泌尿器官均由軟組織構(gòu)成,缺乏自然對(duì)比,X線檢查多需造影才能使之顯示。腎有排泄含碘造影劑的能力,尿道又與外界相通,因而泌尿系統(tǒng)的造影為一常用檢查方法,且占重要地位。USG和CT對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的檢查優(yōu)于X線,應(yīng)用日益普及。腎上腺葉不屬泌尿系統(tǒng),因其解剖位置,也在本章內(nèi)敘述。
一、X線檢查方法
(一)普通檢查 腹部平片是泌尿系統(tǒng)X線檢查的初步檢查。平片可觀察腎的大小、形狀和位置,并可顯示泌尿系統(tǒng)結(jié)石和鈣化。攝影前應(yīng)清潔腸道以免糞便和氣體干擾。
(二)造影檢查 造影檢查可顯示泌尿器官的解剖結(jié)構(gòu),不少疾病可借此確診。
1.排泄性尿路造影 排泄性尿路造影(excretory urography )又稱靜脈腎盂造影(intravenouspyelography,IVP),是泌尿系統(tǒng)常用的造影檢查方法。本法是根據(jù)有機(jī)碘液如泛影葡胺在靜脈注射后,幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過排入腎盞腎盂而使之顯影,不但可以顯示腎盞腎盂、輸尿管及膀胱內(nèi)腔的解剖形態(tài),而且可以了解兩腎的排泄功能。嚴(yán)重的肝、腎和心血管疾病為本法的禁忌證,甲狀腺功能亢進(jìn)、過敏體質(zhì)、妊娠、多發(fā)性骨髓瘤及糖尿病(特別是合并尿中毒者)為相對(duì)禁忌證,應(yīng)慎用。
檢查前應(yīng)清除道糞便和氣體,限制飲水,作造影劑過敏試驗(yàn)。備好急救藥物并在注射過程中注意患者情況,直至檢查結(jié)束為止。攝影時(shí)應(yīng)注意X線防護(hù)。本法有常規(guī)法和各種不同劑量法,包括雙劑量法、大劑量靜脈滴注法和腎實(shí)質(zhì)造影法等。可視病情需要選用。
常規(guī)法尿路造影:成人用60%泛影葡胺20ml,約2分鐘內(nèi)注完。注后于下腹www.med126.com加壓,暫時(shí)阻斷輸尿管以使腎盂充盈滿意,注后15、30分鐘攝取兩腎區(qū)片,如顯影良好可除去腹壓迅即攝影全腹照片,此片輸尿管和膀胱跡充盈。如有腎盂積水而顯影不清,可延長(zhǎng)攝影時(shí)間于2~4小時(shí),乃至6~8小時(shí)后攝片(在此期間患者可除去腹壓,離開檢查臺(tái))。
在兒童,由于腎濃縮功能不如成人,可用76%泛影葡胺,劑量按每公斤體重1~1.5ml計(jì)算。
2.逆行腎盂造影 逆行腎盂造影(retrograde pyelography)是膀胱鏡檢查時(shí),以導(dǎo)管插入輸尿管,注入造影劑而使腎盂顯影。一般每側(cè)用12.5%碘化鈉或10%~25%泛影葡胺5~10ml,對(duì)腎盂積水患者酌情增加,用于排泄性尿路造影顯影不良或不適于作排泄性尿路造影患者。
3.膀胱及尿道造影 膀胱造影(cystography )及尿道造影(urethrography)是將導(dǎo)管插入膀胱,注入3%~6%碘化鈉溶液100~200ml,以使膀胱顯影的方法。主要用于診斷膀胱瘤、膀胱憩室、外在壓迫,如前列腺肥大等疾病。氣體對(duì)顯示膀胱腫瘤、前列腺肥大等有良好效果。也可同時(shí)使用碘劑和氣體,形成雙重對(duì)比。
將導(dǎo)尿管插入前尿道,或?qū)⒆⑸淦髦苯拥肿∧虻揽冢⑷?2.5%碘化鈉或15%~25%泛影葡胺,可顯示男性尿道的病變。在排泄性尿路造影終了,也可進(jìn)行排尿期尿期尿道攝影,為排泄法尿道造影。對(duì)于尿道狹窄,導(dǎo)尿管不能通過的患者更為必要。
4.腹主動(dòng)脈造影與選擇性腎動(dòng)脈造影 腹主動(dòng)脈造影(abdominal aortography)與選擇性腎動(dòng)脈造影(selectiverenal artetiography)可經(jīng)皮作股動(dòng)脈穿剌,置導(dǎo)和于腹主動(dòng)脈,導(dǎo)管尖端到達(dá)腎動(dòng)脈開口上方,快速注射60%~76%泛影葡胺30~40ml,連續(xù)攝影,可顯示腹主動(dòng)脈和兩側(cè)腎動(dòng)脈。主要用于診斷大動(dòng)脈炎和腎血管疾病如腎動(dòng)脈狹窄,也用于觀察腎腫瘤和緊上腺腫瘤尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤。將導(dǎo)管插入一側(cè)腎動(dòng)脈作選擇性腎動(dòng)脈造影,能避免其他腹部血管的干擾,更好地觀察一側(cè)腎血管的情況,使腎實(shí)質(zhì)顯影更濃,以更好地顯示腎腫瘤的異常血管,對(duì)腎臟病變的診斷和鑒別有重要價(jià)值。同時(shí)可行介入治療,如腎癌的化療、栓塞等。
二、正常X線表現(xiàn)
(一)腎 腹平片上,可看到兩側(cè)腎的輪廓。正常的輪廓。正常腎邊緣光滑,密度均勻。腎影長(zhǎng)12~13cm,寬5~6cm,其上緣約在第12胸椎上緣,下緣在第3腰椎下緣水平。一般右腎略低于左腎。腎有一定的移動(dòng)度,但不超過一個(gè)椎體的高度。腎軸自內(nèi)上行向外下,與脊柱縱軸形成一定的角度稱傾斜角或腎脊角,正常為150~250。側(cè)位上,腎影與腰椎重疊,上極比下極稍偏后。
造影主要顯示腎盞和腎盂。排泄性尿路造影時(shí),開始注射造影劑后1~2分鐘腎實(shí)質(zhì)顯影,密度均勻。2~3分鐘后腎盞、腎盂開始顯影,15~30分鐘時(shí)腎盞、腎盂顯影最濃。如果腎功能不良,則顯影延遲,密度較低,嚴(yán)重時(shí)可不顯影。
腎小盞分為體部及穹窿部。頂端由于乳頭的突入而呈杯口狀凹陷,邊緣整齊,杯口的兩緣為尖銳的小盞穹窿。腎小盞位于不同平面且指向不同方向(主要指向外方),如果腎小盞恰好面向X線束,成橫斷面投影(或稱正位投影),則形成一個(gè)環(huán)狀影或圓形致密影,勿誤診為結(jié)石。有時(shí)一個(gè)腎小盞可接受多個(gè)乳頭伸入而表現(xiàn)為較大且不規(guī)則,多見于上、下盞。腎小盞體部較窄,又稱為漏斗部。腎大盞邊緣光滑整齊,略成長(zhǎng)管狀,可分三部:①頂端或尖部,與數(shù)個(gè)腎小盞相連;②峽部或頸部,即為和長(zhǎng)管狀部;③基底部,與腎盂相連。腎大小盞的形狀和數(shù)目變異較多,有的粗短,有的細(xì)長(zhǎng),兩側(cè)腎盞的形狀、數(shù)目亦常不同。但一般腎大盞常為3個(gè)。腎盂多位于第二腰椎水平,略呈三角形,上緣隆凸,下緣微凹,均光滑整齊。腎盂開頭亦有較大變異,多呈喇叭狀,少數(shù)可呈分支狀,即腎盂幾乎被兩個(gè)長(zhǎng)形腎大盞所代替。有的腎盂呈壺腹形,直接與腎小盞相連而沒有腎大盞。這種腎盂勿誤診為腎盂擴(kuò)大。腎盞和腎盂均有蠕動(dòng),有時(shí)其邊緣可見到暫時(shí)性凹陷或狹窄,為蠕動(dòng)波所成。腎血管有時(shí)亦在腎盞或腎盂邊緣造成小的壓跡,均屬正常(圖4-4-1)。
圖4-4-1 正常腎盂腎盞不同形狀(虛線狀代表腎的內(nèi)緣和腎門區(qū))
逆行腎盂造影,如注射壓力過高會(huì)造成造影劑回流又稱逆流或反流,入腎小管或血管周圍等處,造成各種特殊的表現(xiàn)(圖4-4-2)。應(yīng)當(dāng)避免造影劑回流。常見下數(shù)種回流:①腎小管回流,造影劑經(jīng)乳頭進(jìn)入腎小管,表現(xiàn)為由腎小盞中心向皮質(zhì)方向散布的放射狀致密影;②腎竇回流,腎小盞穹窿部撕裂,造影劑回流入腎竇,表現(xiàn)為穹窿周圍不規(guī)則角狀或帶狀致密影,顯著者出現(xiàn)一片不規(guī)則毛糙影;③血管周圍回流,造影劑沿靜脈周圍間隙散布,表現(xiàn)為自穹窿向外走行的拱門狀細(xì)條狀影;④淋巴管回流,造影劑進(jìn)入淋巴管,表現(xiàn)為纖細(xì)蜿蜒迂曲的線條影,向腎門方向行走。
圖4-4-2 腎盂各種回流
(二)輸尿管 輸尿管長(zhǎng)約25cm,上端與腎相接,在腹膜后沿脊椎旁向前下行,入盆腔后,多在骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)走行,過骶骨后,先彎向外下,再斜行進(jìn)入膀胱。輸尿管有三個(gè)生理狹窄區(qū),即與腎盂連接處、越過骨盆邊緣處、進(jìn)入膀胱處。輸尿管寬度常因蠕動(dòng)而有較大變化,邊緣光滑整齊有柔和感,也可有折曲。輸尿管下端入膀胱處幾乎橫向,并與膀胱影像重疊。
(三)膀胱 膀胱的正常容量為200~350ml,形狀、大小取決于充盈程度。充盈較滿的膀胱呈卵圓形,橫置于恥骨聯(lián)合之上,其下緣多與恥骨上緣相平。邊緣光滑整齊、密度均勻。膀胱項(xiàng)部可以略凹,系乙狀結(jié)腸或子宮壓迫所致。如膀胱未充滿或在收縮狀態(tài),其粗條狀粘膜皺襞可使邊緣不整齊呈鋸齒狀。兩個(gè)輸尿管開口之間有一個(gè)輸尿管間嵴,表現(xiàn)為橫形透明帶。膀胱和尿道相連處稱膀胱頸,一般不顯示。
(四)尿道 男性尿道可分前后兩部,前尿道較寬,自外而內(nèi)分為舟狀窩、海綿體部(為最長(zhǎng)的部分)與球部(為尿道最寬處),長(zhǎng)13~17cm。后尿道較窄,自外而內(nèi)分為膜部和前裂腺部,長(zhǎng)3~4cm。膜部有外括約肌圍繞,為尿道最窄處。逆行法造影時(shí),因括約肌收縮,后尿道常充盈不良,表現(xiàn)為細(xì)線狀影,勿誤診為狹窄。
三.泌尿系統(tǒng)疾病X線表現(xiàn)與論斷
(一)泌尿道結(jié)石 泌尿道結(jié)石可位于腎至尿道的任何部位。結(jié)石的成分不同,形狀。密度也不同。多數(shù)結(jié)石含鈣,密度較高,能在X線平片上顯影稱為陽性結(jié)石。少數(shù)結(jié)石如尿酸鹽類結(jié)石含鈣少,X線照片上不能顯影,稱為陰性結(jié)石,需經(jīng)造影診斷。結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是腎絞痛、血尿、排尿困難與繼發(fā)感染的癥狀。90%以上的結(jié)石可由X線平片顯示,故平片是檢查結(jié)石的首選方法。尿路造影可診斷陰性結(jié)石。了解有無泌尿道梗阻。
1.腎結(jié)石 腎結(jié)石(renalstone)可為單個(gè)或多個(gè),單側(cè)或雙側(cè)。絕大多數(shù)的腎結(jié)石位于腎盂或腎盞內(nèi),極少數(shù)可位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。腎結(jié)石的平片表現(xiàn)為腎區(qū)圓形.卵圓形或表面帶刺的桑椹狀致密影(圖4-4-3)。密度可以高而均勻,或濃淡不等或分層。邊緣光滑或不光滑。具有腎盂或腎盞形狀為腎石的特征,常呈鹿角狀或珊瑚狀。桑椹、分層和鹿角形狀結(jié)石為三種典型的結(jié)石。側(cè)位觀察,腎結(jié)石與脊柱重迭。腎結(jié)石需與淋巴結(jié)鈣化、膽石、腸容物等鑒別。淋巴結(jié)鈣化常呈成團(tuán)的斑點(diǎn)狀影,移動(dòng)度大。膽石除形狀與腎結(jié)石不同外,側(cè)位攝影可見其位置遠(yuǎn)在脊柱之前。腸內(nèi)容物的形狀和結(jié)構(gòu)無定形,灌腸后再次攝影即消失。
圖4-4-3 腎結(jié)石
左腎結(jié)石,側(cè)位像上結(jié)石與脊柱相重
尿路造影有助于腎結(jié)石的診斷。造影能確定可疑影是否在腎內(nèi)。陰性結(jié)石在造影上可顯示為充盈缺損。造影還能了解患腎的功能,是否有繼發(fā)感染和(或)腎盂擴(kuò)大。必須指出,結(jié)石的密度可以高于、等于或低于造影劑的密度,不少結(jié)石在尿路造影時(shí)反而不能見到,因此,必須強(qiáng)調(diào)平片對(duì)結(jié)石診斷的重要性。
2.輸尿管結(jié)石 輸尿管結(jié)石(ureteralstone)多由腎結(jié)石下移而來,易停留在生理狹窄處。結(jié)石常為黃豆大或米粒大的致密影。密度大多不均勻,邊緣光滑或毛糙如桑椹狀。其長(zhǎng)軸與輸尿管走向一致。腹段輸尿管結(jié)石位于腰椎旁,骶髂段輸尿管結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),盆腔段輸尿管結(jié)石與骨盆內(nèi)緣大致平行,輸尿管下端近膀胱處的結(jié)石則多為橫行。輸尿管結(jié)石可逐漸下移,小時(shí)可自行排出。結(jié)石需與淋巴結(jié)鈣化和靜脈石鑒別。靜脈石為盆腔靜脈叢內(nèi)的鈣化,位于盆腔的外圍,多較小而呈圓形或環(huán)形高密度影,邊緣光滑整齊,常為多發(fā)性和兩側(cè)性,無臨床意義。
輸尿管結(jié)石與橫突或骶椎重疊時(shí)容易忽略,對(duì)診斷困難的輸尿結(jié)石,需作造影協(xié)助論斷。排泄性尿路造影可確定致密影是否在輸尿管內(nèi),其上方的輸尿管擴(kuò)大。通過膀胱鏡將導(dǎo)管插入輸尿管也可區(qū)別是否為輸尿管結(jié)石。如果導(dǎo)管與致密影重疊或貼緊,證明致密影在輸尿管內(nèi)。如果導(dǎo)管止于輸尿管的下方,則注射少量造影劑可以證明此影在輸尿管內(nèi)。
3.膀胱結(jié)石 膀胱結(jié)石(urinarybladder stone)大多為單發(fā),亦可多發(fā),常橫置于恥骨聯(lián)合的上方,居盆腔中線部位。結(jié)石可為圓形或卵圓形,邊緣可以光滑或毛糙,密度可能均勻,不均或呈分層狀。小者僅數(shù)毫米,大者可達(dá)10cm 以上。結(jié)石可隨體位而改變位置,總是在膀胱最低處。憩室內(nèi)結(jié)石可居一側(cè)且不改變位置,膀胱造影能確定診斷。
4.尿道結(jié)石 尿道結(jié)石(urethralstone)多來自膀胱,見于男性性后尿道,特別常發(fā)生于男孩,結(jié)石多呈長(zhǎng)形黃豆大的致密影,正位片上與恥骨聯(lián)合重疊,與后尿道的走向一致。斜位攝影時(shí)結(jié)石位于恥骨聯(lián)合稍后方。
(二)泌尿系統(tǒng)炎性疾病 炎性疾病以結(jié)核為重點(diǎn)講授
1.泌尿系統(tǒng)結(jié)核 泌尿系統(tǒng)結(jié)核大多是繼發(fā)的,原發(fā)病灶多在肺內(nèi)。結(jié)核主要侵犯腎,然后蔓延至輸尿管和膀胱,多為單側(cè)性。
平片檢查多無異常發(fā)現(xiàn),有時(shí)可能看到腎內(nèi)鈣化。鈣化可為云絮狀,環(huán)形或花瓣?duì),有時(shí)可以描繪出膿腔的輪廓。全腎鈣化,腎影增大或縮小,為腎自截的表現(xiàn)。腎結(jié)核鈣化不代表病變的痊愈,而多表示有干酪性空洞存在。
診斷腎結(jié)核有賴于尿路造影檢查。如腎功能明顯受損需作逆行腎盂造影。腎結(jié)核初期表現(xiàn)為腎小盞頂端圓鈍且邊緣不齊如蟲蝕狀,是乳頭的局限性潰瘍侵犯腎小盞所致。當(dāng)乳頭錐體部或皮質(zhì)部形成空洞并與腎盞通連時(shí),造影表現(xiàn)為一團(tuán)造影劑與腎盞相連或位于腎盞外方實(shí)質(zhì)內(nèi),其邊緣不整齊,密度不均勻,相應(yīng)腎盞的邊緣亦常不整齊或變形狹窄。病變發(fā)展成腎盞腎盂廣泛破壞或形成腎盂積膿時(shí),排泄性尿路造影常不顯影或顯影延遲且淺淡。邊緣不整齊,逆行腎盂造影見腎盂腎盞變成一個(gè)擴(kuò)大而不規(guī)則的腔,波及整個(gè)腎。有時(shí)可見腎盞的狹窄或閉塞。少數(shù)病例只見腎盂稍擴(kuò)大和腎功能減低,則難以作出確切診斷。
輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為邊緣不整齊,寬窄不等,有時(shí)呈串珠狀或縮短而僵直。晚期可出現(xiàn)管壁的條狀鈣化。
輕微的膀胱結(jié)核X線變化不明顯,可能邊緣稍不整齊,但大小尚屬正常,如形成攣縮膀胱則膀胱縮小,成為圓形或長(zhǎng)圓形,邊緣不齊。由于纖維組織收縮導(dǎo)致輸尿管口開放,在膀胱則造影時(shí)可見造影劑向輸尿管返流。膀胱結(jié)核可有膀胱壁的弧線狀鈣化,但較少見。
2.慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎(chronic pyelonephritis)好發(fā)于女性,為兩側(cè)性。長(zhǎng)期慢性腎盂腎炎可產(chǎn)生瘢痕收縮,腎實(shí)質(zhì)也有纖維性變。最后腎縮小,引起高血壓和腎功能不良。
平片檢查可見腎影縮小,有時(shí)見邊緣略不規(guī)則,高低不平,或有局部凹陷區(qū)。尿路造影可見腎小盞變形,杯口形狀扭曲,腎盞漏斗部狹窄,頂端則擴(kuò)大。這些改變累及兩側(cè)腎的多數(shù)腎盞。腎盂亦可產(chǎn)生狹窄和變形,有時(shí)可見腎盞、腎盂呈痙攣性改變,細(xì)小或充盈不良,腎萎縮可致實(shí)質(zhì)變薄。腎功能受損,可致顯影延遲和密度減低。輸尿管常有擴(kuò)張。
(三)泌尿系統(tǒng)瘤和囊腫 腎腫瘤分為腎實(shí)質(zhì)腫瘤和腎盂腫瘤兩類。前者以腎癌常見,后者又分乳頭狀瘤(papilloma)與乳頭狀癌(papillo-carcinoma)但X線不易區(qū)分。
1.腎癌 腎癌(renalcarcinoma)常見于40歲以上男性,多為單側(cè)性。臨床表現(xiàn)主要是無痛性血尿,有時(shí)可觸及腫物。
腹部平片可能看到腎影增大,呈分葉狀,或有局限性隆凸,少數(shù)腫瘤可出現(xiàn)不同形狀的鈣化影。
腎癌的確診需作尿路造影。由于腫瘤的壓迫、包繞,可使腎盞伸長(zhǎng)、狹窄和受壓變形,腎盞可以封閉或擴(kuò)張,如腫瘤范圍較大而波及多個(gè)腎盞,可使各腎盞互相分離與移位,造成“手握球”(圖4-4-4)或“蜘蛛足”樣表現(xiàn)。由于腫瘤的侵蝕和壓迫,可使腎盞邊緣不整齊或出現(xiàn)充盈缺損,甚至完全閉塞。腫瘤壓迫和侵蝕腎盂可造成輸尿管的受壓和移位,或使腎盂出現(xiàn)繼發(fā)性擴(kuò)大。用腎實(shí)質(zhì)造影法加體層攝影,腎癌顯示為邊界不清的密度減低區(qū)。晚期腎癌可使腎盞不顯影。
圖4-4-4 腎癌
右腎上盞呈弧形壓跡,右腎受壓向外下移位
選擇性腎動(dòng)脈造影對(duì)腎癌疹斷很有意義。不但可見血管的移位、分離、聚攏,伸直以判斷占位病變的存在,還可以根據(jù)腫瘤血管的顯影情況確定腫瘤的性質(zhì)。腎癌常顯示為網(wǎng)狀和不規(guī)則形雜亂血管伴有池狀充盈,由于動(dòng)靜脈瘺而使靜脈早期顯影,有些血管可中斷或閉塞。
2.腎盂腫瘤 乳頭狀瘤多局限在粘膜,突出于腎盂或腎盞之中,基底寬,形狀不規(guī)則,易破潰出血。乳頭狀癌外形與之相似,但可向深部發(fā)展并轉(zhuǎn)移。兩者均能向下種植到輸尿管和膀胱內(nèi)。
造影可見腎盂或腎盞內(nèi)出現(xiàn)固定不變的充盈缺損,形狀不規(guī)則。腎盞和腎盂可有不同程度的擴(kuò)大。腎盂惡性腫瘤可以侵犯腎實(shí)質(zhì),并使腎盞移位變形。如腫瘤種植到輸尿可造成小的充盈缺損和不完全梗阻。
3.腎囊腫 單純性腎囊腫是一種薄壁充滿液體的囊腫,多為單發(fā)。偶可發(fā)生惡變。臨床癥狀多不明顯,如有感染可出現(xiàn)膿尿等尿路癥狀。
平片檢查可見腎輪廓的改變。尿路造影可顯示腎盞的受壓、伸長(zhǎng)、移位和變形,壓跡多呈弧形,邊界銳利。選擇性腎動(dòng)脈造影,動(dòng)脈期可見腎動(dòng)脈分支的弧形移位,囊腫區(qū)缺乏血管而其周圍則血管聚攏。腎實(shí)質(zhì)期可見一邊界銳利的充盈缺損,鄰近的腎邊緣呈喙?fàn)钔怀,甚至可見一圈蛋殼樣邊緣,代表顯影的皮質(zhì)。
4.多囊腎 多囊腎(polycystickidney)是一種先天發(fā)育異常。腎內(nèi)形成多數(shù)大小不等的囊腫,絕大多數(shù)為兩側(cè)性。常在成年時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床上常表現(xiàn)為腰痛、血尿、高血壓、腎功能不全以及腎區(qū)腫物。X線檢查可見兩腎增大,輪廓呈分葉狀,位置常較低。兩腎的腎盞腎盂有不同程度的受壓、變形與分離。腎盞邊緣出現(xiàn)弧形壓跡,頸部伸長(zhǎng)。有時(shí)可呈“蜘蛛足”狀。腎盂可有壓跡、扭曲和變形。腎功能常常有不同程度的受損。本病與腎癌不同之處在于本病為兩側(cè)性,累及全腎,不造成腎盂腎盞的侵蝕、破壞或截?cái)啾憩F(xiàn)。USG與CT顯示清楚,易于診斷。
5.膀胱腫瘤 膀胱腫瘤多為乳頭狀瘤和乳頭狀癌,以后者多見,腫瘤可單發(fā)或多發(fā),惡性腫瘤還可在膀胱壁內(nèi)造成廣泛浸潤。臨床表現(xiàn)以血尿?yàn)橹,可伴有尿痛、尿急及膀胱區(qū)疼痛,腫瘤靠近膀胱頸部可引起排尿困難。
膀胱造影可顯示大小不同的充盈缺損,呈結(jié)節(jié)狀或菜花樣。腫瘤較小不影向膀胱的形狀,較大且浸潤膀胱壁內(nèi)造成不規(guī)則的充盈缺損由于膀胱容積較大,如腫瘤較小易被造影劑遮住而不見,應(yīng)當(dāng)使用較淡的造影劑(3%~6%碘化鈉)和較高的電壓。氣體及碘液雙重造影有利于顯示較小的腫瘤,值得應(yīng)用。
(四)尿路梗阻與腎盂積水 尿路梗阻引起腎盂積水(hydronephrosis),常見原因是結(jié)石、腫瘤或炎性狹窄引起的阻塞。排尿功能障礙也是造成積水的原因。梗阻可引起其上方管腔內(nèi)壓力增高,腎盂腎盞擴(kuò)大,并可使腎皮質(zhì)逐漸萎縮。X線檢查能確定梗阻的部位和性質(zhì),積水及功能損害的程度。
尿路造影是觀察腎盞積水的有效方法。輕度腎盂積水時(shí)可見腎小盞杯口變平(乳頭萎縮),穹窿部變?yōu)閳A鈍。腎盞逐漸變短而粗,成杵狀。腎盂亦略擴(kuò)大,排空能力減弱。腎盂積水繼續(xù)發(fā)展時(shí),上述改變更為明顯,腎小盞頂端變?yōu)閳A形,腎盂下緣由凹面變?yōu)槁⊥。功能受影響,顯影延遲,密度減低。嚴(yán)重腎盂積水時(shí)成一大囊,密度極低甚至完全不顯影。對(duì)這些患翥應(yīng)延遲攝影時(shí)間,甚至可于24小時(shí)后攝影,有可能看到擴(kuò)大的盂與腎盞。
(五)先天性異常 泌尿系統(tǒng)在胚胎發(fā)育期間,經(jīng)歷較為復(fù)雜的過程,包括腎排泄部分(腎曲管)和集合部分(集合管)的連接,腎軸的旋轉(zhuǎn),腎自盆腔上升至腰部等,因而泌尿系統(tǒng)先天異常較為常見,種類繁多,包括數(shù)目、結(jié)構(gòu)和位置異常等。
1.腎盂輸尿管重復(fù)畸形(雙腎盂、雙輸尿管)一個(gè)腎分為上、下兩部,各有一個(gè)腎盂和輸尿管,即為雙腎盂雙輸尿管畸形(double pelvis,double ureter)。較常見,單側(cè)或雙側(cè),多無臨床癥狀,但易合并其他畸形。排泄性尿路造影易于顯示這種畸形,一般上方的腎盂腎盞較小,顯影亦差。
2.馬蹄腎 兩腎的一極大多是下極互相融合形如馬蹄稱為馬蹄腎(horse-shoe kidney),X線表現(xiàn)為①腎位置低,下極互相融合且接近于髂嵴水平;②腎盂、腎盞旋轉(zhuǎn)不良,腎盂在前方,靠近中線,腎盞指向后方甚至內(nèi)側(cè);③腎軸自外向斜向內(nèi)下方,與正常相反;④腎盂、腎盞常有擴(kuò)大或并發(fā)結(jié)石。
3.異位腎 胎兒期腎的上升發(fā)生障礙即成異位腎(ectopic kidney)。異位腎大多位于盆腔內(nèi),但極少數(shù)可居膈下,甚至可異位于后縱隔內(nèi)。平片可見腫塊影位于盆腔內(nèi)、膈下或后縱隔內(nèi)。造影可確定診斷。
4.髓質(zhì)海綿腎 髓質(zhì)海綿腎(medullarysponge kidney)是由于腎集合管先天性擴(kuò)大所致。病變常累及兩側(cè)腎的多數(shù)錐體和乳頭,形成許多數(shù)毫米大小的囊腔,使腎髓質(zhì)如海綿狀。平片檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)多個(gè)小結(jié)石,約數(shù)毫米大小,在乳頭區(qū)呈叢狀排列。排泄性尿路造影可見腎小管擴(kuò)大,呈葡萄串樣、扇形或花朵樣影自腎盞向髓質(zhì)呈放射狀排列,多個(gè)小結(jié)石即包含于此影之中。腎盞可以稍擴(kuò)大。逆行腎盂造影可以沒有發(fā)現(xiàn)。
5.輸尿管異位開口輸尿管開口,可異位在膀胱內(nèi)或膀胱外。本病大多伴有雙腎盂雙輸尿管畸形,多見于女性,可為單側(cè)或雙側(cè)。異位開口的輸尿管都來自上腎部的腎盂。在女性,異位開口多位于前庭、陰道、尿道等處,造成持續(xù)性漏尿,但同時(shí)亦有正常的分次排尿。X線檢查對(duì)確定診斷和治療方案有重要作用。排泄性尿路造影可看到雙腎盞雙輸尿管畸形,偶爾可能看到輸尿管全長(zhǎng)及異位開口,使用濃、較多的造影劑并增加攝片張數(shù),延遲攝影時(shí)間才有可能顯示上部腎盂和輸尿管。如能找到異位開口處,放入導(dǎo)管注入造影劑,即可顯示擴(kuò)大迂曲的輸尿管和發(fā)育不良的腎盂。
6.輸尿管囊腫 輸尿管囊腫(ureterocele)系由于先天性輸尿管口狹窄及輸尿管壁發(fā)育不全,使輸尿管下端形成一個(gè)囊腫或囊樣擴(kuò)張。囊腫常突出入膀胱,位于輸尿管開口附近,但有時(shí)可脫垂入尿道或體積很大的而占據(jù)整個(gè)膀胱。本病多發(fā)生于女性,常伴有雙腎盂雙輸尿管畸形或其他先天異常。尿路造影在膀胱內(nèi)近輸尿管開口處顯示一個(gè)圓形或卵圓形充盈缺損,直徑多為1~3cm,邊緣整齊銳利。有時(shí)形如蛇頭狀。為本病較典型的表現(xiàn)。有時(shí)在囊腫中有造影劑充盈且與輸尿管相連,而囊壁則在膀胱影中顯示為一個(gè)環(huán)狀透明影。是本病的特征表現(xiàn)。輸尿管常有不同程度的擴(kuò)大。
(六)前列腺肥大 前列腺肥大(hypertrophyof prostate )或良性增生(hyperplasia of prostate)多見于老年。臨床表現(xiàn)主要是排尿困難和排尿不盡,尿次增多。
膀胱造影可見膀胱底部有弧形壓跡,或者看到腫物影向上突入,其邊緣常光滑整齊,也可略成為葉狀。后尿道受壓變形,表現(xiàn)為伸長(zhǎng)、狹窄和正常曲度增大。此外可見慢性阻塞引起的膀胱改變?nèi)珏F形膀胱和邊緣不整齊等。
(七)尿道疾病 尿道先天性異常種類甚多,如尿道裂、重復(fù)畸形、先天性憩室或瘺管、先天性狹窄和瓣膜形成等,常需作尿道造影以確定診斷。后尿道瓣膜需用排泄法尿道造影檢查,可顯示橫過尿道的膜狀影,瓣膜上部的尿道擴(kuò)大。慢性炎癥可引起尿道狹窄,范圍較廣,粗細(xì)不均,邊緣毛糙,如有膿腫可顯示為不規(guī)則的袋狀影。有時(shí)尿道旁腺體也顯影為扭曲而模糊的影像。尿道外傷很常見,多引起尿道球部或膜部破裂,以后形成狹窄。尿道造影對(duì)判斷狹窄程度和部位以及有無瘺道等有很大幫助。外傷造成的狹窄范圍較短,附近尿道近于正常。
(八)腎血管性疾病腎血管性疾病包括腎動(dòng)脈狹窄和閉塞、腎動(dòng)脈瘤及腎動(dòng)靜脈瘺等。其原因可以是先天性(肌纖維發(fā)育不良),炎癥性,如大動(dòng)脈炎和動(dòng)脈粥樣硬化等。其中,腎動(dòng)脈狹窄最為常見。
腎動(dòng)脈狹窄(stenosis of renalartery)可以累及腎動(dòng)脈主干或腎內(nèi)分支。它引起腎血流量明顯減少,致腎萎縮變,腎小管的再吸收及濃縮功能均增加。常有側(cè)支循環(huán)形成。臨床上多發(fā)生在青年,有持續(xù)性高血壓,體檢常于腎動(dòng)脈區(qū)聞及雜音。
X線平片檢查可見患側(cè)腎影縮小。一般認(rèn)為如兩側(cè)腎長(zhǎng)徑相差超過1.5cm就有意義,小的一側(cè)就是患患側(cè)。排泄性尿路造影雖有診斷價(jià)值,但必須使用特殊方法,如每分鐘連續(xù)攝片尿路造影法和沖刷試驗(yàn)。這些方法不能直接看到腎動(dòng)脈狹窄,最可靠的方法是腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈造影。狹窄多位于腎動(dòng)脈的根部和近側(cè),長(zhǎng)度為數(shù)毫米或1cm 以上,單側(cè)或兩側(cè),一處或多處,常伴有狹窄后擴(kuò)張。有時(shí)腎動(dòng)脈近側(cè)完全閉塞,幾乎看到不到腎動(dòng)脈。此時(shí),腎的供血完由側(cè)支循環(huán)而來,在較晚的照片上可見到遠(yuǎn)側(cè)的腎動(dòng)脈分支和腎實(shí)質(zhì)象。腎內(nèi)分支狹窄有時(shí)可見邊緣不規(guī)則呈串珠狀表現(xiàn)。
大動(dòng)脈炎是引起高血壓的重要原因,腹主動(dòng)脈造影可見腹主動(dòng)脈有程度不等的狹窄,邊緣不規(guī)則,范圍大多較長(zhǎng),多累及腎動(dòng)脈開口平面至腹動(dòng)脈分叉平面的一段。腎動(dòng)脈常有不同程度的侵犯。
(九)腎上腺疾病腎上腺可發(fā)生皮質(zhì)增生、皮質(zhì)腺瘤或癌。臨床上可為Cushing綜合征或原發(fā)醛固酮綜合征(primary aldosteronism),髓質(zhì)可發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma)。還可發(fā)生慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退,即Addison病。此外,還有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、血管瘤、無內(nèi)分泌功能腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。X線平片診斷價(jià)值有限。在Addison病可能于腎上腺出現(xiàn)鈣化。診斷主要靠CT掃描。腎上腺靜脈造影并取靜脈血標(biāo)本行生化檢查對(duì)診斷價(jià)值較大。
USG對(duì)顯示腎臟病變的部位、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、向鄰近延伸、性質(zhì)及腎癌的分期等,都優(yōu)于X線檢查。行USG導(dǎo)向穿刺還可達(dá)到診斷和治療的目的。USG也適于腎上腺腫瘤的診斷。
一、腎
腎的USG檢查取俯臥位,沿腎長(zhǎng)軸作縱斷面探查,根據(jù)需要也可行斜斷面或橫斷面探查,檢查無需特殊準(zhǔn)備。
正常腎有鮮明的輪廓線,徑線測(cè)量與解剖學(xué)結(jié)果一致,腎實(shí)質(zhì)為低回聲暗區(qū),腎中心呈密集的光點(diǎn)區(qū),為腎盂、腎盞及血管的回聲影。
(一)泌尿系統(tǒng)結(jié)石 不論X線陽性或陰性結(jié)石,USG皆顯示為密集、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲光團(tuán),并帶有聲影,頗具特征,膀胱結(jié)石尚可隨體位變化而移動(dòng)。小于0.5cm的結(jié)石難于顯示,血塊為低回聲暗區(qū),有利于陰性結(jié)石與血塊、腎盂腫瘤的鑒別。
(二)腎腫瘤與腎囊腫 USG對(duì)發(fā)現(xiàn)腎腫瘤敏感性高,對(duì)實(shí)質(zhì)性腫物與囊腫的鑒別準(zhǔn)確率可達(dá)到95%,因此,可疑腎腫瘤時(shí)應(yīng)首選USG檢查。
1.腎癌 USG可見腎增大、形態(tài)異常,腫瘤呈實(shí)質(zhì)性暗區(qū),其內(nèi)可有細(xì)小、散在、分布均勻的光點(diǎn),腫瘤側(cè)壁出現(xiàn)邊界不清的低回聲帶,腫瘤內(nèi)出血、壞死、液化則出現(xiàn)液性暗區(qū)。腎盂、腎盞因受腫塊推壓,致其光點(diǎn)移位,甚至消失(圖4-4-5)。血管內(nèi)瘤栓形成散在或稀疏的血管內(nèi)回聲;腎門淋巴結(jié)增大則呈類圓實(shí)質(zhì)性低回聲區(qū)環(huán)繞腎蒂及主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈的連接部;主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大,使大血管輪廓不清,或于腹膜后中線部出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊,這些對(duì)腎癌的分期十分重要。腎癌術(shù)后USG檢查是腫瘤復(fù)發(fā)及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效診斷方法。
圖4-4-5 左腎癌
左腎大部被混雜回聲腫物占據(jù),
內(nèi)部回聲不均,邊界不清
2.腎盂腫瘤USG可腎盂、腎盞光點(diǎn)分離,其間現(xiàn)現(xiàn)低回聲區(qū),與腎實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度相似,診斷價(jià)值不如IVP。
3.腎囊腫①單純性腎囊腫,USG表現(xiàn)為單側(cè)性、輪廓鮮明的液性暗區(qū),遠(yuǎn)側(cè)壁回聲增強(qiáng)表現(xiàn)典型,診斷可靠,并可在超聲引導(dǎo)下對(duì)較大囊腫進(jìn)行穿剌,為首選治療方法。②多囊腎,USG示兩腎增大,形態(tài)異常,并見多個(gè)大小不等的、圓形液性暗區(qū),邊界鮮明,因許多微小囊腫反射,緊實(shí)質(zhì)暗區(qū)內(nèi)回聲增多,呈明暗不一的大小光點(diǎn),與單純性腎囊腫不同。并可發(fā)現(xiàn)肝、胰、脾囊腫。
(三)腎盂積水 腎盂積水量達(dá)到20~30ml時(shí)方可由USG顯示,腎盂光點(diǎn)分離,中間出現(xiàn)液性暗區(qū),其形態(tài)隨斷面角度而變化,橫斷面探查呈圓形,縱斷面探查呈橢圓形,周圍為腎實(shí)質(zhì)低回聲區(qū)。嚴(yán)重者,腎明顯增大,腎實(shí)變薄,腎呈一巨大液性暗區(qū)。
(四)腎先天性異常 腎先天性異常多見,本節(jié)僅講述腎盂重復(fù)畸形及腎位置異常。
1.腎盂重復(fù)畸形 USG可見兩個(gè)腎盂、腎盞的回聲。
2.異位腎及游走腎腎窩內(nèi)不能測(cè)出腎臟的回聲。異位腎,經(jīng)手法推壓不能納入本側(cè)之腎窩內(nèi);游走腎,經(jīng)手法推壓可納入本側(cè)腎窩之內(nèi)。
(五)腎炎性疾病腎炎性疾病需發(fā)展一到一定程度時(shí)方有USG異常表現(xiàn),且不具特征。
1.腎結(jié)核 USG表現(xiàn)隨病理變化不同而異,不具特征性。腎僅有輕度形態(tài)變化時(shí),USG多不能分辨;膿腫形成時(shí),顯示為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲暗區(qū);鈣化表現(xiàn)為帶有聲影的強(qiáng)回聲。
2.慢性腎盂炎 USG可表現(xiàn)為腎盞擴(kuò)張、變形、實(shí)質(zhì)變薄、腎影變小、形態(tài)異常等。
二、腎上腺
正常腎上腺被肺及肋骨遮蓋,USG較難顯示,但腎上腺腫瘤時(shí),可由USG探出。表現(xiàn)為境界鮮明的實(shí)質(zhì)性低回聲區(qū)(圖4-4-6)。如有液化、壞死則回聲不均或呈液性暗區(qū);如有浸潤則境界不清。疑嗜鉻細(xì)胞卻未發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤者,應(yīng)探查腹主動(dòng)脈旁及膀胱等,以發(fā)現(xiàn)異位腫瘤。
圖4-4-6 左腎上腺癌
左腎上腺區(qū)實(shí)質(zhì)性低回聲暗區(qū),邊界清楚(↓)
三、膀胱與前列腺
USG不能顯示空虛的膀胱,因此,檢查前應(yīng)大量飲水,使之充盈。取仰臥位,經(jīng)恥骨上行縱斷或橫斷探查,探查應(yīng)包括整個(gè)盆腔。
正常膀胱,呈一液性暗區(qū),部分充盈時(shí)為圓形,充盈時(shí)呈卵圓形,內(nèi)壁光滑。
正常前列腺,表現(xiàn)為對(duì)稱的細(xì)長(zhǎng)形、三角形或半月形,包膜聲光滑、連續(xù)呈細(xì)線狀,內(nèi)部回聲細(xì)致而均勻。
1.膀胱癌 USG表現(xiàn)為膀胱的液性暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)邊緣不整的實(shí)質(zhì)性回聲,并可顯示腫瘤析的大小及形態(tài)。非手術(shù)治療時(shí),USG隨診可明確腫瘤對(duì)治療的反映。
2.前列腺肥大與前列腺癌 前列腺肥大早期呈半月形,晚期為圓形或橢圓形;包膜回聲光滑、連續(xù),內(nèi)部回聲增強(qiáng)。
前列腺癌USG顯示為前列腺非均勻性增大。未發(fā)生浸潤時(shí)包膜回聲連續(xù),但厚度不均,發(fā)生浸潤時(shí)則回聲斷續(xù)而不規(guī)則,內(nèi)部回聲不均。
CT對(duì)腎、腎上腺、膀胱和前列腺疾病的診斷優(yōu)于USG。CT不僅能顯示腎盂、腎盞及膀胱內(nèi)腔,還能顯示腎實(shí)質(zhì)和膀胱壁。MRi 在顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu);惡性腫瘤對(duì)鄰近器官、血管的侵犯情況,有無瘤栓存在;有無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;對(duì)惡性腫瘤的分期及治療后的隨訪、評(píng)價(jià),有無瘤復(fù)發(fā)等,均優(yōu)于CT。與CT有互補(bǔ)性,可彌補(bǔ)CT的不足。
一、腎
腎CT掃描無需特殊準(zhǔn)備。掃描范圍上界應(yīng)略高于腎上極,下迄腎下極,層厚1cm.,掃描12~14層面。一般無需口服造影劑。除懷疑腎結(jié)石及有造影劑過敏和腎功能不全時(shí),一般均應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)掃描。采用團(tuán)注法顯示腎動(dòng)、靜脈及腎實(shí)質(zhì),效果較好。腎盂一般于注造影劑后約2分鐘顯影。MRI一般采用橫斷面和冠狀面或加矢狀面,自旋回波T1WI,以顯示解剖結(jié)構(gòu)同時(shí)再作橫斷面T2WI,以判斷病變性質(zhì)。
腎在橫斷面CT圖像上,呈邊緣清楚、輪廓光滑的圓形或橢圓形軟組織影。腎門部?jī)?nèi)陷,有腎動(dòng)、靜脈和輸尿管進(jìn)出。平掃時(shí),腎實(shí)質(zhì)密度均一,不能分辨皮質(zhì)與髓質(zhì),CT值為30~50Hu。利尿作用強(qiáng)時(shí),密度降低,僅約15Hu。增強(qiáng)掃描,腎實(shí)質(zhì)密度增高,CT值達(dá)80~120Hu。腎盂與腎盞平掃時(shí)為水樣密度,增強(qiáng)掃描密度明顯增高。腎盂大小不定。輸尿管平掃呈點(diǎn)狀影,增強(qiáng)掃描密度高,易于辨認(rèn),腎筋膜在50%例可顯影,呈橫行細(xì)線狀致密影,居腎之前后。
MRI可清楚顯示腎。T1WI上,腎皮質(zhì)呈中等強(qiáng)度信號(hào),腎髓質(zhì)信號(hào)低于腎皮質(zhì),二者形成皮髓質(zhì)差異。但T2WI,二者差異不顯,整個(gè)腎實(shí)質(zhì)均呈高信號(hào)。腎盂腎盞因含尿液,信號(hào)強(qiáng)度與水相似。腎包膜呈中等強(qiáng)度信號(hào),與肌肉、纖維性病變相似。腎周脂肪在T1WI和T2WI上,信號(hào)均較高。
(一)腎腫瘤 CT對(duì)顯示腎癌、腎盂癌相當(dāng)準(zhǔn)確。還可確定腫瘤的大小、浸潤的范圍、鄰近和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因之有助于分期。MRI對(duì)腎腫瘤侵犯腎周、對(duì)腎靜脈和下腔靜脈的侵入及瘤栓情況、對(duì)腎包膜的累及等均優(yōu)于CT。對(duì)病變顯示的機(jī)率也大于CT。
1.腎癌 CT平掃可見密度略低于或等于腎實(shí)質(zhì)的腫塊,有時(shí)為略高密度。腫瘤邊緣光滑或不整,與腎實(shí)質(zhì)分界不清,可突出于腎外。腫瘤內(nèi)部壞死或囊變?yōu)榈兔芏葏^(qū),鈣化與出血?jiǎng)t為高密度區(qū)。增強(qiáng)掃描,在多血管性腫可見異常血管和腫瘤強(qiáng)化,注射后半分鐘,腫瘤血管與強(qiáng)化消失,而腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化,則腫瘤呈低密度(圖4-4-7)。少血管性癌則不強(qiáng)化。MRI的T1WI上,腫瘤呈低信號(hào),正常的皮髓質(zhì)差異于腫瘤區(qū)喪失,且可出現(xiàn)腫瘤的假包膜征。較低的環(huán)影為受腫瘤壓迫的腎質(zhì)和(或)血管、纖維組織所致。T2WI上腫瘤呈高信號(hào),MRI對(duì)于腎癌的分期優(yōu)于CT,但對(duì)腫瘤鈣化則較難顯示。
圖4-4-7 腎癌CT掃描
增強(qiáng)掃描,右腎中部有一腫塊,其強(qiáng)化程度低於腎
實(shí)質(zhì),腫瘤向腎竇突入
腎切除后腎癌復(fù)發(fā),無論CT或MRI腎床局部均可見腫塊,腹膜后淋巴結(jié)可增大。
2.腎盂癌 CT增強(qiáng)掃描顯示腎盂內(nèi)充盈缺損。通過其CT值及形態(tài)可幫助除外新鮮血塊、囊腫和結(jié)石等。腫塊浸潤腎實(shí)質(zhì),則需與腎癌鑒別。腫瘤常使腎竇變形并閉塞正常腎竇脂肪。由于腫瘤可向輸尿管或膀胱種植轉(zhuǎn)移,CT掃描應(yīng)包括輸尿管及膀胱。腫瘤內(nèi)偶可見細(xì)小鈣斑。MRI腫瘤在T1及T2WI上信號(hào)與腎皮質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度相近,或T2較短。常依腎竇脂肪受壓推移征象幫助判斷。MRI可更好顯示對(duì)鄰近血管的侵犯。
(二)腎囊腫 CT診斷腎囊腫相當(dāng)可靠。
單純腎囊腫在應(yīng)用CT后,于生體發(fā)現(xiàn)率提高。平掃可見腎包膜內(nèi)圓形或類圓形、邊緣光滑、密度均勻、水樣密度的病灶,囊壁薄,與正常腎實(shí)質(zhì)分界清楚(圖4-4-8)。增強(qiáng)掃描,無強(qiáng)化。表現(xiàn)典型,不難診斷。囊壁可鈣化。有時(shí)囊腫密度高或囊壁厚,則需與腫瘤內(nèi)壞死及膿腫鑒別。對(duì)這些不典型例,USG和血管造影有一定幫助,必要時(shí)行穿刺。
圖4-4-8 腎囊腫CT掃描
CT平掃,左腎前部腎囊腫,呈水樣密度,圓形、光滑
多囊腎平掃可見兩腎增大,呈分葉狀外形,內(nèi)有多個(gè)囊腫,大小不等,壁薄。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見鈣化。還可發(fā)現(xiàn)肝、胰、脾的囊腫。平掃多可確診。
MRI單純囊腫呈長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2。邊緣較清晰,內(nèi)在信號(hào)均勻一致。多囊腎的囊腫可為單純囊腫也可為出血性囊腫,故T1WI呈低信號(hào)或混雜信號(hào),T2WI呈高信號(hào)或混雜信號(hào),既可以均勻也可以不均勻。
(三)腎盂積水 腎積水功能喪失時(shí),IVP上不能顯影,CT則易于顯示?梢娔I盂、腎盞擴(kuò)大,腎影增大,嚴(yán)重者腎實(shí)質(zhì)變薄。增強(qiáng)檢查,腎實(shí)質(zhì)密度低于正常。如對(duì)側(cè)正常,經(jīng)比較易別。當(dāng)輸尿管梗阻不全或在梗阻早期,注射造影劑后,可見不含造影劑的尿與造影劑形成界面。CT不能確診腎盂積水,還有可能明確期病因。MRI同樣可以顯示。腎功能差者腎皮髓質(zhì)差異變得不明顯。
(四)腎、輸尿管結(jié)石 陽性結(jié)石,平掃易于發(fā)現(xiàn),為腎、輸尿管內(nèi)大小與形狀不一的高密度影,陰性結(jié)石也為高密度影。當(dāng)IVP上發(fā)現(xiàn)充盈缺損,難于判斷為陰性結(jié)石、凝血塊與腎盂癌時(shí),CT有鑒別意義。結(jié)石或鈣化,MRI價(jià)值較低。
(五)腎外傷 CT及MRI診斷外傷并分期?娠@示腎實(shí)質(zhì)的jfsoft.net.cn/yishi/不全裂傷及腎內(nèi)血腫,完全性腎裂傷、腎斷離,腎包膜下血腫、腎周間隙或腹膜后其他間隙血腫,新鮮出血,CT平掃可見局部密度增高。血腫液化,則密度減低。增強(qiáng)掃描,腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出血或血腫區(qū)的密度常低于增強(qiáng)的正常腎實(shí)質(zhì)的密度。腎盂內(nèi)可因有血塊占據(jù)而充盈不佳。MRI可更好顯示出血并評(píng)價(jià)出血所處階段。
(六)腎炎性疾病 急性腎感染,如腎膿腫,CT平掃可顯示比正常腎實(shí)質(zhì)密度略低的病灶,但腎的增大不顯著。增強(qiáng)掃描病灶的邊緣清晰,密度較低。其內(nèi)方為膿腫壁,較厚,可不均勻。膿腫中心不增強(qiáng),為壞死、液化區(qū)。一般不大,直徑約1~2cm。需與腎囊腫或腫瘤區(qū)別,結(jié)合史及臨床表現(xiàn),診斷不難。MRI所見,在形態(tài)學(xué)方面與CT相似。
腎結(jié)核屬慢性炎癥。早期CT掃描改變較輕,易忽略。進(jìn)展期可見腎盂積水、膿腫和腎實(shí)質(zhì)萎縮等。腎內(nèi)鈣化,CT較易顯示,但MRI則較困難。
二、腎上腺
CT和MRI對(duì)腎上腺及其病變的顯示率很高。因此,是診斷腎上腺疾病的重要影像學(xué)手段。MRI由于可三維成像,又可根據(jù)不同脈沖序列信號(hào)強(qiáng)度變化分析病變性質(zhì),比CT有更大的優(yōu)勢(shì)。
腎上腺CT掃描無需特殊準(zhǔn)備,短掃描時(shí)間、薄層面和放大掃描,對(duì)顯示腎上腺及其病變較好。,后面包括腎上極上方到腎門的平面。無需口服造劑。增強(qiáng)掃描有助于觀察腫瘤內(nèi)的血管結(jié)構(gòu),并判斷有無肝轉(zhuǎn)移。
腎上腺橫斷面CT圖像,正常呈倒V形、倒Y形,三角形或線狀,尖嵴向前,內(nèi)、外肢后伸。邊緣光滑,不出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀輪廓。增強(qiáng)掃描,則均一強(qiáng)化。MRI正常上腺的T1WI和T2WI上信號(hào)強(qiáng)度與肝相近。
(一)嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤來自腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞。腫瘤直徑常大于2cm,CT多可查出。由于10%~15%可發(fā)生在腎上腺以外,因此如未發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤,應(yīng)對(duì)其他部位,特別是腹部進(jìn)行掃描。在成人10%、小兒20%腫瘤為兩側(cè)性。臨床表現(xiàn)主要是陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓,發(fā)作持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)后血然緩解。
CT表現(xiàn)為邊緣清楚,密度均勻,直徑為2~4cm的腫塊。腫瘤內(nèi)壞死表現(xiàn)為低密度,還可鈣化。增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化。嗜鉻細(xì)胞瘤中10%~15%為惡性,腫瘤多較大,只靠CT表現(xiàn)難于分辨良性或惡性。但如有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鄰近組織浸潤和肝轉(zhuǎn)移,則可診斷為惡性。
MRI因腫瘤含水較多,T1WI呈低信號(hào),T2WI呈顯著高信號(hào)。多數(shù)病變信號(hào)較均勻,少數(shù)因腫瘤內(nèi)出血、壞死致信號(hào)不均勻。
(二)腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腎上腺皮質(zhì)腺瘤CT可見邊緣光滑、圓形或橢圓形腫瘤,密度均勻,等于或低于腎的密度。增強(qiáng)掃描有均一強(qiáng)化。對(duì)側(cè)腎上腺萎縮變小,但也可正常。腎上腺皮質(zhì)瘤因分泌的激素性質(zhì)不同,而有原發(fā)性醛固酮增多癥和皮質(zhì)醇增多癥之分。前者腺瘤較小。約0.5~0.3cm。后者腺瘤較大,約2~8cm。均表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊。前者因瘤體小,常僅累及腎上腺的某一部分。兩種功能性異常除腺瘤外也可因相應(yīng)的腎上腺皮質(zhì)增生所致。MRI腺瘤在T1和T2WI上信號(hào)強(qiáng)度與肝的信號(hào)相似或稍低于肝(圖4-4-9)。
橫斷面
冠狀面
圖4-4-9 右腎上腺腺瘤MRI(T1WI)
(三)腎上腺皮質(zhì)增生和萎縮 腎上腺皮質(zhì)增生,CT表現(xiàn)為兩側(cè)腎上腺增大,輪廓飽滿,或伴有多發(fā)結(jié)節(jié)。但腎上腺大小、形狀正常者也不少見。
慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退,即Addison病。多因自身免疫異常引起特發(fā)性腎上腺萎縮后致。也見于結(jié)核、淀粉樣變和兩側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤等。
CT表現(xiàn)為兩側(cè)腎上腺萎縮變小。結(jié)核性者可見一側(cè)或兩側(cè)腎上腺鈣化。
三、膀胱與前列腺
CT與MRI均適于診斷膀胱和前列腺疾病。但對(duì)于顯示病變向器官鄰近脂肪組織的侵犯,對(duì)于顯示前列腺內(nèi)在組織結(jié)構(gòu),例如顯示中央?yún)^(qū)和周圍區(qū)以及移行區(qū),MRI優(yōu)于CT。因此,對(duì)膀胱和前列腺疾病的診斷,MRI更好。
CT檢查膀胱,需適當(dāng)脹滿,以區(qū)分膀胱壁與內(nèi)腔。多飲水、不排尿以充脹膀胱,方法簡(jiǎn)便,但不夠準(zhǔn)確。經(jīng)尿道插管注入低濃度碘造劑、生理鹽水、空氣或CO2氣充脹膀胱易顯示病變。
常規(guī)用橫斷面掃描,由恥骨聯(lián)合向上到骨盆上緣,層厚1cm。膀胱頂部或底部腫瘤或前列腺癌侵犯膀胱底部最好用冠狀重建。增強(qiáng)掃描可使輸尿管顯影,有助于鑒別增大的淋巴結(jié),但掃描膀胱要在膀胱充盈造影劑的早期,因?yàn)檫^晚,膀胱內(nèi)造影劑過濃,易發(fā)生偽影。
MRI除橫斷面外,需如作矢面或(和)冠狀面掃描,尤其是膀胱三角區(qū)病變。多回波掃描有助于判斷病變組織特點(diǎn)及向鄰近浸潤。
膀胱居盆腔前部,大小形狀因盈程度和層面高低而不同。CT上膀胱呈軟組織密度,厚度均勻。閉孔平面可見前列腺,呈類圓形,為均一的軟組織密度。中心小圓形低密度區(qū)為尿道。前列腺后方有肛門外括約肌,為軟組織密度。與前列腺界限不清,再上層面可見直腸,與前列腺分界清楚。膀胱底背側(cè),與前列腺相連之精囊,呈兩側(cè)對(duì)稱外突的突出物。精囊與膀胱后壁的間隙為精囊角。
正常前列腺在T1WI上呈較低信號(hào),比較均勻,T2WI上可顯示中央?yún)^(qū)、移行和周圍區(qū)。中央?yún)^(qū)信號(hào)稍低,周圍區(qū)因腺體含水量較大,信號(hào)較強(qiáng),移行區(qū)很細(xì)窄,信號(hào)低。
(一)膀胱癌 CT診斷膀胱癌比較簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確。可見由膀胱壁突入膀胱腔內(nèi)的軟組織腫塊,還可埂明向壁內(nèi)的浸潤,表現(xiàn)為局部增厚。鄰近組織的浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,CT也可發(fā)現(xiàn)。因之,CT對(duì)膀胱癌的分期有幫助。
MRI檢查,尤其是增強(qiáng)掃描較有利于早期診斷和鑒別診斷以及腫瘤的分期(圖4-4-10)。
膀胱癌切除術(shù)后復(fù)查,MRI有助于區(qū)分術(shù)后瘢痕或腫瘤復(fù)發(fā)。
圖4-4-10 膀胱癌
膀胱腔內(nèi)突起的腫塊(白↓),
腫瘤已侵犯至壁外(黑↑)
(二)前列腺肥大與前列腺癌 前列腺的大小同年齡有關(guān),但一般其直徑不超過5cm。前列腺肥大可,見前列腺向膀胱底突入。邊緣光滑,密度均勻,一般是兩側(cè)對(duì)稱,便可一側(cè)肥大明顯。冠狀面顯示更為清楚。
前列腺癌在包膜內(nèi)生長(zhǎng)時(shí),CT難于確診,只有當(dāng)侵破包膜向周圍脂肪組織中浸潤時(shí)才可能診斷。表現(xiàn)為前列腺輪廓不整,密度不均。直腸前壁及膀胱壁可被浸潤,精囊角消失。CT還可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和盆骨轉(zhuǎn)移。CT對(duì)前列腺癌的分期有幫助。
MRI上,因前腺增生主要發(fā)生于中央?yún)^(qū),故T2WI上顯示中區(qū)央增大。而前列腺癌多發(fā)生于周圍區(qū),致使周圍區(qū)在T2WI上信號(hào)有局限低或稍低信號(hào)的結(jié)節(jié)影。因此MRI比CT更具診斷價(jià)值。但前列腺癌的MRI表現(xiàn)不典型時(shí),診斷仍較困難。