第七十二章 非化膿性關(guān)節(jié)炎
第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)炎
一、骨關(guān)節(jié)炎治療的現(xiàn)狀
骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis OA)是引起疼痛流行甚廣的一種關(guān)節(jié)病，據(jù)我國初步調(diào)查OA發(fā)生率為3%，即3 600萬病人，與美國發(fā)生率基本一樣，但在美國65歲以上有放射學(xué)證據(jù)的OA病人高達(dá)70%。我國正步入世界老齡化國家的行列，因而老年OA的發(fā)生率在繼續(xù)上升。
按美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)分類，OA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性O(shè)A的病因尚不明了，一般認(rèn)為與增齡、外傷、內(nèi)分泌、軟骨代射、免疫異常和遺傳等多種因素有關(guān)，是當(dāng)前研究重點(diǎn)。OA具有X線表現(xiàn)而無癥狀者為放射學(xué)OA，否則便是癥狀性O(shè)A，后者是臨床診治的主要目標(biāo)。OA在全身大小關(guān)節(jié)均可受累、發(fā)病部位依次以手、足、膝、髖等為多見，臨床學(xué)家常以膝OA作為研究模型，以揭示其問題。
二、治療目標(biāo)
(1)解除疼痛癥狀；(2)維持或改善關(guān)節(jié)功能；(3)保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)；(4)教育病人和家屬正確認(rèn)識OA及其治療。
三、治療方法
分為藥物治療、非藥物治療、附加治療和手術(shù)治療4種，分述于下：
（一)藥物治療
1、鎮(zhèn)痛劑 (1)局部鎮(zhèn)痛藥，如辣椒辣素(Capsaisin)能使疼痛相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)—P物質(zhì)的小無髓鞘C類感覺神經(jīng)元耗竭而起鎮(zhèn)痛作用，使用濃度為0.075%4次/日或0.25% 2次/日，用后局部皮膚有燒灼感，一般應(yīng)用2～3d即能發(fā)揮功效。(2)非鴉片類鎮(zhèn)痛藥，最常用和有效的是醋氨酚(acetaminophen)，用量4 000mg/日，被認(rèn)為是OA的一線藥物。(3)鴉片類鎮(zhèn)痛藥，如丙氧酚(Propoxyphene)、可待因、氧可酮(oxycodone)及曲馬朵(Tramedol)等，當(dāng)非鴉片類鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)，可短期使用鴉片類鎮(zhèn)痛藥，時(shí)間不超過2周。
2、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)對OA的應(yīng)用至今存在爭論，雖其鎮(zhèn)痛作用與鎮(zhèn)痛藥一樣，但對胃腸道和腎臟的毒副作用卻不容忽視，特別對老年OA而言，曾有報(bào)告指出老年潰瘍病的住院與死亡病例中，20%～30%與服用NSAIDs有關(guān)。目前已有局部NSAIDs藥應(yīng)市，如扶他林乳膠劑、eltenac乳膠劑、消炎痛藥膏等，經(jīng)臨床應(yīng)用和對照觀察證實(shí)有一定療效。
3、糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射 從關(guān)節(jié)液的降解作用標(biāo)志中顯示，激素能有效地抑制OA的降解過程，可能抑制金屬蛋白酶的活動(dòng)而改善OA癥狀，但如大劑量應(yīng)用激素卻會(huì)妨礙軟骨的修復(fù)過程，包括對氨基葡聚糖和透明質(zhì)酸的合成。糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射，適用于OA關(guān)節(jié)疼痛伴關(guān)節(jié)積液，注射前須先抽除關(guān)節(jié)液，作細(xì)胞學(xué)檢查，激素2次注射的間隔時(shí)間不可少于3個(gè)月，1年內(nèi)限注2～3次。臨床上過多地作激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射是有害的，須警惕激素副作用與關(guān)節(jié)內(nèi)注射繼發(fā)感染導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
4、維生素C片劑〔為抗氧化劑及Ⅱ型膠原合成的基本需要，最近對OA微量營養(yǎng)素的研究中發(fā)現(xiàn)，高抗氧化劑的攝取特別是維生素C，可能保護(hù)關(guān)節(jié)防止OA進(jìn)展，故口服維生素C有益。
5、改變病情藥 有些臨床學(xué)家把OA藥物治療分為兩大類，一為對癥藥即鎮(zhèn)痛劑與NSAIDs等，另一為改變病情藥，如歐洲一些國家曾使用Arteparon及Rumelon，不僅能止痛，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還能起到軟骨保護(hù)作用，但因缺乏可靠臨床驗(yàn)證，這些藥不久在市場消失。目前關(guān)于改變OA病情的制品有不少研究，如蛋白酶抑制劑、細(xì)胞素抑制劑、硫酸氨基葡聚糖等，能延緩OA病程進(jìn)展，不過目前迫切需要的是科學(xué)地論證這些制劑的確切療效。
（二)非藥物治療
非藥物治療是各種慢性疾病的治療基礎(chǔ)，對OA來說尤其如此。
1、病人教育 提高他們對OA的認(rèn)識和診治預(yù)防知識，如美國有一些區(qū)域性組織舉辦定期的關(guān)節(jié)病自助學(xué)習(xí)班，隨后由訓(xùn)練有素的社會(huì)工作人員每月與病人進(jìn)行電話接觸，使醫(yī)患之間保持長期的聯(lián)系，給病人以關(guān)懷和心理支持。
2、輔助器械 對于下肢OA，需使用步行輔助器械，簡便的如手杖，能減輕患膝的負(fù)荷，其它如步行架、矯形器等。
3、物理治療 這在治療OA中占有重要地位，慢性期理療可改善關(guān)節(jié)功能，急性期則有利于止痛和消腫。通常多用深部透熱療法，如短波、微波、超短波、超聲波等。使用脈沖電刺激，對止痛和改善功能亦有明顯效果。此外，利用礦泉療法對OA也能起到良好療效。
4、體育鍛煉 慢性O(shè)A進(jìn)行適度體育鍛煉可改善功能的能量，強(qiáng)調(diào)受累關(guān)節(jié)休息的觀念，現(xiàn)已為醫(yī)療體育所替代，不過，體育鍛煉須根據(jù)病人具體情況，選擇不同治療目標(biāo)，在病變關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以內(nèi)，由病人自動(dòng)鍛煉，循序漸進(jìn)�？煞譃椋�(1)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，(2)增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌力鍛煉，(3)增加耐力鍛煉，如行走、自行車或游泳等，可增加病人的氧容量、改善心肺功能和糖、脂肪代謝，以增強(qiáng)耐力和體能。癥狀重的OA患者，開始時(shí)只能進(jìn)行肌力收縮而不活動(dòng)關(guān)節(jié)，且最好能在水中鍛煉，因水中人體重量只達(dá)到陸地體重的1/8。
5、減肥 肥胖是OA的危險(xiǎn)因素，減肥對負(fù)重關(guān)節(jié)OA有重要意義，尤其對老年婦女而言。Felson報(bào)道體重在10年內(nèi)雖只減輕5kg，也能減少膝OA的危險(xiǎn)因素達(dá)50%。須鼓勵(lì)肥胖病人進(jìn)行耐力鍛煉，持之以恒，既改善心血管的適應(yīng)性，又促使體重減輕。
（三)附加治療 對藥物和非藥物治療效果不佳的膝OA，可作為附加治療的對象。
1、膝關(guān)節(jié)腔穿刺生理鹽水潮式?jīng)_洗，使關(guān)節(jié)囊膨脹，然后吸出液體，此法與關(guān)節(jié)鏡灌洗相同，對減輕或緩解OA癥狀有效。
2、關(guān)節(jié)鏡下灌洗關(guān)節(jié)腔，或兼作清理術(shù)，適用于OA合并關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，清理術(shù)包括增生滑膜刨削、取除剝離的關(guān)節(jié)軟骨、修平關(guān)節(jié)面、切除骨贅、摘出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、軟骨缺損部鉆孔、破裂半月板修切等。國外自九十年代開始使用鈥激光，我國王立德等已應(yīng)用鈥激光治療膝OA 133例，認(rèn)為這是鏡下清理術(shù)的最佳工具。
3、透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射 保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨或刺激軟骨修復(fù)，即軟骨保護(hù)劑的研究，乃近一、二十年之事，如透明質(zhì)酸、四環(huán)素及衍化物等。其注射目的在于重建滑膜液的粘度，叫做粘度補(bǔ)充(viscosupplementation)，其次，透明質(zhì)酸還通過蛋白多糖的聚集，對構(gòu)成軟骨基質(zhì)方面發(fā)揮重要作用。醫(yī)用透明質(zhì)酸系由雞冠提取純化，近期的應(yīng)用報(bào)道不少，對減輕疼痛療效好亦較安全。
4、放射性滑膜切除術(shù)(radiation synovectomy)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入放射性膠體，如198Au，90Y，32P等，通過滑膜吸收而產(chǎn)生電離輻射作用，破壞增生的滑膜細(xì)胞。此法對原發(fā)性O(shè)A的效果尚有爭論。
（四)手術(shù)治療 對一部分后期OA病例，需施行手術(shù)，才能解除疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。適應(yīng)證為：(1)嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)各種治療無效者，(2)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙影響日常生活者。常用手術(shù)為：
1、截骨術(shù) 多用于髖、膝OA的矯形，通過截骨糾正關(guān)節(jié)力線和受力分布，達(dá)到緩解疼痛增進(jìn)功能的目的。(1)脛骨高位截骨術(shù)，適用于脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室OA伴膝內(nèi)翻畸形。(2)股骨粗隆間截骨術(shù)，歐洲各骨科中心長期隨訪結(jié)果提示優(yōu)良率為70%，適用于關(guān)節(jié)力線缺陷所致髖OA中、青年病人。(3)手、足OA，如拇指腕掌關(guān)節(jié)OA，有時(shí)施大多角骨切除。足部OA，作跖、趾骨部分截骨矯正畸形、改善足功能。
2、關(guān)節(jié)融合術(shù) 將病變關(guān)節(jié)融合于功能位，可獲得穩(wěn)定、無痛、能負(fù)重的關(guān)節(jié)，對年輕體力勞動(dòng)的髖、膝OA，關(guān)節(jié)融合的遠(yuǎn)期效果要比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可靠。腕關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)融合術(shù)，其整體功能也不比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)差。
3、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)〔3〕是OA手術(shù)治療的一個(gè)重要部分，目前髖、膝、肩、肘、手、足等關(guān)節(jié)均可進(jìn)行置換。(1)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，是臨床應(yīng)用最廣的手術(shù)之一，適用于65歲以上的髖OA，療效較確切，術(shù)后隨訪優(yōu)良率在90%以上。(2)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，療效與全髖置換相似，我國全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)起步較晚，八十年代開始仿制TCP(total condylar prothesis)假體，臨床應(yīng)用的近期療效滿意。(3)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，適用于一側(cè)脛股關(guān)節(jié)室OA，此術(shù)國外已廣泛應(yīng)用，因?yàn)橹磺谐∽冴P(guān)節(jié)面，植入假體少，手術(shù)創(chuàng)傷小，不過技術(shù)要求較高，需要精確定位，遠(yuǎn)期隨訪表明，10年優(yōu)良率在90%以上。(4)肩、肘、腕關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，必要時(shí)也可施關(guān)節(jié)置換術(shù)。踝關(guān)節(jié)置換，臨床應(yīng)用中假體松動(dòng)發(fā)展快，故施行不多。掌指及跖趾關(guān)節(jié)置換，仍多應(yīng)用硅酮假體，不過并發(fā)癥較多，因小關(guān)節(jié)周圍缺乏強(qiáng)有力的軟組織賴以維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，雖然人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用很廣，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不可過寬。人工關(guān)節(jié)置換后的翻修率明顯上升，須加提防。
4、自體軟骨細(xì)胞植入術(shù) 已引起廣泛興趣，其法為先用關(guān)節(jié)鏡作軟骨細(xì)胞取樣，然后行組織培養(yǎng)數(shù)周，以擴(kuò)展細(xì)胞數(shù)量，把培養(yǎng)出來的軟骨細(xì)胞注入關(guān)節(jié)軟骨缺損部，并以骨膜瓣覆蓋縫緊。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道采用較簡化的取樣方法，為抽吸骨髓細(xì)胞，經(jīng)過組織培養(yǎng)生成間質(zhì)的干細(xì)胞，此乃軟骨細(xì)胞前體，把這些細(xì)胞埋入到生物基質(zhì)凝膠，然后植入軟骨缺損部，以達(dá)到修復(fù)軟骨的目的。
四、總結(jié)
由于OA的病因尚不十分清楚，各種療法大多仍處于對癥治療，即便外科手術(shù)也僅是補(bǔ)救性措施，人工關(guān)節(jié)置換終究是假體，不可能真正模擬并替代復(fù)雜的人體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，因而最根本的是要進(jìn)一步深入研究和揭示OA的病因，進(jìn)行針對性的防治。就OA治療的現(xiàn)狀看，改變病情藥和軟骨保護(hù)劑的研制和臨床應(yīng)用，以及軟骨或軟骨細(xì)胞移植等，可能是今后很有希望的幾種療法。
第二節(jié) 強(qiáng)直性脊椎炎
一、強(qiáng)直性脊椎炎定義
強(qiáng)直性脊椎炎是脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥，侵及骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、附近韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形。過去認(rèn)為它是中樞型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，目前認(rèn)為它與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同，是一種獨(dú)特的疾病。本病類風(fēng)濕因數(shù)陰性，屬血清反應(yīng)陰性疾病。病因尚不清楚。有遺傳因素，男性多于女性，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為１４:１。病人親屬的發(fā)病率比正常人群多２０-３０倍，約９６％的病人含有血清組織相容性抗原ＨＬＡ－Ｂ２７。
二、臨床表現(xiàn)
1、病人多為男性青壯年，７０％以上在１５-３０歲之間。４０歲以后很少發(fā)病。2.起病緩慢，早期癥狀不明顯，定位也不清楚。常感腰背痛，漸感腰部活動(dòng)不靈活，晨起明顯，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，久坐后活動(dòng)又不靈活。癥狀日漸加重，并向上發(fā)展。 3.關(guān)節(jié)疼痛最先出現(xiàn)在氐髂關(guān)節(jié)，可先在一側(cè)，繼之對側(cè)發(fā)生，也可同時(shí)雙側(cè)發(fā)病。骶髂關(guān)節(jié)處有壓痛，骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn)陽性。 4.脊椎以下腰痛，腰部僵硬活動(dòng)不便為早期癥狀，逐漸發(fā)展至胸椎，如累及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，出現(xiàn)呼吸不暢，有束帶狀胸痛，咳嗽、噴嚏時(shí)脊椎劇痛。發(fā)展到頸椎時(shí)，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)不易，整個(gè)脊柱完全僵硬。由于屈肌較伸肌強(qiáng)，及患者喜蜷曲軀干之姿勢，脊柱呈圓形駝背畸形。 5.部分病人有單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)痛，久之髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，呈屈曲強(qiáng)直。髖關(guān)節(jié)發(fā)病率約３８-５５％。6.３０-４０％病人可伴發(fā)急性虹膜炎。
三、診斷依據(jù)
1、根據(jù)紐約臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。首先將骶髂關(guān)節(jié)Ｘ線改變分為５級：“０級：正常；Ⅰ級：可疑；Ⅱ級：輕微不正常，有局限性骨腐蝕或骨硬化，關(guān)節(jié)間隙無變化；Ⅲ級：中度不正常，骨腐蝕與硬化明顯，關(guān)節(jié)間隙有改變；Ⅳ級：嚴(yán)重不正常，已強(qiáng)直。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)是：(1)腰椎于前俯、后伸和側(cè)彎均受限；(2)胸腰段或腰椎有癥狀或疼痛；(3)呼吸胸?cái)U(kuò)張?jiān)诘冢蠢唛g隙水平只有或少于２．５ｃｍ。 3.肯定強(qiáng)直性脊椎炎者：(1)Ⅲ-Ⅵ級雙側(cè)性骶髂關(guān)節(jié)炎加上至少上述的一條標(biāo)準(zhǔn)；(2)Ⅲ-Ⅳ級或Ⅱ級雙側(cè)性骶髂關(guān)節(jié)加上第１條標(biāo)準(zhǔn)或加上第２與第３條標(biāo)準(zhǔn)。4.可能強(qiáng)直性脊椎炎：Ⅲ-Ⅳ級雙側(cè)性骶髂關(guān)節(jié)炎而沒有任何一條標(biāo)準(zhǔn)。5.可有輕度貧血，血沉增快，９０％ＨＬＡ－Ｂ２７抗原陽性。 6.脊柱早期普遍性骨質(zhì)疏松，漸次附件模糊，軟骨下骨硬化，脊柱變直，脊椎呈竹節(jié)樣改變。
如何治療：
四、治療原則
1、強(qiáng)直性脊椎炎病人在３５歲以后病變明顯緩和，早期治療可獲得良好效果。早期在消炎痛鎮(zhèn)痛藥物和濕熱外敷控制癥狀的情況下，盡早進(jìn)行矯正和預(yù)防畸形的功能鍛煉，并持之以恒。
2、必要時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)類固醇。
3、為了預(yù)防畸形，在急性疼痛期，可用石膏背心、下肢牽引等方法治療。
4、晚期已有畸形強(qiáng)直者，應(yīng)在病變靜止后施行矯形手術(shù)，以改善功能。常作的手術(shù)有脊柱截骨術(shù)，髖關(guān)節(jié)人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨髁上截骨術(shù)等。
5、放射治療能迅速止痛，但不能制止病變的發(fā)展，且有誘發(fā)白血病或纖維肉瘤等惡性腫瘤之可能，故應(yīng)慎用。
五、用藥原則
1、消炎痛及保泰松效果較好。消炎痛每日１００-２００毫克，分３-４次口服。癥狀控制后，減至５０-１００毫克維持量。保泰松每日１００-２００毫克。
2、阿司匹林，每日約３克，注意副作用，特別是骨出血，骨髓抑制。為減少胃腸道副作用，可用腸溶阿司匹林。 3.強(qiáng)的松消炎和止痛效果快。在消炎鎮(zhèn)痛藥物效果不理想時(shí)可以應(yīng)用。每日用量不超過２０毫克。4.硫唑嘌呤有效，若脊椎炎病人合并有牛皮癬，則效果更好。用量每日５０-１００毫克。
第三節(jié) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)為是以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織非化膿性炎癥為主的人身性疾病，常伴關(guān)節(jié)外病癥狀，故稱類風(fēng)濕病。關(guān)節(jié)腔滑膜炎癥、滲液、細(xì)胞增殖、肉芽腫形成，軟骨及骨組織破壞，最后關(guān)節(jié)強(qiáng)直及功能障礙。多侵犯小關(guān)節(jié)，如手、足及腕關(guān)節(jié)等，常為對稱性，呈慢性經(jīng)過，可有暫時(shí)性緩解，由于多系統(tǒng)損害，血清中可查到自身抗體，故認(rèn)為本病是自身性疾病。
一、病因及發(fā)病機(jī)理
本病病因不明。與發(fā)病有關(guān)的因素有：①感染病灶與本病發(fā)病有關(guān)。以鏈球菌胞壁碎片水懸液注入鼠腹腔，可產(chǎn)生慢性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)呈增殖性、炎性、糜爛性全滑膜炎。本病患者糞便可培養(yǎng)出大量產(chǎn)氣莢膜桿菌。病人的關(guān)節(jié)滑膜中曾找到病毒顆粒。以上發(fā)現(xiàn)，支持本病發(fā)病與感染有關(guān)。②遺傳本病病人HLA－DRwu抗原檢出率明顯升高，提示發(fā)病與遺傳有關(guān)。③免疫機(jī)能紊亂目前大量實(shí)驗(yàn)資料支持類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應(yīng)性疾病。因滑膜及其附近組織有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。應(yīng)用免疫熒光技術(shù)，在滑膜組織中發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白，補(bǔ)體及免疫復(fù)合物沉著。關(guān)節(jié)滑液中補(bǔ)體活性降低。滑膜液中存在沉淀素等。
感染因子或結(jié)締組織內(nèi)在代謝異常，在關(guān)節(jié)滑膜中產(chǎn)生抗原性變。這些抗原刺激關(guān)節(jié)滑膜中漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體�？乖贵w復(fù)合物形成后，抗體性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楫愺w，刺激關(guān)節(jié)滑膜中漿細(xì)胞產(chǎn)生類風(fēng)濕因子�？乖贵w復(fù)合物能促進(jìn)吞噬和引起溶酶中酶的釋放，滑膜細(xì)胞的溶酶體膜很易脆裂，其釋放的酶導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織損作和發(fā)炎。
二、病理改變
早期，滑膜紅腫滲出大量液體，關(guān)節(jié)囊、腱和腱鞘炎改變，關(guān)節(jié)明顯腫脹�；ぱ桌^續(xù)進(jìn)行，富有血管的肉芽組織從關(guān)節(jié)軟骨邊緣的滑膜，向軟骨面伸展，最后可將軟骨完全覆蓋，遮斷了軟骨從滑液攝取營養(yǎng)，軟骨發(fā)生潰瘍。最后軟骨表面的肉芽組織纖維化，使上下關(guān)節(jié)面互相融合，形成纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬。關(guān)節(jié)附近的骨骼呈脫鈣和骨質(zhì)疏松，肌肉和皮膚都萎縮。關(guān)節(jié)本身畸形或脫位。
皮下小結(jié)是本病特征性病變。其中間為壞死組織，旁邊圍有增生的大單核細(xì)胞，周圍有一層結(jié)締組織，有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞呈彌漫性或局灶性浸潤。在周圍神經(jīng)鞘內(nèi)和肌肉組織內(nèi)也可形成小結(jié)。
三、臨床表現(xiàn)
發(fā)病年齡多在20～40歲。女性多于男性，起病緩慢，多先有幾周到幾個(gè)月的疲倦無力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。
（一)關(guān)節(jié)癥狀
1、晨僵關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。關(guān)節(jié)僵硬開始活動(dòng)時(shí)疼痛不適，關(guān)節(jié)活動(dòng)增多則晨僵減輕或消失。關(guān)節(jié)晨僵早晨明顯，午后減輕。這是因?yàn)樗邥r(shí)趾或指關(guān)節(jié)不活動(dòng)，水腫液積聚于炎性關(guān)節(jié)內(nèi)，當(dāng)關(guān)節(jié)及肌肉活動(dòng)時(shí)，促使水腫液及炎性產(chǎn)物被淋巴管及微靜脈吸收入循環(huán)，晨僵消失。
2、關(guān)節(jié)腫痛多呈對稱性，常侵及掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙。炎癥加劇時(shí)，關(guān)節(jié)積液及腫脹明顯，終日關(guān)節(jié)疼痛，但以清晨關(guān)節(jié)疼痛最顯著，以致病人不能活動(dòng)，經(jīng)過一段時(shí)間其它關(guān)節(jié)也出現(xiàn)對稱性疼痛、腫脹及晨僵。常是一對關(guān)節(jié)炎癥尚未完全緩解，而另一對關(guān)節(jié)又出現(xiàn)上。此點(diǎn)可與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常在一對關(guān)節(jié)炎癥消退后，另一對關(guān)節(jié)再起病。炎癥關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、肌肉軟弱無力，甚至感到上樓、拿兩三斤多的物品或開門都有困難。也常侵犯頸椎，致枕部頭痛，尤其是頸部屈曲時(shí)間過長更明顯，頭向肩部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)頭痛加劇，肩或臀部感覺異常。胸鎖關(guān)節(jié)及胸骨柄關(guān)節(jié)也常受累，局部腫脹，疼痛及壓痛。
（二)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身表現(xiàn)的一部分或是其并發(fā)癥。本病的關(guān)節(jié)病變可以致殘，但不會(huì)致死。而關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的原因。
1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)見于15～20%的患者，多見于前臂常受壓的伸側(cè)面，如尺側(cè)及鷹嘴處。在皮下摸到軟性無定形活動(dòng)小結(jié)或固定于骨膜的橡皮樣小結(jié)。血清類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽性者皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)更常見。除有明顯關(guān)節(jié)癥狀外，往往有其他全身并發(fā)癥。如果無臨床關(guān)節(jié)表現(xiàn)，而手部有多發(fā)性結(jié)節(jié)及類風(fēng)濕因子陽性，則稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病。
2、類風(fēng)濕性血管炎類風(fēng)濕性血管炎是本病的基本病變，除關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織外，全身其它處均可發(fā)生血管炎。表現(xiàn)為遠(yuǎn)端血管炎，皮膚潰瘍，周圍神經(jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結(jié)及睪丸等，肢端骨溶解癥。血管炎為全血管炎，血管壁各層都有單核細(xì)胞浸潤，活動(dòng)性病變可見纖維蛋白樣壞死。內(nèi)膜增殖可導(dǎo)致血栓形成。較大血管受累時(shí)，與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相似。具有低補(bǔ)體血癥者血管周圍為中性粒細(xì)胞浸潤，活動(dòng)性病變可見纖維蛋白樣壞死。內(nèi)膜增殖可導(dǎo)致血栓形成。較大血管受累時(shí)，與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相似。具有低補(bǔ)體血癥者血管周圍為中性粒細(xì)胞浸潤，正常補(bǔ)體血癥者淋巴細(xì)胞浸潤為主。血管炎是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)，常伴有高滴度類風(fēng)濕因子，陽性率在90％以上，伴血補(bǔ)體降低，血小板增多。血管炎是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積所致。
3、類風(fēng)濕性心臟病心臟受累、心肌、瓣膜環(huán)或主動(dòng)脈根部類風(fēng)濕性肉芽腫形成，或者心肌、心內(nèi)膜及瓣環(huán)淋巴細(xì)胞浸潤或纖維化等。肉芽腫侵犯主動(dòng)脈根部可引起主動(dòng)脈狹窄，侵犯主動(dòng)脈瓣環(huán)導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。侵及二尖瓣環(huán)可發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄。肉芽腫發(fā)生在室間隔則發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。局灶性心肌炎是心肌局灶性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，心肌壞死。一般無臨床病癥，若為彌漫性病變，可致心力衰竭。冠狀動(dòng)脈炎，多浸潤心肌內(nèi)小動(dòng)脈，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，血管壁有纖維蛋白樣壞死或纖維化病變，嚴(yán)重者可致心肌梗塞。慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化，常與心肌炎或心肌肉芽腫并存。臨床可療聞及心臟雜音，多為瓣膜關(guān)閉不全所致。類風(fēng)濕性心包炎，尸解發(fā)生率高達(dá)30～50%，但生前多無癥狀，極少數(shù)可發(fā)生心包填塞或演變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://jfsoft.net.cn/tcm/2009/20090113022857_77098.shtml" target="_blank">縮窄性心包炎。
4、類風(fēng)濕性肺病慢性纖維性肺炎較常郵，肺小血管發(fā)生纖維蛋白樣壞死及單核細(xì)胞浸潤，發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽及胸痛。X線檢查從肺門向兩側(cè)肺野有扇形網(wǎng)狀浸潤。彌漫性肺間質(zhì)纖維化，細(xì)支氣管及肺泡區(qū)纖維化，病變發(fā)展則呼吸困難、紫紺及杵狀指。結(jié)節(jié)性肺病，肺部小結(jié)節(jié)呈多發(fā)性，可互相融合成塊狀，也有單發(fā)性，肺部圓形結(jié)節(jié)，直徑1－2cm，后期可發(fā)生空洞，或合并感染。類風(fēng)濕性胸膜炎，尸解半數(shù)以上有粘連性胸膜炎，常見于嚴(yán)重晚期病人，也有在病變早期發(fā)生短暫胸膜炎者。發(fā)生胸膜炎者，90％為男性，幾乎都在45歲以上。胸膜炎有滲液時(shí)可感胸痛，聞胸膜磨擦音。常同時(shí)伴有彌漫性或結(jié)節(jié)性肺病。
5、腎臟損害可發(fā)生類風(fēng)濕性間質(zhì)性腎炎，或因長期用藥而導(dǎo)致腎臟損害。
6、眼部表現(xiàn)葡萄膜炎是幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常見病變，成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常引起角膜炎。
7、Felty綜合征是一種嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，常引起脾臟腫大，中性粒細(xì)胞減少，血清類風(fēng)濕因子陽性率高，抗核抗體陽性。
8、干燥綜合征（Sjögren's Syndrome)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。主要侵犯淚腺和大小唾液腺等，導(dǎo)致腺體破壞和分泌減少或缺乏，臨床表現(xiàn)以眼和口腔粘膜為主的干燥癥群。半數(shù)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎�？谇桓稍�，輕度干燥常易被忽視。較重時(shí)，影響咀嚼，不能將干食物形成食物團(tuán)塊，并有吞咽困難，需湯水將食物送下。由于唾液分泌減少和抗菌能力降低，常發(fā)生重度齲齒，牙齒呈粉末狀或小塊狀破碎，最后脫落。淚腺病變和淚腺分泌減少，致眼睛干燥或眼前呈幕狀遮蔽感覺，眼痛、畏光、結(jié)膜炎反復(fù)發(fā)作。小腺腫大，球結(jié)膜血管擴(kuò)張，結(jié)膜或角膜干燥，失去光澤。嚴(yán)重者角膜穿孔或前房積膿。同時(shí)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。
9、消化道損害常致消化不良，也有發(fā)生潰瘍病者，也有發(fā)生腸系膜動(dòng)脈梗塞者。肝功異�？赡苁情L期作用藥所致。
四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
1、血象有正細(xì)胞正色素性貧血，淋巴細(xì)胞及血小板增多為活動(dòng)期表現(xiàn)。血沉加快。嗜酸細(xì)胞增多是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重全身性并發(fā)癥的象征。病變后期常發(fā)生血栓性血小板減少性紫癜。
2、高粘滯綜合征高丙種球蛋白血癥可增加血漿粘度，以巨球蛋白（如IgG)最明顯。血粘度增加，血流緩慢，可引起周圍神經(jīng)病變、心力衰竭、腹痛、腸系膜動(dòng)脈栓塞、皮膚紫癜和潰瘍等。類風(fēng)濕因子IgM和IgG復(fù)合物均可形成粘性聚集物，引起高粘滯綜合征。
3、類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑膜中的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞能產(chǎn)生大量的類風(fēng)濕因子，有IgM、IgG和IgA類風(fēng)濕因子。其中以IgM類風(fēng)濕因子含量較多、故目前多測定IgM類風(fēng)濕因子。類風(fēng)濕因子陰性，并不意味著不存在本病。因?yàn)樗杀黄渌宓鞍姿诒�。或由于在血清中被有高度親和力的抗體所結(jié)合，而不易檢出。
4、X線檢查關(guān)節(jié)X線片可見到關(guān)節(jié)面模糊，有侵蝕性損害。在疾病早期近關(guān)節(jié)處骨質(zhì)疏松，軟組織腫脹，骨質(zhì)有侵蝕現(xiàn)象。晚期關(guān)節(jié)軟骨壞死可使關(guān)節(jié)間隙變狹窄及纖維化。
五、診斷及鑒別診斷
1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)所修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對本病診斷的敏感性及特異性均在90％以上，為目前廣泛采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體診斷條件是①早晨關(guān)節(jié)僵硬至少持續(xù)一個(gè)小時(shí)。②具有三個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹。③手關(guān)節(jié)掌關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹。④關(guān)節(jié)腫脹呈對稱性。⑤包括手部關(guān)節(jié)X線照片上的變化（表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及其鄰近骨質(zhì)疏松或明顯的脫鈣現(xiàn)象)。⑥皮下結(jié)節(jié)。⑦類風(fēng)濕因子陽性。其中一、二、三項(xiàng)應(yīng)持續(xù)6周以上。應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別。
（一)強(qiáng)直性脊椎炎Anky Losing spondylitis以往認(rèn)為是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種變型，現(xiàn)知兩者各異。強(qiáng)直性脊炎的特點(diǎn)有①絕大多數(shù)為男性發(fā)病。②發(fā)病年齡多在15－30歲。③與遺傳基因有關(guān)，同一家族有較高發(fā)病率，HLA－B27陽性達(dá)90－95％。④血清類風(fēng)濕因子為陰性，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見。⑤主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊椎，四肢大關(guān)節(jié)也可發(fā)病，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，椎間韌帶鈣化，脊柱呈竹節(jié)狀。⑥手和足關(guān)節(jié)極少發(fā)病。⑦如四肢關(guān)節(jié)發(fā)病，半數(shù)以上為非對稱性。⑧屬良性自限性疾病。
（二)Reiter氏綜合征又稱Reiter氏病，多侵男性20－40歲，反復(fù)發(fā)作多關(guān)節(jié)炎，主要發(fā)生在下肢，骶髂關(guān)節(jié)及脊椎。病人伴有泌尿及生殖道炎癥。腹瀉、結(jié)膜炎、虹膜炎、粘膜及皮膚病變也較常見。關(guān)節(jié)炎以膝、踝、蹠趾及趾間關(guān)節(jié)等受累較常見，多為急性起病，受侵關(guān)節(jié)不對稱。皮膚出現(xiàn)紅斑，壓痛明顯。跟腱炎achilles tendinifis或跖筋膜炎明顯，可發(fā)生痛性后跟綜合征Painfulheeli syndrome。骶髂關(guān)節(jié)炎可引起強(qiáng)烈下部背痛。這些癥狀在三個(gè)月內(nèi)自行緩解。復(fù)發(fā)常伴有結(jié)膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。繼之，逐漸發(fā)生脊椎炎。血清類風(fēng)濕因子陽性。
（三)銀屑病性關(guān)節(jié)炎Psoriaatic arthrieis又稱牛皮癬性關(guān)節(jié)炎，屬血清陰性關(guān)節(jié)炎。伴有牛皮癬的皮膚表現(xiàn)。關(guān)節(jié)病變多發(fā)生在手指末端指間關(guān)節(jié)，母指指間關(guān)節(jié)及及足趾間關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)和脊柱也常受侵。當(dāng)皮膚病變發(fā)展到指甲時(shí)指間關(guān)節(jié)炎相繼發(fā)生。早期的關(guān)節(jié)病變就可呈強(qiáng)直性變，后期累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。脊柱中以頸椎較多見。無皮下結(jié)節(jié)，但血沉加快，有時(shí)血尿酸增高，在診斷銀屑病性關(guān)節(jié)炎時(shí)，首先應(yīng)肯定牛皮癬的診斷。
（四)腸病性關(guān)節(jié)炎潰瘍性結(jié)瘍炎和局限性迥腸炎，約20％合并關(guān)節(jié)炎。強(qiáng)直性脊椎炎約10％合并腸病。說明這些疾病在病因及發(fā)病機(jī)理方面有某些聯(lián)系。腸病性關(guān)節(jié)炎可分二型；①周圍關(guān)節(jié)炎，先有慢性腸炎，后發(fā)生關(guān)節(jié)炎。不對稱性關(guān)節(jié)炎，有自限性，一般不出現(xiàn)侵蝕性病變，若出現(xiàn)也很輕微。以膝、踝及腕關(guān)節(jié)最常受侵，但髂關(guān)節(jié)、肩及肘關(guān)節(jié)也可發(fā)病，往往同時(shí)伴發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑。血清類風(fēng)濕因子陰性。②腸炎并發(fā)強(qiáng)直性脊椎炎，病變主要在脊椎及骶髂關(guān)節(jié)，X線攝片與典型強(qiáng)直性脊椎炎沒有區(qū)別。
（五)感染性關(guān)節(jié)炎有兩種類型一為病原體直接侵犯關(guān)節(jié)，如金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌及鏈球菌等感染，尤其發(fā)生敗血癥時(shí)。在原發(fā)感染的基礎(chǔ)上，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、受累關(guān)節(jié)劇烈疼痛，關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)障礙。以下肢負(fù)重關(guān)節(jié)。如髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)發(fā)病最多，不對稱，多為單關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腔穿刺液呈化膿性改變。涂片或培養(yǎng)可找到細(xì)菌。X線關(guān)節(jié)攝片可見關(guān)節(jié)局部脫鈣、骨質(zhì)侵蝕及關(guān)節(jié)間隙變窄。易并發(fā)骨膜炎及骨髓炎。另一為感染性變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；在感染過程中，由于細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物所致。如金黃色葡萄球菌敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱后關(guān)節(jié)炎、菌痢后關(guān)節(jié)炎、腦膜后關(guān)節(jié)炎及布氏桿菌性關(guān)節(jié)炎等。主要表現(xiàn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，可有局部紅腫，一般經(jīng)1－2周自愈。
（六)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見于兒童及青年，以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛起病。主要侵犯大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕、肘、肩等關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，呈游走性，一處關(guān)節(jié)炎癥消退，另處關(guān)節(jié)起病。關(guān)節(jié)炎癥消退后不留永久性損害，X線關(guān)節(jié)攝片骨質(zhì)無異常，血清類風(fēng)濕因子陰性，抗鏈球菌溶血素、抗鏈激酶及抗透明質(zhì)酸酶陽性。
（七)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎為全身性結(jié)核及低熱、盜汗等結(jié)核病毒性癥狀。初期關(guān)節(jié)腫及瘺管形成。另一類型為結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。好發(fā)于青年而有肺或淋巴結(jié)結(jié)核病者。急性期關(guān)節(jié)有輕度紅腫熱痛，呈游走性，有周期性好轉(zhuǎn)與惡化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝關(guān)節(jié)，可有結(jié)節(jié)性紅斑，無骨質(zhì)異常，血清類風(fēng)濕因子陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。
（八)系統(tǒng)性紅斑狼瘡本病多見于青年女性，面部有蝶形紅斑，有心、腎、肺、腦等多臟器損害，雷諾氏現(xiàn)象常見，而皮下結(jié)節(jié)罕見，血清抗核體陽性，可找到狼瘡細(xì)胞。本病的關(guān)節(jié)表現(xiàn)，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似。
（九)痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病率有明顯增多趨勢，痛風(fēng)早期易于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相混淆。痛風(fēng)多見于男性，好發(fā)部位第一跖趾關(guān)節(jié)也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等關(guān)節(jié)。發(fā)作時(shí)多急驟起病，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、疼痛劇烈時(shí)不能觸,同尿酸血癥，尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近或皮下，形成痛負(fù)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)逐漸增大，致使局部畸形及骨質(zhì)破壞。血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)活檢，可見到針狀尿酸結(jié)晶。
六、治療
治療目的是解除關(guān)節(jié)疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保留和改善關(guān)節(jié)功能。在疾病的不同階段采取不同的治療方法，具體方法有：
1、理療局部熱療、熱水浴、溫泉浴、蒸發(fā)療法及石蠟療法等均可使疼痛減輕晨僵消失，病人感到舒適。急性滲出性病變可用冷敷來減輕疼痛。紅外線、超短波或短波透熱療法等也可增加局部血循環(huán)，促使炎癥及腫脹消退，疼痛減輕，并以增強(qiáng)藥物對局部的作用。
2、藥物治療
（1)水楊酸鹽阿斯匹林仍為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。具有退熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用。用法每日3～4g，分3～4次服用。長期服用易發(fā)生惡心、嘔吐、胃痛及食欲減退等消化道癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生胃粘膜糜爛、潰瘍和出血。大劑量服用數(shù)年可引起腎損害。
（2)消炎痛indomethacin非類固醇抗炎藥，效果較好，其鎮(zhèn)痛、退熱及抗炎作用都較強(qiáng)，也有抑制肉芽形成的作用。夜間或睡前服用可抑制晨僵劑量25－50mg，口服每日三次，副作用，惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、皮疹及白細(xì)胞減少等。類似制劑有炎痛靜bengydamine，用法，劑量同消炎痛。
（3)異丁苯丙本酸1buprofen,brufen抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用均較阿斯匹林強(qiáng)10倍以上，副作用較阿斯匹林小。劑量0.2-0.3g口服每日三次。
（4)皮質(zhì)激素對急性炎癥有顯著療效，長期應(yīng)用副作用較多，停藥后極易復(fù)發(fā)。適應(yīng)證為①嚴(yán)重活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎伴有發(fā)熱等全身癥狀或血管炎、肺、心及眼合并癥。②嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎應(yīng)用其它藥物治療無效。③血清類風(fēng)濕因子陽性，血沉明顯增快，類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)陽性。在使用期間應(yīng)注意副作用及并發(fā)癥。開始應(yīng)用時(shí)應(yīng)以小劑量開始，如強(qiáng)地松5－20mg，口服每日1－2次，有效后再調(diào)整到最小有效量，或改為隔日療法。為了避免全身性副作用，可用關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法；適應(yīng)證為①少數(shù)關(guān)節(jié)患病，全身癥狀不明顯。②全身約藥后，癥狀基本控制，但殘留幾具關(guān)節(jié)癥狀不見好轉(zhuǎn)。③關(guān)節(jié)急性癥狀明顯，為緩解局部癥狀。常用醋酸氫化可的松10－20mg關(guān)節(jié)內(nèi)注射，每周一次。膝關(guān)節(jié)www.med126.com或踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射后，應(yīng)臥床休息，以防誘發(fā)無菌性壞死。應(yīng)嚴(yán)密消毒、以防感染。
（5)青霉胺（D-penicillamine)作用機(jī)制為①離解類風(fēng)濕因子。②抑制免疫反應(yīng)，主要作用于淋巴細(xì)胞，③穩(wěn)定溶酶體膜。④通過絡(luò)合銅和鐵，使單氨氧化酶、賴氨酸酶和脯氨酸羥化酶活性降低，防止膠原纖維的交叉聯(lián)結(jié)；抑制可溶性膠元纖維的生成。應(yīng)用青霉胺治療，除使關(guān)節(jié)癥狀緩解外，可使血沉及C反應(yīng)蛋白降低，類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)為陰性。療效較金制劑好，用藥后一個(gè)月以上顯示療效。因此，開始用藥時(shí)應(yīng)與其它抗炎藥并用。開始用0.125g，每日一次，一周后每周增加0.125g,四周后0.25g，每日2～3次，共用6個(gè)月為一療程，本口副作用較多，如皮疹、骨衛(wèi)生資格考試網(wǎng)髓抑制及腎臟損害等，應(yīng)定時(shí)查血及尿常規(guī)，也引起消化道癥狀，如味覺喪失、惡心、嘔吐，少見的副作用為肌無力、肌炎、Goodpasture綜合征，毛細(xì)支氣管炎及狼瘡樣綜合征。
（6)疏甲丙脯酸（captopril)與青霉胺分子結(jié)構(gòu)相類似，具有抑制膠無纖維成熟，養(yǎng)活關(guān)節(jié)腔滑膜增生的作用，且可擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收；也有免疫抑制作用。用法，25mg口服，每日三次。2周后加大到25mg，每日4次，4周后改為50mg，每日3次。最大可用到50mg，每日4次。3－6個(gè)月為一療程。6個(gè)月后逐漸減量，25mg每日1－2次長期維持。治療4周關(guān)節(jié)腫消痛減，3－6個(gè)月達(dá)顯效。副作用，血壓下降，皮疹。
（7)雷公藤具有消炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫、活血化瘀、殺蟲等作用。劑量每日1-1.5mg/kg，分3次服�；蛴�雷公藤合劑，20－30ml，一日三次。連用3－6個(gè)月，有效率83.7%。副作用，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、月經(jīng)紊亂、精子生成受抑制、肝腎損害、白細(xì)胞減少，色素沉著等。
（8)金制劑可能干擾細(xì)胞的生化反應(yīng)。對關(guān)節(jié)疼痛及晨僵有明顯療效，也能使血沉及C反應(yīng)蛋白好轉(zhuǎn)，有效率可達(dá)70－90％。目前常用金制劑有硫代蘋果酸金鈉Gold sodium thiomalate myochrysine，一個(gè)療程總劑量1.5-2.0g，用藥后3個(gè)月或總量達(dá)0.3-0.5g時(shí)，方見效果。副作用：口炎，皮炎、胃腸反應(yīng)、腎損害及造血系統(tǒng)損害等。金制劑療效肯定，但副作用也很多，可慎用。
（9)免疫抑制劑對本病有一定療效，常用者有環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide)，開始100－200mg，稀釋后靜脈注射，隔日一次，有效后改為50－100mg，每日一次，維持治療。應(yīng)注意觀察白細(xì)胞變化，以防白細(xì)胞減少，副作用還有毛發(fā)脫落、卵巢功能障礙及出血性膀胱炎。硫唑嘌呤（afathiprine)，劑量與環(huán)磷酰胺同、副作用較輕，50mg，每日一次即可見效。
（10)免疫增強(qiáng)劑由于本病多有T細(xì)胞功能低下，故可用免疫增強(qiáng)劑，常用者有左旋咪唑（Levamisole)，每周或隔周給藥3日，50mg口服，一日3次，胸腺素（thymosin)�？墒刮闯墒斓腡細(xì)胞分化成具有免疫活性的T細(xì)胞，尚在試用階段。轉(zhuǎn)移因子（Transfer factor)能將致敏淋巴細(xì)胞的細(xì)胞免疫能力轉(zhuǎn)移給未致敏的淋巴細(xì)胞，使之獲得免疫能力。它是一種淋巴因子，T細(xì)胞接受特異性抗原刺激后釋放的一種物質(zhì)，能促使T細(xì)胞成熟，增強(qiáng)細(xì)胞免疫能力，每1～3周皮下或肌肉注射一次。一次注射一單位（4×108淋巴細(xì)胞所含的量)。注射后可使正常淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖吡馨图?xì)胞。
（11)手術(shù)治療急性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重疼痛，局部有滲液時(shí)可抽降滲液，并注入類固醇抗炎藥，再使用夾板固定關(guān)節(jié)。腕及足下垂時(shí)可夾板固定及理療。持續(xù)性滑膜炎可考慮行滑膜切除術(shù)。肌腱破裂及神經(jīng)受壓迫者應(yīng)考慮手術(shù)治療。后期關(guān)節(jié)畸形及嚴(yán)重障礙者也可手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)固定術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及伸側(cè)肌腱重建術(shù)等。
第五節(jié) 松毛蟲性骨關(guān)節(jié)病
松毛蟲性骨關(guān)節(jié)病是指人體直接接觸松毛蟲活體、尸體、蟲毛或接觸蟲毛污染過的柴草，衣服及水等引起的骨關(guān)節(jié)病。本病在我國南方較為常見。常呈局部地區(qū)爆發(fā)流行，夏秋季節(jié)為流行高峰期。多見于２０—４９歲。松毛蟲的毒毛及毒腺細(xì)胞分泌的毒素是致病的主要因素。其發(fā)病機(jī)理尚不清楚，可能與中毒、變態(tài)反應(yīng)和感染有關(guān)。
臨床表現(xiàn)
1、人體接觸松毛蟲后數(shù)小時(shí)至數(shù)天后出現(xiàn)癥狀。
2、全身癥狀有：發(fā)熱、畏寒、頭痛、頭昏、乏力食欲減退等。一般全身癥狀較輕，或沒有全身癥狀。全身癥狀多于２—３天后漸消退。
3、可有區(qū)域性淋巴結(jié)腫大，能活動(dòng)、有壓痛。并常于起病后１０—２０天逐漸消退。
4、皮炎型患者表現(xiàn)為局部灼熱，奇癢和疼痛。皮溫升高、潮紅，以不同類型之斑丘疹為主。有的似蕁麻疹，指縫間可有水泡、膿皰。局部搔抓可使病變擴(kuò)大或繼發(fā)感染。皮炎經(jīng)治療后，一般于２—５日內(nèi)漸消退。 5.腫塊型：常見于四肢、腰椎椎旁，臀部、會(huì)陰。局部硬結(jié)、疼痛、邊界不明顯，以單發(fā)多見。腫塊漸大，于１０—３０天達(dá)高峰，隨后液化有波動(dòng)。局部穿刺為黃綠色粘稠的膠狀液或血性液體。穿刺液培養(yǎng)常無細(xì)菌生長。 6.骨關(guān)節(jié)型常見于四肢之手、腕、足、踝、膝等關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛和功能障礙。疼痛呈持續(xù)性刺痛，有時(shí)陣發(fā)性加劇，夜間尤重，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重。局部皮溫高，有敏感的壓痛。以單關(guān)節(jié)患病多見，但也可為多關(guān)節(jié)發(fā)病。此型發(fā)病率高，危害大，若治療不當(dāng)，病情常遷延數(shù)月或數(shù)年，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，甚至殘廢。
診斷依據(jù)
1、有接觸松毛蟲及其污染物史，多在接觸后數(shù)小時(shí)至數(shù)天后發(fā)病。
2、手、足、腕、踝等暴露部位容易發(fā)病。
3、皮炎與一般炎癥不同，皮膚搔癢、皮膚血疹、水皰及皮下血皰。發(fā)病快，皮膚紅腫明顯，針刺樣跳痛，持續(xù)性，有時(shí)陣發(fā)性加劇，夜間及午后疼痛劇烈。
4、皮炎之同時(shí)或繼皮炎之后，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、發(fā)亮、紫紅色。關(guān)節(jié)疼痛劇烈，尤以關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)明顯，關(guān)節(jié)功能障礙。皮下腫塊內(nèi)有血性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)陰性�？刹l(fā)耳廓炎及眼炎。
5、可有血的細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞增高，血沉增快，心電圖示心肌損害等。
6、Ｘ線表現(xiàn)：需在病后１２天才出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)改變。急性期改變主要為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)損害。慢性期改變主要是骨質(zhì)增生、硬化和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
如何治療：
治療原則
1、預(yù)防為主，在接觸松毛蟲及其污染物后立即肥皂水清洗，３０％氨水外敷。
2、急性期以抗過敏、止痛、消炎和制動(dòng)為主。若有繼發(fā)性感染，應(yīng)加用抗生素。
3、慢性期關(guān)節(jié)破壞重、竇道長期不愈、關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直于非功能位可行手術(shù)治療（選用病源清除術(shù)、滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)等)。
用藥原則
1、輕癥患者可口服抗過敏藥物如：消炎痛２５ｍｇ，每天２次，撲爾敏４ｍｇ，每天３次；維生素Ｃ，０．１，每日３次。外用脫敏軟膏等。
2、重癥患者除口服藥物外，應(yīng)給靜脈應(yīng)用激素藥物，如１０％葡萄糖液加氫化可的松，地塞米松，靜脈滴注。
3、關(guān)節(jié)腫脹明顯者，可行關(guān)節(jié)抽液后，應(yīng)用０．５—１％普魯卡因５ｍｌ＋醋酸氫化潑尼松１２．５—２５ｍｇ封閉療法。
