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中醫(yī)外科學(xué):第七章 肛門(mén)直腸疾病

肛門(mén)直腸疾病是指發(fā)生在肛門(mén)直腸部位及其周?chē)囊唤M疾病。主要包括痔(內(nèi)痔、外痔、混合痔)、肛隱窩炎、肛裂、肛癰、肛瘺、脫肛、息肉等。中醫(yī)古代統(tǒng)稱(chēng)為“痔”、“痔瘺”等。一、解剖生理概要肛門(mén)直腸是消化道的末端,是通于體外的出口,其主要生理功能是傳導(dǎo)糟粕、排…

肛門(mén)直腸疾病是指發(fā)生在肛門(mén)直腸部位及其周?chē)囊唤M疾病。主要包括內(nèi)痔、外痔、混合痔)、肛隱窩炎、肛裂、肛、肛瘺、脫肛、息肉等。中醫(yī)古代統(tǒng)稱(chēng)為“痔”、“痔瘺”等。

一、解剖生理概要

肛門(mén)直腸是消化道的末端,是通于體外的出口,其主要生理功能是傳導(dǎo)糟粕、排泄大便。直腸起源于內(nèi)胚層,而肛管起源于外胚層,由于兩者起源不同,所以其血液供應(yīng)、神經(jīng)支配、內(nèi)襯組織等也各不相同。兩者以齒線為分界,因此齒線在臨床上是一個(gè)重要的解剖標(biāo)志。

(一)直腸

直腸上端在第2—3骶椎水平與乙狀結(jié)腸相連結(jié),在骶尾骨前面下行,于尾骨尖稍下方終止于齒線,并與肛管相連。直腸全長(zhǎng)12an。直腸上部與骶骨曲度一起形成骶曲,同時(shí)由于直腸腔大小在上端與乙狀結(jié)腸同,下端則擴(kuò)大為直腸壺腹,壺腹前壁向前膨出,與肛管幾成直角形成會(huì)陰曲。因此,在行腸鏡檢查時(shí)應(yīng)注意此解剖特點(diǎn)。腸管上1/3前面和兩側(cè)為腹膜所遮蓋,中1/3前面腹膜向前反折成為直腸膀胱凹陷或直腸子宮凹陷,此凹陷為直立位腹腔最低點(diǎn)。直腸下1/3完全在腹腔外。直腸壁肌層與結(jié)腸相同,直腸肌層在其下部肥厚成為肛門(mén)內(nèi)括約肌。直腸內(nèi)表面是一層較厚的粘膜,直腸粘膜有三個(gè)呈半月形的橫皺襞,又稱(chēng)直腸辦。上皺襞在齒線上12en處,是直腸與乙狀結(jié)腸的分界皺襞。中皺襞位于右側(cè)壁,在齒線上8cm處,相當(dāng)于腹膜直腸返折處。下皺襞位于左前壁,在齒線上5cm處。

直腸下端粘膜有6—10個(gè)縱行皺折,稱(chēng)直腸柱:兩柱下端之間粘膜向上凹陷呈半月形,稱(chēng)肛門(mén)辦,肛門(mén)辦內(nèi)有向上開(kāi)口的呈漏斗形窩,叫肛隱窩或肛竇。隱窩底部有肛腺體的導(dǎo)管開(kāi)口,肛腺分布于粘膜下呈分支狀,部分分支可穿透肛管周?chē)M織。肛腺分泌的粘液有潤(rùn)滑直腸下端的作用。如果人體抵抗能力下降,肛隱窩被大便污染,可引起肛隱窩炎和肛周膿腫。在直腸柱下部有2—6個(gè)米粒大小、黃白色的乳頭狀突起,稱(chēng)肛乳頭。肛竇炎時(shí),肛乳頭可腫大,反復(fù)炎性刺激時(shí),肛乳頭可呈纖維性增生,或呈乳頭瘤樣改變。

(二)肛管

肛管是消化道的最末端,長(zhǎng)約3an,其外端為肛門(mén)緣,上端與直腸相連接,齒線為肛管與直腸的交界線。肛管有解剖肛管與外科肛管之分。解剖肛管即齒線以下的部分,而外科肛管全長(zhǎng)約5an,下自肛緣,上至直腸壺腹下方縮小部,表面上2/5系直腸粘膜,下3/5為肛管皮膚。

(三)齒線

肛門(mén)辦與肛管皮膚之間相連接處,形成一條不整齊的界線,叫齒線或齒狀線。齒線是臨床上一個(gè)重要的標(biāo)志,具有重要的臨床意義。

(四)肛管直腸周?chē)∪?/p>

1.內(nèi)括約肌

為直腸環(huán)肌在下端增厚的部分,圍繞肛管上段,下緣伸入齒線以下肛管皮下約1—1.5cm,平肛門(mén)白線。屬植物神經(jīng)支配的不隨意肌,被外括約肌深、淺兩部分所包圍。內(nèi)括約肌有幫助排便的作用,但無(wú)括約功能。

2.外括約肌

外括約肌是圍繞肛管外部呈橢圓形的橫紋肌東,受體神經(jīng)支配.有括約功能,收縮時(shí)肛門(mén)關(guān)閉,排便時(shí)則括約肌松弛。外括約肌有皮下部、淺部和深部三個(gè)部分。皮下部是環(huán)狀肌束,不附著于尾骨,圍繞肛管下端,位于內(nèi)括約肌的外下方,兩括約肌之間有一溝,稱(chēng)為括約肌間溝,恰與肛門(mén)白線相當(dāng)。皮下部外括約肌常在手術(shù)時(shí)切斷,不會(huì)引起肛門(mén)失禁。淺部位于皮下部的外上方,后部與尾骨連接構(gòu)成肛尾韌帶,在內(nèi)括約肌水平面分為兩束,圍繞肛管再合二為一,止于會(huì)陰。深部外括約肌位于淺部的外上側(cè),也是環(huán)形肌束,不附著于尾骨。

3.肛提肌

是一對(duì)薄而寬呈四邊形的盆底肌肉。與尾骨及其筋膜一起構(gòu)成盆膈,封閉骨盆下口。從肛管直腸部向外上方張開(kāi)形成漏斗狀。肛提肌分三部分,即恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和髖骨尾骨肌。其中恥骨直腸肌對(duì)肛門(mén)括約功能起重要作用。

4.肛管直腸環(huán)

肛管直腸環(huán)是由外括約肌深、淺二部,圍繞直腸縱肌及肛門(mén)內(nèi)括約肌,并聯(lián)合肛提肌的恥骨直腸肌,環(huán)繞肛管直腸連接處,組成一肌環(huán),稱(chēng)為肛管直腸環(huán)。如手術(shù)切斷此環(huán),即可引起肛門(mén)失禁。

(五)肛門(mén)直腸周?chē)g隙

肛門(mén)直腸周?chē)形鍌(gè)間隙,?其間充滿脂肪等疏松組織,容易感染發(fā)生膿腫。骨盆直腸間隙共兩個(gè),位于直腸左右兩側(cè),腹膜反折以下,肛提肌以上;直腸后間隙,位于直腸后骶骨前,其上方為骶骨岬,下方為盆膈;兩個(gè)坐骨直腸間隙位于肛管兩旁,肛提肌以下,坐骨、閉孔內(nèi)肌的內(nèi)側(cè)。感染嚴(yán)重時(shí),膿液可從一個(gè)坐骨直腸窩流至對(duì)側(cè)的坐骨直腸窩,形成蹄形肛周膿腫。

(六)肛門(mén)直腸的血管、神經(jīng)和淋巴

肛門(mén)直腸的血液供應(yīng)來(lái)自直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、肛門(mén)動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈四支動(dòng)脈。直腸上動(dòng)脈是腸系膜下動(dòng)脈的末段,在直腸上端后面分為兩支沿直腸兩側(cè)下行,在齒線以上分出許多小支與直腸下動(dòng)脈、肛門(mén)動(dòng)脈吻合。直腸下動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈的分支,其大小分布沒(méi)有一定的規(guī)律。肛門(mén)動(dòng)脈由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分出,在肛管分為數(shù)小支。骶中動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈的連接分支,一般很小,與直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈吻合。

靜脈的排列與動(dòng)脈相似,主要來(lái)自兩個(gè)靜脈叢,以齒線為界,齒線上為痔內(nèi)靜脈叢(直腸上靜脈叢),主要分布在直腸末端的右前、右后和左側(cè),是內(nèi)痔的好發(fā)部位。直腸上靜脈叢向上,經(jīng)直腸上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈匯入門(mén)靜脈。齒線下為痔外靜脈叢(直腸下靜脈叢),分布于齒線以下肛管周?chē)は,?jīng)直腸下靜脈和肛門(mén)靜脈流人髂內(nèi)靜脈。齒線以上的直腸上靜脈叢曲張發(fā)生內(nèi)痔,齒線以下直腸下靜脈叢發(fā)生曲張形成外痔。兩組靜脈叢同時(shí)在同一方位曲張形成混和痔。直腸上靜脈無(wú)辦膜,血液可逆向流動(dòng),且直腸上靜脈叢和直,腸下靜脈叢在肛門(mén)白線附近相互交通,使門(mén)靜脈與體靜脈相通。門(mén)靜脈高壓患者,此處是一側(cè)支循環(huán),所以,門(mén)靜脈高壓患者“痔出血”不宜結(jié)扎。

肛門(mén)直腸的淋巴組織分為上下兩組,上組在齒線以上,包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜下及腸壁外淋巴網(wǎng)。這些淋巴網(wǎng)的淋巴液主要有三個(gè)流向:向上至直腸后骶骨前淋巴結(jié),再至乙狀結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié),最后至腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié);向旁至提肛肌上淋巴結(jié),再經(jīng)閉孔淋巴結(jié),最后至髂內(nèi)淋巴結(jié);向下的至坐骨直腸窩淋巴結(jié)后,再流向髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組在齒線下,包括外括約肌、肛管及肛門(mén)周?chē)は铝馨徒Y(jié):經(jīng)會(huì)陰部流至腹股溝淋巴結(jié)。上下組淋巴網(wǎng)經(jīng)吻合支相互溝通。

直腸受植物神經(jīng)支配,分交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。肛門(mén)的神經(jīng)支配為體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部?jī)?nèi)神經(jīng)的分支。分布于肛提肌、外括約肌、肛管及肛門(mén)周?chē)つw。齒線上的直腸粘膜對(duì)痛覺(jué)不敏感,而齒線下的肛管皮膚感覺(jué)異常敏銳,肛門(mén)部受到刺激后可反射性引起肛提肌和外括約肌收縮或痙攣。另外膀胱頸部的肌肉也受陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配,因此,肛門(mén)疾病或手術(shù)可引起小便困難和尿潴留等。

(七)生理功能

肛門(mén)與直腸的主要生理功能有排便、吸收水分和部分藥物。正常情況下,當(dāng)儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸的糞便經(jīng)腸蠕動(dòng)下行到直腸內(nèi)時(shí),使直腸下端膨脹產(chǎn)生便意,同時(shí)外括約肌松弛,肛提肌收縮使糞便排出。

二、檢查方法

肛門(mén)直腸疾病是一類(lèi)特殊的疾病,臨床必須結(jié)合檢查,才能作出正確診斷。因此,掌握肛門(mén)直腸的檢查方法非常重要。

(一)檢查注意事項(xiàng)

檢查前先向患者進(jìn)行必要的解釋工作,讓患者作好各項(xiàng)準(zhǔn)備(如排空大小便),精神放松,消除恐懼和緊張心理,不要在患者毫無(wú)思想準(zhǔn)備的情況下突然進(jìn)行,以免患者不合作。

進(jìn)行檢查時(shí)要根據(jù)疾病的不同性質(zhì)和部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位,并矚患者全身放松,作深呼吸或排便動(dòng)作;指套和肛門(mén)鏡上涂上潤(rùn)滑油,先在肛門(mén)口輕輕按摩,待肛門(mén)松弛后徐徐插入。

(二)常見(jiàn)體位

不同的肛門(mén)直腸疾病在檢查和治療時(shí),需采取不同的體位,常見(jiàn)體位有以下幾種:

1.側(cè)臥位

患者向左或向右側(cè)臥位,雙腿充分向前屈曲,靠近腹部,使臀部及肛門(mén)充分暴露。是肛瘺、痔、肛癰等疾病檢查與治療的常用體位。

2.膝胸位

患者跪伏在檢查床上,胸部貼近床面,臀部抬高使肛門(mén)充分露出。適用于檢查直腸下部、直腸前壁和身材矮小肥胖患者以及乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)。

3.截石位

患者仰臥,兩腿放在腿架上,將臀部移至手術(shù)臺(tái)邊緣,使肛門(mén)盡可能暴露,是肛門(mén)直腸手術(shù)時(shí)的常用體位。

4.蹲位

患者下蹲或向下用力增加腹壓。是檢查脫肛、直腸息肉及嚴(yán)重內(nèi)痔的常用體位。

(三)常用的檢查方法

1.肛門(mén)視診

患者取側(cè)臥位,醫(yī)生用雙手將患者臀部分開(kāi),首先檢查肛門(mén)周?chē)袩o(wú)瘺管外口,肛門(mén)有無(wú)內(nèi)外痔、肛裂,有無(wú)紅腫等。如有異常情況,應(yīng)觀察清楚其位置、大小、形態(tài)、色澤、是否出血等。

2.直腸指檢

患者取側(cè)臥位,并作深呼吸放松肛門(mén),醫(yī)生以戴有手套或指套的右手食指涂上潤(rùn)滑油,輕輕插入肛門(mén),進(jìn)行觸診檢查?梢园l(fā)現(xiàn)肛管和直腸下端有無(wú)異常改變,如觸痛、變硬、波動(dòng)感、腫塊、狹窄及括約肌緊張度等。若觸及波動(dòng)感并有觸痛,多見(jiàn)于肛門(mén)直腸周?chē)撃[;如觸到柔軟、光滑、活動(dòng)的帶蒂腫塊,多為直腸息肉;若摸到凹凸不平的腫塊,質(zhì)地硬,推之不移,退出后指套有血性粘液者,多為直腸癌;若手指插入肛門(mén)時(shí)疼痛劇烈,可能為肛裂;脫肛病人的肛門(mén)特別松弛。指檢后若指套帶粘液、膿液或血性液體者,應(yīng)送至實(shí)驗(yàn)室檢;查。直腸指檢在肛腸疾病檢查中十分重要,特別是直腸下段及肛管直腸周?chē)牟∽,多在指檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3.肛門(mén)鏡檢

患者取側(cè)臥位,先將肛門(mén)鏡外套及塞芯裝在一起,涂上潤(rùn)滑劑,囑患者張口呼吸。然后慢慢插入肛門(mén)內(nèi);插入前先在肛門(mén)部輕輕按摩片刻,讓患者慢慢適應(yīng),插入時(shí)先向病人腹側(cè)推進(jìn),待通過(guò)肛管后,再向尾骶方向推進(jìn),待肛鏡全部插人后拔出塞芯,在燈光照明下,邊退鏡邊觀察,注意是否有潰瘍、息肉、腫塊,齒線附近是否有內(nèi)痔、肛乳頭肥大,肛隱窩是否溢膿,肛管是否有裂口等。

4.乙狀結(jié)腸鏡檢

除肛門(mén)狹窄和婦女月經(jīng)期不宜檢查外,懷疑直腸和乙狀結(jié)腸的病變,而肛門(mén)鏡不能除外時(shí),都可進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢。特別是對(duì)直腸和乙狀結(jié)腸腫瘤的早期診斷有重要意義。臨床對(duì)原因不明的便血、粘液便、慢性腹瀉、糞便變形等癥,均應(yīng)作乙狀結(jié)腸鏡檢。操作方法是在檢查的前一天晚上用千分之一的肥皂水清潔灌腸,鏡檢時(shí)患者取膝胸位,在鏡筒上涂潤(rùn)滑油,緩緩插入肛內(nèi),開(kāi)始指向臍部,進(jìn)入肛門(mén)5cm后拔掉閉孔器,開(kāi)亮電燈,裝上接目鏡和橡皮球,打人空氣,一邊觀察,一邊緩緩前進(jìn),進(jìn)人肛門(mén)15em時(shí)可見(jiàn)腸腔狹窄,即直腸與乙狀結(jié)腸交界部位,此時(shí)宜小心調(diào)轉(zhuǎn)方向,邊打氣邊緩慢推進(jìn),切忌暴力推進(jìn),順利時(shí)(約3/4的病人)可進(jìn)入30cra深,然后邊退鏡邊觀察腸腔粘膜的顏色,有無(wú)潰瘍、腫塊、出血、分泌物等,對(duì)于腫塊、潰瘍應(yīng)取組織作活檢,進(jìn)一步明確診斷。

5.球頭銀質(zhì)探針檢查

以球頭銀質(zhì)探針自肛瘺外口徐徐插入,沿硬索方向輕輕探查,同時(shí)以左手食指插人肛內(nèi)協(xié)助尋找內(nèi)口,探針在肛管直腸內(nèi)如能順利通過(guò)的部位即為內(nèi)口。以探針檢查,可以探知肛瘺管道的方向、有五分支、內(nèi)口與肛管直腸環(huán)的關(guān)系。操作時(shí)應(yīng)輕柔有耐心,禁用暴力,以免人為引起新的內(nèi)口。

6.X線檢查

鋇劑灌腸可觀察直腸和乙狀結(jié)腸形狀、有無(wú)狹窄和梗阻、直腸和結(jié)腸的外部病變,如骶骨前畸胎瘤,可見(jiàn)直腸移位。復(fù)雜性肛瘺,瘺管管道不清、內(nèi)口不明者可用15%碘化鈉從外口注人進(jìn)行造影。

7.其他檢查

根據(jù)患者的具體情況,可進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,若需要手術(shù)治療,需作血常規(guī)、出凝血時(shí)間、大小便常規(guī)、心電圖、胸透及肝功能、B超等檢查,F(xiàn)在纖維結(jié)腸鏡已廣泛用于臨床。

三、辨證

(一)辨癥狀

肛門(mén)直腸疾病常見(jiàn)的癥狀有便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、小便不解、分泌物等。由于病因不同,表現(xiàn)的癥狀及輕重程度也有別。

1.便血

便血是內(nèi)痔、肛裂、直腸息肉、直腸癌的共有癥狀。血不與大便相混,點(diǎn)滴而下,或一線如箭,出血較多且無(wú)疼痛者多為內(nèi)痔;便血少,血附大便表面,或便紙印血,且肛門(mén)疼痛者,多為肛裂;兒童大便帶血,色鮮紅,大便次數(shù)和性質(zhì)無(wú)明顯改變者,多為直腸息肉;血與粘www.med126.com液相混,其色晦暗,肛門(mén)有重墜感或便意頻繁者,多為直腸癌。若血色鮮紅,血出如箭,并伴口渴、便秘、尿赤、舌紅、脈數(shù)等癥者,多屬風(fēng)熱腸燥;便血色淡,伴有面色無(wú)華、心悸、神疲、乏力、舌淡、脈沉細(xì)等癥者,多屬血虛腸燥;便血色晦暗挾粘液,常伴口干不欲飲、大便溏薄、小便短赤、舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)者,多為大腸濕熱

2.腫痛

常見(jiàn)于肛門(mén)直腸周?chē)撃[、痔核嵌頓、外痔水腫、血栓外痔等病變。腫脹高突,疼痛劇烈,多為濕熱毒盛;如按之應(yīng)指,多為肛癰釀膿;外痔突發(fā)腫痛,其色紫暗者,多為血栓外痔;腫勢(shì)平塌,發(fā)展緩慢,疼痛較輕,伴全身潮熱盜汗,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)者,多為癆性。(結(jié)核性)肛周膿腫。

3.脫垂

是Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及直腸息肉、直腸脫垂的常見(jiàn)癥狀。內(nèi)痔脫出時(shí),脫出物多呈草莓狀,其色暗紅,或紫暗;直腸息肉脫出時(shí),腫物呈圓形帶蒂;直腸脫垂時(shí)脫出物呈圓柱形或圓錐形。脫垂而不易回納者,多因氣血虧虛、中氣下陷所致;內(nèi)痔脫出,不能還納,腫痛較甚,多為濕熱下迫所致;若復(fù)染毒,則可出現(xiàn)腫物糜爛壞死。

4.流膿

常見(jiàn)于肛周膿腫或肛瘺。膿出黃稠者多為濕熱壅盛,屬實(shí)證。膿出稀薄不暢,或挾敗絮樣物者,多為陰虛濕熱,屬虛證或虛實(shí)夾雜證。

5.便秘

是肛裂、痔、肛周膿腫等疾病的常見(jiàn)癥狀。臨床需結(jié)合其他癥狀進(jìn)行辨證,如便秘時(shí)大便帶血者多為肛裂,便秘并肛周紅腫熱痛者多為肛周膿腫,便秘且便時(shí)滴較多鮮血者多為內(nèi)痔。

6.分泌物

是指肛內(nèi)或肛門(mén)周?chē)幸后w溢出。常見(jiàn)于內(nèi)痔脫出、直腸脫垂、肛瘺等。分泌物的出現(xiàn)多為濕熱下注或熱毒蘊(yùn)結(jié)所致。

(二)辨部位

不同的肛腸疾病各有其好發(fā)部位,了解這些情況有助于正確診斷和治療肛腸疾病。

內(nèi)痔好發(fā)于齒線上3、7、11點(diǎn)處;贅皮外痔多發(fā)于肛緣6、12點(diǎn)處;肛裂好發(fā)于肛管6、12點(diǎn)處;血栓外痔好發(fā)于3、9點(diǎn)處;肛瘺外口在3、9點(diǎn)前面。

四、病因病機(jī)

肛門(mén)直腸疾病常見(jiàn)的發(fā)病因素有風(fēng)、濕、熱、燥、氣虛、血虛等,F(xiàn)將其致病特點(diǎn)分述如下:

(一)風(fēng)

風(fēng)邪可引起下血。下血多屬內(nèi)風(fēng),乃熱極而生風(fēng)。風(fēng)性善行而數(shù)變,風(fēng)熱為患,損傷腸絡(luò),血不循經(jīng)而外溢向下,故引起便血,其色澤較鮮紅,下血較急或呈噴射狀。

(二)濕

濕有內(nèi)外之分,外濕多因久居潮濕之地,內(nèi)濕多因飲食不節(jié),損傷脾胃,運(yùn)化失司所致。濕性重著,常先傷于下,故肛門(mén)病中,因濕而發(fā)病者較多。濕與熱結(jié),蘊(yùn)于肛門(mén),經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血凝滯,熱勝肉腐,易形成肛癰;濕熱注于大腸,氣血凝滯,易發(fā)為直腸息肉,本有痔瘡,復(fù)感濕熱之邪,可引起痔核腫痛。

(三)熱

凡熱積腸道,耗傷津液,熱結(jié)腸燥則大便秘結(jié);大便努掙,則肛門(mén)撕裂,導(dǎo)致肛裂;熱盛迫血妄行,則便血,或發(fā)生血栓外痔;熱與jfsoft.net.cn/jianyan/濕結(jié),蘊(yùn)于肛門(mén)導(dǎo)致肛癰。

(四)燥

導(dǎo)致肛門(mén)直腸疾病者多為內(nèi)燥。常因過(guò)食辛辣、炙博之晶,燥熱內(nèi)生,耗傷津液,腸失濡潤(rùn),則大便秘結(jié),便時(shí)努掙,則易擦破痔核或肛門(mén)引起內(nèi)痔出血或肛裂出血和復(fù)發(fā)。

(五)氣虛

氣虛是肛門(mén)直腸疾病的常見(jiàn)病因。稟賦不足,素體氣虛;或脾失健運(yùn),中氣不足;或婦女生育過(guò)多,耗傷氣血;或慢性病人,氣血虧虛,或年老體弱,氣血衰退,中氣虧虛,攝納無(wú)權(quán),中氣下陷,;引起直腸脫垂,或痔核脫出不收;氣虛則行血無(wú)力,氣血瘀滯,加之便時(shí)久蹲,則氣血更加瘀滯不行,經(jīng)脈橫解,發(fā)為內(nèi)外痔。

(六)血虛

血虛則生燥,燥邪內(nèi)生,腸失潘潤(rùn)則便秘;血虛則新肉難生,故肛痿久不愈合,或術(shù)后傷口新肉生長(zhǎng)緩慢。

以上病因既可單獨(dú)致病,亦可合并致病,或互為因果,使病情復(fù)雜化。因此,審證求因時(shí)要全面分析。

五、治療

肛門(mén)直腸疾病的治療以外治為主,內(nèi)治為輔,但宜內(nèi)外結(jié)合,盡量達(dá)到徹底根治、防止復(fù)發(fā)的目的。

(一)內(nèi)治

1.清熱涼血

適用于風(fēng)熱腸燥便血,或血栓外痔初起。方用涼血地黃湯或槐角丸加減。

2.清熱利濕

適用于肛周膿腫實(shí)證,或痔核嵌頓,外痔腫痛,或肛瘺。方用草蘚滲濕湯或龍膽瀉肝湯加減。

3.清熱解毒

適用于肛周膿腫實(shí)證,外痔腫痛。方用黃連解毒湯或龍膽瀉肝湯加減。

4.清熱通腑

適用于熱結(jié)腸燥之便秘。方用大承氣湯麻仁丸加減。

5.生津潤(rùn)燥

適用于血虛津虧之便秘。方用潤(rùn)腸湯或麻仁丸加減。

6.補(bǔ)中益氣

適用于少兒或年老體弱之直腸脫垂、痔核脫出。方用補(bǔ)中益氣湯加減。

7.補(bǔ)益氣血

適用于素體虛弱、氣血虧虛之疾病后期或術(shù)后。方用八珍湯加減。

(二)外治

外治適用于痔核脫出,二、三期內(nèi)痔,外痔,肛痿,肛周膿腫,陳舊性肛裂等。

1.熏洗法

以藥物加水煮沸或散劑用開(kāi)水沖泡先熏后洗,或用毛巾蘸藥汁濕敷患處。常用藥物有芒硝(消腫止痛)、l/5000高錳酸鉀溶液(術(shù)后泡洗)、五倍子揚(yáng)(收斂止血)、苦參湯(除濕殺蟲(chóng)止癢)。

2.敷藥法

將藥物(藥膏)敷于患處,一般于每日大便后,先熏洗再敷藥。常用藥物有金黃膏(清熱解毒消腫)、馬應(yīng)龍痔瘡膏(解毒消腫止痛)、生肌玉紅膏、九華膏(生肌收口)。

3.手術(shù)

手術(shù)是肛門(mén)直腸疾病的主要治療方法,如內(nèi)痔、息肉的結(jié)扎法,外痔的切除術(shù),肛瘺的切除、掛線療法,脫肛的注射療法,肛裂的切除術(shù),擴(kuò)肛術(shù)等。各種治療方法操作詳見(jiàn)有關(guān)疾病。

六、肛門(mén)直腸疾病手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的處理

肛門(mén)直腸疾病手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有疼痛、出血、尿潴留、肛緣水腫、便秘、發(fā)熱等。

(一)疼痛

1.一般內(nèi)服顱通定60mg,或杜冷丁50一l00mg肌注。

2.2%的普魯卡因加適量腎上腺素,封閉中穋穴或下穋穴,每次左右兩穴各5ml。

(二)出血

肛門(mén)直腸術(shù)后出血有原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種,原發(fā)性出血發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi),多由手術(shù)過(guò)度創(chuàng)傷,止血不徹底,或結(jié)扎線滑脫所致。繼發(fā)性出血一般發(fā)生在術(shù)后5—15天,多因痔核壞死脫落期間,大便努掙,痔核殘端較大血管出血所致。

少量出血如便紙印血或少量滲血,不需特殊處理;如果病人在排便時(shí)誹出全是鮮血或血塊,或患者衣褲被鮮血滲透或伴頭暈、冷汗、心慌,甚至昏厥時(shí),應(yīng)立即采取緊急措施進(jìn)行處理。

1.全身處理

宜快速輸血輸液,補(bǔ)充血容量,或抗休克治療,靜脈給止血藥。

2.局部治療

宜在局麻下清除腸道積血,尋找出血點(diǎn),如出血點(diǎn)難以明確,可以用凡士林紗條卷于硬質(zhì)橡皮管之上,長(zhǎng)約10em,直徑2—3em,塞于肛內(nèi)。亦可用氣囊袋插入肛內(nèi)充氣壓迫止血。

(三)尿潴留

肛門(mén)直腸手術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的常見(jiàn)原因有手術(shù)創(chuàng)傷,麻藥用量太大,疼痛,傷口敷料填塞太多,精神緊張等。出現(xiàn)尿潴留先應(yīng)做好病人的思想工作,消除緊張心理,適當(dāng)改變體位或環(huán)境;或用熱毛巾敷膀胱區(qū);或針刺中極、關(guān)元、氣海等穴;或適當(dāng)放松傷口填塞敷料。

以上方法無(wú)效時(shí)宜行導(dǎo)尿術(shù)。

(四)肛門(mén)水腫

肛門(mén)水腫主要由于手術(shù)的刺激,使局部充血水腫所致,也可因局部感染而引起的炎性水腫所致。宜用芒硝溶液或33%的硫酸鎂溶液濕敷,全身配合使用抗生素。

(五)發(fā)燒

術(shù)后體溫均可升高,若不超過(guò)38℃,為手術(shù)創(chuàng)傷所致的吸收熱,可自行消退,不必處理。如果體溫超過(guò)38℃,且多日不退,宜口服清熱解毒中藥,或配合使用抗生素抗感染。

(六)便巒

可服用香蕉、蜂蜜、麻仁丸、果導(dǎo)片等。也可用溫鹽水灌腸。

七、肛門(mén)直腸疾病的預(yù)防

(一)保持大便通暢,不要久忍大便,臨廁時(shí)不宜久蹲努掙。

(二)少食辛辣刺激食物,多吃蔬菜水果,以助大便通暢。

(三)保持肛門(mén)清潔衛(wèi)生,經(jīng)常用冷水洗浴,便紙宜柔軟。

(四)加強(qiáng)體育鍛煉,促進(jìn)全身血液流暢,每天堅(jiān)持做提肛運(yùn)動(dòng)。

(五)及時(shí)治療與肛門(mén)有關(guān)的疾病,如腸炎、痢疾、便秘等。

附:腰俞麻醉(低位骶管麻醉)

腰俞麻醉是將藥物由骶裂孔穿刺注入骶管內(nèi)進(jìn)行麻醉,實(shí)際上是一種低位的硬脊膜外麻醉。因進(jìn)針處相當(dāng)于腰俞穴的部位,故常稱(chēng)腰俞麻醉。

(一)適應(yīng)證

肛門(mén)直腸的各種手術(shù),特別是較復(fù)雜的手術(shù),局部浸潤(rùn)麻醉效果不理想時(shí),如復(fù)雜性肛痿、肛周膿腫、內(nèi)外痔手術(shù),肛門(mén)括約肌修補(bǔ)術(shù),直腸固定術(shù)。

(二)禁忌證

骶尾骨畸形,腰俞穴局部感染。

(三)常用藥物

2%的普魯卡因,或1%~2%利多卡因10—30ml。如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),可酌情加入0.1%腎上腺素(每lOOmL局麻藥加4—6滴腎上腺素液)。

(四)操作方法

患者取側(cè)臥位,屆曲雙腿,盡量暴露腰骶部,尋找腰俞穴(骶裂孔)。其解剖標(biāo)志是第4骶骨棘突和左右兩骶骨角,三點(diǎn)構(gòu)成一個(gè)三角形即骶裂孔的位置,也可先摸清尾骨尖,然后循此直線向上約4cm,有一三角形凹陷,兩旁有骨隆起(即骶骨角),二個(gè)骨隆起之間即為骶裂孔。骶裂孔表面覆蓋皮膚和韌帶,肥胖者標(biāo)志不易摸清。局部常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)者帶無(wú)菌手套,摸清骶裂孔位置,垂直進(jìn)針,針通過(guò)骶尾韌帶后即有落空感,抽吸無(wú)回血,推藥阻力不大,證實(shí)位置準(zhǔn)確,可緩緩?fù)扑?5—30ral,待3—5分鐘后即發(fā)揮麻醉效果,一般可維持1.5小時(shí)。如果加用腎上腺素,可維持2小時(shí)左右。

(五)注意事項(xiàng)

先做普魯卡因皮試;拄射麻藥時(shí)速度不宜過(guò)快;針口斜面應(yīng)向尾骨尖,使藥液擴(kuò)散范圍盡量小,并增強(qiáng)麻醉效果;注射麻藥時(shí),應(yīng)抽吸無(wú)回血方可推藥;如遇麻醉藥毒性反應(yīng),如心慌、頭暈、頭痛、視物模糊等,即令患者平臥數(shù)分鐘,癥狀即可消失;病情嚴(yán)重時(shí)肌注苯巴比妥鈉0.1g,或靜脈注射50%葡萄糖40—60mL。

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