參與主編《名家教你讀醫(yī)案》過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)方的實(shí)證精神與西醫(yī)的還原論原理最相通，它可能是中醫(yī)是走向中西醫(yī)結(jié)合的途徑之一�，F(xiàn)摘錄經(jīng)方家趙錫武老先生醫(yī)案若干及其按評(píng)，與讀者共賞。
諦 思 南 陽(yáng) 擅 經(jīng) 方
——趙錫武診治心病醫(yī)案理法方藥思路評(píng)述
簡(jiǎn)介：趙錫武（1902-1980)，原名趙鐘錄，河南省夏邑縣人。中醫(yī)教授。他出生在工人家庭。幼時(shí)隨父奔走四方，7歲入私塾讀書(shū)，到15歲時(shí)開(kāi)始學(xué)中醫(yī)。先從中藥學(xué)起，繼之學(xué)習(xí)《脈訣》及中醫(yī)經(jīng)典著作。又從陶卿先生學(xué)醫(yī)5年，27歲在北京行醫(yī)。曾在國(guó)醫(yī)公會(huì)辦的醫(yī)學(xué)講習(xí)所學(xué)習(xí)。向施今墨、肖龍友等名中醫(yī)求教。1943年在華北國(guó)醫(yī)學(xué)院任教，講授《
傷寒論》等經(jīng)典著作課程。參與發(fā)起組織了中醫(yī)的學(xué)術(shù)團(tuán)體——中國(guó)醫(yī)藥學(xué)社，并廣泛開(kāi)展學(xué)術(shù)活動(dòng)。
1950年被調(diào)到中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院內(nèi)科工作。他在中醫(yī)理論上有很深的造詣，對(duì)《傷寒論》《金匱要略》與仲景學(xué)術(shù)思想的研究有獨(dú)到見(jiàn)解。在醫(yī)療實(shí)踐中嚴(yán)格遵循祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論體系辨證治病。在治療上強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)整體觀念，并積極主張中西醫(yī)結(jié)合。他對(duì)冠心病、
糖尿病、腎病、小兒中風(fēng)等病的治療有獨(dú)特的療效。如對(duì)冠心病的治療主張以補(bǔ)為主，以補(bǔ)為通，補(bǔ)通兼施，并提出六種治法。對(duì)
心肌梗死提出辛開(kāi)溫通及用活血化瘀的
大黃蟅蟲(chóng)丸治療。歷任中國(guó)中醫(yī)研究院內(nèi)外科研究所內(nèi)科副主任，中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院心血管研究室主任，中國(guó)中醫(yī)研究院教授、副院長(zhǎng)。以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)中西醫(yī)學(xué)術(shù)交流委員會(huì)委員，中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)》編委會(huì)副主任委員，全國(guó)科學(xué)大會(huì)主席團(tuán)成員，北京市人民代表，第三屆全國(guó)政協(xié)委員、第三屆全國(guó)人民代表大會(huì)代表。主要著作有《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》等。并在《中醫(yī)雜志》《新中醫(yī)》等中醫(yī)學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表論文多篇，如“趙錫武治療心腦血管疾病醫(yī)案”、“咳喘臨床經(jīng)驗(yàn)”等。他在全國(guó)第一次急性傳染病會(huì)議上宣讀的“中醫(yī)治療
脊髓灰質(zhì)炎”論文，理論結(jié)合臨床，在國(guó)內(nèi)外頗有影響。
《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》（人民衛(wèi)生出版社1978年版)以翔實(shí)而新穎的內(nèi)容，一展趙錫武老先生精研中醫(yī)經(jīng)典理論、深諳仲景學(xué)術(shù)真諦，擅長(zhǎng)化裁經(jīng)方、重劑救治大病的治學(xué)風(fēng)格與臨證特色。拜讀之深感獲益良多,尤其是趙老對(duì)“病證”概念的界說(shuō)，深入淺出，明晰暢達(dá)，迥異眾論，令人耳目一新；同時(shí)，其治案豐富多彩，中西合璧，經(jīng)時(shí)并用，充分顯示趙老與時(shí)俱進(jìn)之學(xué)術(shù)神韻。茲擷取書(shū)中所載趙老診治心病醫(yī)案若干，卿附評(píng)述，與讀者共賞。
案1
牛男，7歲，1976年因上感
發(fā)熱住某院，繼發(fā)
心肌炎，出院后潮熱、
心悸、氣短，脈數(shù)而無(wú)力，偶有促象，法當(dāng)養(yǎng)陰清熱，解毒通陽(yáng)。
蒲公英30克，
沙參、栝蔞各18克，
銀花、生
石膏各15克，
麥冬、
生地、
半夏各12克，
五味子、地丁、
薤白、
甘草各9克，10劑。
二診：熱退脈亦較緩，微腫。依原方意投
生脈散、
麻杏石甘湯加
板藍(lán)根、蒲公英、銀花、生地等繼服10劑。
三診：咳止，心悸、潮熱，脈促無(wú)力，按初診方去石膏加
黃連末0.9克沖。
四診：脈緩已無(wú)間歇，仍潮熱，加
荊芥穗9克以增其散邪之力。
五診：脈數(shù)無(wú)力，予越婢湯加銀花、蒲公英、板藍(lán)根、
大棗5劑以清余邪。
六診：仍微熱，便干，脈數(shù)。加
紫雪丹1.5克沖服。
七診：微熱已退，脈數(shù)無(wú)力，舌淡，投生脈散加
當(dāng)歸補(bǔ)血湯及清熱解毒之品。
沙參、蒲公英各18克，麥冬、銀花各15克，生地12克，五味子、
炙草、
黃芪、地丁各9克，當(dāng)歸、
菖蒲各6克，5劑。
守方續(xù)服湯劑半年而愈。
案2
姜女，15歲，1975年10月患風(fēng)濕性心肌炎住某院，五周后出院。以后低熱、心悸、氣短、身疲、脈細(xì)數(shù)，法當(dāng)補(bǔ)心養(yǎng)陰，清熱解毒。
沙參、蒲公英各30克，麥冬18克，
茯苓、地丁各12克，生地、甘草、
杏仁、銀花、
遠(yuǎn)志、
棗仁各9克，間斷服藥30劑，歷時(shí)3個(gè)月治愈。
案3
曹女，37歲，
感冒后胸悶微痛，心率110次/分，頻繁發(fā)作期前收縮，為心肌炎后期表現(xiàn)。1975年2月初診，脈沉遲無(wú)力，三動(dòng)一止顯有代象。首劑投
桂枝加
芍藥湯合
當(dāng)歸芍藥散加公英以通陽(yáng)活血利水，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清熱解毒。
蒲公英30克，
澤瀉18克，
白芍15克，茯苓12克，
白術(shù)、當(dāng)歸、
川芎、甘草、桂枝、
生姜各9克，大棗7枚，10劑。
二診3月17日， 諸癥略減，上方去桂枝姜棗加栝蔞薤白湯及
黨參30克，繼服10劑，病況顯減。原方又服10劑，證消病愈。
原按：近年來(lái)此病并不少見(jiàn)。多見(jiàn)于熱性傳染病后期或病重階段。通過(guò)實(shí)踐得知，心肌炎乃溫病的并發(fā)癥或繼發(fā)癥。此癥為毒邪侵心，故應(yīng)及時(shí)祛邪解毒，清其血熱。更應(yīng)細(xì)察傷陰或傷陽(yáng)，辨證施治。繼以扶正為重點(diǎn)，輔以祛邪，以固其本，兼治其標(biāo)。
初期法當(dāng)宣散解毒或養(yǎng)陰清熱。前者以
竹葉石膏湯加生地、公英各30克，
葛根18克，
連翹、銀花各15克，地丁12克。養(yǎng)陰清熱用生脈散合
一貫煎加
梔子、
丹皮、
川連、公英等，初期治療就要治其血分。
中期或后期出現(xiàn)衰象，用四君子湯加生地、地丁、
紫草、板藍(lán)根以扶正祛邪。
心律不齊者可以通陽(yáng)活血利水法為主，配清熱解毒。因?yàn)橛行蔚乃�、血、痰、食，或妊娠均可影響心律，故采用活血利水的�?dāng)歸芍藥散合宣陽(yáng)通痹的栝蔞薤白湯加桂枝與清熱解毒之蒲公英、川連、甘草。
關(guān)節(jié)疼痛用宣痹通絡(luò)解毒法配合養(yǎng)心陰的生脈散。宣痹通絡(luò)選用吳瑭《溫病條辨》中焦篇的宣痹湯。解毒則用銀花、
大青葉等。
低熱不退，畏冷惡寒者病在營(yíng)衛(wèi)，宜用
柴胡桂枝湯來(lái)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。調(diào)營(yíng)衛(wèi)是調(diào)整體溫的大法。旨在使上焦得通，津液得下，胃氣因和，熱退而愈。
通過(guò)有限的實(shí)踐，初步體會(huì)：熱性傳染病部分高熱患者，如經(jīng)治熱減，但低熱持續(xù)，乃余邪殘留的表現(xiàn)。應(yīng)祛邪務(wù)盡，否則遺患無(wú)窮，有的就現(xiàn)心肌炎等表現(xiàn)。故治應(yīng)始終祛邪，積極解毒。人體本身就有生理性的解毒祛邪功能，但能力有限，須用藥物以加強(qiáng)排毒。祛邪雖也可以扶正，即邪去正復(fù)，但仍應(yīng)以藥物來(lái)直接扶正，雙管齊下為上策。
臨床接觸的病例中，有
病毒性心肌炎和風(fēng)濕性心肌炎兩類。前者多顯咽喉癥狀，治則當(dāng)先清其原發(fā)病灶；而風(fēng)濕性心肌炎多并見(jiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀，則須兼用宣痹湯，對(duì)心律不齊易取效。
評(píng)述：病毒性心肌炎和風(fēng)濕性心肌炎均為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病”名，趙老將其“心照不宣”地應(yīng)用于中醫(yī)診斷，而沒(méi)有過(guò)多地著墨于中醫(yī)“證”名，說(shuō)明趙老能夠與時(shí)俱進(jìn)，做到衷中參西，病證同辨，貼近臨床。觀其所用方藥，大多屬適證之輕清升浮、趨向上焦之品，如 蒲公英、銀花、 沙參、
大青葉、板藍(lán)根、地丁、薤白、甘草等，方如麻杏石甘湯、越婢湯、桂枝加
芍藥湯等。不難看出，趙老不僅深諳仲景心法，擅用經(jīng)方，而且從《素問(wèn)?至真要大論》“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者，治其外；從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)，而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)。中外不相及，則治主病”這一段經(jīng)文發(fā)展出“從上之下者，調(diào)其上；從上之下而盛于下者，先調(diào)其上而后治其下”之治法方藥。筆者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是病毒性還是風(fēng)濕性心肌炎，一般都是先存在
上呼吸道感染，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間之后，隨著機(jī)體免疫病理?yè)p害的發(fā)生，然后才出現(xiàn)心肌炎等并發(fā)癥，我們不妨將此種過(guò)程視之為“從上之下者”。我國(guó)著名
藥理學(xué)家、
安徽醫(yī)科大學(xué)原校長(zhǎng)徐叔云教授認(rèn)為：“炎癥和免疫是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面�！边@一論點(diǎn)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度詮釋了兩個(gè)問(wèn)題，一是佐證：中藥作用于人體，主要不是以特異成分產(chǎn)生特異性作用，而是以非特異性治療包括免疫調(diào)節(jié)作用而發(fā)揮治療效應(yīng)，這一作用原理恰恰與心肌炎的免疫病理過(guò)程相一致。換言之，我們要利用的是中藥的非特異性免疫調(diào)節(jié)作用，而不是要利用它的直接抗病毒或抗細(xì)菌作用；二是提示仲景所創(chuàng)“經(jīng)方”（學(xué)界公認(rèn)張仲景撰著《傷寒論》《金匱要略》所載方子為經(jīng)方代表)與后世流行的所謂“時(shí)方” 有天壤之別，經(jīng)方與“病證”具有明確的對(duì)應(yīng)性，亦即方藥具體的作用病種、作用部位、作用方向等規(guī)律大多可以從仲景的著作中尋覓到某些答案。這是筆者從這幾則病案中讀出的兩點(diǎn)感悟，讀者以為然否？
案4
鄧女，48歲，已婚，河北人，家庭婦女。于1963年6月15日，因浮腫、氣短半年，一周來(lái)加重而入院。病者于1961年1月感冒后，開(kāi)始
咳嗽氣短，下肢浮腫，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，但常感心悸，近月來(lái)病情加重，動(dòng)則心悸氣短，下肢漸腫，心下痞滿，咳吐白痰，尿少，既往有8年慢性咳嗽史。體征：脈弦細(xì)數(shù)，苔白，半臥位，呼吸較促，顏面微腫，唇色紫紺，頸靜脈怒張，左心界稍擴(kuò)大，兩肺滿布細(xì)濕羅音，二尖瓣可聞及II級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，肝右肋下可觸及兩指，劍突下四指，中等硬度，腹部移動(dòng)濁音陽(yáng)性，下肢高度浮腫。X線胸部攝片：右心室段顯示延長(zhǎng)膨隆、兩肺廣泛性索狀及斑片狀模糊陰影，心電圖為肺型P波。辨證為心
腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，痰濕阻遏，肺氣壅塞。治宜清宣肺金、降氣化痰，溫陽(yáng)利濕之法，方用越婢合真武湯加減。
處方：
白茅根30克，
車前子15克，生石膏、
云苓各12克，甘草、白術(shù)、杭芍、生姜、杏仁各9克，
附子6克，
麻黃3克，大棗（擘)5枚。
3劑后，尿量日增至1500～1900ml,下肢浮腫顯退。又服5劑，浮腫已不顯，肝大回縮，咳嗽減輕。更加
厚樸、
陳皮各6克，
氣喘亦減，僅有胸悶。故去茅根、車前子、厚樸，加
蘇子9克。再進(jìn)5劑，癥減，仍咳未愈，乃肺氣不宣所致，改投寬胸理氣清肺法。用厚樸
麻黃湯加減。
小麥30克，沙參18克，半夏、杏仁、甘草、茯苓各9克，厚樸、五味子各6克，生姜4.5克，麻黃、
細(xì)辛各3克。藥后癥大減，兩肺底僅有少許濕羅音，病情穩(wěn)定。
原按：慢性
肺源性心臟病屬中醫(yī)“痰飲”、“咳喘”、“水氣”等病范疇。其本
心腎陽(yáng)虛，其標(biāo)痰飲停蓄，肺氣壅塞。治應(yīng)分清主次，標(biāo)本兼顧。當(dāng)肺氣壅塞，喘咳嚴(yán)重，痰多、惡寒、發(fā)熱等證時(shí)，先宜
小青龍湯散寒祛邪，有里熱加石膏。表證輕、心腎陽(yáng)虛為主時(shí)，宜溫陽(yáng)宣肺利水，用真武湯合越婢湯加減。若
水腫甚者，可用通陽(yáng)利水治法，方用消水圣愈湯（方見(jiàn)《時(shí)方妙用》即桂枝湯去芍藥加麻黃、附子、細(xì)辛、
知母)。若心腎陽(yáng)虛兼心肺氣陰不足，可用溫陽(yáng)化水，益氣生津之法，方用真武湯合生脈散，再酌情加化痰利濕之品。水腫甚者，加利水之品，如車前子、
白茅根各30克，或加活血藥如
蘇木、
桃仁、
藕節(jié)，皆具協(xié)助利尿之功能。一般采用上法后，尿利腫消，呼吸困難減輕，可以平臥，腹脹及心下痞滿亦減，以致津液得通，肺氣得降。若僅咳嗽咯痰、氣短胸悶，乃心陽(yáng)初衰（心衰尚不顯著)而痰濕內(nèi)阻，肺氣不宣所致，治宜理肺和胃，方選
溫膽湯加杏仁、
桔梗、川貝、苡仁、
紫菀、生姜等藥；
久咳陰虛肺熱者，則用清肺化痰、養(yǎng)陰之品，如
竹茹、沙參、麥冬、
黃芩、栝蔞等藥，養(yǎng)心可選用
浮小麥、遠(yuǎn)志、桂枝等；若喘，喉中水雞聲者用
射干麻黃湯。
評(píng)述：
慢性肺源性心臟病一般發(fā)生在肺部慢性炎癥或其他原因引起肺組織破壞性改變的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致小循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性病變而使心排血阻力增加，最終出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，全身回心血循環(huán)受阻，而表現(xiàn)為咳、喘、痰、悶、腫、紺等系列證候。
中醫(yī)稱之為“水氣病”或“痰飲”、“咳喘”。認(rèn)為其病起于肺失宣肅，脾失健運(yùn)，腎失蒸騰，而致痰飲內(nèi)生停聚，氣道阻塞，氣機(jī)不暢，氣化滯障。終現(xiàn)咳、喘、痰飲、氣短、浮腫、怯寒、納少、神疲等一派本虛標(biāo)實(shí)之象。趙老謹(jǐn)遵仲景“隨證治之”、“以法治之”之訓(xùn)，采用真武湯、越婢湯、厚樸麻黃湯等經(jīng)方治療，如期獲效。此案給我們的啟示有：（1)面對(duì)肺源性心臟病之類的重難病證，中醫(yī)能不能、敢不敢接手，是對(duì)一個(gè)中醫(yī)臨證水平與膽識(shí)的最好考驗(yàn)，也是對(duì)中醫(yī)學(xué)的最好考驗(yàn)。（2)中醫(yī)文獻(xiàn)汗牛充棟，中藥品種成千上萬(wàn)，而由其組成的方劑更是不計(jì)其數(shù)。怎樣才能從海量中藥中甄選出確有良效的方藥以解病人之疾苦，這無(wú)疑是所有醫(yī)者共同的追求目標(biāo)。然而，綜觀今日臨床，真正具有“一劑知，二劑已”的高效方劑實(shí)在是鳳毛麟角。癥結(jié)何在？筆者認(rèn)為，“
盲人摸象”式的“辨病辨證”，“以西解中”式的所謂藥理實(shí)驗(yàn)，必然導(dǎo)致“思想實(shí)驗(yàn)”式的治療，在思路與方法已經(jīng)出現(xiàn)先在性錯(cuò)誤的前提下，豈能發(fā)現(xiàn)到經(jīng)得起重復(fù)與檢驗(yàn)的“靈丹妙藥”？只有從仲景思維的原點(diǎn)出發(fā)，謹(jǐn)遵“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的基本原則，才能逐步從臨證中總結(jié)出規(guī)律性的濟(jì)世良方，也才能使中醫(yī)理論不斷在實(shí)踐中得到檢驗(yàn)、修正、補(bǔ)充、完善與發(fā)展。（3)趙老擅用經(jīng)方拯黎卻病，起死回生，充分顯示他學(xué)養(yǎng)有素，慧眼獨(dú)具，深諳岐黃旨奧，直達(dá)仲景心源，后學(xué)不可不知。同時(shí)，我們還應(yīng)該看到，趙老雖鐘情于經(jīng)方但又不拘泥于經(jīng)方，對(duì)于后世常用之“新發(fā)現(xiàn)”的中草藥，如 蒲公英、銀花、大青葉、板藍(lán)根、地丁、白茅根、車前子等亦同樣喜歡拿來(lái)“為我所用”，其海納百川之大師風(fēng)范，豈不昭然！案5 董女，56歲，已婚，北京人，農(nóng)民，病歷號(hào)121351。因咳嗽3月，氣短、心悸加重，于1963年12月28日急診入院。
20余年來(lái)，�？人詺獯�，但能自行緩解，尚能參加勞動(dòng)，曾多次就近醫(yī)治而未效。近5～6年來(lái)，咳發(fā)漸頻，甚則臥床不起，入院前三日更重，咳嗽氣急，吐白色泡沫痰，不能平臥，夜間陣發(fā)性咳嗽日重一日，食減，上腹脹，渴不欲飲，故來(lái)本院診治。
既往史：30年來(lái)頸部有塊物逐漸增大。
體格檢查：端坐呼吸，面潮紅，無(wú)紫紺，T36℃，BP180/120mmHg，頸靜脈怒張，甲狀腺呈結(jié)節(jié)狀腫大，質(zhì)中等度硬，兩肺布滿干性羅音，心尖搏動(dòng)彌散于左第五、六肋間鎖骨中線外3厘米，心界向左擴(kuò)大，心率180次/分，律齊，心尖區(qū)聞及輕微吹風(fēng)樣收縮期雜音，主動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，腹軟，肝右肋下5厘米，中等硬度，脾未觸及，
腹水（—)，下肢凹陷性浮腫。胸部X線攝片：心影普遍增大，左心室、右心房顯示膨隆，肺紋理增厚，兩肋膈角消失，呼吸時(shí)可見(jiàn)有上下移動(dòng)液面。心電圖：
竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室勞損。化驗(yàn)檢查：血紅蛋白11.8克，紅細(xì)胞470萬(wàn)，白細(xì)胞6850，中性67%，
二氧化碳結(jié)合力24容積%，非蛋白氮31.2mg%,血清總膽固醇244mg%,血沉23mm/1小時(shí)，抗“O”滴定試驗(yàn)（—)，血清康、華氏反應(yīng)（—)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65單位，麝濁2單位，大小便常規(guī)正常。診斷：
高血壓性心臟病，Ⅲ度
心力衰竭，
甲狀腺腺瘤，雙側(cè)
胸腔積液。
中醫(yī)辨證分析：腎者氣之根，命門之所在，下元不固則氣不攝納，動(dòng)則喘息更甚，腎陽(yáng)衰則水無(wú)所主，水氣上凌心肺致肺氣失降。而證見(jiàn)喘咳心悸，不得平臥，溲少肢腫說(shuō)明心陽(yáng)亦衰。正如《素問(wèn)﹒逆調(diào)論》所云：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。故法當(dāng)溫陽(yáng)行水，養(yǎng)心宣肺，宜壯元陽(yáng)，消陰翳，逐留垢，降水逆，以求心陽(yáng)得振，腎氣得納，肺氣得宣，用真武湯、生脈散、越婢加術(shù)湯化裁治之。
1. 痰濕郁結(jié)，肺氣不宣，心陽(yáng)不振，先予真武、越婢、生脈加減。
處方：鮮白茅根60克，黨參18克，生石膏、云苓各15克，杭芍、麥冬各12克，黑附片、生姜、甘草、白術(shù)各9克，五味子6克，麻黃4.5克，大棗（擘)6枚。
配以吸氧，2劑后，喘咳氣短悉減，眠好，夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作減輕，但仍胸脅滿悶，血壓170/120mmHg,前方加入活血理氣及鎮(zhèn)攝之品（龍牡各15克，蘇木12克，
枳殼6克)。
2.入院后第19天已不喘，活動(dòng)如常，心率減為90次/分，一般情況較好，仍有胃脘作脹，
頭痛，心下痞硬，血壓180/130mmHg，故改通陽(yáng)宣痹，利濕化痰。
全栝蔞、
桑寄生各30克，薤白、半夏、云苓、竹茹、
丹參、
杜仲、
牛膝各12克，陳皮9克，
枳實(shí)6克。
3.服2劑后，患者又感冒，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，脅下苦滿，改用和解之劑（桑寄生30克，葛根18克，
鉤藤、
白薇、
菊花、柴胡各12克，半夏、杭芍各9克，枳殼、甘草各6克)。
4.改服前方2劑后，表證已解，無(wú)心悸氣短、胸痞等證，已能起床活動(dòng)，欲思飲食。胸部X線攝片：心影較前縮小，肺部瘀血征減輕，胸腔積液消失。肝由肋下5厘米縮小為2厘米，心率75次/分，律齊，心衰已控制，出院返家。
原按：充血性心力衰竭為各種心臟病所引起的嚴(yán)重心功能代償不全的共同表現(xiàn)。依據(jù)多年治療多例各種心力衰竭的體會(huì)，并逐漸摸索其方法，提出以真武湯為主方，適當(dāng)配用“治水三法”的治療原則，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)簡(jiǎn)介如下：
《素問(wèn)?湯液醪醴論》提出的“開(kāi)鬼門”、“潔凈府”、“去菀陳莝”治水三法，對(duì)控制心衰有一定意義。所謂“去菀陳莝”是指疏通血脈中之陳腐淤積，使血流暢通；“開(kāi)鬼門”是指宣肺發(fā)汗，以開(kāi)上竅；“潔凈府”是指泄膀胱之尿，以利下竅。去菀陳莝、開(kāi)鬼門、潔凈府三管齊下，本當(dāng)水去而腫消，豈知消而復(fù)腫，其故何在？蓋因水腫之為病，雖然在水，而根本矛盾是由于
心功能不全所造成。去菀陳莝、開(kāi)鬼門、潔凈府只是治水之標(biāo)，但
水消而復(fù)腫，所以必須以強(qiáng)心溫腎利水之真武湯為主，輔以上述利水三法，心腎同治，方能水消而不復(fù)腫，以符合治病必求其本之意。
由于心衰而出現(xiàn)的肺瘀血、肝腫大、水腫等，皆提示
心陽(yáng)虛衰，肺氣壅滯，升降失調(diào)，血瘀不暢，水不化氣。針對(duì)這一病機(jī)，必須以真武湯為主方，再適當(dāng)配合治水三法隨證施治。
本例雖病已危重，但因辨證準(zhǔn)，選方當(dāng)，在未用洋
地黃的情況下，而控制了心力衰竭，說(shuō)明中醫(yī)對(duì)危急病證的搶救是可行的。
案6 鄧女，48歲，已婚，河北人，家庭婦女，病歷號(hào)115675。于1963年6月15日入院。浮腫已半年，一周來(lái)加重而入院。患者于1961年元月感冒后，開(kāi)始咳嗽氣短，下肢浮腫，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，但常心悸，兩月前始癥加重，動(dòng)則心悸氣短，下肢漸腫，心下痞滿，咳吐白痰，尿少。既往有慢性咳嗽史。查體：端坐呼吸，顏面浮腫，唇輕度紫紺，頸靜脈怒張，心界向左稍擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，二尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。胸部叩診高清音，兩肺滿布細(xì)濕羅音。腹稍膨隆，移動(dòng)性濁音（+)，肝右肋下可 觸及2指，創(chuàng)實(shí)下4指，中等硬度，下肢凹陷性浮腫Ⅲ度。X線胸片：右心室段顯著延長(zhǎng)膨隆，兩肺廣泛性索狀及斑片狀模糊陰影。心電圖為肺型P波。診斷：慢性氣管炎、阻塞性
肺氣腫、慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度。中醫(yī)辨證：心腎陽(yáng)虛，痰濕阻遏，肺氣壅塞，宜溫陽(yáng)宣肺，豁痰利濕，真武湯加開(kāi)鬼門法治之。白茅根30克，車前子（包)15克，云苓、生石膏各12克，杭芍、白術(shù)、甘草、生姜、杏仁各9克，附子6克，麻黃3克，大棗（擘)5枚。
上方服3劑后，尿量顯增，每日達(dá)1500～1900ml,下肢浮腫顯退，服至第5劑后，僅小腿略腫，咳嗽減輕，故上方加寬胸理氣之厚樸、陳皮各6克。服第6劑后浮腫全消，心率減慢，兩肺底部可聞及濕性羅音，考慮仍有胸悶咳嗽氣短，去茅、樸、前仁，加蘇子9克，止咳降氣。又5劑咳止，僅微喘，心下稍有痞滿，續(xù)以厚樸麻黃湯清肺泄熱，豁痰平喘，1周后，諸癥均除，心率83次/分，納正便調(diào)，出院。
原按：本例為慢性肺源性心臟病，Ⅲ度心力衰竭，中醫(yī)辨證屬心腎陽(yáng)虛，肺氣不宣，采用真武湯合越婢湯施治（即真武湯加用開(kāi)鬼門法)，亦未用西藥
洋地黃而控制了心力衰竭。
潔凈府法之用，意在行水利尿，使水行腫消，其作用在腎。若右心衰竭，腹水、嚴(yán)重小便不利，
五苓散加車前子（包)15克，
沉香、
肉桂（后下)各9克。此為真武湯加潔凈府法。此法的變通方是消水圣愈湯（即桂枝湯去芍藥加
麻黃附子細(xì)辛湯與知母，亦可酌情加
防己等)。
案7
張男，54歲，工人，已婚，河北人，病歷號(hào)107392。咳喘已5年，近兩周來(lái)咳喘、氣短肢腫、腹?jié)M，不能平臥，而于1961年11月6日急診入院。診斷為肺源性心臟病，心力衰竭，經(jīng)用中西藥后心力衰竭控制。因感冒致咳喘發(fā)作，痰多粘稠，肢腫，尿少，心下痞滿，腹脹不適。查體：重病容，息促不能平臥，唇紫紺，兩肺中下部聞及濕性羅音，心率100次/分，律齊，心界略向左擴(kuò)大，肝右肋下1.5厘米，劍突下6厘米，腹部膨隆，有移動(dòng)性濁音，下肢可凹性浮腫，脈弦滑數(shù)，苔白膩。心電圖示：順時(shí)針轉(zhuǎn)位，低電壓，右心室肥厚征。X線胸透：肺氣腫，胸膜增厚，右心增大。診斷：慢性氣管炎，
阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度。
中醫(yī)辨證系心腎陽(yáng)虛，痰濕阻滯，以消水圣愈湯，溫陽(yáng)利水、蠲飲化濕。
防已12克，桂枝、甘草、黑附子、知母、生姜、杏仁各9克，麻黃4.5克，大棗（擘)6枚。
服藥后尿量增至每日1500ml以上，最多達(dá)3300ml，水腫漸消，咳喘吐痰減輕。住院第13天時(shí)，水腫顯著消退，腹水征轉(zhuǎn)陰性，僅小腿微腫，體重由入院時(shí)71公斤減至59公斤，遂改益氣養(yǎng)心，清肺化痰劑。小麥30克，黨參、麻黃各15克，麥冬、茯苓各12克，杏仁、甘草、生石膏各9克，五味子、遠(yuǎn)志各6克。
3劑后咳喘雖減，但尿量顯著減少，浮腫大顯，繼用消水圣愈湯并加入茯苓、
車前仁（包)各30克，尿量再顯增多而浮腫消退，咳喘亦減，神納均好，心率84次/分，臨床表明心衰已控制。
原按：本例為肺源性心臟病，已Ⅲ度心力衰竭，中醫(yī)辨證屬心腎陽(yáng)虛、痰濕阻滯，采用溫陽(yáng)利水法，主要選用消水圣愈湯，未用洋地黃而于第13天控制了心力衰竭。
關(guān)于配合去菀陳莝法的運(yùn)用�！秲�(nèi)經(jīng)》始提出去菀陳莝法，其意大致為日久為陳，淤積為菀，腐蝕為莝。去菀陳莝應(yīng)指為散瘕通絡(luò)，活血化瘀之意。作用部位在脈。鑒于心力衰竭的紫紺證、肝腫大、靜脈壓增高等皆可提示有瘀血征象。心衰、瘀血多伴有水腫，正是“血不利則為水”的明證。尤其《金匱要略?水氣篇》所提出“血分、氣分”概念，對(duì)我們頗有啟發(fā)。其所述血分一證，有兩種情況。其一為血?dú)馓撋�，其二為陰濁壅塞。臨床觀察到充血性心力衰竭表現(xiàn)的癥狀，可用陰濁壅塞去理解和認(rèn)識(shí)。如胸悶氣蹩，喘咳有余之象，以及肝脾腫大，心下痞滿等。充血性心力衰竭的治療，須在真武湯強(qiáng)心扶陽(yáng)基礎(chǔ)上佐以桃紅
四物湯去生地加
藕節(jié)、蘇木等藥去菀陳莝。
案8
王男，45歲，已婚，遼寧人，病歷號(hào)120942。自1959年起4年來(lái)心悸、氣短反復(fù)發(fā)作，近半年因癥加劇，于1963年12月入院。1959年因感冒發(fā)燒，致呼吸急促，不能上樓，經(jīng)住某院治療，當(dāng)時(shí)血清康、華氏反應(yīng)陽(yáng)性，結(jié)合臨床癥狀，診斷為
梅毒性心臟病。經(jīng)驅(qū)梅治療好轉(zhuǎn)，出院后仍能工作，但上樓及活動(dòng)增多仍見(jiàn)心慌氣急。至1960年7月在開(kāi)會(huì)中突現(xiàn)嚴(yán)重心慌氣短，下肢浮腫，又入院治療，診為心力衰竭，經(jīng)洋地黃和中藥治療好轉(zhuǎn)。后心力衰竭又發(fā)作兩次。均在入院后用洋地黃控制。近半年來(lái)上述癥狀漸重，常在安靜狀態(tài)下現(xiàn)心悸氣短，不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難，食少，便溏，日3～4次。入院前一直應(yīng)用維持量洋地黃毒苷。既往有冶游史及風(fēng)濕病史。查體：體溫36℃，呼吸20次/分，脈率80次∕分，血壓150/80mmHg，發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)稍差，面臉略腫，頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，左肺底部可聞及細(xì)濕羅音，心尖搏動(dòng)明顯，在左鎖骨正中線上，范圍為2×2厘米，心前區(qū)觸及
震顫，心濁音界向左右擴(kuò)大，心率80次/分，律不齊，二尖瓣區(qū)聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音及雷鳴樣舒張期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及Ⅳ級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，肝右肋下6厘米，壓痛（+)，肝頸征（+)，脾左肋下2厘米，腹水征（—)，下肢凹性水腫Ⅱ度。手指端見(jiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)，腹股溝處可聞及槍擊音，橈動(dòng)脈呈水沖脈，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。心電圖：
心房顫動(dòng)。
X線胸部攝片：心臟普遍增大。血常規(guī)：血紅蛋白13克，紅細(xì)胞451萬(wàn)，白細(xì)胞5500，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞25%，單核細(xì)胞2%，嗜酸粒細(xì)胞8%。尿常規(guī)：透明，酸性反應(yīng)，尿蛋白（++)，糖微量，白細(xì)胞0～2。血生化：二氧化碳結(jié)合力50.52體積%，非蛋白氮33.3mg%，鈉138.6毫當(dāng)量，肝功能正常，血沉6mm/1小時(shí)，血清康、華反應(yīng)2次均陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：梅毒性心臟病，
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心房顫動(dòng)，充血性心力衰竭Ⅲ度。
中醫(yī)辨證：據(jù)病人心悸氣短，喘不得臥，脈促而弦，舌潤(rùn)無(wú)苔，證屬心腎陽(yáng)衰，肺氣失宣。宜溫陽(yáng)納氣，清肺定喘。真武湯配開(kāi)鬼門法。
處方：黨參30克，杭芍、麥冬各12克，附子、白術(shù)、杏仁、甘草各9克，麻黃、五味子各6克。
服上藥2劑后，已能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難消失，心悸亦減，故停曾連服三個(gè)月之久的洋地黃毒苷。入院后12天好轉(zhuǎn)，惟胸悶氣短明顯。此乃心陽(yáng)不振，氣機(jī)阻遏，宜通陽(yáng)宣痹，改萎薤白半夏湯合真武湯續(xù)服。入院5個(gè)月，又感冒，心衰復(fù)作，并肝區(qū)痛苦難忍。肝大仍無(wú)明顯變化，喘咳心悸，汗出涔涔，即改用益氣養(yǎng)心，去菀陳莝法配合
玉屏風(fēng)散。
處方：浮小麥30克，生黃芪24克，
郁金、
延胡索各15克，當(dāng)歸、
桃仁、
紅花、防已、生曬參（先煎)各9克，
小茴香、白術(shù)、
防風(fēng)各6克，
官桂4.5克。
守方月余，癥顯好轉(zhuǎn)，可下床活動(dòng)，無(wú)明顯心悸氣短咳喘，肝縮為3厘米，脾縮為可觸及，腿腫全消，說(shuō)明第二次心衰又得到控制。
案9
游男，24歲，未婚，河北人，會(huì)計(jì)，病歷號(hào)124832。3年來(lái)心悸氣短，近7個(gè)月癥尤甚，1964年4月29日入院。于1960年查體時(shí)，發(fā)現(xiàn)有
風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)時(shí)無(wú)自覺(jué)不適，僅在重體力勞動(dòng)后稍覺(jué)心悸，未曾治療。1961年來(lái)，漸覺(jué)納差，脘腹脹滿，活動(dòng)后心悸氣短明顯，同時(shí)下肢浮腫，遂于1962年在某醫(yī)院診斷為風(fēng)濕性心臟病。經(jīng)治病情仍反復(fù)，近因病情加重而來(lái)本院就診。既往史：有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)疼痛史。查體：自動(dòng)體位，唇顯紫紺，鞏膜黃染，結(jié)合膜充血，咽紅，扁桃體不腫大，頸靜脈怒張，搏動(dòng)明顯，兩肺底可聞干濕性羅音，心界向左右明顯擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，可觸及震顫，心尖區(qū)聞及Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音及Ⅳ級(jí)隆隆樣舒張期雜音，心率69次/分，早搏較頻，肝右肋下8厘米，壓痛（+)，脾觸診不滿意，腹水征（+)，下肢浮腫Ⅱ度。心電圖：心房顫動(dòng)，偶發(fā)性室性期前收縮，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。肝功能：膽紅素3.0mg%，
黃疸指數(shù)16單位，麝濁（-)、腦絮（-)（為尊重原文檢驗(yàn)指標(biāo)一仍舊制單位)。
X線攝片：二尖瓣型心臟，肺瘀血。
診斷：風(fēng)濕性心臟病，
二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心房顫動(dòng)，心源性
肝硬化，心力衰竭Ⅱ度。
中醫(yī)辨證：心腎陽(yáng)虛兼瘀血，而證見(jiàn)心悸，脈結(jié)代，因挾血瘀，可見(jiàn)舌唇紫暗，因胸陽(yáng)不宣，肺失肅降，故胸悶氣短
胸痛。心
脾陽(yáng)虛，腎陽(yáng)不足而現(xiàn)尿短，下肢浮腫。曾選用
炙甘草湯、五苓散、真武湯、聯(lián)珠飲、消水圣愈湯等，未好轉(zhuǎn)。再斟酌心下痞硬，舌暗紅，面黧黑少華，脈結(jié)代，便少等見(jiàn)證，當(dāng)屬辨證無(wú)誤但方有不逮，故改用真武湯治本，合去菀陳莝法治標(biāo)。
處方：杭芍、白茅根30克，云苓18克，白術(shù)15克，當(dāng)歸、紅花各12克，附子、生姜各9克，肉桂（后下)、沉香（后下)各6克，藕節(jié)10枚。
5劑后尿由300～500ml/日，增至1300～1700ml/日，心衰明顯好轉(zhuǎn)，后因附子暫缺，病現(xiàn)波動(dòng)，經(jīng)繼用原方，又日趨好轉(zhuǎn)。出院時(shí)情況尚佳，活動(dòng)未見(jiàn)明顯心悸，無(wú)咳喘，能平臥，腹水征（-)，浮腫消失，肝縮小為右肋下3厘米，說(shuō)明本次心力衰竭又得到控制，心電圖仍提示房顫，出院后繼續(xù)就診。
評(píng)述：上述9案均屬心臟重難病證。除案1、案2、案3系心肌炎外，其余6例均屬肺源性或風(fēng)濕性心臟病，其中5例已進(jìn)入中重度心功能不全階段，無(wú)疑屬危重癥范疇。賞讀趙老整個(gè)診治思路與辨證施方過(guò)程，筆者似有如下所悟。
1.從案治中不難看出，趙老每遇到錯(cuò)綜復(fù)雜、虛實(shí)難辨的疑難病證時(shí)，總能憑借自己的真知灼見(jiàn)，明辨之功，作出十分準(zhǔn)確的診斷。他別開(kāi)生面地指出：“初起之證曰主證，及于全身之證曰副證，兩者統(tǒng)名曰定證（或固有證)�！ㄗC以正型出現(xiàn)者曰正證，以變型出現(xiàn)者曰奇證。……能識(shí)主證者必能預(yù)治未發(fā)之副證，能斷正證者，必能預(yù)防未發(fā)之奇證。能治奇證者，必能兼治未發(fā)之正證�！蔽覀�?nèi)裟軐?duì)趙老此番高論真正做到心領(lǐng)神會(huì)，準(zhǔn)確無(wú)誤，想必每當(dāng)臨床遇到疑惑不解病證之時(shí)，必能使你疑團(tuán)頓開(kāi)，成竹在胸，而“不為浮云遮望眼”了。
2.慢性肺源性或風(fēng)濕性心臟病盡管臨床表現(xiàn)各異，且其并發(fā)癥一旦發(fā)生，癥狀更是“花樣”百出，似乎難以抓住主證而一舉“出擊制勝”，然趙老深諳仲景心法，嚴(yán)格遵循“有是證用是法（方、藥)”，“方證對(duì)應(yīng)”的中醫(yī)診療最高原則，對(duì)仲景方運(yùn)用之嫻熟、精準(zhǔn)，可謂達(dá)到爐火純青之境，這是筆者從案中讀出的最大收獲。茲對(duì)趙老所喜用的真武湯和越婢湯兩則經(jīng)方與“治水三法”作一解讀，以求方家教正。
2.1張路玉在《傷寒緒論》中對(duì)真武湯所論，一新耳目，啟發(fā)尤多。曰：真武湯方本治少陰水飲內(nèi)結(jié)，所以首推術(shù)、附，兼茯苓、生姜運(yùn)脾滲濕為要?jiǎng)?wù)，此人所以明也。此證雖曰少陰本病，而實(shí)緣水飲內(nèi)結(jié)，所以
腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若極虛極寒，則小便必清白無(wú)禁矣，安有反不利之理哉！則知其人不但真陽(yáng)不足，真陰亦已素虧，若不用芍藥顧護(hù)其陰，豈能勝附子之雄烈乎？筆者認(rèn)為，張氏所作方解，透達(dá)明晰，令人叫絕！
經(jīng)方大師黃煌教授認(rèn)為：真武湯主治以皮膚水腫為突出癥狀的“水氣病”，如慢性充血性心力衰竭、
慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全、腎上腺皮質(zhì)激素副反應(yīng)、甲狀腺功能低下等出現(xiàn)的“陽(yáng)虛水泛”等證，它如梅尼埃綜合征的內(nèi)耳迷路水腫、肝硬化腹水、
胃下垂的胃液潴留、慢性
盆腔炎的盆腔積液及
帶下過(guò)多、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腔積液、腎盂積水等“水溢停留體腔”類疾病，只要表現(xiàn)為“陽(yáng)虛水溢”證型亦可選用本方。十分明確地點(diǎn)出了該方的適應(yīng)證（方證)，對(duì)臨床極具實(shí)用價(jià)值。
傷寒大家陳瑞春教授指出：真武湯以附子溫腎陽(yáng)（宜用制附片，且宜久煎)，苓、術(shù)溫脾陽(yáng)，白芍陰柔以制附子之燥，合生姜和營(yíng)衛(wèi)�！ㄟm證)加入?yún)�、芪，使全方變成溫�?yáng)益氣利水，較之原方更為完善；加入桂枝合成
苓桂術(shù)甘湯，則使溫通功效大增，適用于水泛上焦的種種病癥，療效更為顯著（《傷寒實(shí)踐論》)�？芍^要言不繁，一語(yǔ)點(diǎn)睛。筆者27年前（就讀上海中醫(yī)學(xué)院期間)就以苓桂術(shù)甘湯加味治水泛上焦之“痰飲證（肺心病)”一例，至今仍記憶猶新，故憶錄之。男患查××，56歲，安徽懷寧人，農(nóng)民。1974年正月初三邀診。慢性咳喘5年，加重2月，躺臥床上，不能下地，面蒼形削，咳喘息促，痰多色白、粘滑帶泡沫，胸悶心悸氣短，脈結(jié)代，舌紫紺。聽(tīng)診兩肺滿布干濕羅音、痰鳴音，心率120次/分，律不整。擬診痰飲證（肺心病)，予苓桂術(shù)甘湯加蒲公英、
魚(yú)腥草治療，3劑后，癥減過(guò)半，病人竟拄拐步行2華里來(lái)診，家人與村民皆嘆為奇，本人也第一次領(lǐng)教到中醫(yī)之神奇，遂處原方7劑。因寒假結(jié)束我返校，囑其如無(wú)新的變化，可按原方鞏固治療2-3周。經(jīng)隨訪，服藥后病情一直較穩(wěn)定，3年后病故（當(dāng)時(shí)我并無(wú)經(jīng)方的概念，只是在課本上學(xué)到了一句仲景論語(yǔ)：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之�！庇钟浀美蠋熢f(shuō)過(guò)，蒲公英就是
青霉素，魚(yú)腥草等于
鏈霉素)。
2.2越婢湯現(xiàn)代臨床主要用于“以上半身腫”為主證的疾病，如
急性腎小球腎炎初期、
腎病綜合征，
腎盂腎炎，妊娠期水腫等，即仲景原文所謂“風(fēng)水”所指。高學(xué)山認(rèn)為：“本水濕二候，輕易不得見(jiàn)汗，故有腫脹沉重等癥�！枣�(zhèn)重之石膏，監(jiān)麻黃之發(fā)越。而托以甘浮之甘草者，令趁其
自汗之機(jī)，而微助之。則陽(yáng)氣動(dòng)而運(yùn)水外出者，正使水氣載風(fēng)而盡去。”顯而易見(jiàn)，案4（肺心病)所用越婢合真武湯治療，正是趙老深刻理解、準(zhǔn)確運(yùn)用經(jīng)方的有力見(jiàn)證。
3.從案中不難看出，趙老不僅思接仲景，擅用經(jīng)方，同時(shí)對(duì)《內(nèi)經(jīng)》理論亦潛研深磨，理解透徹，并有創(chuàng)造性發(fā)揮。如他將《素問(wèn)?湯液醪醴論》提出的“開(kāi)鬼門”、“潔凈府”、“去菀陳莝”治水三法用于“水氣病”（心衰)的治療，既遵“急則治標(biāo)”、“間者并行，甚者獨(dú)行”、“標(biāo)本兼治”的岐黃之理，又合仲景所創(chuàng)“隨證治之”之則，不僅彰顯中醫(yī)學(xué)魅力之巨大，更展示趙老臨證功力之深厚，非常值得后學(xué)認(rèn)真學(xué)習(xí)研究。
4.趙老所治5例“水氣”�。ㄐ乃�)，有曾使用西藥洋地黃控制后心衰又發(fā)作而用中藥奏效者，亦有始終未用洋地黃而單用中藥控制者。因此，我們不得不思考：中藥對(duì)心衰之類病證是否具有其他醫(yī)學(xué)不可替代的獨(dú)特作用？中藥抗心衰的具體適應(yīng)癥和禁忌癥是什么？其證效關(guān)系與量效關(guān)系如何？筆者回顧近年來(lái)所治兩例典型病例，深感其中奧秘大可值得探究。案1：男患陳××，56歲，浙江永嘉人，老中醫(yī)。1992年信函求診（此前我在海軍413醫(yī)院工作，因業(yè)務(wù)關(guān)系與陳醫(yī)師有多年書(shū)信來(lái)往但從未謀面，1991年我奉調(diào)至南京海軍醫(yī)院工作，信由戰(zhàn)友從舟山轉(zhuǎn)來(lái))，稱3年前患心梗、心衰，經(jīng)救治脫險(xiǎn)，但此后體質(zhì)大衰，1年前又患腦梗致半身不遂，身寒徹骨，虛汗淋漓，飲食顯減，不欲飲水，自覺(jué)陰囊寒冷如冰而緊縮，脈微欲絕（自己描述)，臥床不起，挪動(dòng)數(shù)步則汗出如雨，氣短瀕死。函告以大劑四逆合參附龍牡湯加
熟地、
黃精等（附子用50克，因受母�？卵┓蠋煛兑呻y病癥思辨錄》和吳佩衡有關(guān)文章啟發(fā)，當(dāng)時(shí)我并無(wú)“經(jīng)方”意識(shí))，10天后來(lái)信喜告：服1劑翌晨即感陽(yáng)回肢暖，虛汗頓減，體力顯增，3劑后癥減四成，連服10天，向愈八成。問(wèn)下一步如何治療，囑效不
更方，原方再服10劑。隨后以原方略事調(diào)整，連續(xù)服用半年，恢復(fù)工作。再以丸劑鞏固治療兩年，開(kāi)始連續(xù)服用3個(gè)月，后間斷服之。隨訪至今，身體健康。
案2：徐男，58歲，安徽宿州市蕭縣農(nóng)民，4月21日初診。慢性咳嗽20余年，近5年中曾發(fā)生雙下肢水腫伴氣短、乏力、咳嗽、納減3次，均經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生短期治療而愈。20天前在外地打工期間，因勞累加之睡地下室而受涼，發(fā)高熱、咳嗽、納減、乏力，雙下肢水腫，遂返家接受本地鄉(xiāng)村醫(yī)生治療（每天輸液加氨
茶堿和
呋塞米〈量均不詳〉止咳喘，
氨曲南〈量不詳〉抗感染，口服雙氫氯塞嗪50毫克，1日3次，并用中藥：黃芪30克，車前子、二花、
葶藶子、蘇子、
瓜蔞仁、連翹、黨參、桑
白皮、
川樸各20克，桂枝、半夏、
地龍、
砂仁、魚(yú)腥草、甘草各10克,5劑。后漸次調(diào)整)共18天，但病情日重一日，瀕臨危殆，經(jīng)治醫(yī)生無(wú)奈地語(yǔ)之曰：“這次我沒(méi)有辦法了，你趕快另請(qǐng)高明吧�！逼陂g，巧遇本書(shū)編委、
湖南中醫(yī)藥大學(xué)附二院急診科主任毛以林教授在患者之女讀書(shū)的
云南中醫(yī)學(xué)院講學(xué)，而又恰恰講到心衰的有關(guān)內(nèi)容，徐女聽(tīng)后當(dāng)即將父親的病情相告并請(qǐng)求毛教授予以診治。毛教授得知患者系安徽人，遂建議他通過(guò)本書(shū)主編馬繼松老師找筆者治療。刻診：神志清而精神萎軟，面色萎黃，面目虛浮，唇紫紺，苔水滑、舌質(zhì)淡胖而紫，桶狀胸，兩肺滿布干濕羅音，心率88次∕分，心律尚齊，頸靜脈怒張，腹飽滿、漫腫狀，肝于肋下4橫指，質(zhì)地堅(jiān)硬，觸痛，雙下肢水腫發(fā)亮。食欲雖無(wú)顯減但食后則腹脹不適而不敢吃飽，雖每天用利尿劑但病程中體重卻漸增加10公斤。血壓80-90∕60mmHg；心電圖示：竇性心律，心電軸嚴(yán)重右偏；胸部X線片示：（1)肺部感染，（2)肺心征象；B超示：肝瘀血征象。血象、肝功能、電解質(zhì)等均屬正常范圍。中西合參，診斷為“水氣證（
水氣凌心射肺，泛溢肌膚，停聚胃腸)”，西醫(yī)診斷：心衰（重度)；肺部感染 。急予大劑真武合苓桂術(shù)甘湯加芪參藶（其中制附子30克，生黃芪100克，葶藶子20克)溫陽(yáng)益氣利水，從本治之，以圖藥力直達(dá)病所，5劑；
頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0加入100毫升生理鹽水中靜脈輸入，日2次，左
氧氟沙星0.4靜脈輸入，日1次，654‐2注射液20毫克加入250毫升 糖鹽水中靜脈輸入，日1次。治療頭天尿量較前略有增加，自覺(jué)稍舒適，第2天尿量依然稍增，精神好轉(zhuǎn)，唇舌紫色略減，第3天654-2加至30毫克，下午查房，見(jiàn)舌紫已減八成，面部浮腫顯減。第4天停用頭孢，加用呋塞米60毫克于糖鹽水250毫升中靜脈輸入，口服
螺內(nèi)酯20毫克，當(dāng)天尿量驟增，下肢水腫略減，翌晨7時(shí)許病人令其子（在云南大理讀醫(yī)專中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，特地從云南趕來(lái)蕪湖陪護(hù)其父)發(fā)信息喜告：全身水腫全退，僅雙足仍腫，體重減5公斤，精神大振。停輸注呋塞米，改口服20毫克，雙氫克尿塞25毫克，均1日2次。第6天體重又減4公斤，幾無(wú)所苦，喜不自勝。停用所有輸液，654‐2亦改為口服，每次10-15毫克，1日3次。中藥原方附子改為50克，5劑。第7天 體重又減1公斤，雙足腫脹略減。第8天7時(shí)出院時(shí)又喜告雙足腫脹全部消失，已能穿皮鞋（發(fā)病后本不能穿)�；丶液笞襻t(yī)囑服小量中藥湯劑善后。至今已1月，無(wú)任何癥狀出現(xiàn)，自覺(jué)如常人。
回顧此案，思考有三：（1)中醫(yī)治病取效之關(guān)鍵在于“方證相應(yīng)”，該患者病初亦接受中藥治療達(dá)18天之久，藥方組成與病癥似亦合拍，但為何毫無(wú)寸效而病情日重？恐怕主要是處方時(shí)受到現(xiàn)代西醫(yī)理論“見(jiàn)炎抗炎，
見(jiàn)腫消腫，見(jiàn)咳止咳，見(jiàn)虛補(bǔ)虛”等慣性思維的左右，而背離中醫(yī)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的基本原則，未能領(lǐng)會(huì)中醫(yī)的“辨證施方”與西醫(yī)的“執(zhí)方治病”有本質(zhì)區(qū)別，“方證”具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，禁忌證，方藥必須遵照原方構(gòu)成比，即使加減也要“據(jù)證而變”，不可隨心所欲。真武與苓桂劑治“水氣證”（心衰)既是仲景所創(chuàng)，又已得到現(xiàn)代臨床無(wú)數(shù)病例的證實(shí)，對(duì)此，應(yīng)該引起中西醫(yī)學(xué)界的高度重視與關(guān)注。（2) 《素問(wèn)?標(biāo)本病傳論》指出:“先病為本，后病為標(biāo)”，凡是先病而后出現(xiàn)各種寒、熱、逆亂、瀉泄等癥者，治其本（先病)，或者先見(jiàn)上述諸癥而后生病者，亦治其本（先癥)，唯有“先病而后生中滿者治其標(biāo)”和“小大（便)不利治其標(biāo)”。該患的治療經(jīng)過(guò)進(jìn)一步加深了筆者對(duì)此一經(jīng)文的理解，其水腫證緣于心腎陽(yáng)衰，亦即陽(yáng)衰為本，同時(shí)，“小大（便)不利治其標(biāo)”的反意就是“無(wú)‘小大（便)不利 ’” 就不應(yīng)治其標(biāo)而應(yīng)治其本。真武與苓桂劑之所以用后效如桴鼓，恰恰說(shuō)明它符合治本之道。前醫(yī)所施只能屬于對(duì)癥狀（標(biāo)證)之治，而治標(biāo)不治本之結(jié)果就可想而知了。（3)筆者憑著曾擔(dān)任海軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)的經(jīng)歷，對(duì)
莨菪類藥在急救醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用有所體會(huì)，故在治療該患者之始就立馬用上山
莨菪堿（654‐2)，而且僅用兩天就加量，從結(jié)局看達(dá)到了預(yù)期效果。研究認(rèn)為，莨菪類藥治療心衰是我國(guó)首創(chuàng)。自上世紀(jì)60年代初期用于搶救小兒感染性
休克合并心衰以來(lái)，現(xiàn)已廣泛用于心衰、
肺水腫等的治療。有學(xué)者報(bào)告，以
山莨菪堿10~20毫克加入5 ~10﹪
葡萄糖液250毫升靜滴，每日1次，治療肺源性難治性心衰（RHF)92例，結(jié)果：顯效68例（74﹪)，無(wú)效4例（4.2﹪)，死亡1例，總有效率94.8 ﹪。對(duì)照組（常規(guī)綜合治療)88例，顯效21例（23.8﹪)，無(wú)效19例（22.0﹪)，死亡6例（6.5﹪)，總有效率71.5﹪（P﹤0.001 )（劉運(yùn)俊等.
多巴胺、山莨菪堿治療慢性肺源性難治性心衰92例臨床觀察.臨床薈萃1989；4（7):296)。筆者認(rèn)為，作為現(xiàn)代中醫(yī)，在全面繼承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的前提下，努力掌握與科學(xué)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與技能，洋為中用，推陳出新，更好地為患者解除疾苦，當(dāng)視之為時(shí)代賦予我們的歷史使命！
