2023中西醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師 《中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材變化

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第十五部分 中西醫(yī)

內(nèi)科學(xué)纖維支氣管鏡

總體變化支氣管鏡

2022年：

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2023年：避免使用受體拮抗劑

要點七 西醫(yī)治療謹(jǐn)慎使用受體拮抗劑

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（一)急性加重期4.控制心律失常（支氣管哮喘是一種由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

2023年變化支氣管哮喘是一種由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的氣道慢性炎癥性疾病。

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)痰液涂片細(xì)胞在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。 患者出現(xiàn)無痰咳嗽時，可通過“誘導(dǎo)痰技術(shù)”獲取標(biāo)本(即清水漱口后霧化吸取人3%~5%的高滲鹽水，鹽水中可加入有利于排痰的藥物)。 15~20分鐘后有痰液排出)。

2022年：痰液涂片細(xì)胞在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。

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2023年：大劑量吸入激素聯(lián)合治療

細(xì)目三大劑量激素聯(lián)合治療

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支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管及其周圍肺組織慢性炎癥損傷管壁

（支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管及其周圍肺組織慢性炎癥破壞支氣管壁

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2023年變化根據(jù)病因分為先天性和繼發(fā)性兩種。

)

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2023年：刪除“支氣管舒張劑”

細(xì)目五 呼吸衰竭

要點六 診斷（2023年刪除)

2022年：此外，肺功能檢測有助于診斷，但現(xiàn)在往往不易執(zhí)行；胸部影像學(xué)檢查（胸部CT、普通X線胸片等)有助于呼吸衰竭原因的分析。

2023年：此外，肺功能檢測有助于診斷，胸部影像學(xué)檢查（胸部CT、普通X線胸片等)有助于呼吸衰竭原因的分析。

細(xì)目七 肺炎

要點七 鑒別診斷 4.肺癌（2023年變化)

2022年：X線體層

2023年：X射線體層攝影

要點八 西醫(yī)治療（二)病因治療（2023年變化)

2022年：盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選治療手段。

2023年：盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的關(guān)鍵治療措施。

細(xì)目八 肺結(jié)核

要點九 西醫(yī)治療(二)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（2023年變化)

2022年：在一般情況下不用糖皮質(zhì)激素治療，因其并無制菌作用

2023年：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，因其并無制菌作用，

細(xì)目九 原發(fā)性支氣管肺癌

要點三 臨床表現(xiàn)

2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（2023年變化)

2022年：可產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛

2023年：可產(chǎn)生局部鈍痛

要點六 鑒別診斷2.肺炎（2023年增加)

2022年：肺癌阻塞性肺炎表現(xiàn)常與肺炎相似。

2023年：肺癌并發(fā)阻塞性肺炎表現(xiàn)常與肺炎相似。

要點七 西醫(yī)治療

5.分子靶向治療（2023年變化)

2022年：為21世紀(jì)治療惡性腫瘤的熱點和方向。治療肺癌如吉非替尼（易瑞沙，Iressa)、厄勒替尼（Tarceva)、貝伐珠單抗（Avastin)等藥物。

2023年：可以選擇性地從分子水平逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞惡性生物學(xué)行為，達(dá)到抑制腫瘤生長甚至使腫瘤消退的目的，主要用于非小細(xì)胞肺癌中的腺癌的治療，常用藥物有吉非替尼（易瑞沙，Iressa)、厄勒替尼（Tarceva)、貝伐珠單抗（Avastin)等。

第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病

細(xì)目一 急性心力衰竭

要點二 臨床表現(xiàn)

（三)早期表現(xiàn)（2023年變化)

2022年：繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭拾高頭部等

2023年：繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、平臥位時需用枕頭拾高頭部等

要點三 診斷（一)

急性心衰診斷1.急性左心衰竭（2023年變化)

2022年：常見臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。

2023年：常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性體克。

要點四 西醫(yī)治療

（一)治療原則和治療目標(biāo)2.治療目標(biāo)

（2)緩解各種嚴(yán)重癥狀：（2023年刪減)

2022年：低氧血癥和呼吸困難（不同方式吸氧)；胸痛和焦慮（嗎啡)；呼吸道痙攣（支氣管解痙藥物)；淤血癥狀（利尿劑)。

2023年：低氧血癥和呼吸困難；胸痛和焦慮；呼吸道痙孿；淤血癥狀。

（3)穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：（2023年增加)

2022年：維持收縮壓在90mmHg

2023年：維持收縮壓在90mmHg水平

細(xì)目二 慢性心力衰竭

要點五 輔助檢查（三)超聲心動圖（2023年變化)

2022年：1.了解心臟結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變

2023年：1.評估心臟結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變

要點七鑒別診斷

（一)左心衰竭鑒別診斷

1.呼吸困難（3)其他（2023年變化)

2022年：D-D二聚體

2023年：D-二聚體

細(xì)目三 心律失常概述

要點二  心律失常的發(fā)病機(jī)制（2023年變化)

2022年：心律失常發(fā)生有多種不同機(jī)制，主要包括激動形成異常、激動傳導(dǎo)異�；蚨�者兼有之。1.異常激動形成…2.激動傳導(dǎo)異常

2023年：心律失常發(fā)生有多種不同機(jī)制，主要包括電沖動形成異常、電沖動傳導(dǎo)異�；蚨�者兼有之。1.異常電沖動形成…2.電沖動傳導(dǎo)的異常

細(xì)目四 快速性心律失常

要點三 臨床表現(xiàn)（2023年變化)

2022年：3.心房纖顫

2023年：3.心房顫動

細(xì)目五 緩慢性心律失常

要點一西醫(yī)病因、病理

（一)病因1.竇性心動過緩（2023年變化)

2022年：①生理狀況：…②病理狀況

2023年：①生理因素：…②病理因素

要點一 西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制、病理

（三)病理改變（2023年增加)

2023年：5.主動脈夾層 血壓持續(xù)升高可導(dǎo)致主動脈夾層動脈瘤的形成，血壓急驟變化可發(fā)生破裂，是臨床急危癥預(yù)后兇險。

要點三 臨床表現(xiàn)

（四)并發(fā)癥（2023年變化)

2022年：4.其他心力衰竭，參閱第二單元細(xì)目二“慢性心力衰竭”；慢性腎衰竭，參閱第四單元細(xì)目六“慢性腎衰竭”。

2023年：4.心血管病長期持續(xù)血壓升高可導(dǎo)致高血壓心臟病，疾病晚期常并發(fā)心力衰竭；高血壓是動脈粥樣硬化性心臟病獨立的危險因素，可導(dǎo)致冠心病，表現(xiàn)為心絞痛及心肌梗死；持續(xù)高血壓導(dǎo)致主動脈夾層動脈瘤，發(fā)生破裂時表現(xiàn)為急性胸痛，是臨床急危重癥。

5.腎功能不全長期高血壓可導(dǎo)致腎功能不全即高血壓腎病，晚期可出現(xiàn)尿毒癥。

要點六 鑒別診斷

（三)其他（2023年變化)

2022年：2.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

2023年：2.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

細(xì)目八 心絞痛

要點五 診斷

（一)診斷要點（2023年變化)

2022年：2.發(fā)作時典型的心電圖改變；硝酸甘油的療效。

2023年：2.發(fā)作時典型的心電圖改變；硝酸甘油有明顯的緩解療效。

（二)心絞痛分型（2023年新增)

2023年：1.穩(wěn)定型心絞痛（勞力性穩(wěn)定型心絞痛)

要點七 西醫(yī)治療

（—)穩(wěn)定型心絞痛的治療

4.調(diào)脂治療（2023年變化)

2022年：對于極高�；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl)也是合理的

2023年：對于極高危患者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL-C<1.80mmol/L（70mg/dl)也是合理的

細(xì)目九 心肌梗死

概念（2023年刪除)

2022年：按全球統(tǒng)一定義

要點七 鑒別診斷

（四)抗栓治療

2.抗凝治療（2023年新增)

2023年：（2)低分子量肝素：是目前主要的抗凝藥物。

（五)抗心肌缺血

6.他汀類藥物（2023年新增)

2023年：極高危患者應(yīng)控制在1.80mmolL（70mg/dl)以下。

（七)并發(fā)癥及處理

2.心源性休克

1.擴(kuò)容（2023年變化)

2022年：擴(kuò)容治療是關(guān)鍵

2023年：擴(kuò)容是關(guān)鍵性的治療措施

細(xì)目十 心臟瓣膜病

要點三 臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

（一)臨床表現(xiàn)

（2)體征（2023年刪除)

2022年：格雷厄姆·撕蒂爾

要點四輔助檢查

（三)超聲心電圖

1.二尖瓣狹窄（2023年刪除)

2022年：測繪二尖瓣口面積

細(xì)目十一  感染性心內(nèi)膜炎

（2023年變化)

2022年：臨床特點是發(fā)熱、心臟雜音、栓塞現(xiàn)象和血培養(yǎng)陽性等。

2023年：臨床特點是發(fā)熱、心臟雜音、栓塞和血培養(yǎng)病原菌陽性等。

要點三 臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

（一)臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱（2023年變化)

2022年：可有“弛張性”中等度發(fā)熱，一般＜39℃，午后和晚上高。

2023年：呈弛張熱，一般為中等度發(fā)熱，多數(shù)情況下，＜39℃，體溫多于午后開始升高。

要點七 西醫(yī)治療

（二)治療措施

1.擴(kuò)張型心肌病

（3)藥物治療

2)栓塞的預(yù)防（2023年變化)

2022年：對于有心房顫動或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險且沒有禁忌證的患者口服阿司匹林75～100mg/d，預(yù)防附壁血栓形成。對于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法林，調(diào)節(jié)劑量使國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR)保持在2.0～2.5。

2023年：對于有心房顫動或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險且沒有禁忌證的患者口服腸溶阿司匹林75～100mg/d，預(yù)防附壁血栓形成。對于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法林，調(diào)節(jié)劑量使國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR)保持在2.0～2.5，或口服利伐沙班、達(dá)比加群酯等新型抗凝藥。

（4)非藥物治療

1)猝死的預(yù)防（2023年變化)

2022年：室性心律失常和猝死是常見癥狀

2023年：室性心律失常和猝死是危急狀態(tài)，可導(dǎo)致患者死亡

2.肥厚型心肌病

（2)藥物療法

2)無癥狀HCM患者治療（2023年變化)

2022年：建議服用β受體拮抗劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，小到中等劑量。普萘洛爾、美托洛爾等25～50mg/d。地爾硫?30～90mg/d,維拉帕米240～480mg/d，緩釋片更好。

2023年：建議服用β受體拮抗劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，小到中等劑量。美托洛爾等25～50mg/d。地爾硫?30～90mg/d,維拉帕米240～480mg/d，優(yōu)先選擇緩釋片。

細(xì)目十三 病毒性心肌炎

要點七 西醫(yī)治療

6.并發(fā)癥的治療

（1)心律失常（2023年變化)

2022年：①如期前收縮頻繁或快速性心律失常，可選用抗心律失常藥物治療，

④如并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)損害而引起暈厥或低血壓者，則需要電起搏，安放臨時人工心臟起搏器幫助患者渡過急性期。

2023年：①如期前收縮頻繁或有其他快速性心律失常，可選用抗心律失常藥物治療，

④如并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)損害而引起嚴(yán)重心動過緩導(dǎo)致暈厥或低血壓者，則需要安放臨時人工心臟起搏器幫助患者渡過急性期。

第三單元 消化系統(tǒng)疾病

細(xì)目一 慢性胃炎

要點七 西醫(yī)治療（2023年變化)

2022年：2.不良癥狀的治療

2023年：2.對癥治療

細(xì)目二 消化性潰瘍

要點五 診斷（2023年增加)

2022年：1.長期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性慢性上腹部疼痛，應(yīng)用制酸藥物可緩解。

2023年：1.長期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性慢性上腹部疼痛，應(yīng)用制酸藥物可緩解，是診斷的重要線索。

要點七 西醫(yī)治療

1.一般治療（2023年變化)

2022年：避免服用對胃腸黏膜有損害藥物。

2023年：慎用或禁用對胃腸黏膜有損害藥物。

2.根除幽門螺桿菌（2023年變化)

2022年：多主張聯(lián)合用藥，目前推薦方案有三聯(lián)療法（表15-3-2-1)或四聯(lián)療法（四聯(lián)療法為質(zhì)子泵抑制劑與鉍劑合用，再加上任意兩種抗生素)。

細(xì)目三 上消化道出血

要點一 西醫(yī)病因

1.上消化道疾病（2023年變化)

2022年：②胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、胃泌素瘤、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常、其他腫瘤、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變等，其中消化性潰瘍是上消化道出血的主要原因。

2023年：②胃十二指腸疾�。合�化性潰瘍、胃泌素瘤、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管病變、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變等，其中消化性潰瘍是上消化道出血的主要原因。

細(xì)目六 原發(fā)性肝癌

要點四 輔助檢查

5.肝動脈造影（2023年變化)

2022年：常用診斷小肝癌，有一定創(chuàng)傷性，不列為首選。

2023年：常用于診斷小肝癌，有一定的創(chuàng)傷性，不作為首選的診斷性檢查。

細(xì)目七 肝硬化

要點四 輔助檢查（2023年變化)

2022年：1.血常規(guī)

2023年：1.血液一般檢查

3.肝功能檢查（2023年變化)

2022年：肝功能很復(fù)雜，臨床試驗方法雖多，但常用的每種試驗，只能反映肝功能的某一個側(cè)面，故應(yīng)進(jìn)行多個側(cè)面試驗并結(jié)合臨床綜合分析判斷

2023年：肝功能很復(fù)雜，臨床檢測指標(biāo)雖多，但常用的實驗室檢測指標(biāo)，只能反映肝功能的某一個側(cè)面，故應(yīng)進(jìn)行多個側(cè)面的檢測并結(jié)合臨床綜合分析判斷

要點五 診斷

2.次要指征（2023年變化)

2022年：②體征：肝病面容，可見多個蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢水腫、肝臟質(zhì)地偏硬、脾大、男性乳房發(fā)育。以上化驗及體征所列，不必悉備。

2023年：②體征：肝病面容，可見蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢水腫、肝臟質(zhì)地偏硬、脾大、男性乳房發(fā)育。

細(xì)目二 慢性腎小球腎炎

要點四 輔助檢查

1.尿液檢查（2023年變化)

2022年：尿異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。

2023年：尿檢異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。

要點五 診斷（2023年變化)

2022年：1.起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時輕時重。隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況的出現(xiàn)。

2023年：1.起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)時輕時重。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等。

要點七 西醫(yī)治療

1.積極控制高血壓和減少尿蛋白（2023年變化)

2022年：②對腎素依賴性高血壓應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)，如貝那普利�；蛴醚�管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)，如氯沙坦或纈沙坦。③心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，可選用β受體拮抗劑，如阿替洛爾或美托洛爾。

2023年：②對腎素依賴性高血壓應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)，如貝那普利�；蛴醚�管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)，如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。③心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，可選用β受體拮抗劑，如比索洛爾或美托洛爾。

2022年：ARB的實驗研究和已有的臨床觀察結(jié)果顯示，它具有與ACEI相似的作用，但不引起持續(xù)干咳。近年來的臨床研究顯示，ARB/CCB單片復(fù)方制劑對慢性腎病微量蛋白尿有較好的效果。

2023年：ARB具有與ACEI相似的作用，但不引起持續(xù)干咳。ARB/CCB單片復(fù)方制劑對慢性腎病微量蛋白尿有較好的效果。

3.應(yīng)用抗血小板聚集藥（2023年變化)

2022年：3.應(yīng)用血小板解聚藥 服用血小板解聚藥，如大劑量雙嘧達(dá)莫（300～400mg/d)、小劑量阿司匹林（40～80mg/d)。對系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白作用。

2023年：3.應(yīng)用抗血小板聚集藥  常用大劑量雙嘧達(dá)莫（300～400mg/d)、小劑量腸溶阿司匹林（50～100mg/d)。對系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白作用。

細(xì)目三 腎病綜合征

要點七 西醫(yī)治療

（一)治療原則（2023年變化)

2022年：最好能根據(jù)病理類型施治。

2023年：根據(jù)病理類型施治。

（四)免疫調(diào)節(jié)治療

2.細(xì)胞毒藥物

（2023年變化)

2022年：（1)環(huán)磷酰胺：國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物。

2023年：（1)環(huán)磷酰胺：為最常用的細(xì)胞毒藥物。

（2023年刪除)

2022年：(2)鹽酸氮芥：為最早用于治療NS的藥物，治療效果較差，因可引起注射部位血管炎或局部組織壞死，及嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制作用，目前臨床較少應(yīng)用。

細(xì)目四 尿路感染

要點二 易感因素（2023年變化)

2022年：當(dāng)尿路通暢時，尿液可將絕大部分細(xì)菌沖走；

2023年：當(dāng)尿路通暢時，反復(fù)排尿可將絕大部分細(xì)菌沖走；

要點五 臨床表現(xiàn)

（二)腎盂腎炎

1.急性腎盂腎炎

（3)體格檢查（2023年變化)

2022年：體檢時在肋腰點（腰大肌外緣與第12肋交叉點)有壓痛，腎區(qū)叩擊痛。

2023年：肋腰點（腰大肌外緣與第12肋交叉點)有壓痛，腎區(qū)叩擊痛陽性。

要點七 診斷

（二)尿路感染的定位診斷

3.慢性腎盂腎炎的診斷（2023年變化)

2022年：影像學(xué)檢查見腎外形不規(guī)則或腎盂腎盞變形

2023年：超聲或影像學(xué)檢查見腎外形不規(guī)則或腎盂腎盞變形

要點九 西醫(yī)治療

（一)一般治療

2.堿化尿液（2023年增加)

2022年：多用碳酸氫鈉1.0g，每日3次。

2023年：多用碳酸氫鈉1.0g，每日3次口服。

（二)抗感染治療

1.急性膀胱炎（2023年變化)

2022年：其他藥物如阿莫西林、頭孢菌素類、喹諾酮類也可以選用，療程一般為3～7天，不推薦喹諾酮類中的英西沙星，因為該藥不能在尿中達(dá)到有效濃度。

2023年：其他藥物如阿莫西林、頭孢菌素類、喹諾酮類也可以選用，療程一般為3～7天。

細(xì)目五 急性腎衰竭

要點三 臨床表現(xiàn)

1.少尿期（2023年變化)

2022年：可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、消化道出血、高血壓、心力衰竭、意識障礙、抽搐昏迷、嚴(yán)重的酸中毒和電解質(zhì)異常。

2023年：可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、消化道出血、高血壓、心力衰竭、意識障礙、抽搐、嚴(yán)重酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

細(xì)目六 慢性腎衰竭

（2023年變化)

2022年：慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而致衰竭。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征。

2023年：慢性腎衰竭（chronic renal failure,CRF)是各種慢性腎臟�。–KD)導(dǎo)致腎單位受損，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退，最終衰竭的病理過程，是慢性腎臟病引起腎小球濾過率下降及相關(guān)代謝紊亂的臨床綜合征。慢性腎衰竭終末期即尿毒癥。

要點一 西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制

（一)病因（2023年變化)

2022年：慢性腎衰竭的病因主要有糖尿病腎病、高血壓。

2023年：慢性腎衰竭的病因主要有原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓等。

2022年：在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性腎小球腎炎是慢性腎衰竭病因的前3位；發(fā)展中國家的病因排序是原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化，但糖尿病腎病近年也有明顯增高趨勢。

2023年：原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化是常見病因，糖尿病腎病近年有明顯增高趨勢。

要點三 臨床表現(xiàn)

（一)水、電解質(zhì)代謝紊亂

4.鈣磷代謝紊亂（2023年變化)

2022年：主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過多。

2023年：主要表現(xiàn)為低血鈣和高血磷。

要點五 診斷

2.腎功能分期（2023年變化)

2022年：①腎貯備功能下降期：······腎小球濾過率（GFR)減少至正常的約50%～80%······；②氮質(zhì)血癥期：······GFR減少至正常的約20%～50%，······；③腎衰竭期：······GFR減少至正常的約10%～20%，······；④尿毒癥期：······GFR減少至正常的10%以下······。

2023年：①腎功能代償期：······腎小球濾過率（GFR)減少至正常的約60%～89%，······；②腎功能不全期：······GFR減少至正常的約30%～59%，······；③腎功能衰竭期：······GFR減少至正常的約15%～29%，······；④尿毒癥期：······GFR減少至正常的15%以下······。

要點七 西醫(yī)治療

（一)早、中期慢性腎衰竭的防治對策和措施

1.及時、有效地控制高血壓（2023年變化)

2022年：透析前CRF（GFR≤10ml/min)患者的血壓，一般應(yīng)當(dāng)控制在120～130/75～80mmHg以下。

2023年：透析前CRF（GFR≤10ml/min)患者的血壓，一般應(yīng)當(dāng)控制在130～140/80～90mmHg以下，并根據(jù)患者尿白蛋白排泄情況制定個體化的降壓目標(biāo)值。

5.飲食治療（2023年增加)

2023年：GFR＜30ml/(min·1.73m2)的患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)＜0.5g/kg?d。

（二)CRF的營養(yǎng)治療

1.飲食治療（2023年變化)

2022年：①限制蛋白飲食：蛋白質(zhì)的攝入量宜根據(jù)GFR做適當(dāng)調(diào)整，GFR為10～20ml/min者，每日蛋白質(zhì)限制在0.6g/kg，GFR大于20ml/min者，可加5g。一般認(rèn)為GFR降至50ml/min以下時，需進(jìn)行蛋白質(zhì)限制

2023年：①限制蛋白飲食：蛋白質(zhì)的攝入量一般認(rèn)為GFR降至30ml/min·1.73m2以下時，需嚴(yán)格進(jìn)行蛋白質(zhì)限制

（四)尿毒癥的替代治療（2023年變化)

2022年：當(dāng)慢性腎衰竭患者GFR6～10ml/min(Scr>＞07μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對糖尿病腎病，可適當(dāng)提前（GFR10～15ml/min)安排透析。

2023年：當(dāng)慢性腎衰竭患者GFR＜15ml/min·1.73m²并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對糖尿病腎病，可適當(dāng)提前進(jìn)行透析治療。

第五單元 血液系統(tǒng)疾病

細(xì)目一 缺鐵性貧血要點

二西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

（一)病因

1.丟失過多（2023年變化)

2022年：慢性失血是引起缺鐵性貧血的主要原因。

2023年：慢性失血是引起成年人缺鐵性貧血的主要原因。

細(xì)目二 再生障礙性貧血

要點三 臨床表現(xiàn)

（一)重型再障（SAA)

2.感染（2023年變化)

2022年：感染菌種以革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。

2023年：感染菌種以革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并膿毒癥。

要點五 診斷

（一)診斷要點（2023年變化)

2022年：1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.01，淋巴細(xì)胞比例增高。

2023年：1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.01，淋巴細(xì)胞比例增高，并至少符合以下三項中的兩項：①血紅蛋白＜100g/L。②血小板計數(shù)＜50×10⁹/L。③中性粒細(xì)胞絕對值＜1.5×10⁹/L。

要點七 西醫(yī)治療（2023年變化)

2022年：對重型再障，應(yīng)盡早使用免疫抑制劑及骨髓移植等，骨髓移植是根治再障的最佳方法；

2023年：對重型再障，應(yīng)盡早使用免疫抑制劑及造血干細(xì)胞移植（HSCT)等，造血干細(xì)胞移植（HSCT)是根治再障的最佳方法；

第五單元 血液系統(tǒng)疾病

細(xì)目五 白血病概述（2023變)

2022年：簡稱慢粒白血病或慢粒

2023年：又稱慢性粒細(xì)胞白血病或慢粒

細(xì)目六 急性白血病（2023變)

2022年：急性非淋巴細(xì)胞白血病

2023年：急性髓系白血病

細(xì)目七 慢性髓細(xì)胞性白血病（2023變)

2022年：慢性粒細(xì)胞白血病

2023年：慢性髓細(xì)胞性白血病

細(xì)目八 原發(fā)免疫性血小板減少癥（2023變)

2022年：特發(fā)性血小板減少性紫癜

2023年：原發(fā)免疫性血小板減少癥（英文也隨之變化)

要點五 診斷（2023大變)

2023改為：

本病的診斷要點如下：

1.至少連續(xù)2次外周血檢查示血小板計數(shù)減少；外周血涂片鏡檢血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常。

2.脾臟一般無腫大。

3.骨髓檢查 巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙。

4.特殊實驗檢查血小板糖蛋白特異性自身抗體陽性；促血小板生成素（TPO)水平正�；蛏�高。

5.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥如MDS,甲狀腺疾病、AA等。

要點七 西醫(yī)治療（2023增)

2023新增第三點：3. 丙種球蛋白主要用于緊急診療及分娩、不耐受糖皮質(zhì)激素或有禁忌證的患者，也用于脾切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。常用劑量為400mg/kg.d。

第六單元 代謝疾病和營養(yǎng)疾病

細(xì)目一糖尿病

要點一西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制

（一)病因（2023增)

2022年：4.妊娠期糖尿病 個體素質(zhì)及內(nèi)外環(huán)境因素的影響。

2023年：4.妊娠期糖尿病 GDM是指妊娠后發(fā)生的血糖升局及確診的糖尿病，無論分娩后血糖是否恢復(fù)正常，其發(fā)病受個體素質(zhì)及內(nèi)外環(huán)境因素的影響。

要點三臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

（一)臨床表現(xiàn)

1.基本臨床表現(xiàn)（2023增)

2022年：(2)反應(yīng)性低血糖及昏迷：……心率加快等，嚴(yán)重時出現(xiàn)腦功能障礙。

2023年：(2)反應(yīng)性低血糖及昏迷：……心率加快等，稱為反應(yīng)性低血糖，嚴(yán)重時出現(xiàn)腦功能障礙。

(二)并發(fā)癥（2023增)

2022年：1.急性并發(fā)癥 在急性應(yīng)激……

2023年：1.急性并發(fā)癥 1型糖尿病有酮癥酸中毒自發(fā)傾向，在急性應(yīng)激……

2022年：（2)高血糖高滲綜合征：……尿酮正常。

2023年：（2)高血糖高滲綜合征：……尿酮正常，血漿滲透壓明顯升高。

要點七西醫(yī)治療

（五)口服藥治療

2.雙胍類

(2)禁忌證：（2023增)

2022年：……對藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；……

2023年：……對藥物過敏或服用后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；……

（3)使用方法：（2023變)

2022年：極小劑量開始，于餐前30分鐘口服，老年人盡量用短、中效藥物，以免發(fā)生低血糖。

2023年：小劑量開始，隨餐服用或餐后立即服用，單獨使用不引起低血糖。

（4)不良反應(yīng)：（2023增)

2022年：胃腸道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、乳酸性酸中毒。

2023年：胃腸道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、乳酸性酸中毒，其中乳酸性酸中毒為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3.α-糖苷酶抑制劑

（3)使用方法：（2023變)

2022年：小劑量開始，于餐中進(jìn)食第一口食物后服。

2023年：小劑量開始，隨第一口食物同服。

4.噻唑烷二酮（2023增)

2022年：噻唑烷二酮 主要作用……

2023年：噻唑烷二酮 即格列酮類，主要作用……

（2)禁忌證：（2023變)

2022年：……心力衰竭傾向或肝臟病。

2023年： ……心力衰竭（心功能Ⅲ級以上者)或肝臟病患者。

5.非磺脲類胰島素促泌劑（2023變)

2022年：非磺酰脲類胰島素促泌劑  主要作用機(jī)制為改善早期胰島素分泌。

2023年：非磺脲類胰島素促泌劑  即格列奈類，主要作用機(jī)制為刺激早時相胰島素分泌。

（2)禁忌證或不適應(yīng)證： （2023刪)

2022年：同磺酰脲類。

2023年：同磺脲類。

（六)胰島素治療（2023變)

1.適應(yīng)證  

2022年：……②DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；③變口服降糖藥物治療無效；……

2023年：……②DKA、高血糖高滲綜合征和乳酸性酸中毒伴高血糖；③變口服降糖藥物治療血糖不達(dá)標(biāo)；……

（七)其他治療方法 （2023增)

2022年：胰升糖素樣多肽類似物和二肽基肽酶-V（DPP-Ⅳ)抑制劑胰島……

2023年：胰升糖素樣多肽類似物（利拉魯肽、艾塞那肽等)和二肽基肽酶-V（DPP-Ⅳ)抑制劑（沙格列汀、利拉列汀等)，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（促進(jìn)尿葡萄糖排泄，常用達(dá)格列凈等)，胰島……

（八)并發(fā)癥的治療

1.急性并發(fā)癥（2023變)

2022年：（2)高滲性非酮癥糖尿病昏迷：……(3)低血糖反應(yīng)及昏迷：……

2023年：（2)高血糖高滲綜合征：……（3)低血糖癥：……

2.糖尿病慢性并發(fā)癥

2022年：（1)中國高血壓防治指南建議，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下……急速下降。

2023年刪：（1)中國高血壓防治指南建議，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg。

（2)冠心病：（2023變)

2022年：……<2.6mmol/L（100mg/dl)或更低。

2023年：……<2.6mmol/L（100mg/dl)，如合并冠心病，目標(biāo)值為<1.80mmol/L。

（4)糖尿病腎�。�（2023變)

2022年：……即要開始低蛋白飲食，腎功能……酮酸PKC-β抑制劑治……

2023年： ……即要開始低蛋白飲食，飲食蛋白量為每日<0.5g/kg，并加用復(fù)方a-酮酸；PKC-β抑制劑治……

（5)視網(wǎng)膜病變：（2023刪)

2022年：……視網(wǎng)膜病變可能有一定前景。

2023年：……視網(wǎng)膜病變。

細(xì)目三血脂異常

2022年：血脂異常是由于脂肪代謝或運轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常，可表現(xiàn)為高膽固……

2023年變：血脂異常是由于脂肪代謝或運轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)成分高于正常或低于正常范圍，可表現(xiàn)為高膽固……

要點一血脂異常的發(fā)病機(jī)制（2023增)

2022年：1.獲得性因素 ①高脂飲食：飲食中的脂肪含量過多是……

2023年：1.獲得性因素 ①高脂飲食：飲食中的脂肪及膽固醇含量過多是……

要點六西醫(yī)治療

2.藥物治療措施

（2)常用藥物：（2023變)

2022年：……還原酶抑制劑(他汀類)：洛伐他汀，10～80mg每晚1次或每日分2次口服；辛伐他汀，5～40mg每晚1次口服；普伐他汀，10～40mg每晚1次口服；氟伐他汀，10～40mg每晚1次口服。②膽酸隔置劑……

2023年：……還原酶抑制劑(他汀類)：阿托伐他汀，10～20mg每晚1次口服；普伐他汀，10～40mg每晚1次口服；瑞舒伐他汀，5～10mg每晚1次口服。②膽酸隔置劑……

第七單元風(fēng)濕性疾病

細(xì)目一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2022年：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對稱性多關(guān)節(jié)……

2023年增：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害為特征，以對稱性多關(guān)節(jié)……

要點一西醫(yī)病因、病理

（一)病因

1.環(huán)境因素（2023刪)

2022年：未證實……因子，但目前認(rèn)為一些感染因素……

2023年：目前認(rèn)為一些感染因素……

4.其他因素（2023增)

2023年：其他因素 包括內(nèi)分泌因素、寒冷潮濕的生活環(huán)境、外傷、吸煙及精神創(chuàng)傷等，可誘發(fā)RA發(fā)病。

要點四輔助檢查（2023變)

2022年：1.血象

2023年：1.血液一般檢查

細(xì)目二系統(tǒng)性紅斑狼瘡

要點三 臨床表現(xiàn)

8.神經(jīng)系統(tǒng)（2023增)

2022年：又稱神經(jīng)精神狼瘡（NP-SLE)。輕者僅有偏……

2023年：又稱神經(jīng)精神狼瘡（NP-SLE)，亦稱為狼瘡腦病。輕者僅有偏……

要點四輔助檢查

1.一般檢查（2023增)

2022年：血沉增高，……蛋白尿……

2023年：血液檢查見血沉增高，……尿液檢查見蛋白尿……

要點七西醫(yī)治療

（二)藥物治療

2.重型SLE的治療

（2)免疫抑制劑（2023變)

2022年：4)嗎替麥考酚酯：其活性代謝產(chǎn)物為麥考酚酸。劑量為每日……

2023年：4)霉酚酸酯：可有效抑制狼瘡性腎炎活動。劑量為每日……

（三)其他（2023刪)

2022年：2.人造血干細(xì)胞移植  人造血干細(xì)胞移……

2023年：2.造血干細(xì)胞移植  造血干細(xì)胞移……

第八單元 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

細(xì)目一 腦血管疾病概述

8.其他危險因素(刪除)

2022年：①高同型半胱氨酸血癥：根據(jù)美國第三次全國營養(yǎng)調(diào)查和Framingham病例-對照研究的數(shù)據(jù)分 析結(jié)果。

2023年：①高同型半胱氨酸血癥：

細(xì)目七 蛛網(wǎng)膜下腔出血

2022年：在一組250例臨床診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，經(jīng)CT檢查證實59.2%患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，40.8%為腦葉出血、原發(fā)性腦室出血、小腦出血和尾狀 核出血等無明顯肢體偏癱的顱內(nèi)出血。因此查體必須仔細(xì)，并及時行CT檢查以資鑒別。故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實臨床診斷，進(jìn)一步明確SAH的原因。

2023年：DSA、MRI、CTA等腦血管影像學(xué)檢查有助于明確病因。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，經(jīng)CT檢查證實半數(shù)以上患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分患者為腦葉出血、原發(fā)性腦室出血、小腦出血和尾狀 核出血等無明顯肢體偏癱的顱內(nèi)出血。因此查體必須仔細(xì)，并及時行CT檢查以資鑒別。故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實臨床診斷，進(jìn)一步明確SAH的原因。

細(xì)目八 帕金森病

要點一 西醫(yī)病因、病理

（一)病因（變化)

2022年：1.遺傳因素 PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳或隱性遺傳。迄今已有13個位點（PARK1-13)的基因突變被證實與常染色體顯性和隱性遺傳性帕金森病有關(guān)。

2023年：1.遺傳因素 PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳或隱性遺傳。迄今已有23個位點的基因突變被證實與常染色體顯性和隱性遺傳性帕金森病有關(guān)。

要點三 臨床表現(xiàn)

（三)運動并發(fā)癥（整段新增)

2023年：新增內(nèi)容

細(xì)目九 癲癇

2.抗癲癇藥物的選擇根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇用藥。（變化)

2022年：（1)GTCS首選藥物為丙戊酸鈉，次選苯妥英鈉、卡馬西平。

（2)典型失神發(fā)作及肌陣攣發(fā)作首選丙戊酸鈉，次選乙琥胺、氯硝西泮：

（3)部分發(fā)作和繼發(fā)全面性發(fā)作首選卡馬西平，其次為苯妥英鈉、丙戊酸鈉或苯巴比 妥。

（4)強(qiáng)直性發(fā)作首選卡馬西平，其次為苯妥英鈉、丙戊酸鈉。

（5)陣 攣性發(fā)作首選丙戊酸鈉，其次為苯妥英鈉、卡馬西平或苯巴比妥。

2023年：（1)GTCS一線藥物為卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉，二線藥物為左乙拉西坦、托吡酯。

（2)肌陣攣發(fā)作一線藥物為左乙拉西坦、丙戊酸鈉，二線藥物為拉莫三嗪、氯硝西泮。

（3)強(qiáng)直發(fā)作一線藥物為丙戊酸鈉，二線藥物為左乙拉西坦、拉莫三嗪、氯硝西泮等。

（4)失張力發(fā)作一線藥物為丙戊酸鈉、拉莫三嗪，二線藥物為左乙拉西坦、托吡酯等。

細(xì)目十 阿爾茲海默癥

要點三 臨床表現(xiàn)（增加)

2022年：1.病史與癥狀A(yù)D起病隱匿，主要癥狀如下：

2023年：1.病史與癥狀A(yù)D起病隱匿，表現(xiàn)為逐漸進(jìn)行性惡化的病程，臨床分為癡呆前階段與癡呆階段兩個時期。癡呆階段根據(jù)患者認(rèn)知功能受損導(dǎo)致的日常生活能力下降水平，分為輕、中、重三度。主要癥狀如下：

第九單元 理化因素疾病

細(xì)目三 急性一氧化碳中毒

要點三 臨床表現(xiàn)

（一)急性中辜

1.輕度中毒（變化)

2022年：血COHb濃度達(dá)20%～30%。

2023年：血COHb濃度達(dá)10%～20%。

第十單元 常用診療操作技

細(xì)目四 洗胃術(shù)

要點一 適應(yīng)證（變化)

2022年：1.服毒。

2023年：1.經(jīng)口服中毒，中毒時間＜6小時者。

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