| 疾病名稱（英文) | recto-vaginal fistula |
| 拚音 | ZHICHANGYINDAOLOU |
| 別名 | 糞瘺，中醫(yī)：陰吹，交腸， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 肛腸科疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 直腸陰道瘺又稱糞瘺，是指陰道與腸道之間形成的異常通道。根據(jù)發(fā)病的時間，可分為先天性直腸陰道瘺和后天性直腸陰道瘺。根據(jù)發(fā)病的部位可分為高位直腸陰道瘺和低位直腸陰道瘺。先天性直腸陰道瘺有一部份患者在新生兒時期即能被發(fā)現(xiàn)，有一部分是常規(guī)體檢時被發(fā)現(xiàn)，而后天性直腸陰道瘺則可發(fā)生于任何年齡之婦女。 |
| 中醫(yī)釋名 | 以直腸與陰道間有瘺道相通，出現(xiàn)糞便從陰道排出為主要表現(xiàn)的疹病類疾病。 |
| 西醫(yī)病因 | 產(chǎn)傷是造成直腸陰道瘺的主要原因。如因頭盆不稱、中骨盆及出口狹窄而致第二產(chǎn)程延長，胎頭壓迫陰道壁時間過長而引起局部組織缺血、壞死，壞死組織脫落則形成瘺孔，致陰道直腸間形成通道。此外，會陰Ⅲ度裂傷縫合手術(shù)失敗；行會陰切開術(shù)縫合深層組織時，縫線誤穿透直腸壁而未及時發(fā)現(xiàn)拆除；晚期外陰或陰道癌腫的侵蝕；婦科放射治療損傷外陰、陰道；騎跨傷等均可造成直腸陰道瘺。滯產(chǎn)引起的糞瘺有時可并發(fā)尿瘺。 |
| 中醫(yī)病因 | 糞瘺多因產(chǎn)傷、婦科手術(shù)、瘡瘍等所致。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | 本病的形成，多由于濕熱下注所引起。初期多為實證，若遷延日久，損傷正氣，則以虛證表現(xiàn)為主。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 直腸陰道瘺臨床上分為二型。由于身體強健，濕熱偏盛，下注大腸、陰道而引起的，屬于實證。而遷延年久，損傷正氣者，則屬于本虛標實之證。 1．濕熱下注： 證候：大便從陰道內(nèi)流出，或陰道內(nèi)經(jīng)常出氣，猶如矢氣�；蜿幍纼�(nèi)流分泌物，伴口干，發(fā)熱，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。 2．陰虛內(nèi)熱： 證候：大便從陰道內(nèi)流出，或陰道內(nèi)經(jīng)常出氣，猶如矢氣，伴見潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 以下幾項，只要其中一項成立，即可確診。 1．癥狀：糞便從陰道內(nèi)流出。 2．檢查：在陰道窺器下可看到瘺孔，或見到一處小的鮮紅的肉芽組織，用子宮探子檢查瘺口，另一手指伸入肛門時，指端可觸及探子頭。 3．造影劑X片檢查：或美蘭檢查可顯示瘺管，明確診斷，并提示瘺管的位置。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 直腸陰道瘺癥狀較單純而典型，故一般診斷較容易。大的瘺孔可在陰道窺器暴露下直視或經(jīng)陰道直腸指檢時觸及，從而明確瘺孔的部位及大小。瘺孔較小時不易清晰看到或僅見陰道后壁處有鮮紅肉芽組織，經(jīng)該處用探針探查，同時另一手手指伸入肛門，若手指與探針相遇，即可明確診斷�；蛴靡粔K無菌紗布填入陰道內(nèi)，用導(dǎo)尿管自肛門內(nèi)注入亞甲藍溶液，若紗布及瘺孔部位被藍色所染，便可確診。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 1．先天性直腸陰道瘺：父母有近親結(jié)婚史或妊娠期有致畸物質(zhì)接觸史，如過量放射線、農(nóng)藥、化肥、大量吸煙、酗酒等。 2．后天性直腸陰道瘺：有分娩傷史，婦科手術(shù)損傷史，炎癥性腸炎病史，局部藥物腐蝕史，直腸癌病史等。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | (一)癥狀 1．先天性直腸陰道瘺：大便從陰道內(nèi)流出，或平素?zé)o任何不適，直到2、3歲或成人后體檢時發(fā)現(xiàn)。 2．后天性直腸陰道瘺：由于局部分泌物的刺激，可發(fā)生慢性外陰炎，有瘙癢滲液和皮疹。有的病人從陰道內(nèi)流出糞便。 (二)體征 1，先天性直腸陰道瘺：可見患兒糞便從陰道內(nèi)排出，用陰道窺器檢查可發(fā)現(xiàn)瘺孔，也可在指診時觸及，用子宮探子檢查瘺口，另一手指伸入肛門內(nèi)，指端可觸及探子頭。 2．后天性直腸陰道瘺：瘺孔較大而低位，可見大便從陰道排出，檢查時，大瘺孔可在陰道窺器暴露下看到，或指診觸及；瘺孔較小，或可見到一處小的鮮紅的肉芽組織。用子宮探子探查瘺口，另一手指伸入肛門時，指端可觸及探子頭。 |
| 體檢 | 在陰道窺器下可看到瘺孔，或見到一處小的鮮紅的肉芽組織，用子宮探子檢查瘺口，另一手指伸入肛門時，指端可觸及探子頭。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 造影劑X片檢查：從陰道內(nèi)注入造影劑，然后攝正、側(cè)位片，以顯示瘺管，并提示瘺管的位置。 |
| 實驗室診斷 | 在陰道窺器下檢查，如可疑有直腸陰道瘺，則先在直腸內(nèi)相應(yīng)部位放一干凈紗條，在可疑部位涂上美蘭，如紗條上有美蘭可確診。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．與直腸前壁癌壞死穿通直腸陰道隔膜相鑒別：直腸癌有便血，體重減輕及大便次數(shù)增多，排便不盡感，便意頻繁，里急后重等癥狀，肛門指診可觸及包塊，病理檢查可確診。 2．與克隆氏病的穿孔期相鑒別：克隆氏病有腹痛，腹瀉，腹部包塊病史，內(nèi)窺鏡檢查可見直腸粘膜充血，水腫，潰瘍, 腸腔狹窄，假性息肉形成以及卵石狀的粘膜相。病理檢查可確診。 3．與慢性陰道炎相鑒別：瘺口較小之后天性直腸陰道瘺和慢性陰道炎，均可表現(xiàn)為從陰道內(nèi)流出分泌物�？赏ㄟ^陰道窺器檢查，如發(fā)現(xiàn)小孔，用探針能探到直腸內(nèi)，可以鑒別。或通過美蘭染色檢查、造影劑攝片檢查來鑒別。 4．與子宮頸癌穿孔期相鑒別：兩者均表現(xiàn)為直腸陰道隔膜上瘺道，和陰道內(nèi)流出膿性分泌物。但子宮頸癌通過婦檢，可發(fā)現(xiàn)有包塊，做病檢可明確診斷。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | 肛瘺：瘺管外口在肛周而不在陰道內(nèi)。 |
| 療效評定標準 | |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 一、保守治療： 1．初期直腸陰道瘺的治療。 (1)排空大便，坐浴，將肛周洗干凈。 (2)用1‰新潔爾滅消毒陰部，肛周及直腸、肛管和陰道。 (3)將新鮮創(chuàng)面進行修整，切除多余組織，使引流通暢，以利創(chuàng)面的愈合。 (4)將陰道和直腸內(nèi)兩側(cè)瘺道上均敷上0．1％雷夫諾爾沙條即可。 (5)每日早晚各換藥一次，如大便則坐浴后加換一次。 (6)注意局部清潔衛(wèi)生，以防感染。 (7)治療期間禁止性生活。 (8)抗菌治療可選用：黃連素2片，每日三次，或口服氟哌酸膠囊2粒，每日3次，或者給予靜點5％葡萄糖氯化鈉注射液500ml，加入慶大霉素16萬單位，或者加入氨芐青霉素注射液6g。也可采用肌肉注射慶大霉素8萬單位，每日兩次。 (9)待創(chuàng)面分泌物減少后，停止用0．1％雷夫諾爾紗條換藥，而改用凡士林紗條，以促進肉芽組織的生長。 2．陳舊性直腸陰道瘺的治療。除清創(chuàng)方法不同外。其余均可沿用上法。 3．清創(chuàng)法：將陳舊性瘺道管壁用特制的挫型探針挫去肉芽組織，暴露新鮮創(chuàng)面，以利愈合。銼形探針制作：選用1．5mm直徑的銀質(zhì)探針拉直后放于鋪有厚布的平板上。用剃須刀片在銀探針上斜切出片刺，消毒備用。 二、手術(shù)治療：術(shù)前宜積極控制外陰、陰道炎癥；瘺孔周圍疤痕多而硬者，可用腎上腺皮質(zhì)激素、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等促使瘢痕軟化；術(shù)前應(yīng)作腸道準備，手術(shù)宜在月經(jīng)凈后3-5d進行。術(shù)后可給予無渣半流飲食，但無需用藥物控制大便。如術(shù)后4-5d仍未解大便，可服緩瀉劑使糞便軟化易于排出。術(shù)后應(yīng)保持局部清潔，預(yù)防感染。 (一)直腸陰道瘺經(jīng)陰道修補術(shù)： 1．適應(yīng)證：瘺孔直徑在1cm以內(nèi)又屬于低位者。 2．術(shù)前準備。(1)腸道準備：術(shù)前口服甲硝唑及氟哌酸2天。(2)飲食：術(shù)前2天進流質(zhì)。(3)沖洗陰道：術(shù)前2天，每日用5％甲硝唑液沖洗陰道1～2次。(4)術(shù)前日晚及手術(shù)當(dāng)日晨清潔灌腸各一次。(5)術(shù)區(qū)備皮。(6)普魯卡因皮試。(7)術(shù)前1小時肌肉注射苯巴比妥鈉0．1g，或給其它鎮(zhèn)靜劑。 3．麻醉：骶麻或鞍麻。小兒用氯胺酮復(fù)合麻醉。 4．體位：截石位輔以頭低臀高位。 5．手術(shù)操作步驟：①用0．5％碘伏消毒肛周及會陰部皮膚，常規(guī)手術(shù)野鋪無菌巾，用絲線將小陰唇分別縫合固定于大陰唇皮膚上，以暴露手術(shù)視野。1‰新潔爾滅棉球消毒陰道、直腸下段及肛管。②用探針探查陰道外口，瘺管及直腸內(nèi)口，用消毒敷料置于瘺口上方的直腸內(nèi)，以防直腸上段的有菌物下流污染手術(shù)區(qū)。③將瘺孔周圍之陰道粘膜層環(huán)狀切開。④鈍性游離切口周緣之陰道粘膜層1～2．5cm。⑤將瘺管提起，銳性剝離至直腸壁肌層。⑥用000鉻制腸線做荷包縫合，緊線時將瘺管拉向腸腔，使陰道這一面完全封閉，縫線時注意不要穿透直腸粘膜層。⑦用0號絲線在上一荷包外圍再做一荷包縫合。⑧00鉻制腸線間斷縫合陰道粘膜組織。⑨1‰新潔爾滅敷料外蓋創(chuàng)面，插入導(dǎo)尿管并予以保留，取出直腸內(nèi)紗布。 6．術(shù)后處理(1)飲食：禁食1天，流質(zhì)2天，半流質(zhì)1天，少渣軟食2天，以后改普食。(2)大便：口服鴉片酊4天，控制5～6天不排便。排便前一晚可口服潤腸劑，或沿肛門后緣插入粗導(dǎo)尿管并注入油劑，使糞便軟化易于排出。(3)保持導(dǎo)尿管通暢：使用無色貯尿瓶，便于觀察尿量及性狀，4～6日拔除。保持外陰部干燥清潔。同時肛門內(nèi)留置排氣管。(4)每日用1‰新潔爾滅棉球擦洗外陰部，1‰新潔爾滅敷料外蓋創(chuàng)面。(5)抗生素應(yīng)用，口服或注射抗生素，以防局部感染。(6)術(shù)后二個月禁止性生活。 (二)直腸陰道瘺經(jīng)直腸修補術(shù)： 1．適應(yīng)證：先天性直腸陰道瘺及感染性直腸陰道瘺。 2．術(shù)前準備及麻醉：與經(jīng)陰道修補術(shù)相同。 3．體位：倒置位。 4．手術(shù)操作步驟：①用0．5％碘伏消毒肛周及會陰部皮膚，手術(shù)野鋪無菌巾，用1‰新潔爾滅棉球消毒陰道、直腸下段及肛管。②在直腸前壁、瘺口周圍的粘膜下浸潤注射含腎上腎素0．2～0．5mg的生理鹽水4～8ml，以減少術(shù)中出血。③在內(nèi)口上緣作一弧弓向上的弧形切線，僅切開粘膜，切口兩端下彎至齒線上，兩端點之間的距離約占肛管周徑的三分之一。在內(nèi)口下緣再作一弧弓向上的弧形切口，兩端點與上一弧形切口端點相連，將兩弧形切口之間的粘膜剝離，并將內(nèi)瘺口切除，從而形成一半月形切口。④鈍性游離切口上方粘膜層2～3cm。⑤用000鉻制腸線雙層縫合內(nèi)口上下緣內(nèi)括約肌，縫線要錯開位置。⑥將上下方切緣用00鉻制腸線對位間斷縫合粘膜組織。⑦油紗布填塞肛門，壓迫止血，外用敷料包扎固定。 5．術(shù)后處理(1)飲食：禁食1天，流質(zhì)2天，半流質(zhì)1天，少渣軟食2天，以后改普食。(2)大便：口服鴉片酊4天，控制5～6天不排便。排便前一晚可口服潤腸劑，或沿肛門后緣插入粗導(dǎo)尿管并注入油劑，使糞便軟化易于排出。(3)保持外陰部干燥清潔。肛門內(nèi)留置排氣管。(4)每日用1‰新潔爾滅棉球擦洗肛管，1‰新潔爾滅敷料外蓋創(chuàng)面，并納入洗必泰栓一枚。(5)抗生素：口服或注射抗生素，以防止局部感染。(6)術(shù)后二個月內(nèi)禁止性生活。 |
| 中醫(yī)治療 | 直腸陰道瘺的治療，必須兼顧整體與局部，方能奏效。濕熱下注者，可清熱利濕；而陰虛內(nèi)熱者，治以養(yǎng)陰清熱利濕方能起效，必要時可結(jié)合外治法。 一、內(nèi)治擬辨證選方： 1．濕熱下注： 治法：清熱利濕。方劑：龍膽瀉肝湯加減。藥物組成：龍膽草6克，柴胡6克，澤瀉12克，車前子9克，木通9克，生地黃9克，當(dāng)歸尾3克，梔子9克，黃芩9克，甘草6克，桃仁8克。 2．陰虛內(nèi)熱： 治法：養(yǎng)陰清熱利濕。方劑：青蒿鱉甲湯加減。藥物組成：青蒿6克，鱉甲15克，細生地12克，知母6克，丹皮9克，黃連4克，苡仁20克。 二、外治法： 1．1％芒硝水棉球消毒會陰部，肛周皮膚，沖洗陰道粘膜。 2．在瘺道兩側(cè)均敷上三黃膏紗條，以清熱解毒。每日2次，大便后坐浴加換1次。如被小便污染，也應(yīng)換藥。 3．瘺道分泌物減少后，改用生肌散換藥，直至痊愈。 三、手術(shù)治療(直腸陰道瘺掛線法)： 1．適應(yīng)證：低位直腸陰道瘺，不能配合手術(shù)及換藥者。 2．術(shù)前準備(1)普魯卡因皮試。(2)術(shù)前日晚及手術(shù)日晨，清潔灌腸和陰道沖洗各一次。(3)局麻無需禁食，手術(shù)日晨食流食。行氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉術(shù)晨禁食禁水。 3．麻醉：局部浸潤麻醉或氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉。 4．體位：截石位。 5．手術(shù)操作步驟：①用1‰新潔爾滅棉球消毒手術(shù)野，鋪巾，用l‰新潔爾滅棉球消毒會陰部及直腸下端、肛管部。②用探針探查陰道外口，瘺管及直腸內(nèi)口。③指擴肛門，使肛門擴約肌松馳，用拉鉤擴肛以暴露內(nèi)口。用銼型探針在瘺管中來回抽動，使膿腐組織被帶出瘺管外，使管壁四周均被銼成新鮮創(chuàng)面。雙氧水沖洗瘺管。④探針尾端系絲線，絲線系細橡筋線，從陰道外口探入，從肛門內(nèi)口探出，抽出探針，將橡筋線帶入瘺管。切開將被橡筋線勒割的內(nèi)外口之間的皮膚。⑤收緊橡筋線兩端并用絲線結(jié)扎。 6．術(shù)后處理：(1)飲食；流食一天后改普食。(2)大便：24小時后可大便，平素保持大便正常。(3)換藥：大便后用清熱解毒中藥坐浴，每日1次，用1‰新潔爾滅棉球清潔肛門及會陰部，外蓋敷料。(4)緊線：一般需要第二次緊線，每次緊線間隔5天，橡筋圈多在14～18天脫落。如橡筋圈松動則可緊線。(5)口服穿心蓮片：每次5片，一日3～4次�；蜻x用銀黃片，每次2片，每日3～4次。以清熱解毒，防止傷口感染。 四、專方驗方： 1．膏發(fā)煎：豬膏半斤，亂發(fā)如雞子大三枚。前二味，和膏中煎之，發(fā)膏煎成，分再服。(《金匱要略方論》) 2．若氣血大虛，中氣下陷者，宜十全大補湯加升麻、柴胡以升提之。(《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣。前陰諸證門》) 3．橘半桂苓枳姜湯：法半夏15克、小枳實10克、橘皮18克、桂枝10克、茯苓塊18克、生姜3片。(《溫病條辨·卷三》) 4．五苓散加牛膝、海金砂、木通、通草。(《壽世保元·卷七·婦人雜病》) |
| 中藥 | 1．銀黃片：每次2片，每日3～4次。本方清熱解毒，用于濕熱下注型。 2．千里光片：每次3～5片，一日3次。本方清熱解毒，用于濕熱下注型。 3．穿心蓮片：每次5片，一日3～4次。本方清熱解毒，用于濕熱下注型。 4．連翹敗毒丸：一次9克，一日2次。本方清熱解毒，消腫止痛�？捎糜跐駸嵯伦⑿�。 |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 本病重在預(yù)防。正確處理異常分娩，正確助產(chǎn)，避免會陰重度裂傷；縫合會陰切開傷口或會陰深撕裂傷口時，注意縫線勿穿透直腸粘膜，一旦發(fā)現(xiàn)縫線穿透直腸壁應(yīng)立即拆除，重新縫合；行婦科手術(shù)縫合盆底腹膜時亦應(yīng)注意勿穿透腸壁；婦科放射治療時注意保護陰道直腸壁，積極處理直腸反應(yīng)等，均是預(yù)防陰道直腸瘺的重要措施。 |
| 歷史考證 | 《陳素庵婦科補解》所說："妊娠陰吹之病，子宮內(nèi)聒聒有聲，如矢氣憂�；虺喟�帶下，或先有濁氣臭液出流陰戶，然后有聲，此系足少陰，原陰二經(jīng)血虛所致。"又如《雜病廣要·交腸》所論："交腸一證，乃屎出前陰，溺出后孔之候。……若屎出前陰者，乃腸膀并破之候，非腸寄則屎從何竇而出，膀胱不破則屎從何竇而入，要必腸穿膀破，而后尿溺得以易位出也。亦必其腸膀損處，其竇粘連，而后得出入之不爽也。若非貼連，則腸雖破穿而屎出，亦不過流于腸外幕原夾層之中，縱使膀胱亦損，而其竇不相連接，亦不得出于前陰也。"這些論述均極似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的直腸陰道瘺，或并發(fā)膀胱陰道瘺。 |
