第十二章 生殖系統(tǒng)和乳腺疾病

 子宮頸疾病 卵巢上皮性腫瘤

   慢性子宮頸炎卵巢性索間質腫瘤

   子宮頸上皮非典型增生和原位癌  卵巢生殖細胞腫瘤

   子宮頸癌  前列腺疾病

 子宮體疾病 前列腺增生癥

   子宮內膜異位癥 前列腺癌

   子宮內膜增生癥 睪丸和陰莖腫瘤 

   子宮腫瘤 睪丸腫瘤

 滋養(yǎng)層細胞疾病陰莖腫瘤

   葡萄胎 乳腺疾病 

   侵蝕性葡萄胎乳腺增生性病變

   絨毛膜癌 乳腺纖維腺瘤

   胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 乳腺癌

 卵巢腫瘤男性乳腺發(fā)育 

生殖系統(tǒng)和乳腺受內分泌影響，具有特殊的病種和病理形態(tài)改變，除了炎癥和腫瘤外，還有內分泌紊亂引起的疾病及妊娠相關的疾病。積極防治生殖系統(tǒng)炎癥性疾患和性傳播性疾病，加強生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的早期診斷和治療對提高人類健康水平具有重要意義。生殖系統(tǒng)炎癥雖然比較常見，但病理變化相對比較單一，因此，生殖系統(tǒng)和乳腺的惡性腫瘤是本章學習重點。

第一節(jié)  子宮頸疾病

一、慢性子宮頸炎

慢性子宮頸炎（chroniccervicitis)為育齡期婦女最常見的疾病，常由鏈球菌、腸球菌、大腸桿菌和葡萄球菌引起，特殊的病原微生物包括沙眼衣原體、淋球菌、單純皰疹病毒和人類乳頭狀瘤病毒。此外，分娩、機械損傷也是慢性子宮頸炎的誘發(fā)因素。臨床上主要表現(xiàn)為白帶增多。鏡下，子宮頸粘膜充血水腫，間質內有淋巴細胞、漿細胞和單核細胞等慢性炎細胞浸潤（圖12-1)。子宮頸腺上皮可伴有增生及鱗狀上皮化生。如果增生的鱗狀上皮覆蓋和阻塞子宮頸管腺體的開口，使粘液潴留，腺體逐漸擴大呈囊，形成子宮頸囊腫，稱為納博特囊腫（Nabothian cyst)；如果子宮頸粘膜上皮、腺體和間質結締組織局限性增生，可形成子宮頸息肉。覆蓋在子宮頸陰道部鱗狀上皮壞死脫落，形成淺表的缺損稱為子宮頸真性糜爛，較少見。臨床上常見的子宮頸糜爛實際上是子宮頸損傷的鱗狀上皮被子宮頸管粘膜柱狀上皮增生下移取代，由于柱狀上皮較薄，上皮下血管較易顯露而呈紅色，病變粘膜呈邊界清楚的紅色糜爛樣區(qū)，實際上不是真性糜爛。

二、子宮頸上皮非典型增生和原位癌

子宮頸上皮非典型增生(cervical epithelial dysplasia)屬癌前病變，子宮頸上皮細胞呈現(xiàn)程度不等的異型性，表現(xiàn)為細胞大小形態(tài)不一，核增大深染，核漿比例增大，核分裂像增多，細胞極性紊亂。病變由基底層逐漸向表層發(fā)展。依據(jù)其病變程度不同分為三級：Ⅰ級，異型細胞局限于上皮的下1/3；Ⅱ級，異型細胞累及上皮層的下1/3至2/3；Ⅲ級，增生的異型細胞超過全層的2/3，但還未累及上皮全層（圖12-2)。

子宮頸原位癌 （carcinomain situ) 異型增生的細胞累及子宮頸粘膜上皮全層，但病變局限于上皮層內，未突破基底膜。原位癌的癌細胞可由表面沿基底膜通過宮頸腺口蔓延進入子宮頸腺體內，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺體的基底膜，稱為原位癌累及腺體,仍然屬于原位癌的范疇（圖12-3)。

   從鱗狀上皮非典型增生到原位癌呈一逐漸演化的級譜樣變化，而不是相互分離的病變，重度非典型增生和原位癌的鑒別診斷有一定困難，二者的生物學行為亦無顯著的差異。為了解決這些問題，新近的分類將子宮頸上皮非典型增生和原位癌稱為子宮頸上皮內腫瘤（cervical intraepithelial neoplasia,CIN):CIN-Ⅰ為Ⅰ級非典型增生；CIN-Ⅱ為Ⅱ級非典型增生；CIN-Ⅲ則包括Ⅲ級非典型增生和原位癌，現(xiàn)已逐漸被臨床和病理所接受。

   子宮頸上皮非典型增生并不一定都發(fā)展為原位癌乃至浸潤癌，大約一半的輕度非典型增生可自然消退，僅有不到2%的輕度非典型增生最終發(fā)展為浸潤癌。發(fā)展為原位癌的機率和所需時間與非典型增生的程度有關。病變級別越高，其轉化機率越高，所需時間越短。所有非典型增生發(fā)展為原位癌的平均時間為10年左右，至少有20%的CIN Ⅲ級在10年內發(fā)展為浸潤癌。如經適當治療，絕大多數(shù)非典型增生可治愈。

   子宮頸上皮非典型增生多無自覺癥狀,肉眼觀亦無特殊改變,子宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交界處是發(fā)病的高危部位,可疑之處可用碘液實驗進行鑒別。正常子宮頸鱗狀上皮富含糖原,故對碘著色,如患處對碘不著色,提示有病變。此外,醋酸可使子宮頸有CIN改變的區(qū)域呈白色斑片狀。如要確診,需進一步進行脫落細胞學或組織病理學檢查。

三、子宮頸癌

子宮頸癌(cervical carcinoma)是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡以40-60歲居多。五十年前，子宮頸癌曾是女性腫瘤死亡的首要原因，由于子宮頸脫落細胞學檢查的推廣和普及，使許多癌前病變和早期癌得到早期防治，晚期癌較過去明顯減少，五年生存率和治愈率顯著提高。

   子宮頸癌的病因和發(fā)病機理尚未完全明了，一般認為與早婚、多產、宮頸裂傷、局部衛(wèi)生不良、包皮垢刺激等多種因素有關，流行病學調查說明性生活過早和性生活紊亂是子宮頸癌發(fā)病最主要原因。近二十年來，病毒病因研究受到重視，經性傳播的HPV感染可能是子宮頸癌致病因素之一。尤其是HPV-16、18型與子宮頸癌發(fā)生密切相關，為高危險性亞型，其次為31和33型。

病理變化

肉眼觀，分為四型：

⑴ 糜爛型 病變處粘膜潮紅、呈顆粒狀，質脆，觸之易出血。在組織學上多屬原位癌和早期浸潤癌。

⑵ 外生菜花型 癌組織主要向子宮頸表面生長，形成乳頭狀或菜花狀突起，表面常有壞死和淺表潰瘍形成（圖12-4)。

⑶ 內生浸潤型 癌組織主要向子宮頸深部浸潤生長，使宮頸前后唇增厚變硬，表面常較光滑。臨床檢查容易漏診。

⑷ 潰瘍型 癌組織除向深部浸潤外，表面同時有大塊壞死脫落，形成潰瘍，似火山口狀。

子宮頸癌以鱗狀細胞癌居多，約占90%左右，其次為腺癌。

1.  子宮頸鱗狀細胞癌  依據(jù)其進展過程，分為早期浸潤癌和浸潤癌。

早期浸潤癌或微小浸潤性鱗狀細胞癌(microinvasivesquamous cell carcinoma)  是指癌細胞突破基底膜，向固有膜間質內浸潤，在固有膜內形成一些不規(guī)則的癌細胞巢或條索，但浸潤深度不超過基底膜下5mm者。早期浸潤癌一般肉眼不能判斷，只有在顯微鏡下才能確診。

   浸潤癌(invasive carcinoma) 癌組織向間質內浸潤性生長，浸潤深度超過基底膜下5mm者，稱為浸潤癌。按癌細胞分化程度分為高分化，中分化和低分化鱗癌。

   2.子宮頸腺癌( Cervical adenocarcinoma) 子宮頸腺癌較鱗癌少見，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，約占子宮頸癌的10%-25%左右。肉眼觀類型和鱗癌無明顯區(qū)別。依據(jù)腺癌組織結構和細胞分化程度亦可分為高分化、中分化和低分化三型。

擴散

1.直接蔓延 癌組織向上浸潤破壞整段子宮頸，但很少侵犯子宮體，向下可累及陰道穹隆及陰道壁，向兩側可侵及宮旁及盆壁組織，若腫瘤侵犯或壓迫輸尿管可引起腎盂積水。晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直腸。

2.淋巴道轉移 是子宮頸癌最常見和最重要的轉移途徑。癌組織首先轉移至子宮旁淋巴結，然后依次至閉孔、髂內、髂外、髂總、腹股溝及骶前淋巴結，晚期可轉移至鎖骨上淋巴結（圖12-5)。

3.血道轉移 血行轉移較少見，晚期可經血道轉移至肺、骨及肝。

 臨床病理聯(lián)系

早期子宮頸癌常無自覺癥狀，與子宮頸糜爛不易區(qū)別。隨病變進展，癌組織破壞血管，患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或接觸性出血。因癌組織壞死繼發(fā)感染，同時刺激宮頸腺體使其分泌亢進，可致白帶增多，伴有特殊腥臭味。晚期因癌組織浸潤盆腔神經，可出現(xiàn)下腹部及腰骶部疼痛。當癌組織侵及膀胱及直腸時，可引起子宮膀胱瘺或子宮直腸瘺。

臨床上,依據(jù)子宮頸癌的累及范圍分期如下:0期:原位癌;Ⅰ期:癌局限于子宮頸以內;Ⅱ期:腫瘤超出子宮頸進入盆腔,但未累及盆腔壁，癌腫侵及陰道,但未累及陰道的下1/3;Ⅲ期:癌擴展至盆腔壁及陰道的下1/3;Ⅳ期:癌組織已超越骨盆,或累及膀胱粘膜或直腸。預后取決于臨床分期和組織學分級。對于已婚婦女，定期作子宮頸脫落細胞學檢查，是發(fā)現(xiàn)早期子宮頸癌的有效措施。

第二節(jié)  子宮體疾病

一、子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥（endometriosis)是指子宮內膜腺體和間質出現(xiàn)于子宮內膜以外的部位，80%發(fā)生于卵巢，其余依次發(fā)生于以下組織或器官：子宮闊韌帶、直腸陰道陷窩、盆腔腹膜、腹部手術疤痕、臍部、陰道、外陰和闌尾等。如子宮內膜腺體及間質異位于子宮肌層中（至少距子宮內膜基底層2-3mm以上)，則稱作子宮腺肌病（adenomyosis)（圖 12-6)。子宮內膜異位癥的臨床癥狀和體征以子宮內膜異位的位置不同而表現(xiàn)不一，通常表現(xiàn)為痛經或月經不調。

病因未明，有以下幾種學說：月經期子宮內膜經輸卵管返流至腹腔器官；子宮內膜因手術種植在手術切口或經血流播散至遠方器官；異位的子宮內膜由體腔上皮化生而來。

病理變化

受卵巢分泌激素影響，異位子宮內膜產生周期性反復性出血，肉眼觀呈紫紅或棕黃色，結節(jié)狀，質軟似桑葚，由于出血機化，可與周圍器官發(fā)生纖維性粘連。如發(fā)生在卵巢，反復出血可致卵巢體積增大，形成囊腔，內含粘稠的咖啡色液體，稱巧克力囊腫。

鏡下，可見與正常子宮內膜相似的子宮內膜腺體、子宮內膜間質及含鐵血黃素;少數(shù)情況下，因時間較久，可僅見增生的纖維組織和含有含鐵血黃素的巨噬細胞。

   二、子宮內膜增生癥

子宮內膜增生癥（endometrial hyperplasia)是由于內源性或外源性雌激素增高引起的子宮內膜腺體或間質增生，臨床主要表現(xiàn)為功能性子宮出血，育齡期和更年期婦女均可發(fā)病。子宮內膜增生、不典型增生和子宮內膜癌，無論是形態(tài)學還是生物學都為一連續(xù)的演變過程，病因和發(fā)生機制也極為相似。

病理變化

基于細胞形態(tài)和腺體結構增生和分化程度的不同，分型如下：

1. 單純性增生 （simple hyperplasia)以往稱為輕度增生或囊性增生，腺

體數(shù)量增加，某些腺體擴張成小囊。 襯覆腺體的上皮一般為單層或假復層，細胞呈柱狀，無異型性，細胞形態(tài)和排列與增生期子宮內膜相似（圖 12-7)。1%的單純性子宮內膜增生可進展為子宮內膜腺癌。

 2.復雜性增生 (complexhyperplasia) 以往稱腺瘤型增生，腺體明顯增生，相互擁擠，出現(xiàn)背靠背現(xiàn)象。腺體結構復雜且不規(guī)則，由于腺上皮細胞增生，可向腺腔內呈乳頭狀或向間質內出芽樣生長，無細胞異型性。內膜間質明顯減少。約3%可發(fā)展為腺癌。

3. 非典型增生 (atypical hyperplasia) 在復雜性增生的基礎上，伴有上皮細胞異型性，細胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加，核染色質濃聚，核仁醒目，可見多少不等的核分裂像（圖12-8)。重度不典型增生有時和子宮內膜癌較難鑒別，若有間質浸潤則歸屬為癌，往往需經子宮切除后全面檢查才能確診。1/3的患者可發(fā)展為腺癌。

三、子宮腫瘤

   （一)子宮體癌

   子宮體癌又稱子宮內膜腺癌(endomertrial adenocarcinoma),是由子宮內膜上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，多見于50歲以上絕經期和絕經期后婦女，以50-59歲為高峰。近年來由于子宮頸癌發(fā)病率降低，我國人口平均壽命延長，以及更年期激素替代療法的應用，發(fā)病率呈上升趨勢。

    子宮體癌的病因尚未明了，一般認為與雌激素長期持續(xù)作用有關，患者常有內分泌失調的表現(xiàn)。另有部分子宮醫(yī)學.全在線jfsoft.net.cn內膜癌的發(fā)生似乎與體內雌激素增加及子宮內膜增生無關，而是在非活動性或萎縮子宮內膜基礎上發(fā)生。這組患者的平均年齡偏大，腫瘤分化較差，其中某些腫瘤組織形態(tài)和卵巢漿液性囊腺癌相似，稱為子宮內膜漿液性癌，常有p53基因過度表達,預后較雌激素相關的子宮內膜癌差。

病理變化

肉眼觀，子宮內膜癌分為彌漫型和局限型。彌漫型表現(xiàn)為子宮內膜彌漫性增厚，表面粗糙不平，灰白質脆，常有出血壞死或潰瘍形成，并不同程度地浸潤子宮肌層（圖 12-9)。局限型多位于子宮底或子宮角，常呈息肉或乳頭狀突向宮腔。如果癌組織小而表淺，可在診斷性刮宮時全部刮出，在切除的子宮內找不到癌組織。

鏡下，以高分化腺癌居多。①高分化腺癌：腺管排列擁擠、紊亂，細胞輕度

異型，結構貌似增生的內膜腺體。②中分化腺癌：腺體不規(guī)則，排列紊亂，細胞向腺腔內生長可形成乳頭或篩狀結構，并見實性癌灶。癌細胞異型性明顯，核分裂像易見（圖12-10)。③低分化腺癌：癌細胞分化差，很少形成腺樣結構，多呈實體片狀排列，核異型性明顯，核分裂像多見。

在高分化子宮內膜腺癌中，若伴有良性化生的鱗狀上皮，稱腺棘癌(adenoacanthoma)；腺癌伴有鱗癌上皮成分，則稱為腺鱗癌(adenosquamouscarcinoma)。

    擴散

子宮內膜癌一般生長緩慢，可局限于宮腔內多年，轉移發(fā)生較晚。擴散途徑以直接蔓延和淋巴道轉移多見，血道轉移比較少見。

1．直接蔓延 向上可達子宮角，相繼至輸卵管、卵巢和其它盆腔器官；向下至宮頸管和陰道；向外可侵透肌層達漿膜而蔓延至輸卵管卵巢，并可累及腹膜和大網膜。

    2．淋巴道轉移 宮底部的癌多轉移至腹主動脈旁淋巴結；子宮角部的癌可經圓韌帶的淋巴管轉移至腹股溝淋巴結；累及宮頸管的癌可轉移至宮旁、髂內外和髂總淋巴結。

3．血行轉移 晚期可經血道轉移至肺、肝及骨骼。

臨床病理聯(lián)系

     早期，患者可無任何癥狀，最常見的臨床表現(xiàn)是陰道不規(guī)則流血，部分患者可有陰道分泌物增多，呈淡紅色。如繼發(fā)感染則呈膿性，有腥臭味。晚期，癌組織侵犯盆腔神經，可引起下腹部及腰骶部疼痛等癥狀。

根據(jù)癌組織的累及范圍，子宮內膜癌分期如下：Ⅰ期，癌組織限定于子宮體；Ⅱ期，癌組織累及子宮體和子宮頸；Ⅲ期癌組織向子宮外擴散，尚未侵入盆腔外組織；Ⅳ期，癌組織已超出盆腔范圍，明顯累及膀胱和直腸粘膜。Ⅰ期患者手術后的五年生存率接近90%，Ⅱ期降至30%-50%，晚期患者則低于20%。

（二)子宮平滑肌腫瘤 

   子宮平滑肌瘤（Leiomyoma of uterus)是女性生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤。如果將微小的平滑肌瘤也計算在內，30歲以上婦女的發(fā)病率高達70%，多數(shù)腫瘤在絕經期以后可逐漸萎縮。發(fā)病有一定的遺傳傾向，雌激素可促進其生長。

病理變化

肉眼觀，多數(shù)腫瘤發(fā)生于子宮肌層，一部分可位于粘膜下或漿膜下，脫垂于子宮腔或子宮頸口。肌瘤小者僅鏡下可見，大者可超過30cm。單發(fā)或多發(fā)，多者達數(shù)十個，稱多發(fā)性子宮肌瘤。腫瘤表面光滑，界清，無包膜（圖12-11)。切面灰白，質韌，編織狀或旋渦狀。有時腫瘤可出現(xiàn)均質的透明、粘液變性或鈣化。當肌瘤間質血管內有血栓形成時，腫瘤局部可發(fā)生梗死伴出血和溶血，肉眼呈暗紅色，稱紅色變性。

鏡下，瘤細胞與正常子宮平滑肌細胞相似，梭形，束狀或旋渦狀排列，胞漿紅染，核呈長桿狀，兩端鈍圓，核分裂少見，缺乏異型性。腫瘤與周圍正常平滑肌界限清楚（圖12-12)。

平滑肌瘤極少惡變，如腫瘤組織出現(xiàn)壞死，邊界不清，細胞異型，核分裂增多，應診斷為平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)(圖 12-13)。

臨床病理聯(lián)系 

即便平滑肌瘤的體積很大，也可沒有癥狀。最主要的癥狀是由粘膜下平滑肌瘤引起的出血，或壓迫膀胱引起的尿頻。血流阻斷可引起突發(fā)性疼痛和不孕。其次，平滑肌瘤可導致自然流產，胎兒先露異常和絕經后流血。

平滑肌肉瘤切除后有很高的復發(fā)傾向，一半以上可通過血流轉移到肺、骨、腦等遠隔器官，也可在腹腔內播散。

第三節(jié)  滋養(yǎng)層細胞疾病

一 、葡萄胎

葡萄胎(hydatidiform mole)又稱水泡狀胎塊，是胎盤絨毛的一種良性病變，可發(fā)生于育齡期的任何年齡，以20歲以下和40歲以上女性多見，這可能與卵巢功能不足或衰退有關。本病發(fā)生有明顯地域性差別，歐美國家比較少見，約1000次妊娠中有一次發(fā)病，而東南亞地區(qū)的發(fā)病率比歐美國家高10倍左右。該病在我國亦比較常見，23個省市和自治區(qū)調查統(tǒng)計表明發(fā)病率為1/150次妊娠。

病因和發(fā)病機制

病因未明，近年來葡萄胎染色體研究表明，90%以上完全性葡萄胎為46XX（極少數(shù)為46xy)，可能受精時，父方的單倍體精子23X在丟失了所有的母方染色體空卵中自我復制而成純合子46XX，兩組染色體均來自父方，缺乏母方功

圖12－14   葡萄胎發(fā)病機制示意圖

能性DNA。其余10%的完全性葡萄胎為空卵在受精時和兩個精子結合（23X和23Y)，染色體核型為46XY，上述兩種情況提示完全性葡萄胎均為男性遺傳起源。由于缺乏卵細胞的染色體，故胚胎不能發(fā)育。

部分性葡萄胎的核型絕大多數(shù)為69XXX或69XXY，極偶然的情況下為92XXXY。由帶有母方染色體的正常卵細胞(23X)和一個沒有發(fā)生減數(shù)分裂的雙倍體精子(46XY)或兩個單倍體精子(23X或23Y)結合所致。

病理變化

肉眼觀，病變局限于宮腔內，不侵入肌層。胎盤絨毛高度水腫，形成透明或半透明的薄壁水泡，內含清亮液體，有蒂相連，形似葡萄(圖12-15A)。若所有絨毛均呈葡萄狀，稱之為完全性葡萄胎；部分絨毛呈葡萄狀，仍保留部分正常絨毛，伴有或不伴有胎兒或其附屬器官者，稱為不完全性或部分性葡萄胎。絕大多數(shù)葡萄胎發(fā)生于子宮內，個別病例也可發(fā)生在子宮外異位妊娠的所在部位。

鏡下，葡萄胎有以下三個特點：①絨毛因間質高度水腫而增大；②絨毛間質內血管消失，或見少量無功能的毛細血管，內無紅細胞；③滋養(yǎng)層細胞有不同程度增生，增生的細胞包括合體細胞滋養(yǎng)層細胞(syncytiotrophblast)和細胞滋養(yǎng)層細胞(cytotrophoblast)，兩者以不同比例混合存在，并有輕度異型性。滋養(yǎng)層細胞增生為葡萄胎的最重要的特征（圖 12-15B)。

  圖12-15  完全性葡萄胎

B：胎盤絨毛顯著腫大、間質水腫、血管消失、滋養(yǎng)層細胞明顯增生

細胞滋養(yǎng)層細胞（郎罕細胞)位于正常絨毛內層，呈立方或多邊形，胞漿淡染，核圓居中，染色質較稀疏。合體滋養(yǎng)層細胞位于正常絨毛的外層，細胞體積大而不規(guī)則，胞漿嗜酸呈深紅色，多核，核深染而不規(guī)則。正常絨毛在妊娠3個月后，滋養(yǎng)層細胞僅剩合體滋養(yǎng)層細胞，而葡萄胎時這兩種細胞皆持續(xù)存在，并活躍增生，失去正常排列，呈多層或成片聚集。

臨床病理聯(lián)系

  患者多半在妊娠的第四或第五個月出現(xiàn)癥狀，由于胎盤絨毛水腫致子宮體積明顯增大，超出相應月份正常妊娠子宮大小。因胚胎早期死亡，雖然子宮超過5個月妊娠大小，但仍聽不到胎心，亦無胎動。由于滋養(yǎng)細胞增生，患者血和尿中絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin,HCG)明顯增高，是協(xié)助診斷的重要指標。滋養(yǎng)層細胞侵襲血管能力很強，故子宮反復不規(guī)則流血，偶有葡萄狀物流出。如疑為葡萄胎時，大多數(shù)患者可經超聲檢查確診。

  葡萄胎經徹底清宮后，絕大多數(shù)能痊愈。約有10%患者可轉變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://jfsoft.net.cn/tcm/2009/20090113023649_77803.shtml" target="_blank">侵蝕性葡萄胎，2.5%左右可惡變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://jfsoft.net.cn/tcm/2009/20090113023649_77805.shtml" target="_blank">絨毛膜上皮癌。因葡萄胎有惡變的潛能，如患者不需要再生育，可考慮子宮切除。

伴有部分性葡萄胎的胚胎通常在妊娠的第10周死亡，在流產或刮宮的組織中可查見部分胚胎成分，其生物學行為亦和完全性葡萄胎有所不同，極少演化為絨毛膜上皮癌。

二 、侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎(Invasive mole) 為界于葡萄胎和絨毛膜上皮癌之間的交界性腫瘤。侵蝕性葡萄胎和良性葡萄胎的主要區(qū)別是水泡狀絨毛侵入子宮肌層內（圖12-16)形成紫藍色出血壞死結節(jié),甚至向陰道、肺、腦等遠方器官轉移。

鏡下，滋養(yǎng)層細胞增生程度和異型性比良性葡萄胎顯著。常見出血壞死，其中可查見水泡狀絨毛或壞死的絨毛。

大多數(shù)侵蝕性葡萄胎對化療敏感，預后良好即便不用化療，轉移灶內的瘤組織有可能自然消退。

    圖12-16  侵襲性葡萄胎

  宮腔內充滿透明水泡并侵及肌層

三、 絨毛膜癌

    絨毛膜癌(Choriocarcinoma)也稱絨毛膜上皮癌，簡稱絨癌，是滋養(yǎng)層細胞的高度惡性腫瘤。絕大多數(shù)與妊娠有關，約50%繼發(fā)于葡萄胎，25%繼發(fā)于自然流產，20%發(fā)生于正常分娩后，5%發(fā)生于早產和異位妊娠等。以30歲左右青年女性多見，發(fā)病機理不詳。

    病理變化

肉眼觀，癌結節(jié)呈單個或多個，位于子宮的不同部位，大者可突入宮腔，常侵入深肌層，甚而穿透宮壁達漿膜外。由于明顯出血壞死，癌結節(jié)質軟，色暗紅或紫蘭色（圖 12-17)。

鏡下，瘤組織由分化不良的細胞滋養(yǎng)層和合體細胞滋養(yǎng)層兩種瘤細胞組成，細胞異型性明顯，核分裂像易見。兩種細胞混合排列成巢狀或條索狀，偶見個別癌巢主要由一種細胞組成。腫瘤自身無間質血管，依靠侵襲宿主血管獲取營養(yǎng)，故癌組織和周圍正常組織有明顯出血壞死，有時癌細胞大多壞死，僅在邊緣部查見少數(shù)殘存的癌細胞（圖 12-18)。癌細胞不形成絨毛和水泡狀結構，這一點和侵蝕性葡萄胎明顯不同。

除子宮外，和葡萄胎一樣，異位妊娠的相應部位也可發(fā)生絨毛膜癌。

擴散

絨毛膜癌侵襲破壞血管能力很強，除在局部破壞蔓延外，極易經血道轉移，以肺和陰道壁最常見，其次為腦、肝、脾、腎和腸等。少數(shù)病例在原發(fā)灶切除后，轉移灶可自行消退。

臨床與病理聯(lián)系

臨床主要表現(xiàn)為葡萄胎流產和妊娠數(shù)月甚至數(shù)年后，陰道出現(xiàn)持續(xù)不規(guī)則流血，子宮增大，血或尿中HCG持續(xù)升高。血道轉移是絨毛膜癌的顯著特點，出現(xiàn)在不同部位的轉移灶可引起相應癥狀。如有肺轉移，可出現(xiàn)咯血、胸痛；腦轉移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癱瘓及昏迷；腎轉移可出現(xiàn)血尿等癥狀。

絨癌是惡性度很高的腫瘤，治療以往以手術為主，多在一年內死亡。自應用化療后，治愈率明顯提高，死亡率已降低到20%以下。

四 、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(placental site trophoblastictumor)源自胎盤絨毛外中間滋養(yǎng)葉細胞，相當少見。

病理變化 

肉眼觀，腫瘤位于胎盤種植部位，呈結節(jié)狀，棕黃色，切面腫瘤侵入子宮肌層，與周圍組織界限不清，肌層的浸潤程度不一，少數(shù)情況下，腫瘤可穿透子宮全層。一般無明顯出血。

鏡下，在正常妊娠過程中，中間型滋養(yǎng)葉細胞的功能是將胚體固定在肌層表面。當中間型滋養(yǎng)葉細胞呈腫瘤增生時，浸潤的方式和胎盤附著部位的正常滋養(yǎng)葉上皮相似,仍然位于滋養(yǎng)葉上皮生長旺盛的典型部位。細胞形態(tài)比較單一，多數(shù)為單核，胞漿豐富，邊界清楚，淡紅色，體積大于細胞滋養(yǎng)層細胞。少數(shù)細胞呈多核或雙核，瘤細胞在肌層細胞之間呈單個、條索狀、片狀或島嶼狀排列。一般無壞死和絨毛。與絨毛膜上皮癌不同的是，胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤由單一增生的胎盤中間滋養(yǎng)葉細胞組成，而絨毛膜上皮癌由兩種細胞構成。免疫組織化學染色大多數(shù)中間性滋養(yǎng)葉細胞胎盤催乳素（Human placental lactoge, HPL)陽性；而僅少部分細胞HCG陽性。

少數(shù)情況下，腫瘤細胞可出現(xiàn)異型，細胞豐富密集，核分裂像多見，并伴有較廣泛的壞死，呈惡性組織學表現(xiàn)。

臨床病理聯(lián)系

胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤雖然在局部呈浸潤性生長，但一般較局限，臨床表現(xiàn)多為良性，10%的病例可發(fā)生轉移，偶致病人死亡。若HCG持續(xù)陽性，則預后和絨毛膜上皮癌相似。

第四節(jié)  卵巢腫瘤

卵巢腫瘤種類繁多，結構復雜，依照其組織發(fā)生可分為三大類：

1.上皮性腫瘤：漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內膜樣腫瘤、透明細胞

腫瘤及移行細胞腫瘤；

2. 生殖細胞腫瘤：畸胎瘤、無性細胞瘤、內胚竇瘤、及絨毛膜癌；

3. 性索間質腫瘤：顆粒細胞—卵泡膜細胞瘤、支持細胞-間質細胞瘤。 

一 、卵巢上皮性腫瘤

卵巢上皮性腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，占所有卵巢腫瘤的90%，大致上分為

良性、交界性（Borderline malignancy)和惡性。絕大多數(shù)上皮腫瘤來源于卵巢的表面上皮，由胚胎時期的覆蓋在生殖嵴表面的體腔上皮轉化而來。依據(jù)上皮的類型可將卵巢上皮性腫瘤分為漿液性、粘液性和子宮內膜樣。

(一)漿液性腫瘤

漿液性囊腺瘤（serious cystadenoma)是卵巢最常見的腫瘤，其中漿液性囊腺癌占全部卵巢癌的40%。良性和交界性腫瘤多發(fā)于20-40歲的女性，而囊腺癌則年齡偏大。

肉眼觀，典型的漿液性囊腺瘤由單個或多個纖維分隔的囊腔組成，囊內含有清亮液體,偶混有粘液。良性瘤囊內壁光滑，一般無囊壁的上皮性增厚和乳頭向囊內突起。交界性囊腺瘤可見較多的乳頭（圖 12-19)大量的實體和乳頭在腫瘤中出現(xiàn)時應疑為癌。雙側發(fā)生多見。

   圖12-20  卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤  圖12-21 卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌

腫瘤呈乳頭狀生長,表面被覆單層立方上皮,  瘤細胞層次顯著增多，異型性明顯,向卵巢間

形態(tài)一致, 無異型性   質內浸潤 

鏡下，良性瘤囊腔由單層立方或矮柱狀上皮襯覆，具有纖毛，與輸卵管上皮相似，雖有乳頭狀結構形成，但一般乳頭較寬，細胞形態(tài)較一致，無異型性（圖 12-20)。交界瘤上皮細胞層次增加，達二至三層，乳頭增多，細胞異型，但無間質的破壞和浸潤。漿液性囊腺癌除細胞層次增加超過三層外，最主要的特征是伴有癌細胞間質浸潤（圖 12-21)。腫瘤細胞呈現(xiàn)癌細胞特點，細胞顯著異型性，核分裂像增加，乳頭分支多而復雜，呈樹枝狀分布，或呈未分化的特點。�？梢娚傲ｓw（psammoma bodies)。

(二)粘液性腫瘤

粘液性腫瘤(mucinous tumors)較漿液性腫瘤少見，占所有卵巢腫瘤的25%。其中85%是良性和交界性，其余為惡性。發(fā)病年齡與漿液性腫瘤相同。

肉眼觀，腫瘤表面光滑，由多個大小不一的囊腔組成，腔內充滿富于糖蛋白的粘稠液體（圖12-22)，雙側發(fā)生比較少見。如腫瘤查見較多乳頭和實性區(qū)域，或有出血，壞死及包膜浸潤，則有可能為惡性。

鏡下，良性粘液性囊腺瘤的囊腔被覆單層高柱狀上皮，核在基底部，核的上部充滿粘液，無纖毛，和子宮頸及小腸的上皮相似（圖 12-23)。交界性腫瘤含有較多的乳頭結構，細胞層次增加，一般不超過三層，核輕至中度異型，但無間質和被膜的浸潤。囊腺癌上皮細胞明顯異型，形成復雜的腺體和乳頭結

圖12-23  卵巢粘液性囊腺瘤

腫瘤囊腔被覆單層高柱狀上皮,

核位于基底部,核的上部充滿粘液

圖 12-24 卵巢粘液性囊腺癌

    癌細胞呈高柱狀,多層排列,

異型性明顯，胞漿富含粘液

構，可有出芽，搭橋及實性巢狀區(qū)，如能確認有間質浸潤，則可診斷為癌。如間質浸潤不能確定，上皮細胞超過三層亦應診為癌（圖 12-24)。

如卵巢粘液性腫瘤的囊壁破裂，上皮和粘液種植在腹膜上，在腹腔內形成膠凍樣腫塊，稱為腹膜假粘液瘤( Pseudomyxoma peritonel)。

二、卵巢性索間質腫瘤

卵巢性索間質腫瘤（sex cord-stromal tumors)起源于原始性腺中的性索和間質組織，分別在男性和女性衍化成各自不同類型的細胞，并形成一定的組織結構。女性的性索間質細胞稱作顆粒細胞(granulosa)和卵泡膜細胞(theca)，男性則為支持細胞（Sertoli)和間質細胞（Leydig)，它們可各自形成女性的顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤，或男性的支持細胞瘤和間質細胞瘤。亦可混合構成顆粒-卵泡膜細胞瘤或支持-間質細胞瘤。由于性索間質可向多方向分化，卵巢和睪丸可查見所有這些細胞類型來源的腫瘤。卵泡膜細胞和間質細胞可分別產生雌激素和雄激素，故患者常有內分泌功能改變。

(一)顆粒細胞瘤

  顆粒細胞瘤（granulosa cell tumor)是伴有雌激素分泌的功能性腫瘤。雖然該瘤極少發(fā)生轉移，但可發(fā)生局部擴散，應被看作低度惡性腫瘤。

顆粒細胞瘤和其它卵巢腫瘤一樣，體積較大，呈囊實性。腫瘤的部分區(qū)域呈黃色，為含脂質的黃素化的顆粒細胞，間質呈白色，常伴發(fā)出血。鏡下，瘤細胞大小較一致，體積較小,橢圓形或多角形，細胞漿少,細胞核通�？刹橐姾藴�，呈咖啡豆樣外觀。瘤細胞排列成彌漫型、島嶼型、梁索型，分化較好的瘤細胞常圍繞一腔隙，排列成卵泡樣的結構，中央為粉染的蛋白液體或退化的細胞核，稱為Call-Exner 小體（圖12-25)。

(二)卵泡膜細胞瘤

卵泡膜細胞瘤（thecoma)為良性功能性腫瘤，因為腫瘤細胞可產生雌激素，絕大多數(shù)患者有雌激素增多產生的體征，通常表現(xiàn)為月經不調和乳腺增大，多發(fā)生于絕經后的婦女。卵泡膜細胞瘤呈實體狀，由于細胞含有脂質，切面色黃。鏡下，瘤細胞由成束的短梭形細胞組成，核卵圓形，胞漿由于含脂質而呈空泡狀。玻璃樣變的膠原纖維可將瘤細胞分割成巢狀。瘤細胞黃素化時，細胞大而圓，核圓居中，與黃體細胞相象，稱為黃素化的卵泡膜細胞瘤。

(三)支持-間質細胞瘤

支持-間質細胞瘤(sertoli-leydigcell tumors)主要發(fā)生在睪丸，較少發(fā)生于卵巢，任何年齡均可發(fā)病，多發(fā)于年輕育齡期婦女。該瘤可分泌少量雄激素，若大量分泌可表現(xiàn)為男性化。

腫瘤單側發(fā)生，呈實體結節(jié)分葉狀，色黃或棕黃。鏡下，由支持細胞和間質細胞按不同比例混合而成。高分化支持-間質細胞瘤由和胎兒睪丸的曲細精管相似的腺管構成，細胞為柱狀。腺管之間為纖維組織和數(shù)量不等的間質細胞，間質細胞體積大，胞漿豐富嗜酸，核圓形或卵圓形，核仁明顯。中分化者，分化不成熟的支持細胞，呈條索或小巢狀排列（圖12-26)；低分化者，細胞呈梭形，肉瘤樣彌漫分布。高分化的腫瘤手術切除可治愈，低分化的腫瘤可復發(fā)或轉移。

三、 卵巢生殖細胞腫瘤

  來源于生殖細胞的腫瘤約占所有卵巢腫瘤的1/4。兒童和青春期卵巢腫瘤中有60%為生殖細胞腫瘤，絕經期后則很少見。原始生殖細胞具有向不同方向分化的潛能，由原始性生殖細胞組成的腫瘤稱作無性細胞瘤；原始生殖細胞向胚胎的體壁細胞分化稱為畸胎瘤；向胚外組織分化，瘤細胞和胎盤的間充質細胞或它的前身相似，稱作卵黃囊瘤；向覆蓋在胎盤絨毛表面的細胞分化，則稱為絨毛膜癌。 

(一) 畸胎瘤

畸胎瘤是來源于生殖細胞的腫瘤，具有向體細胞分化的潛能，大多數(shù)腫瘤含有至少兩個或三個胚層組織成分。

1.成熟畸胎瘤（mature teratoma) 又稱成熟囊性畸胎瘤，是最常見的生殖細胞腫瘤，約占所有卵巢腫瘤的1/4。好發(fā)于20-30歲女性。

肉眼觀，腫瘤呈囊性，充滿皮脂樣物，囊壁上可見頭節(jié)，表面附有毛發(fā)(圖12-27A)，可見牙齒。鏡下, 由三個胚層的各種成熟組織構成，常見皮膚、毛囊、汗腺、脂肪、肌肉、骨、軟骨、呼吸道上皮、消化道上皮、甲狀腺和腦組織等（圖 12-27B)。以表皮和附件組成的單胚層畸胎瘤稱為皮樣囊腫(dermoid  cysts)；以甲狀腺組織為主的單胚層畸胎瘤則稱為卵巢甲狀腺腫(struma ovarii)。

 圖12-27  卵巢良性畸胎瘤

  B：瘤組織內可見較多皮脂腺、毛囊和角化物

1%可發(fā)生惡性變，多發(fā)生在老年女性，組織學和發(fā)生在機體其它部位的癌相似。3/4為鱗狀細胞癌，其它包括類癌、基底細胞癌、甲狀腺癌和腺癌等。

2．未成熟性畸胎瘤

卵巢未成熟性畸胎瘤（immature teratoma)和成熟性囊性畸胎瘤的主要不同是，在腫瘤組織中查見未成熟組織。未成熟性畸胎瘤占20歲以下女性所有惡性腫瘤的20%，隨年齡的增大，發(fā)病率逐漸減少。

肉眼觀，未成熟性畸胎瘤呈實體分葉狀，可含有許多小的囊腔。實體區(qū)域�？刹橐娢闯墒斓墓腔蜍浌墙M織。鏡下，在與成熟性畸胎瘤相似的組織結構背景上，可見未成熟神經組織組成的原始神經管和菊形團，偶見神經母細胞瘤的成分，此外，常見未成熟的骨或軟骨組織。預后和腫瘤分化有關，高分化的腫瘤一般預后較好，而主要由未分化的胚胎組織構成的腫瘤則預后較差。

(二) 無性細胞瘤

卵巢無性細胞瘤(Dysgeminoma) 是由未分化、多潛能原始生殖細胞組成的惡性腫瘤,同一腫瘤發(fā)生在睪丸則稱為精原細胞瘤（Seminoma)。大多數(shù)病人的年齡在10-30歲之間。無性細胞瘤僅占卵巢惡性腫瘤的2%，精原細胞瘤則是睪丸最常見的腫瘤。

肉眼觀，腫瘤一般體積較大，質實，表面結節(jié)狀。切面質軟，魚肉樣。鏡下，細胞體積大而一致，細胞膜清晰，胞漿空亮，充滿糖原，細胞核居中，有1-2個明顯的核仁，核分裂多見。瘤細胞排列成巢狀或條索狀。瘤細胞巢周圍的纖維間隔中常有淋巴細胞浸潤，并可有結核樣肉芽腫結構（圖12-28)。約15%的無性細胞瘤含有和胎盤合體細胞相似的合體細胞滋養(yǎng)層成分。腫瘤細胞胎盤堿性磷酸酶陽性可有助于診斷的確立。

無性細胞瘤對放療和化療敏感，五年生存率可達80%以上。晚期主要經淋巴道轉移至髂部和主動脈旁淋巴結。

(三) 胚胎性癌

胚胎性癌（embryonal carcinoma)主要發(fā)生于20歲-30歲的青年人，比無性細胞瘤更具有浸潤性，是高度惡性的腫瘤。

肉眼觀，腫瘤體積小于無性細胞瘤，切面腫瘤邊界不清，可見出血和壞死。

鏡下，腫瘤細胞排列成腺管、腺泡或乳頭狀，分化差的細胞則排列成片狀。腫瘤細胞形態(tài)呈上皮樣，細胞大，顯著異型，細胞之間界限不清，細胞核大小形態(tài)不一，核仁明顯，常見核分裂像和瘤巨細胞。若伴有畸胎瘤、絨毛膜癌和卵黃囊瘤成分，應視為混合性腫瘤。

(四) 卵黃囊瘤

卵黃囊瘤(Yalk sack tumor)又稱內胚竇瘤(endodermal sinus tumor),因組織形態(tài)和小鼠胎盤的結構很相似而取此名，多發(fā)生在30歲以下婦女，是嬰幼兒生殖細胞腫瘤中最常見的類型，生物學行為呈高度惡性。體積一般較大,結節(jié)分葉狀，邊界不清。切面灰黃色，呈實體狀，局部可見囊腔形成，可有局部出血壞死。鏡下見多種組織形態(tài)：①疏網狀結構,是最常見的形態(tài)，相互交通的間隙形成微囊和乳頭，內襯立方或扁平上皮，背景呈粘液狀；②S-D(Schiller-Duval)小體,由含有腎小球樣結構的微囊構成，中央有一纖維血管軸心。免疫組織化學顯示腫瘤細胞AFP和α1-抗胰蛋白酶陽性；③多泡性卵黃囊結構，形成與胚胎時期卵黃囊相似大小不等的囊腔，內襯扁平上皮、立方上皮或柱狀上皮，囊之間為致密的結締組織；④細胞外嗜酸性小體也是常見的特征性結構。

第五節(jié)   前列腺疾病

一 、前列腺增生癥

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia)又稱結節(jié)狀前列腺增生(nodular hyperplasia)或前列腺肥大(hypertrophy)，以前列腺上皮和間質增生為特征，發(fā)生與激素平衡失調有關。由于增生多發(fā)生在前列腺的內區(qū)、移行區(qū)和尿道周圍區(qū)，尿道受壓而產生尿道梗阻或尿流不暢。前列腺增生癥是五十歲以上男性的常見疾病，發(fā)病率隨年齡的增加而遞增。

病理變化

肉眼觀，呈結節(jié)狀，顏色和質地與增生的成分有關，以腺體增生為主的呈淡黃色，質地較軟，切面可見大小不一的蜂窩狀腔隙，擠壓可見奶白色前列腺液體流出；而以纖維平滑肌增生為主者，色灰白，質地較韌，和周圍正常前列腺組織界限不清（圖12-29)。

鏡下，前列腺增生的成分主要由纖維、平滑肌和腺體組成，三種成分所占比例因人而異。增生的腺體和腺泡相互聚集或在增生的間質中散在隨機排列，腺體的上

皮由兩層細胞構成，內層細胞呈柱狀，外層細胞呈立方或扁平形，周圍有完整的基底膜包繞。上皮細胞向腔內出芽呈乳頭狀或形成皺折，腔內常含有淀粉小體（圖12-30)。此外，可見鱗狀上皮化生和小灶性梗死，化生的上皮常位于梗死灶的周邊。一般認為，前列腺增生極少發(fā)生惡變。

二、 前列腺癌

前列腺癌（prostatic cancer)是源自前列腺上皮的惡性腫瘤，多發(fā)于50歲以后，發(fā)病率隨年齡增加逐步提高。其發(fā)病率和死亡率在歐美國家僅次于肺癌， 居所有癌腫的第二位。亞洲地區(qū)的發(fā)病率則較低。去勢手術（切除睪丸)或服用雌激素可抑制腫瘤生長，說明雄激素和前列腺癌的發(fā)生相關。和正常前列腺一樣，前列腺癌上皮細胞也具有雄激素受體，激素和受體結合可促進腫瘤生長。

病理變化

肉眼觀，約70%的腫瘤發(fā)生在前列腺的周圍區(qū)，以后葉多見。切面結節(jié)狀，質韌硬，和周圍前列腺組織界限不清。

鏡下，多數(shù)為分化較好的腺癌，腫瘤腺泡較規(guī)則，排列擁擠，可見背靠背現(xiàn)象。腺體由單層立方或低柱狀上皮構成，外層的基底細胞常常缺如。偶見腺體擴張，腺上皮在腔內呈乳頭或篩狀。細胞漿一般無顯著改變，但是細胞核體積增大，呈空泡狀，含有一個或多個大的核仁。細胞核大小形狀不一，但總體上說，多形性不是很明顯。核分裂像很少見。前列腺癌并不全是高分化癌，在低分化癌中，癌細胞排列成條索狀、巢狀或片狀（圖12-31)。

高分化前列腺癌最可靠的惡性證據(jù)是包膜、淋巴管、血管和周圍神經的浸潤。

擴散

約5%-20%的前列腺癌可發(fā)生局部浸潤和遠方轉移，常直接向精囊和膀胱底部浸潤，后者可引起尿道梗阻。血道轉移主要轉移到骨，以脊椎骨最常見，其次為股骨近端、盆骨和肋骨。男性腫瘤骨轉移應首先想到前列腺癌轉移的可能。偶見內臟的廣泛轉移。淋巴轉移首先至閉孔淋巴結，隨之到內臟淋巴結、胃底淋巴結、髂骨淋巴結、骶骨前淋巴結和主動脈旁淋巴結。

臨床病理聯(lián)系

早期前列腺癌一般無癥狀，常在因前列腺增生的切除標本中，或在死后解剖中偶然發(fā)現(xiàn)。因為大多數(shù)前列腺癌呈結節(jié)狀位于被膜下，肛診檢查可直接捫及。正常前列腺組織可分泌前列腺特異性抗原（prostatic- specific antigen, PSA)，但前列腺癌的PSA分泌量可高出正常前列腺10倍以上，如血中PSA水平明顯增高時，應高度疑為癌，必要時，可行前列腺組織穿刺，由組織病理檢查確診。

第六節(jié) 睪丸和陰莖腫瘤

  一、 睪丸腫瘤

除卵巢囊腺瘤極少發(fā)生在睪丸以外，和卵巢性索間質及生殖細胞腫瘤相同類型的腫瘤均可發(fā)生在睪丸，發(fā)生在睪丸或卵巢的同一類型的腫瘤的肉眼觀、組織學改變、和生物學行為無明顯區(qū)別，本節(jié)不再一一贅述。

  二、 陰莖腫瘤

陰莖鱗狀細胞癌是起源于陰莖鱗狀上皮的惡性腫瘤，多發(fā)于40-70歲的男性。發(fā)病與HPV有一定關系, 包皮環(huán)切可保持生殖器局部的衛(wèi)生，減少含有HPV和其它致癌物質的包皮垢，減低HPV的感染機率，有效地防止陰莖癌的發(fā)生。

病理變化

陰莖鱗狀細胞癌通常發(fā)生在陰莖龜頭或包皮內接近冠狀溝的區(qū)域。肉眼觀呈乳頭型或扁平型：乳頭型似尖銳濕疣，或呈菜花樣外觀；扁平型局部粘膜表面灰白，增厚，表面可見裂隙，逐漸可出現(xiàn)潰瘍。鏡下為分化程度不一的鱗狀細胞癌，一般分化較好，有明顯的角化。

疣狀癌(Verrucous carcinoma)為發(fā)生在男性或女性的外陰粘膜的高分化鱗癌，低度惡性。腫瘤向外向內呈乳頭狀生長，僅在局部浸潤，極少發(fā)生轉移。因大體觀和鏡下觀均和尖銳濕疣相似，外觀似疣狀而得名。和尖銳濕疣一樣，發(fā)病原因和HPV 6型和11型感染有關，在腫瘤表層的細胞也可見凹空細胞。和尖銳濕疣不同的是，疣狀癌可呈舌狀向下推進性浸潤。

臨床病理聯(lián)系

陰莖鱗狀細胞癌進展緩慢，可局部轉移，除非有潰瘍形成或感染，一般無痛感，常可伴有出血。早期腫瘤可轉移至腹股溝和髂淋巴結，除非到晚期，廣泛播散極其少見。

第七節(jié) 乳腺疾病

乳腺解剖結構和各部位主要病變如圖12－33所示：

圖12-33 乳腺解剖結構和各部位主要病變

一 、乳腺增生性病變

（一)乳腺纖維囊性變

乳腺纖維囊性變（fibrocysticchanges)是最常見的乳腺疾患，多發(fā)于25歲-45歲之間的女性，絕經前達發(fā)病高峰，絕經后一般不再進展，極少在青春期前發(fā)病。發(fā)病多與卵巢內分泌失調有關，孕激素減少而雌激素分泌過多時，對此病的發(fā)生起一定的作用。但確切的發(fā)病機制仍不十分清楚。

病理變化

分為非增生型和增生型兩種：

1.非增生型纖維囊性變

肉眼觀，常為雙側，多灶小結節(jié)性分布，邊界不清，囊腫大小不一，多少不等，相互聚集的小囊腫和增生的間質纖維組織相間交錯，可產生斑駁不一的外觀。大的囊腫因含有半透明的渾濁的液體，外表面呈藍色，故稱作藍頂囊腫(blue-domed cysts)。

  鏡下，囊腫被覆的上皮可為柱狀或立方上皮，但多數(shù)為扁平上皮，亦可上皮完全缺如，僅見纖維性囊壁。腔內偶見鈣化。如囊腫破裂，內容物外溢進入周圍的間質，可致炎癥性反應和間質纖維組織增生，纖維化的間質進一步發(fā)生玻璃樣變。

囊腫上皮�？梢姶蠛瓜倩�生(apocrine metaplasia)，細胞體積較大，胞漿嗜酸性，細胞漿的頂部可見典型的頂漿分泌小突起,形態(tài)和大汗腺的上皮相似。

2.增生性纖維囊性變

除了囊腫形成和間質纖維增生外，增生性纖維囊性變往往伴有末梢導管和腺

泡上皮的增生。上皮增生可使層次增多，并形成乳頭突入囊內，乳頭頂部相互吻合，構成篩狀結構。囊腫伴有上皮增生，尤其是有上皮異型增生時，有演化為乳腺癌的可能，應視為癌前病變。

依據(jù)上皮增生程度的輕重不同分為①輕度增生；②旺熾性增生；③非典型性增生；④原位癌。

非增生性纖維囊性變無繼發(fā)浸潤性癌的危險性，旺熾型增生性纖維囊性變癌變的危險度增加1.5-2倍，導管和小葉的非典型性增生演變?yōu)榻�潤性癌機會增加5倍，而導管和小葉的原位癌進一步發(fā)展為浸潤性癌的可能性則增加至10倍。說明乳腺纖維囊性變無論是臨床、放射線影象，還是病理變化均與乳腺癌有某些相似之處，和癌的發(fā)生的確有一定關系，但是否發(fā)展為乳腺癌主要取決于導管和腺泡上皮增生的程度和有無非典型性增生。

（二)硬化性腺病

硬化性腺�。╯clerosing adenosis)是增生性纖維囊性變的一少見類型，主要特征為小葉末稍導管上皮、肌上皮和間質纖維組織增生，小葉中央或小葉間的纖維組織增生使小葉腺泡受壓而扭曲變形，一般無囊腫形成。

肉眼觀，灰白質硬，與周圍乳腺界限不清。鏡下，每一終末導管的腺泡數(shù)目增加，小葉體積增大，輪廓尚存。病灶中央部位纖維組織呈程度不等的增生，腺泡受壓而扭曲，病灶周圍的腺胞擴張。腺泡外層的肌上皮細胞明顯可見。在偶然情況下，腺泡明顯受擠壓，管腔消失，成為細胞條索，組織圖象和浸潤性小葉癌很相似。

 二、乳腺纖維腺瘤

纖維腺瘤是乳腺最常見的良性腫瘤，可發(fā)生于青春期后的任何年齡，多在

20-30歲之間。單個或多個，單側或雙側發(fā)生。肉眼觀，圓形或卵圓形結節(jié)狀，與周圍組織界限清楚，切面灰白色、質韌、略呈分葉狀，可見裂隙狀區(qū)域，常有粘液樣外觀。鏡下，腫瘤主要由增生的纖維間質和腺體組成。腺體圓形卵圓形，或被周圍的纖維結締組織擠壓呈裂隙狀（圖12-34)。間質通常較疏松，富于粘多糖，也可較致密，發(fā)生玻璃樣變或鈣化。

   三 、乳腺癌

乳腺癌是來自乳腺終末導管小葉單元上皮的惡性腫瘤。發(fā)病率在過去五十年中呈緩慢上升趨勢,已躍居女性惡性腫瘤第一位。乳腺癌常發(fā)于40-60歲的婦女，小于35歲的女性較少發(fā)病。男性乳腺癌罕見，約占全部乳腺癌的1%左右。癌腫半數(shù)以上發(fā)生于乳腺外上象限，其次為乳腺中央?yún)^(qū)和其它象限。

乳腺癌的發(fā)病機理尚未完全闡明，雌激素長期作用、家族遺傳傾向，環(huán)境因素、和長時間大劑量接觸放射線和乳腺癌發(fā)病有關。自小鼠致乳腺癌病毒發(fā)現(xiàn)以來，大量的研究工作試圖證明該病毒可致使人類發(fā)生乳腺癌，但迄今為止未得到證實。

病理變化

乳腺癌組織形態(tài)十分復雜，類型較多，大致上分為非浸潤性癌和浸潤性癌兩大類。

1．非浸潤性癌

   (1)導管內原位癌(intraductal carcinoma in situ) 發(fā)生于乳腺小葉的終末導管， 導管明顯擴張，癌細胞局限于擴張的導管內，導管基底膜完整。由于乳腺放射影像學檢查和普查，檢出率明顯提高，已由過去占所有乳腺癌的5%升至15%-30%。根據(jù)組織學改變分為粉刺癌和非粉刺型導管內原位癌；

①粉刺癌(comedocarcinoma) 一半以上位于乳腺中央部位，切面可見擴張的導管內含灰黃色軟膏樣壞死物質，擠壓時可由導管內溢出，狀如皮膚粉刺,故稱為粉刺癌。由于粉刺癌間質纖維化和壞死區(qū)鈣化，質地較硬，腫塊明顯，容易被臨床和乳腺攝片查見。

鏡下，癌細胞體積較大，胞漿嗜酸，分化不等，大小不一，核仁明顯，伴豐富的核分裂象。癌細胞呈實性排列，中央總會查見壞死，是其特征性的改變（圖12-35)。壞死區(qū)常可查見鈣化。導管周圍見間質纖維組織增生和慢性炎細胞浸潤。

   ②非粉刺型導管內癌(noncomedo intraductal carcinoma)細胞呈不同程度異型，但不如粉刺癌明顯，細胞體積較小，形態(tài)比較規(guī)則，一般無壞死或僅有輕微壞死。癌細胞在導管內排列成實性、乳頭狀或篩狀等多種形式。管周圍間質纖維組織增生亦不如粉刺癌明顯。

經活檢證實的導管內原位癌如不經任何治療，20年后，其中30%可發(fā)展為浸潤癌，說明并不是所有的導管內原位癌都能轉變?yōu)榻�潤癌，如轉變?yōu)榻�潤癌，通常需歷經幾年或十余年。轉變?yōu)榻�潤癌的幾率與組織類型有關，粉刺癌遠遠高于非粉刺型導管癌。

   (2)小葉原位癌(lobular carcinoma in situ) 小葉原位癌發(fā)生于乳腺小葉的末梢導管和腺泡。擴張的乳腺小葉末梢導管和腺泡內充滿呈實體排列的癌細胞，癌細胞體積較導管內癌的癌細胞小，大小形狀較為一致，核圓形或卵圓形，核分裂像罕見。增生的癌細胞未突破基底膜。一般無癌細胞壞死，亦無間質的炎癥反應和纖維組織增生。

約30%的小葉原位癌累及雙側乳腺，常為多中心性，因腫塊小，臨床上一般捫不到明顯腫塊，不易和乳腺小葉增生區(qū)別。發(fā)展為浸潤性癌的幾率和導管內原位癌相似。

2．浸潤性癌

   (1)浸潤性導管癌 (invasive ductal carcinoma)由導管內癌發(fā)展而來，癌細胞突破導管基底膜向間質浸潤，是最常見的乳腺癌類型，約占乳腺癌70%左右。鏡下，組織學形態(tài)多種多樣，癌細胞排列成巢狀、團索狀，或伴有少量腺樣結構。可保留部分原有的導管內原位癌結構，或完全缺如。癌細胞大小形態(tài)各異，一般多形性明顯，核分裂像多見，常見局部腫瘤細胞壞死。癌細胞周圍間質有致密的纖維組織增生，癌細胞在纖維間質內浸潤生長（圖12-36)，二者比例各不相同。以往根據(jù)癌實質和纖維組織間質的不同比例分為單純癌(carcinomasimplex) （癌實質與間質比例大致相等)、硬癌(scirrhous carcinoma)（間質成分占優(yōu)勢，少量癌細胞呈條索狀分布于增生的纖維組織中)和不典型髓樣癌（癌實質多于間質)，現(xiàn)統(tǒng)稱為浸潤性導管癌。

肉眼觀， 腫瘤呈灰白色，質硬，切面有沙礫感，無包膜，與周圍組織分界不清，活動度差。�？梢姲┙M織呈樹根狀侵入臨近組織內，大者可深達筋膜。如癌腫侵及乳頭又伴有大量纖維組織增生時，由于癌周增生的纖維組織收縮，可導致乳頭下陷。如癌組織阻塞真皮內淋巴管，可致皮膚水腫，而毛囊汗腺處皮膚相對下陷，呈橘皮樣外觀。晚期乳腺癌形成巨大腫塊，在癌周浸潤蔓延，形成多個衛(wèi)星結節(jié)。如癌組織穿破皮膚，可形成潰瘍。

   (2)浸潤性小葉癌(invasive lobular carcinoma) 由小葉原位癌穿透基底膜向間質浸潤所致，大約占乳腺癌的5%-10%左右。癌細胞呈單行串珠狀或細條索狀浸潤于纖維間質之間，或環(huán)形排列在正常導管周圍。癌細胞小，大小一致，核分裂像少見，細胞形態(tài)和小葉原位癌的瘤細胞相似（圖 12-37)。

大約20%的浸潤性小葉癌累及雙側乳腺，在同一乳腺中呈彌漫性多灶性分布，因此不容易被臨床和影象學檢查發(fā)現(xiàn)。肉眼觀，切面呈橡皮樣，色灰白柔韌，與周圍組織無明確界限。該瘤的擴散和轉移亦有其特殊性，常轉移至腦脊液、漿膜表面、卵巢、子宮和骨髓。

3. 特殊類型癌 主要有髓樣癌伴大量淋巴細胞浸潤、小管癌、粘液癌及派杰病。

派杰�。╬aget disease) 伴有或不伴有間質浸潤的導管內癌的癌細胞沿乳腺導管向上擴散，累及乳頭和乳暈，在表皮內可見大而異型，胞漿透明的腫瘤細胞，這些細胞可孤立散在，或成簇分布。在病變下方可查見導管內癌，其細胞形態(tài)和表皮內的腫瘤細胞相似。乳頭和乳暈可見滲出和淺表潰瘍，呈濕疹樣改變，因此，又稱濕疹樣癌。

擴散

1. 直接蔓延 癌細胞沿乳腺導管直接蔓延，可累及相應的乳腺小葉腺泡。或沿導管周圍組織間隙向周圍擴散到脂肪組織。隨著癌組織不斷擴大，甚至可侵及胸大肌和胸壁。

2. 淋巴道轉移 乳腺淋巴管豐富，淋巴管轉移是乳腺癌最常見的轉移途徑。

首先轉移至同側腋窩淋巴結，晚期可相繼至鎖骨下淋巴結、逆行轉移至鎖骨上淋巴結。位于乳腺內上象限的乳腺癌常轉移至乳內動脈旁淋巴結，進一步至縱隔淋巴結。偶爾可轉移到對測腋窩淋巴結。少部分病例可通過胸壁淺部淋巴管或深筋膜淋巴管轉移到對側腋窩淋巴結。

3.血道轉移 晚期乳腺癌可經血道轉移至肺、肝、骨、腦等組織或器官。

雌激素和孕激素受體

乳腺和子宮內膜一樣，同為雌二醇和孕激素的靶器官，在正常乳腺上皮細胞的胞核內均含有雌二醇受體(Estrogen receptor, ER)和孕激素的受體(Progesteronereceptor, PR)，激素在細胞核內與受體形成二聚體的激素受體-復合物，促使DNA復制，啟動細胞分裂周期。阻斷ER和PR的作用環(huán)節(jié)可抑制乳腺癌的生長。

一般說大多數(shù)ER和PR均為陽性的乳腺癌患者進行內分泌治療效果顯著，二者均陰性者對內分泌治療反應較差。其次，ER和PR還與乳腺癌的預后有關，陽性者轉移率低，無瘤存活時間長；反之則較差。此外，c-erbB-2腫瘤基因蛋白和ER表達有一定的相關性，前者表達陽性的，后者常常陰性，細胞增殖活性高，預后差。應用抗c-erbB-2的單克隆抗體對c-erbB-2過度表達并有轉移的乳腺癌采用靶向治療已試用于臨床。目前ER、PR 和c-erbB-2生物學標記已成為乳腺癌的常規(guī)檢測手段。

 四、男性乳腺發(fā)育

男性乳腺發(fā)育(gynecomastia)是指由于乳腺腺體和間質的共同增生引起的乳腺肥大，功能性睪丸腫瘤和肝硬化所致的雌激素過多，或藥物均有可能導致男性乳腺發(fā)育。

男性乳腺發(fā)育可單側或雙側發(fā)生。在乳暈下可查見紐扣樣的結節(jié)性增大，大者象女性青春期乳腺。鏡下，可見導管周圍密集的玻璃樣膠原纖維增生，但更為顯著的是導管的變化，導管上皮呈乳頭狀增生。細胞形態(tài)規(guī)則，呈柱狀或立方狀，很少有小葉形成。該病變易于在臨床檢查時發(fā)現(xiàn)，但必須和少見的男性乳腺癌鑒別。

易混淆的概念

1.上皮內腫瘤和非典型性增生 子宮頸上皮非典型增生和原位癌統(tǒng)稱為子宮頸上皮內腫瘤（CIN):CIN-Ⅰ為Ⅰ級非典型增生；CIN-Ⅱ為Ⅱ級非典型增生；CIN-Ⅲ則包括Ⅲ級非典型增生和原位癌。

2.子宮頸原位癌和原位癌累及腺體   原位癌是指異型增生的細胞累及子宮頸粘膜上皮全層，但病變局限于上皮層內，未突破基底膜。原位癌的癌細胞可由表面沿基底膜通過宮頸腺口蔓延進入子宮頸腺體內，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺體的基底膜，保留原有腺體的輪廓，稱為原位癌累及腺體,仍然屬于原位癌的范疇。

3.腺棘癌和腺鱗癌   高分化腺癌伴有良性化生的鱗狀上皮，稱為腺棘癌；腺癌伴有鱗癌上皮成分，則稱為腺鱗癌。

4.良性葡萄胎，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜上皮癌  侵蝕性葡萄胎和良性葡萄胎的主要區(qū)別是水泡狀絨毛侵入子宮肌層。絨毛膜上皮癌和侵蝕性葡萄胎不同除了細胞顯著異型和明顯出血壞死外，癌細胞不形成絨毛和水泡狀結構是其主要區(qū)別點。

Summary

Female genital tract

Diseases of female genital tract include inflammation, complicationsof pregnancy, hormonally induced effects and tumors in which the  pathology of the majority of problemsinvolve。

1.The incidence of cervical cancer has been remarkablydeclining since

50years ago owing to the effectiveness of the Papanicolaou cytologic test indetecting cervical precancers and biopsy. Human plapillomavirous (HPV) iscurrently postulated as an main important factor in cervical oncogenesis.Cervical intraepthelial neoplasia (CIN) grade from Ⅰ to Ⅲaccording toseverity of abnormality. Adenocarcinoma ojfsoft.net.cn/job/f the cervix occurs much less commonlythan Squamous cell carcinoma , but it’s incidence is increasing.

2. The endometrial adenocarcinoma  may  result  from  unopposed

oestrogenicacton or inatrophic post-menopausal endometroum. Endometrioid adenocarcinoma is the mostcommon histological type. If endometrial carcinomas contain well differentiatedsquamous cells, the tumors is called adenoacanthoma; If the squamous elementappears malignant, the tumors is labeled adenosquamous carcinoma.

3.Gestational trophoblastic disease constitutes a spectrumof tumors

andtumor-like lesions which include the hydatidiform  mole, ivasive mole, and franklymalignantly choriocarcinoma. All of them are associated with elevated HCGlevels. The Hydatdiform mole shows hydropic swelling of chorionc villi andvirtual absence or inadequate development of vasculiazation of villi. Thetrophoblast is hyperplastic and composed of syncytiotroblast and cytotroblast.Invasive mole is defined as invasion of the myometrium by hydroplic chorionicvilli. Choriocarcinoma is a malignant tumor derived from the trophoblastl, inwhich a biphasic pattern of invading cyto- and syncytiotroblast is thecharacteristic appearance without any villous structures.

4.Ovarian tumors may divided into following categories:eplithelial,

germcell and sex-cord 。 Riskfactor of ovaian cancer are much less clear than other genital tumors. Sex-cordstromal tumors frequently  porducesteroid hormones. Ovarian tumours may be solid or cytic, benign, boderline ormalignant.

Malegenital tract

  Neoplasms ofmale reproductive system mainly constitute testicular tumors and prostaticcarcinoma. The former is histologically similar to ovarian tumors 。 The latter is a disease of elderly menand probably hormone (androgen) dependent tumor. Histologically, most lesionsare well differentiated adenocarcinoma。Hematogeneous  metastasis occurschiefly to the bone. Immunohistological techniques to demonstrating prostate-specificantigen （PSA)are helpful toidentify metastases as prostatic in origin. 

Breast

Histologically, breastcancer is divided into noninvasive or cancinoma in situ and invasive cancinoma.Cancinoma in situ was originally classified as ductal or lobular. Infiltratingductal carcinoma is the most common histologic types of invasive breastcarcinoma. Less common types include invasive lobular carcinoma、medullary、mucinous、 tubular carcinoma and Paget disease.

Nuclear estrogen receptor protein may be identified in over half ofbreast cancer. A slightly smaller proportion also has progesterone receptors.The positivity of these proterins has been used as a predictor of response tohormonal therapy. 

復習思考題

1.   什么是上皮內腫瘤？如何劃分子宮頸上皮內腫瘤的級別？

2.   子宮頸癌和子宮體癌在組織病理改變上有何異同？

3.   何謂內分泌治療？簡述其治療依據(jù)。

4.   卵巢腫瘤是怎樣分類的？什么是交界性腫瘤？

5.   一35歲青年女性，停經四個月后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)尿HCG明顯升高。可能發(fā)生的疾病有那些？各有何病理特點？

6.   高分化前列腺癌組織病理的主要診斷依據(jù)有那些？前列腺癌有什么轉移特點？

7.   簡述乳腺癌的組織學分類特點，何謂粉刺癌和派杰病？

參考文獻

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附：臨床病理討論

CPC病例11

病史摘要

患者女性,29歲,農民。1年前，患者停經3個月后自然流產，流出物不詳，清宮術后月經恢復正常。4個月前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血， 并有爛肉樣碎組織排出，時常有咳嗽，胸痛，頭痛，抽搐等癥狀。近日癥狀加重，咯血2天入院。死亡前一天早晨起床后突感頭痛，隨即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。體格檢查：脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓120/90mmHg, 心、肺（—)，肝脾未及。胸片示：雙肺有結節(jié)狀影。實驗室檢查：血紅蛋白40g/L,白細胞17.1×10⁹/L；尿妊娠試驗（+)。

尸檢摘要

患者消瘦貧血狀，腹腔內有血性液體約400ml，雙側胸腔中也有同樣性狀液體100ml。心臟：重320g, 脾臟：重160g。肝臟：重3200g，表面和切面上見數(shù)個1~2.5cm直徑出血性結節(jié)，有融合。肺：切面查見多個結節(jié)，直徑2cm左右，伴出血、壞死。左右兩側腎各120g，腦重1300g, 表面有多個出血性病灶，直徑1.5cm, 腦組織水腫。子宮12cm×12cm×13.5cm，宮底后壁見直徑5cm的出血性結節(jié)，質脆而軟，切面呈紫紅色，壞死、潰爛，邊界不清，浸潤子宮肌層并穿破肌層達漿膜，子宮旁有多個蠶豆大小的結節(jié)，雙附件正常。陰道壁查見2個紫紅色結節(jié)，在盆腔內也有不規(guī)則的出血性腫塊，兩側卵巢上可見黃體囊腫。

鏡檢：取子宮、陰道、肺及腦組織病灶做切片檢查，組織中有兩種腫瘤細胞，一種呈圓形或多角形，胞漿豐富、淡染，細胞界限清楚，核淡染，空泡樣；另一種瘤細胞體積較大，胞漿紅染，形狀不規(guī)則，多核，深染。兩種瘤細胞混合存在，瘤組織中沒有間質和血管，可見明顯的出血和壞死（CPC圖1，圖2, 圖3)。

討論

（1) 死者患有何種疾��？因何死亡？

（2) 請結合本病的病理學知識，解釋死者生前出現(xiàn)的一系列癥狀和體征。

(山東醫(yī)科大學 周庚寅)