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傳染病:第一節(jié) 阿米巴痢疾

阿米巴痢疾(amebic dysentery),又稱腸阿米巴病(intestinal amebiasis),是由致病性溶組織阿米巴原蟲侵入結(jié)腸壁后所致的以痢疾癥狀為主的消化道傳染病。病變多在回盲部結(jié)腸,易復(fù)發(fā)變?yōu)槁。原蟲亦可由腸壁經(jīng)血流—淋巴或直接遷徙至肝、肺、腦等臟器成為腸外阿米巴病…

阿米巴痢疾(amebic dysentery),又稱腸阿米巴病(intestinal amebiasis),是由致病性溶組織阿米巴原蟲侵入結(jié)腸壁后所致的以痢疾癥狀為主的消化道傳染病。病變多在回部結(jié)腸,易復(fù)發(fā)變?yōu)槁。原蟲亦可由腸壁經(jīng)血流—淋巴或直接遷徙至肝、肺、腦等臟器成為腸外阿米巴病,尤以阿米巴肝膿腫最為多見。

病原學(xué)

痢疾阿米巴(溶組織阿米巴,Amoeba histolytica)為人體唯一致病性阿米巴,在人體組織及糞便中有大滋養(yǎng)體、小滋養(yǎng)體和包囊三種形態(tài)。滋養(yǎng)體在體外抵抗力薄弱,易死亡。包囊對(duì)外界抵抗力強(qiáng)。

(一)滋養(yǎng)體 大滋養(yǎng)體20~40μm大小,依靠偽足作一定方向移動(dòng),見于急性期患者的糞便或腸壁組織中,吞噬組織和紅細(xì)胞,故又稱組織型滋養(yǎng)體。小滋養(yǎng)體6~20μm大小,偽足少,以宿主腸液、細(xì)菌、真菌為食,不吞噬紅細(xì)胞,亦稱腸腔型滋養(yǎng)體。當(dāng)宿主健康狀況下降,則分泌溶組織酶,加之自身運(yùn)動(dòng)而侵入腸粘膜下層,變成大滋養(yǎng)體;當(dāng)腸腔條件改變不利于其活動(dòng)時(shí)變?yōu)榘仪捌,再變成包囊。滋養(yǎng)體在傳播上無(wú)重要意義。

(二)包囊 多見于隱性感染者及慢性患者糞便中,呈圓形、5~20μm大小,成熟包囊具有4個(gè)核,是溶組織阿米巴的感染型,具有傳染性。包囊對(duì)外界抵抗力較強(qiáng),于糞便中存活至少2周,水中5周,冰箱中2個(gè)月,對(duì)化學(xué)消毒劑抵抗力較強(qiáng),能耐受0.2%過(guò)錳酸鉀數(shù)日,普通飲水消毒的氯濃度對(duì)其無(wú)殺滅作用,但對(duì)熱(50℃)和干燥很敏感。

溶組織阿米巴的培養(yǎng)需有細(xì)菌存在,呈共生現(xiàn)象。目前無(wú)共生培養(yǎng)已獲成功,為純抗原制備及深入研究溶組織阿米巴提供了條件。

流行病學(xué)

慢性患者、恢復(fù)期患者及包囊攜帶者是本病主要傳染源。通過(guò)污染的水源、蔬菜、瓜果食物等消化道傳播,亦可通過(guò)污染的手、用品蒼蠅、蟑螂等間接經(jīng)口傳播。人群普通易感,感染后不產(chǎn)生免疫力(即不產(chǎn)生保護(hù)性抗體),故易再感染。本病遍及全球,多見于熱帶與亞熱帶。我國(guó)多見于北方。發(fā)病率農(nóng)村高于城市;男性高于女性,成人多于兒童,大多為散發(fā),偶因水源污染等因素而暴發(fā)流行。

發(fā)病機(jī)理與病理改變

阿米巴包囊進(jìn)入消化道后,于小腸下段被胰蛋白酶等消化液消jfsoft.net.cn/Article/化,蟲體脫囊逸出,并反復(fù)分裂形成多數(shù)小滋養(yǎng)體,寄居于回盲腸、結(jié)腸等部位,健康宿主中小滋養(yǎng)體隨糞便下移,至乙狀結(jié)腸以下則變?yōu)榘遗懦鲶w外,并不致病。在適宜條件下,如機(jī)體胃腸功能降低;某些細(xì)菌提供游離基因樣因子,增強(qiáng)滋養(yǎng)的毒力;滋養(yǎng)體釋放溶酶體酶、透明質(zhì)酸酶、蛋白水解酶等并依靠其偽足的機(jī)械活動(dòng),侵入腸粘膜,破壞組織形成小膿腫及潛形(燒杯狀)潰瘍,造成廣泛組織破壞可深達(dá)肌層,大滋養(yǎng)體隨壞死物質(zhì)及血液由腸道排出,呈現(xiàn)痢疾樣癥狀。在慢性病變中,粘膜上皮增生,潰瘍底部形成肉芽組織,潰瘍周圍見纖維組織增生肥大,形成腸阿米巴病。滋養(yǎng)體亦可進(jìn)入腸壁靜脈、經(jīng)門脈或淋巴管進(jìn)入肝臟,引起肝內(nèi)小靜脈栓塞及其周圍炎,肝實(shí)質(zhì)壞死、形成肝內(nèi)膿腫,以右葉為多。并可以栓子形式流入肺、腦等,形成遷徙性膿腫。腸道滋養(yǎng)體亦可直接蔓延及周圍組織,形成直腸陰道瘺或皮膚與粘膜潰瘍等各種病變。個(gè)別病例可造成腸出血、腸穿孔或者并發(fā)腹膜炎、蘭尾炎。

顯微鏡下可見組織壞死為其主要病變,淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。若細(xì)菌感染嚴(yán)重,可呈急性彌漫性炎癥改變,更多炎細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫、壞死改變。病損部位可見多個(gè)阿米巴滋養(yǎng)體,大多聚集在潰瘍的邊緣部位。

臨床表現(xiàn)

潛伏期平均1~2周(4日至數(shù)月),臨床表現(xiàn)有不同類型。

(一)無(wú)癥狀型(包囊攜帶者)此型臨床常不出現(xiàn)癥狀,多個(gè)糞檢時(shí)發(fā)現(xiàn)阿米巴包囊。

(二)普通型 起病多緩慢,全身中毒癥狀輕,常無(wú)發(fā)熱,腹痛輕微,腹瀉,每日便次多在10次左右,量中等,帶血和粘液,血與壞死組織混合均勻呈果樣,具有腐敗腥臭味,含痢疾阿米巴滋養(yǎng)體與大量紅細(xì)胞成堆,為其特征之一。病變部位低可有里急后重感。腹部壓痛以右側(cè)為主。以上癥狀可自行緩解。亦可因治療不徹底而復(fù)發(fā)。

(三)輕型 見于體質(zhì)較強(qiáng)者,癥狀輕微,每日排稀糊或稀水便3~5次以內(nèi),或腹瀉與便秘交替出現(xiàn),或無(wú)腹瀉,僅感下腹不適或隱痛,糞便偶見粘液或少量血液,可查及本病包囊和滋養(yǎng)體。無(wú)并發(fā)癥,預(yù)后佳。

(四)暴發(fā)型 極少見,可因本病原感染嚴(yán)重,或并發(fā)腸道細(xì)菌感染以及體質(zhì)虛弱,可呈暴發(fā)型。起病急驟,有明顯中毒癥狀,惡寒、高熱、譫妄、中毒性腸麻痹等。劇烈腹痛與里急后重,腹瀉頻繁,每日數(shù)十次,甚至失禁,糞呈血水、洗肉水或稀水樣,頗似急性菌痢,但糞便奇臭,含大量活動(dòng)阿米巴滋養(yǎng)體為其獨(dú)特。腹部壓痛明顯。常因脫水至外周循環(huán)障礙、或伴意識(shí)障礙,甚至出現(xiàn)腸出血、腸穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥,預(yù)后差。

(五)慢性型 常因急性期治療不當(dāng)所致腹瀉與便秘交替出現(xiàn),使臨床癥狀反復(fù)發(fā)作,遷延2月以上或數(shù)年不愈。常因受涼、勞累、飲食不慎等而發(fā)作。患者常覺(jué)下腹部脹痛,久之乏力、貧血及營(yíng)養(yǎng)不良。右下腹可及增厚結(jié)腸,輕度壓痛;肝臟可腫大伴有壓痛等。糞便內(nèi)可混有膿血、滋養(yǎng)體,有時(shí)有包囊。

(六)其它型阿米巴病 可見泌尿道、生殖系統(tǒng)、皮膚等處感染,但極少見。亦可以并發(fā)癥起病,容易誤診。

并發(fā)癥

并發(fā)癥分腸內(nèi)、腸外兩大類:

(一)腸內(nèi)并發(fā)癥當(dāng)腸粘膜潰瘍深達(dá)肌層并侵及血管,可引起不同程度腸出血及腸穿孔,急性穿孔可發(fā)生彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫。慢性穿孔較急性穿孔多見。腹部X線檢查見膈下游離氣體可確診。亦可引起闌尾炎。阿米巴瘤(結(jié)腸肉芽腫)不見,為結(jié)腸壁慢性炎性增生反應(yīng),形成肉芽腫,可致腸套疊腸梗阻。活檢有助于診斷。

(二)腸外并發(fā)癥 以肝膿腫最為多見,膿腫穿破可延及附近組織器官。經(jīng)血路可直接累及腦、肺、睪丸、前列腺、卵巢等。

阿米巴肝膿腫(Amoebic liver abscess)可發(fā)生于本病全過(guò)程中,或者病后數(shù)周至數(shù)年。多以長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱起病,體溫可達(dá)39℃以上,以弛張熱型多見,常伴右上腹或右下胸部疼痛,肝臟進(jìn)行性腫大,壓痛顯著為主要臨床表現(xiàn)。膿腫多數(shù)為單發(fā),且多在肝右葉,其原因多與右葉大,占整個(gè)肝臟體積的4/5,且腸道病變多在回盲部,該處大部血液循環(huán)經(jīng)腸系膜上靜脈流入肝右葉有關(guān)。肝膿腫若位于左葉,可在較短時(shí)間出現(xiàn)明顯的局部癥狀與體征,但診斷較難。膿腫表淺可有局部壓痛或具波動(dòng)感,此時(shí)行肝穿刺見豬肝色、腥臭氣味的膿汁,內(nèi)含溶解壞死的肝細(xì)胞、紅細(xì)胞、脂肪、夏科雷登結(jié)晶等,滋養(yǎng)體不多見,可在膿腔壁中找到,但未發(fā)現(xiàn)過(guò)包囊。若合并細(xì)菌感染,則膿腔內(nèi)為黃綠色或黃白色膿液。

慢性病例發(fā)熱多不明顯,可有消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。外周血象:白細(xì)胞總數(shù)早期多增高,后期可降至正常。糞便檢查原蟲陽(yáng)性率不高。此時(shí)十二指腸引流C管膽汁中可見滋養(yǎng)體。

肝功能檢查,轉(zhuǎn)氨酶大多正常,血清膽堿酯酶降低,堿性磷酸酶輕度升高。X線檢查可見右側(cè)膈肌抬高、活動(dòng)受限,局部隆起更是診斷意義。左葉膿腫時(shí),鋇餐檢查可見胃小彎受壓和胃體左移現(xiàn)象。B型超聲波、同位素肝臟掃描、CT掃描、核磁共振等檢查均有助于診斷。

阿米巴肺膿腫多繼發(fā)于腫膿腫,其主要癥狀與細(xì)菌性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張相似。若并發(fā)支氣管肺瘺時(shí),可咳出大量咖啡色膿液。若并發(fā)胸膜炎時(shí)可有胸腔積液,如呈咖啡色有助于診斷。

阿米巴心包炎較少見,可由左葉阿米巴肝膿腫穿入心包而致。癥狀與細(xì)菌性心包炎相似,是本病最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。

診斷與鑒別診斷

(一)診斷

1.

2.糞便檢查 顯微鏡下檢出溶組織阿米巴為確診重要依據(jù)。血性粘液稀便易jfsoft.net.cn/job/找到滋養(yǎng)體、糞質(zhì)部分易找到包囊。

3.乙狀結(jié)腸鏡檢查 可見大小不等的散在潛形潰瘍、邊緣略隆起、紅暈、潰瘍間粘膜大多正常。自潰瘍面刮取標(biāo)本鏡檢,發(fā)現(xiàn)病原體機(jī)會(huì)較多。

4.X線鋇劑灌腸檢查 對(duì)腸道狹窄、阿米巴瘤有一定價(jià)值。

5.血清學(xué)檢查 可用阿米巴純抗原檢測(cè)特異性抗體,當(dāng)體內(nèi)有侵襲性病變時(shí)方形成抗體,包囊攜帶者抗體檢測(cè)為陰性。常用間接血凝、ELISA、間接熒光抗體、對(duì)流免疫電泳、瓊脂擴(kuò)散沉淀試驗(yàn)等。

(二)鑒別診斷

本病應(yīng)與細(xì)菌性痢疾。日本血吸蟲病、蘭氏賈第鞭毛蟲病、腸結(jié)核、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別。阿米巴肝膿腫應(yīng)與膈下膿腫、原發(fā)性肝癌、肝囊炎膽石癥鑒別。

預(yù)后

一般預(yù)后良好,暴發(fā)型病例、心包、肺、腦遷徙性膿腫以并發(fā)腸出血、腸穿孔等預(yù)后不良。

治療

(一)一般治療急性期應(yīng)臥床休息,腸道隔離至癥狀消失、大便連續(xù)3次查不到滋養(yǎng)體和包囊,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)輸液或輸血。

(二)病原治療

1.不能口服者可靜脈滴注。注意本藥副作用:偶有惡心、頭昏、心悸,白細(xì)胞降低等。

2.

3.氯散糖酸酯(氯胺苯酯) 對(duì)輕型和包囊攜帶療效為80~90%,是安全有效的抗腸腔內(nèi)阿米巴藥物。0.5g每日3次,連服10日。

4.吐根堿(鹽酸依米丁)對(duì)大滋養(yǎng)體有直接殺滅作用,能迅速控制急性痢疾癥狀和腸外并發(fā)癥,但對(duì)腸腔內(nèi)小滋養(yǎng)體和包囊無(wú)效。成人每日60mg或1mg/kg,深部肌肉注射,連用6日。因其對(duì)心臟、腎臟有副作用,現(xiàn)已少用。

5.抗生素 巴龍霉素、土霉素均為0.5g,每日4次,7~10日為一療程,紅霉素0.3g,每日4次,5~10日一療程。

6.中藥鴉膽子苦參子)仁、白頭翁大蒜等均可使用。

(三)阿米巴肝膿腫的治療

1.甲硝唑 0.4g,每日3次,炎癥期療程2~3周,膿腫期療程4周,膿腫小者可穿刺排膿。

2.磷酸氯喹 0.5g,每日3次,2日后0.25g,每日3次,連用3周。用藥7天未見效可改他藥。

3.肝穿刺排膿在用藥的同時(shí)也可穿刺排膿,膿腔較大者可在抽膿后注入土根堿30~60mg。抽出膿液應(yīng)作培養(yǎng),若繼發(fā)細(xì)菌感染,應(yīng)加用敏感抗生素。

預(yù)防

本病預(yù)防原則與細(xì)菌性痢疾相同。應(yīng)首先抓好“三管一滅”。重點(diǎn)注意飲食衛(wèi)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療包囊攜帶者和慢性患者。

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