病在穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為肝腎不足或陰虛火旺之證。腎藏精，為先天之本，腎左右各一，命門附焉，內藏元陰元陽，為陰陽之宅，水火之府。腎精宜蟄藏而不宜泄露，若稟賦贏弱，勞倦過度，或久病失養(yǎng)，或房勞不節(jié)，皆可導致腎精虛耗，腎陰虧損，表現(xiàn)為腰背酸軟，疲乏消瘦，潮熱多汗，五心煩熱，心悸心慌，甚至心脹頭痛，視物模糊，焦慮不安等。而一旦受精神刺激，或體位改變的影響，或腫瘤受到擠壓、觸摸，癥狀驟然加重，臉色蒼白，全身多汗，四肢厥冷�！�傷寒論》曰：“凡厥者，陰氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷是也�！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸按笈瓌t形氣絕、而血菀于上，使人薄厥�！� |
| 病理 | 本組腫瘤約有75％～90％位于腎上腺髓質，約10％～15％位于腹膜后腹主動脈前、左右腰椎旁間隙、腸系膜下動脈開口處主動脈旁的嗜鉻體，極少數(shù)位于體內其他嗜鉻組織中。腫瘤數(shù)目約90％為單個，如為多個，則可分布于單側或雙側腎上腺內或腎上腺外，良性腺瘤約占80％～90％，惡性占10％～16％。腫瘤直徑1～16cm，平均2～4cm，重量自幾克至2．3kg不等，平均約100g左右。良性者被薄包膜，表面光滑，棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤中有壞死，囊樣變及出血。鏡下呈多角形大小不一的細胞，可有梭形和雙核，直徑15～45μm，排列緊密，胞漿內富含腎上腺素和去甲腎上腺素，易受重鉻酸鉀染色。瘤細胞外有豐富血管網。惡性者細胞排列不規(guī)則，有細胞分裂現(xiàn)象。包膜、腎上腺靜脈中有癌細胞浸潤。轉移發(fā)生較早，可侵犯肝、肺、胸膜、骨、腸以及主動脈、腸系膜、縱隔、頸部等處的淋巴結中。 髓質增生大多屬雙側，也可有單側者，腺體增大，切片上細胞較正常者而侵入皮質。 |
| 病理生理 | 腎上腺髓質因鄰近皮質而有高濃度的糖皮質激素去激活去甲腎上腺素N-甲基移換酶，故能合成腎上腺素。因此，一般認為腎上腺髓質的嗜鉻細胞瘤內含有腎上腺素和去甲腎上腺素兩種顆粒，而腎上腺髓質以外的嗜鉻細胞瘤（主動脈旁嗜鉻體除外)只含有去甲腎上腺素顆粒。由于腎上腺素和去甲腎上腺素對各類腎上腺素能受體的興奮作用不同，因此主要分泌腎上腺素和主要分泌去甲腎上腺素的嗜鉻細胞瘤的表現(xiàn)也不同：分泌腎上腺素型腫瘤血壓以收縮壓升高為主，因其主要作用于心肌，心搏出量增加，但對于周圍血管除皮膚外有擴張作用，故靜脈壓未必增高，但有明顯面紅、多汗、焦慮、心動過速、震顫；外周血管擴張時可引起低血壓，腸腎上腺能受體被興奮時可引起腸活動及擴張力減弱，出現(xiàn)腸麻痹；當促進糖原分解過多時，引起高血糖。分泌去甲腎上腺素型腫瘤患者收縮壓、舒張壓均升高，心動過速不甚明顯，高血壓發(fā)作時心率可減慢，較少出現(xiàn)發(fā)作性焦慮和心悸，無明顯糖代謝紊亂。 |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 1．肝腎虧損型：相當于發(fā)作的間隙期。證見頭暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，少寐健忘，腰酸腿軟，形體虛弱消瘦，心悸，心動過速，口干，舌紅少苔，脈細數(shù)。腎陰虧虛，髓海不充，水不涵木則頭暈耳鳴健忘；陰虛內熱上擾而見少寐心悸。津不上潤故口干；“陰虛則內熱”，則有五心煩熱，潮熱盜汗，心悸，舌紅少苔，脈細數(shù)等證。 2．寒厥型：相當于發(fā)作期，證見手足厥冷，皮膚蒼白，顏面尤甚，大汗淋漓，頭暈或劇烈頭痛，心慌，震顫，四肢麻木或有針刺感，氣促，胸悶，呼吸困難，精神緊張，焦慮，惡心嘔吐，瞳孔散大，視物模糊，處于瀕死狀態(tài)，舌淡，苔白，脈沉細無力�！柏收撸湟�，甚于四逆也�！薄秱骼碚摗へ省逢柼撽幨ⅲ枤獠荒軠仂阒苌硭奈磩t見四肢厥冷，皮膚蒼白，顏面尤甚。陰陽之氣不亂則有胸悶氣促，呼吸困難，頭暈頭痛，惡心嘔吐諸證汗淋漓之證。舌淡苔白，脈沉細無力，為陽氣虛衰無以推動溫煦之故。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 1.大多為發(fā)作性高血壓，亦可為持續(xù)伴發(fā)性或高、低血壓交替發(fā)作。發(fā)作時有頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、心動過速、冷汗等，嚴重發(fā)作可發(fā)生心、腦血管意外。病程長者可有動脈硬化、兒茶酚胺心肌病及腎功能受損。 2.24小時尿兒茶酚胺及其代謝產物如VMA、甲氧基腎上腺素（MN)、甲氧去甲腎上腺素（NMN)及血漿兒茶酚胺含量升高，發(fā)作時兒茶酚胺定性陽性。 3.高血壓發(fā)作時酚妥拉明降壓試驗及血壓平穩(wěn)期胰高糖素激發(fā)試驗陽性。 4.定位檢查如腎上腺B型超聲波全身CT檢查可發(fā)現(xiàn)腎上腺或腺外腫瘤。排除其它原因的高血壓。病理證實為嗜鉻細胞瘤。 [附]診斷嗜鉻細胞瘤的藥理試驗（戴瑞鴻：內科疾病診斷標準)。1．激發(fā)試驗：胰升糖素 0．5～1．0mg靜脈注射，在本病中可促使高血壓發(fā)作，較注藥前升高8．0／4. 0kPa （60／30mmHg)以上。此種激發(fā)試驗僅用于血壓在21．3／13．3kPa （160／100mmHg)以下或正�；颊�，且在進行時應備有酚妥拉明5mg，如血壓過高造成威脅時，立即應用可以緩解。2．酚安拉明阻滯試驗：用于血壓穩(wěn)定增高在22．7／14．7kPa （170／110mmHg)以上的患者，成人用5mg靜脈注射，或先用小劑量開始（lmg)。注射后3分鐘內每分鐘測血壓，如血壓下降4．3／3．3kPa （35／25mmHg)，持續(xù)低水平3～5分鐘以上者為陽性。過程中觀察有無血壓過低，必要時予以去甲腎上腺素維持血壓正常。 |
| 西醫(yī)診斷依據 | 本病診斷的關鍵是提高對陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓而伴某些特異性癥狀者的警惕性，臨床上遇下列情況，應考慮嗜鉻細胞瘤的診斷： ①陣發(fā)性高血壓； ②急進性、惡性高血壓，尤其是年青病人； ③高血壓病人伴本病特有的，兒茶酚胺釋放過多的癥狀，或伴一些在普通高血壓病人難以解釋的臨床征象，如原因不明的休克、陣發(fā)性心律失常、高血壓伴劇烈腹痛等。對上述可疑病人，應進一步作實驗室檢查，診斷措施如下。 一、化學測定 包括尿或血兒茶酚胺及其代謝產物的測定：①24h尿3甲氧基-4-羥基苦杏仁酸測定，又稱香草勵桃酸(VMA)測定，VMA是腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)的最終代謝產物，正常值為2-7mg／d，本病診斷指標＞9mg／d。③24h尿兒茶酚胺測定，正常值隨測定方法而不同。⑤24h尿甲氧基(又稱間甲)腎上腺素(MN)和甲氧基去甲腎上腺素(NMN)測定，MN和NMN的24h正常值分別為0．4mg和0．9mg，兩者總的每毫克肌酐排出量為0．001-2．2μg，80％的嗜鉻細胞瘤病人的MN、NMN的排量高于正常。④高香草酸(HVA)測定：HVA正常值24h尿中3-8mg(每毫克肌酐0．2-3．5μg)。在神經母細胞瘤、神經痛、神經節(jié)母細胞瘤以及神經節(jié)瘤等外胚層神經嵴瘤的病人中，尿值升高，其陽性率可達68％，但在嗜鉻細胞瘤病人中，一般不高。因此在此值升高時，則提示腫瘤來自神經母細胞或交感神經節(jié)；明顯升高時，提承惡性腫瘤。 二、藥理試驗: 根據病情選擇。激發(fā)試驗常于間歇期進行，如血壓超過22．7／14．7kPa則不宜選用。試驗前需停用鎮(zhèn)靜藥、降壓藥、擬交感神經藥以及單胺氧化酶抑制劑等�？煞纸M胺試驗、胰升糖素試驗、酪胺試驗。另有阻滯試驗，用于血壓持續(xù)高于22．7／14．7kPa作酚妥拉明試驗。①組胺試驗：本試驗有一定危險性，血壓驟升可導致心腦血管意外，因此對于年邁，有心、腦、眼底動脈硬化者或有哮喘史者，均不宜作此試驗。②胰升糖素試驗：假陽性非常少見。不良反應為輕度頭痛、面紅、惡心、上腹不適。較組胺試驗短暫而輕微。但年老，有心腦血管并發(fā)癥或持續(xù)高血壓的病人不宜作本試驗。②酪胺試驗：酪胺能直接促使兒茶酚胺釋放。注射后可引起血壓升高癥狀發(fā)作，試驗前應停服利血平等降壓藥及單胺氧化酶抑制劑。此試驗有假陽性，也有假陰性(尤其是合并甲狀腺髓樣癌者)，因而不如組胺試驗可靠。④酚妥拉明試驗：不良反應少，但本病病人可引起明顯的血壓下降，導致嚴重并發(fā)癥，甚至此亡。伴有糖尿病用胰島素治療時作此試驗可出現(xiàn)明顯低血糖，應予注意。 三、定位診斷: 提示本病者，應酌情選作有關定位檢查，包括X線平片、靜脈腎盂造影、膀胱鏡逆行腎盂 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 多數(shù)病人有高血壓，類型不同。早期多陣發(fā)性，歷時數(shù)秒、數(shù)分鐘甚至1-2h，長者可達1周之久，發(fā)作較少，隔2-3月偶發(fā)1次，2-3年后，愈發(fā)愈頻，歷時愈久且浙趨加重，1月之內可發(fā)作多次其而發(fā)作10-20次。還可轉化為持續(xù)高血壓伴陣發(fā)加劇。發(fā)作可自然產生，也可因某些藥物(如組胺、胰升糖素、酪胺、四乙胺、乙酰膽堿、ACTH、煙堿、吩噻嗪等)、體力活動、排尿以及精神刺激等誘發(fā)。持續(xù)性高血壓酷似高血壓病。兒童嗜鉻細胞瘤多表現(xiàn)為急性型高血壓，易出現(xiàn)眼底病變，有出血及視頭水腫，短期內視神經萎縮以致失明。可發(fā)展為腎功能不全、心力衰竭或腦血管意外，部分病人還表現(xiàn)為陣發(fā)性低血壓，或高血壓與低血壓交替發(fā)生，或高血壓在未用藥物情況下出現(xiàn)直立位性低血壓。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 本病臨床表現(xiàn)取決于腫瘤分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素的比例以及是持續(xù)性還是陣發(fā)性分泌。 （一)高血壓癥候群：分泌腎上腺素為主者收縮壓上升，舒張壓未必增高；分泌去甲腎上腺素為主者收縮壓、舒張壓均上升。陣發(fā)性高血壓者與精神刺激、觸摸或按摩腫瘤、排尿、排便、灌腸等誘發(fā)因素有關�；颊咝募�、劇烈頭痛、頭暈、焦慮，四肢及頭部震顫，皮膚蒼白，多汗，手足厥冷，麻木；嚴重者有胸悶、呼吸困難、惡心、嘔吐腹痛、瞳孔散大、視力模糊，甚至有瀕死感覺。 持續(xù)性高血壓酷似高血壓，并伴有兒茶酚胺分泌過多的表現(xiàn)，如頭痛、畏熱、多汗、肌肉震顫、消瘦、乏力、精神緊張、焦慮、瞳孔散大、心悸、心動過速、心律不齊、血壓波動較大等。病程長者可出現(xiàn)一系列高血壓心血管病的并發(fā)癥。 （二)代謝紊亂：兒茶酚胺可使體內耗氧量增加，基礎代謝率上升30％～100％，陣發(fā)性高血壓發(fā)作時產熱增多，可伴低熱甚至體溫上升1～3℃，如大汗淋漓則體溫升高可不明顯。糖原分解加強，使胰島素分泌受抑制，空腹血糖升高；脂肪分解過度，病人消瘦，游離脂肪酸升高，糖耐量降低等代謝紊亂易誘發(fā)動脈粥樣硬化。 （三)其他臨床表現(xiàn)：部分病人能捫及腹塊，檢查時應注意誘發(fā)高血壓癥候群；兒茶酚胺能使腸蠕動及張力減弱，故可引起便秘、腹脹、腹痛，甚至腸管擴張，少數(shù)病人表現(xiàn)為腸梗阻型和陣發(fā)性腹痛型；約60％病人出現(xiàn)直立性低血壓，或在高血壓基礎上發(fā)生低血壓，甚至休克。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | （一)尿或血中兒茶酚胺及其代謝產物的測定一般常用的有24小時尿3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸（VMA)，正常值5．0～45．1μmol／24小時，本病患者多超過此范圍；24小時尿兒茶酚胺測定（熒光法)，正常不超過：655nmol／24小時；尿去甲腎上腺素的正常范圍為0～590nmol／24小時；尿腎上腺素的正常范圍為0～82nmol／24小時，患者常超過275nmol／24小時。血兒茶酚胺測定較困難，一般空腹臥床30分鐘后采血，用HPLC測得正常人的血漿總兒茶酚胺正常人低于5．91nmol／L（1ng／ml)，5．91～11．82nmol／L （1～2ng／ml)疑為本病，大于11．82nmol／L （2ng／ml)可肯定為本病。測定期間，應避免應用甲基多巴、MAO抑制劑以及有熒光反應的物質，如香蕉，香草類、四環(huán)素、氯丙嗪、核黃素等，一些影響測定的降壓藥以及鈣通道阻滯劑也要停用一周以上，并經避免精神緊張。 （二)藥理試驗：由于有一定的假陰性及假陽性，且有一定危險性，故現(xiàn)已逐漸被生化測定血、尿中兒茶酚胺所取代，價值較大者有： 1．激發(fā)試驗：（1)冷加壓試驗。（2)組織胺試驗。（3)胰高血糖素試驗。（4)酪胺試驗。 2．阻滯試驗、芐胺唑啉試驗。 （三)定位診斷：包括腹部平片、靜脈腎盂造影及膀胱鏡逆行腎盂造影、腎周充氣造影等；較小的瘤可依靠B超、CT、MRI等影像學診斷手段。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 本病主要與其他高血壓病相鑒別，特殊病例需與甲狀腺功能亢進癥、糖尿病，經絕期綜合征等鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 1.治愈：血壓恢復正常；各種臨床表現(xiàn)消失；血、尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA、NMN、MN含量恢復正常。 2.好轉：血、尿兒茶酚胺及其代謝產物含量恢復或接近正常；但高血壓尚未完全恢復，動脈硬化及心、腎損害未完全恢復；需用藥物改善臨床癥狀。 |
| 預后 | 本病若診斷及時，腫瘤完全摘除，則預后良好，否則可造成嚴重腦、腎、心臟損害，以致因并發(fā)癥而死亡。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 主要為手術切除腫瘤，但術前必須妥善難備，術中密切觀察，爭取順利切除。為了控制血壓，術前10-14d給予α阻滯劑，一般選長效酚乍明(苯乍胺)。開始劑量為每日10-20mg，分2次服，逐漸加量，直到血壓滿意控制(未必完全正常)。維持劑量為每日40-60mg。如血壓陣發(fā)性升高，可靜脈注射酚妥拉明5mg。當用α阻滯劑血壓控制后，若行心動過速和過速性心率紊亂，可試用β阻滯劑，最常選用的是普萘洛爾(心得安)類藥物，一般術前3d(普萘洛爾劑量為10-30mg，每6-8h1次，生效后，α阻滯劑可能需要加量，但不宜先用β阻滯劑，以免α受體作用相對強化而升壓。手術當日，若血壓在21．3／13．3kPa以下，可不用α阻滯劑。若血壓偏高，則可在早晨口服酚芐明一次。若缺乏此藥，手術前可用酚妥拉明靜脈滴注。麻醉前若血壓高于21．3／13．3kPa用酚妥拉明50mg溶于5％葡萄糖500ml中滴注。調整速度，使血壓維持在滿意水平。手術當天早晨，若心率大于90次／min，可口服普萘洛爾，劑量比術前要小。術前尚需給予足量鎮(zhèn)靜劑。麻醉一般選用硬膜外加靜滴鎮(zhèn)靜劑。手術中應每2min測血壓及脈率一次，并進行心電圖和中心靜脈壓監(jiān)護。在手術過程中，若心率顯著增快，或出現(xiàn)心律失常，可于5min內靜脈注射心得安1-5mg，若β阻斷過甚，則可用異丙腎上腺素對抗。出血也會使心率增快，必須加以鑒別，若因出血，則應輸血補足血容量，不可用普案洛爾治療。應用β阻斷劑時必須同時給α阻斷劑，否則會使血壓極度升高，應用β阻斷劑來治療心律失常應十分謹慎，手術過程中如出現(xiàn)心律失常�？捎�利多卡因治療，此藥作用時間短，一次注射30-100mg時，只持續(xù)作用10-20min。因手術前應用阻斷劑準備使血管床擴張，手術切除腫瘤后，若出現(xiàn)難以糾正的低血壓，應首先考慮低血容量而予輸血補液，故受體不宜完全阻斷，否則對手術將帶來困難。如血壓不能有效維持，可用小量去甲腎上腺素、間羥胺、苯腎上腺素、血管緊張素Ⅱ或甲氧胺等藥物。如單用無效時，可試以聯(lián)合治療，還可加用皮質醇。血壓已穩(wěn)定24-36h，可逐漸撤除此類藥物。若患者無心腦缺血癥狀，無臨床休克表現(xiàn)，且尿量滿意者，收縮期血壓可維持在11．3-12．0kPa不必比這更高。因注射大量升壓藥，可延緩正常循環(huán)調節(jié)的恢復，并使停用升壓藥時間延長。術前有腎上腺皮質功能減退或者需要作雙側腎上腺切除者，必須于術前、術中及術后采用大劑量皮質醇治療。對于有嚴重并發(fā)癥不能承受手術或發(fā)生轉移的惡性嗜鉻細胞瘤病人，可采用兒茶酚胺合成阻滯劑(α甲基對位酪氨酸每日1-2g)或用腎上腺素能α和β受體阻滯劑治療。 |
| 中醫(yī)治療 | 1．肝腎虧損型： 治宜滋補肝腎，方用六味地黃丸加味。藥用生地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、旱蓮草、女貞子、煅龍骨、煅牡蠣、龜板；陰虛火旺明顯者可加知母、黃柏。 2．寒厥型： 治宜溫經散寒，回陽救逆，方用四逆湯加味。藥用炮附片、干姜、甘草、人參等。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | |
| 歷史考證 |
