營養(yǎng)不良

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　　廣義的營養(yǎng)不良(malnutrition)應(yīng)包括營養(yǎng)不足或缺乏以及營養(yǎng)過剩兩方面，現(xiàn)只對前者進行論述。營養(yǎng)不良常繼發(fā)于一些醫(yī)學(xué)和外科的原因，如慢性腹瀉、短腸綜合征和吸收不良性疾病。營養(yǎng)不良的非醫(yī)學(xué)原因是貧窮食物短缺。缺乏營養(yǎng)知識，家長忽視科學(xué)喂養(yǎng)方法。在發(fā)達國家營養(yǎng)不良的病人通�？梢酝ㄟ^治療原發(fā)病、提供適當(dāng)?shù)纳攀常瑢�家長進行教育和仔細的隨訪而治療。但在許多第三世界國家，營養(yǎng)不良是兒童死亡的主要原因。在營養(yǎng)不良、社會習(xí)慣、環(huán)境和急、慢性感染之間存在著復(fù)雜的交互影響，以至治療是非常困難，并不是單單提供適當(dāng)?shù)氖澄锛纯山鉀Q。

【診斷】　返回

　　1.病史　 應(yīng)掌握小兒的膳食攝入情況，飲食習(xí)慣，進行膳食調(diào)查以評價蛋白質(zhì)和熱能的攝入情況，有無影響消化、吸收、慢性消耗性疾病存在，并了解家庭的一般狀況，家屬的生長模式、家長的身高、體重和對孩子的關(guān)心程度。

　　2.臨床癥狀　常有兩種典型癥狀。消瘦型(marasmus)，由于熱能嚴(yán)重不足引起，小兒矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮膚推動彈性，頭發(fā)干燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振。另一種為浮腫型（kwashiorkor)由嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏引起，周身水腫，眼瞼和身體低垂部水腫，皮膚干燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，頭發(fā)脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，無食欲，肝大、常有腹瀉和水樣便。也有混合型，介于兩者之間。并都可伴有其他營養(yǎng)素缺乏的表現(xiàn)。

　　3.體格測量　 體格測量是評估營養(yǎng)不良最可靠的指標(biāo)，目前國際上對評價營養(yǎng)不良的測量指標(biāo)有較大變更，它包括三部分。

　�。�1)體重低下　 兒童的年齡別體重與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差，為中度體重低下，如低于參照人群的中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度體重低下，此指標(biāo)反映兒童過去和（或)現(xiàn)在有慢性和（或)急性營養(yǎng)不良，單憑此指標(biāo)不能區(qū)分屬急性還是慢性營養(yǎng)不良。

　�。�2)生長遲緩　 兒童的年齡性別身高與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差，為中度生長遲緩，如低于參照人群的中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度生長遲緩，此指標(biāo)主要反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良。

　�。�3)消瘦　 兒童的身高和體重與同年齡、同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差，為中度消瘦，如低于參照人群的中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度消瘦，此指標(biāo)反映兒童近期急性營養(yǎng)不良。

【治療措施】　返回

　　1.急救期的治療

　�。�1)抗感染　 營養(yǎng)不良和感染的關(guān)系密不可分，最常見的是患胃腸道、呼吸和/或皮膚感染，敗血癥也很多見。均需要用適當(dāng)?shù)目股�素治療�?P>　�。�2)糾正水及電解質(zhì)平衡失調(diào)　 在營養(yǎng)不良的急救治療中，脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理是特別重要，尤其在腹瀉伴營養(yǎng)不良的小兒中，需注意以下幾點：

　　①注意液體的進入量以防發(fā)生心力衰竭。

　　②調(diào)整和維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡：營養(yǎng)不良兒常嚴(yán)重缺鉀，在尿量排出正常時，可給鉀6～8mmol/(kg·d)，至少維持5天。同時也有鈣、鎂、鋅和磷的缺乏，如不及時處理，當(dāng)給予高熱能，高張的腸道外營養(yǎng)液時還會進一步惡化。一般補充鎂2～3mmol/(kg·d)，鋅1～2mmol/(kg·d)，鈣給常規(guī)量，鈉補充少量以免心衰，約為3～5mmol/(kg·d)。

　�。�3)營養(yǎng)支持　 在液體和電解質(zhì)不平衡糾正后，營養(yǎng)不良的治療取決于腸道吸收功能的損害程度，如果腸道吸收功能不良，可以根據(jù)需要采用中心靜脈營養(yǎng)或外周靜脈營養(yǎng)，前者保留時間長，輸入的營養(yǎng)液濃度較高，而后者不能超過5d。腸道外營養(yǎng)液的成份和量應(yīng)以維持兒童的液體需要為基礎(chǔ)，一般100ml/(kg·d)。蛋白質(zhì)一般2g/(kg·d)。脂肪是熱能的主要來源，可提供總熱能的60%。在應(yīng)用腸道外靜脈營養(yǎng)時，應(yīng)監(jiān)測血清葡萄糖，每6h1次，以防高血糖癥發(fā)生。每周應(yīng)隨訪肝功能。

　　2.并發(fā)癥治療

　　（1)低血糖　 尤其在消瘦型多見，一般在入院采完血后即可靜注505葡萄糖10ml，予以治療，以后在補液中可采用5%～10%的葡萄糖液。

　�。�2)低體溫　 在嚴(yán)重消瘦型伴低體溫死亡率高，主要由于熱能不足引起。應(yīng)注意環(huán)境溫度（30～33℃)，并用熱水袋或其他方法保溫（注意燙傷)同時監(jiān)測體溫，如需要可15分鐘一次。

　�。�3)貧血　嚴(yán)重貧血如Hb＜40g/L可輸血，消瘦型一般為10～20ml/kg，浮腫型除因貧血出現(xiàn)虛脫或心衰外一般不輸血。輕、中度貧血可用鐵劑治療，2～3mg/（kg·d)，持續(xù)3個月。

　　3.恢復(fù)期治療

　　（1)提供足量的熱能和蛋白質(zhì)極為重要。在計算熱能和蛋白質(zhì)需要時應(yīng)按相應(yīng)年齡的平均體重（或P50)計算，而不是小兒的實際體重。每公斤體重需要的熱能和蛋白質(zhì)見表3-1，再乘以理想體重即為每天的攝入量。

　�。�2)食物的選擇　 選擇適合患兒消化能力和符合營養(yǎng)需要的食物，盡可能選擇高蛋白高熱能的食物，如乳制品和動物蛋白質(zhì)如蛋、魚、肉、禽和豆制品及新鮮蔬菜、水果。

表3-1 熱能和蛋白質(zhì)的需要量

*摘自：Gellis CS and kagan BM:Current Pediatric Therapy 13.

　�。�3)促進消化和改善代謝的功能

　�、偎幬镏委煛� 給予各種消化酶如胃蛋白酶、胰本科以助消化。適當(dāng)應(yīng)用蛋白同化類固醇劑如苯丙酸諾龍，每次肌注10～25mg，每周1～2次，連續(xù)2～3周，可促進機體蛋白質(zhì)合成，增進食欲，但在用藥期間應(yīng)供應(yīng)足夠的熱能和蛋白質(zhì)。

　　4.病因治療

　　治療原發(fā)病如慢性消化系統(tǒng)疾病和消耗性疾病如結(jié)核和心、肝、腎疾病。向家長宣傳科學(xué)喂養(yǎng)知識，鼓勵母乳喂養(yǎng)，適當(dāng)添加輔食，及時斷奶。改變不良飲食習(xí)慣如挑食、偏食等。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　常有兩種典型癥狀。消瘦型(marasmus)，由于熱能嚴(yán)重不足引起，小兒矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮膚推動彈性，頭發(fā)干燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振。另一種為浮腫型（kwashiorkor)由嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏引起，周身水腫，眼瞼和身體低垂部水腫，皮膚干燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，頭發(fā)脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，無食欲，肝大、常有腹瀉和水樣便。也有混合型，介于兩者之間。并都可伴有其他營養(yǎng)素缺乏的表現(xiàn)。

【并發(fā)癥】　返回

　　（1)低血糖

　�。�2)低體溫

　　（3)貧血