醫(yī)學(xué)影像學(xué):第三章　肝、膽、胰

肝、膽、胰位置鄰近，關(guān)系密切，不少疾病彼此影響，檢查方法也有許多共同之處。影像學(xué)檢查是診斷肝、膽、胰疾病的重要手段，需要合理選擇，互相補(bǔ)充，以獲得正確的診斷。

USG檢查安全、簡便、可靠，價(jià)格適中，臨床上常作為首選的檢查方法，對(duì)膽系疾病如膽結(jié)石、膽囊炎的診斷價(jià)值尤為突出。CT檢查以其優(yōu)良的分辨力，恒定的斷層和清晰的系列圖像，常作為疾病的基本檢查和進(jìn)一步檢查的方法，尤其對(duì)肝和胰疾病有進(jìn)一步確診的作用。胃十二指腸鋇餐造影只能間接判斷胰大小和形狀的改變，其診斷價(jià)值有限。膽囊、膽管造影對(duì)判斷膽囊、膽管病變有一定價(jià)值，多用于USG診斷不明的病例。胰管造影需經(jīng)內(nèi)鏡施行，主要是示胰管和（或)膽管的狹窄、阻塞和擴(kuò)張，其適應(yīng)證有一定限度。目認(rèn)為MRI對(duì)肝病變的鑒別有較大價(jià)值，用于USG和CT診斷有困難的病例，但它不能代替CT。

第一節(jié)　肝

肝影像學(xué)檢查的目的，主要在于：①確定肝內(nèi)占位性病變臺(tái)肝腫瘤、肝膿腫和囊腫的有無，大小、位置與性質(zhì)；②鑒別右上腹腫塊的來源；③了解肝的結(jié)構(gòu)和其他病變，如門靜脈高壓的原因及其側(cè)支循環(huán)形成的情況。

普通X線檢查價(jià)值有限。CT和USG可以在無損傷的情況下查知肝內(nèi)的結(jié)構(gòu)并顯示病變，已成為首選檢查方法。肝動(dòng)脈造影對(duì)診斷肝占位性病變和血管病變有較大價(jià)值，常在USG和CT不能確診的情況下，或在介入治療前施行。

一、X線診斷

（一)X線檢查方法與正常表現(xiàn) 肝區(qū)平片和透視只能大致了解肝的大小、輪廓和密度，并顯示鈣斑。診斷價(jià)值有限。

選擇動(dòng)脈造影：對(duì)診斷肝內(nèi)占位性病變特別是肝癌有較大價(jià)值。原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌及肝血管瘤，主要由肝動(dòng)脈供血，肝動(dòng)脈造影可顯示腫瘤的血管結(jié)構(gòu)，從而作出定位和定性診斷。

通常采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管造影法。將導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈�？焖偕湓煊皠┎⒆飨盗袛z影，稱為選擇性腹腔動(dòng)脈造影。常用76%泛影葡胺60ml。右觀察肝的動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期和實(shí)質(zhì)期。由于脾動(dòng)脈同時(shí)顯影，故可觀察脾的情況，而且還可使脾、門靜脈顯影，稱為間接性脾門靜脈造影（indirect splenoportography)。如將導(dǎo)管送入肝動(dòng)脈，雖用較少的造影劑，肝血管顯影也好，且避免其他管干擾，稱為超選擇性肝動(dòng)脈造影。

肝動(dòng)脈造影能顯示肝內(nèi)動(dòng)脈分支。正常動(dòng)脈邊緣整齊，走行自然，并有一定規(guī)律，管徑由粗變細(xì)。毛細(xì)血管期顯示多數(shù)細(xì)小毛細(xì)小血管，實(shí)質(zhì)期使肝密度普遍均勻增高。

（二)肝疾病X線表現(xiàn)與診斷 僅敘述肝腫瘤、肝膿腫。

1.肝腫瘤 肝良性腫瘤種類很多如，如血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。腫瘤多較小且有包膜，不引起臨床癥狀，常因其他原因作肝檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大或出血可造成肝區(qū)脹痛。平片可能發(fā)現(xiàn)肝輪廓的改變?nèi)珉趼⊥购蜕�高�?/p>

（1)原發(fā)性肝癌（primary livercarcinoma)：常見，多在慢性肝炎和肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，分為巨塊型、結(jié)節(jié)型及彌漫型。多見于40歲以上的人。早期無癥狀或只有肝區(qū)疼痛、腹脹、不適等。待出現(xiàn)腫塊時(shí)病情常已進(jìn)入中、晚期。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝癌是提高療效的主要途徑。如果化驗(yàn)檢查甲胎球蛋白測定陽性，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查確診。

選擇性肝動(dòng)脈影是診斷肝癌的有效方法，它能查出直徑小至2cm的肝癌，并確定其范圍與數(shù)目，供血是否豐富，還可了解有無肝硬化和附近有無腫瘤轉(zhuǎn)移。肝癌的動(dòng)脈造影可有以下表現(xiàn)：①顯示腫瘤血管，表現(xiàn)為腫瘤區(qū)內(nèi)大小不均、形狀不規(guī)則的血管影或呈“湖樣”充盈，其供血?jiǎng)用}增粗；②動(dòng)脈拉直和移位，動(dòng)脈邊緣不規(guī)則且僵硬，系因腫瘤包繞所致；③毛細(xì)血管期可見腫瘤染色，呈高密度的結(jié)節(jié)影；④肝實(shí)質(zhì)期顯示為充盈缺損區(qū)；⑤有時(shí)可形成動(dòng)靜脈瘺，使相鄰的門靜脈分支早期顯影（圖4-3-1)。

圖4-3-1 原發(fā)性肝癌動(dòng)脈造影

肝動(dòng)脈造影顯示肝內(nèi)一團(tuán)巨塊狀腫瘤血管，大小不均，形態(tài)不規(guī)則，

其中心呈湖樣充盈。供血?jiǎng)用}增粗、迂曲

如門靜脈分支顯影好，能顯示分支受壓、移位或拉直現(xiàn)象。有時(shí)可見分支粗細(xì)不均，邊緣不規(guī)則甚至中斷。如肝外門靜脈邊緣不規(guī)則，甚至現(xiàn)現(xiàn)充盈缺損和中斷現(xiàn)象，提示肝癌侵犯、轉(zhuǎn)移或瘤栓形成。

（2)海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma)：常見，多無癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈造影表現(xiàn)為早期顯示“血湖”，相當(dāng)于病理解剖上的血竇。這種血湖的典型表現(xiàn)呈爆玉米花狀或結(jié)節(jié)狀，邊界清楚而毛糙，常呈叢狀或半弧狀分布，其顯影時(shí)間可持續(xù)數(shù)十秒之久。

原發(fā)性肝癌應(yīng)與肝血管瘤鑒別，其主要區(qū)別是：①血管瘤顯影早而排空遲，顯影持續(xù)時(shí)間明顯長于肝癌；②血管瘤顯影的典型表現(xiàn)呈爆玉米花狀的血湖，肝癌的腫瘤血管呈形態(tài)不規(guī)則，粗細(xì)不均，僵直包繞，并常有小的動(dòng)靜脈瘺；③肝癌的動(dòng)脈常有受侵、僵直表現(xiàn)，供血?jiǎng)用}擴(kuò)大，而血管瘤沒有。

（3)肝轉(zhuǎn)移性腫瘤：肝轉(zhuǎn)移性腫瘤較常見。在多血管轉(zhuǎn)移瘤，如絨毛膜上皮癌、腎癌，表現(xiàn)為多數(shù)染色結(jié)節(jié)，常呈環(huán)形。而在少血管性轉(zhuǎn)移瘤，如肺癌、胰腺癌，動(dòng)脈期表現(xiàn)不明顯，肝實(shí)質(zhì)顯示為多個(gè)充盈缺損區(qū)。

2.肝膿腫可以是阿米巴性或細(xì)菌性，以前者較多見。膿腫可單發(fā)或多發(fā)，多見于肝右葉。病變發(fā)展可穿破膈而波及胸膜和肺。引起胸膜炎和肺膿腫。臨床上，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，高熱或弛張熱，右季肋部鈍痛，肝增大并有明顯壓痛。

肝膿腫的X線檢查主要為透視和平片�？梢婋跎�高、運(yùn)動(dòng)減弱，有時(shí)可造成局限性隆突，與膿腫的部位相應(yīng)。肝向下增大，可致十二指腸和結(jié)腸肝曲向下移位。由于膿腫的影響，可有輕微胸膜反應(yīng)使肋膈角變鈍或有少量胸腔積液。右肺下部可出現(xiàn)一些反應(yīng)性炎癥或盤狀肺不張。如伴有產(chǎn)氣桿菌感染，膿腔內(nèi)可出現(xiàn)氣體并形成液面。采取正、側(cè)位或側(cè)臥位水平投照，可確定膿腫的位置和大小。膿腔穿刺后注入氣體可以看到同樣的表現(xiàn)。肝膿腫向胸腔或肺穿破可引起右下肺大片實(shí)變影，其邊界多較清楚。動(dòng)脈造影可見血管壓迫和移位，在實(shí)質(zhì)期可顯示低密度區(qū)，邊較清楚，其四周有環(huán)狀染色。為肉芽組織所致。

二、USG診斷

USG根據(jù)肝特有的圖像可測知其大小與結(jié)構(gòu)，并判斷有無病變及病變性質(zhì)。

（一)USG檢查方法 多采用仰臥位，用右前斜位以檢查右葉后段。一般用連續(xù)縱斷面和橫斷面探查或用右肋間和右肋緣下途徑。為顯示左葉常作劍突下縱斷面探查。USG檢查肝一般不需特殊準(zhǔn)備，事先禁食12小時(shí)有助于肝、膽、胰的聯(lián)合檢查。

（二)正常肝的USG表現(xiàn) 肝實(shí)質(zhì)由分布均勻細(xì)小光點(diǎn)組成，這是由肝細(xì)胞和其纖維組織支架、膽管、小血管等無數(shù)小界面形成的。肝周圍為被膜形成的界面，表現(xiàn)為線狀回聲。在肝橫斷面圖像，�？稍谧髢�(nèi)葉與左外葉之間，見到圓韌帶的橫斷面，呈圓形強(qiáng)回聲，直徑為約數(shù)毫米。肝左葉與尾葉之間，可發(fā)現(xiàn)由靜脈韌帶所致的線狀強(qiáng)回聲。

正常肝斷面的輪廓規(guī)則而光滑。在沿肋下作斜形探查時(shí)，在肝圖像的中間部位可見門靜脈，呈圓形或橢圓形無聲結(jié)構(gòu)，并可追朔至左右分支。門靜脈及其分支的管壁回聲較強(qiáng)。

正常肝右葉厚度為12～14cm，左葉厚度通常小于5cm，在鎖骨中線，肝下緣不超過肋下1cm。肝下緣劍突下不超過5cm。膽囊在右葉下方，鎖骨中線部位。肝右葉后段與右腎前方相鄰，肝左葉后方與腹主動(dòng)脈相接，肝右葉后部與肝左葉相交處為下腔靜脈。

（三)肝病癥USG表現(xiàn)與診斷

1.肝膿腫USG檢查是診斷肝膿腫的首選方法。膿腫的聲像圖表現(xiàn)為液性暗區(qū)，移動(dòng)探頭可顯示膿腫呈球形。膿腔內(nèi)的壞死組織等有形成分，可造成點(diǎn)狀或線狀回聲。膿腫邊緣較厚而不甚規(guī)則，內(nèi)有散在細(xì)小光點(diǎn)。肝膿腫尚未充分液化時(shí)，可表現(xiàn)為大片邊界不清的低回聲區(qū)，難與實(shí)質(zhì)性病變區(qū)別。有時(shí)肝膿腫內(nèi)無聲區(qū)不典型，則易與肝腫瘤壞死混淆，須結(jié)合病史及化驗(yàn)，以便和其他疾病鑒別。肚膿腫可為單發(fā)、多發(fā)或多房，檢查時(shí)應(yīng)注意。

2.肝囊腫及包囊蟲病肝囊腫呈現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)無回聲暗區(qū)，直徑自數(shù)毫米至幾十毫米，斷面接近圓形，其中可有不全分隔。囊腫壁薄而光滑，邊界清晰，與肝實(shí)質(zhì)有清楚分界。囊腫后壁及后方常有明顯的回聲增強(qiáng)效應(yīng)。大的囊腫可使鄰近肝內(nèi)管道受壓移位。

肝包囊蟲病的聲像圖與肝囊腫類似。肝近膈面處是好發(fā)部位。有時(shí)病灶可有多房樣結(jié)構(gòu)。囊壁鈣化形成殼狀強(qiáng)回聲。診斷需結(jié)合病史。

3.肝腫瘤肝腫瘤在聲像圖上呈局限性強(qiáng)回聲或低回聲區(qū)，常難以確定腫瘤性質(zhì)。因此，對(duì)肝腫瘤或占位性病變的性質(zhì)常需結(jié)合其他檢查加以判斷。

原發(fā)性肝癌：USG是影像學(xué)診斷中的首選方法。聲像圖上肝癌表現(xiàn)為聚集成團(tuán)的強(qiáng)回聲區(qū)，光團(tuán)強(qiáng)弱分布不均，邊比緣不規(guī)則。光點(diǎn)常粗糙明亮，與正常肝組織有明顯差別。腫瘤區(qū)下方的正常肝組織回聲強(qiáng)度降低，系因肝癌引起的超聲衰減所致（圖4-3-2)。

圖4-3-2 肝癌（巨塊型)

另一種表現(xiàn)是病變區(qū)以低聲為主，該區(qū)光點(diǎn)稀疏。腫瘤區(qū)后方邊緣無增強(qiáng)效應(yīng)，可與囊腫鑒別。在彌漫型肝癌可見到彌漫分布的點(diǎn)片狀、粗細(xì)不規(guī)則光點(diǎn)或光斑，診斷較難。

肝癌不同類型的聲象圖表現(xiàn)，見圖4-3-3。

圖4-3-3 肝癌聲象圖分型示意圖

Aa.結(jié)節(jié)型強(qiáng)回聲 Ab.融合型強(qiáng)回聲 Ac.包膜型強(qiáng)回聲

Ad.巨塊型強(qiáng)回聲 B.等回聲型 C.低回聲型 D.混合型 E.彌漫型

除上述肝內(nèi)回聲的變化外，還可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)靜脈和膽管出現(xiàn)受壓移位等改變。肝常增大，肝的上緣或下緣顯示膨隆。由于肝癌常在明顯肝硬化的基礎(chǔ)上形成，故常同時(shí)有肝硬化的USG表現(xiàn)，診斷時(shí)要注意鑒別。

海綿狀血管瘤：由于USG廣泛使用，血管瘤的發(fā)現(xiàn)也逐漸增多，USG易于發(fā)現(xiàn)血管瘤，但定性診斷仍有一定限度。

聲像圖上小的血管瘤表現(xiàn)為均勻強(qiáng)回聲區(qū)，邊界清晰銳利。部分血管瘤可出現(xiàn)由血竇形成的液性無回聲區(qū)或呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。病變單發(fā)或多發(fā)。較大的血管瘤多呈混合型圖像特征。如USG診斷難以定性，應(yīng)作CT或動(dòng)脈造影協(xié)助診斷。如可能，可作穿刺活檢。

4.肝硬化 在我國以門靜脈性肝硬化及血吸蟲病性膽硬化較多見。USG表現(xiàn)在早期為肝增大，其后出現(xiàn)肝內(nèi)纖維組織增生、硬化，肝回聲增強(qiáng)、增多、變粗，形成彌漫不均的光點(diǎn)圖像。淺層回聲常增強(qiáng)而深層常減弱，肝內(nèi)部各種管腔結(jié)構(gòu)失去正常排列，顯示不清。病變進(jìn)一步發(fā)展，肝邊緣因纖維組織收縮而不規(guī)則，肝內(nèi)可出現(xiàn)異�；芈暤慕Y(jié)節(jié)。后期則肝縮小，輪廓凹凸不平，肝內(nèi)回聲不均，可出現(xiàn)脾增大腹水，腹水表現(xiàn)為肝表面與腹壁軟組織之間的液性暗區(qū)。

三、CT與MRI診斷

肝的CT檢查安全、可靠，有廣泛的適應(yīng)證。主要的適應(yīng)證是肝占位病變。凡是臨床或其他檢查方法疑有肝占位病變尤其是腫瘤，都是CT檢查的適應(yīng)證。CT能確定病變的部位、范圍、大小和性質(zhì)，還能了解腫瘤有無轉(zhuǎn)移，門靜脈或腔靜脈有無瘤栓等。對(duì)手術(shù)治療或經(jīng)導(dǎo)管栓塞化療后的復(fù)查也較好。CT還能對(duì)上腹部情況包括膽囊、脾、腹膜后腔、有無腹水等作全面了解。CT與USG是肝檢查的首選檢查法，對(duì)病變的典型表現(xiàn)可以確診。對(duì)一些不典型病例，兩者應(yīng)配合使用，互相補(bǔ)充和印證，可使病變的診斷更為正確。

（一)CT檢查方法 檢查前5～6小時(shí)禁食。掃描前30分鐘口服1%～2%泛影葡胺400～500ml，其目的是使胃和腸管顯影，避免將胃或腸管誤認(rèn)為異常。取仰臥位，層厚10mm，自膈頂向足側(cè)對(duì)全部肝作連續(xù)橫斷面掃描。先作平掃，多需作增強(qiáng)掃描，以便更好地明確病變、病變性質(zhì)并了解血管的情況。

（二)正常CT表現(xiàn) CT上，肝呈密度均勻的實(shí)質(zhì)性軟組織影，CT值為50～60Hu，高于脾、胰、腎等臟器。肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈顯示為低密度的管道狀或圓形影。增強(qiáng)掃描后則明顯增強(qiáng)，顯示為高密度影。下腔靜脈平掃時(shí)為圓形低密度影，增強(qiáng)后呈高密度。肝內(nèi)動(dòng)脈分支和正常膽管分支細(xì)小，通常平掃和增強(qiáng)都不能見到。

正常肝輪廓光滑，其形狀及胸部結(jié)構(gòu)依斷面位置而不同。肝門區(qū)常有較多脂肪組織，呈不規(guī)則形或類似多角形低密度影。其中有肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管進(jìn)出。門靜脈較大而居后，肝動(dòng)脈位于其前內(nèi)，膽管（主要是肝總管)位于其前外方。增強(qiáng)后門靜脈較易識(shí)別，呈圓形高密度影，位于下腔靜脈之前。CT上易于區(qū)分肝的各葉，即左呈、方葉、右葉和尾葉。左葉和方葉以圓韌帶裂（又稱縱裂)為界：方葉與右葉以右切跡和膽囊窩為界；橫行的靜脈韌帶裂更明顯。將左葉與尾葉分開；尾葉與右葉相連，突向內(nèi)側(cè)，位于下腔靜脈的前方，易于識(shí)別。不同層面肝的解剖結(jié)構(gòu)見圖4-3-4。

圖4-3-4 肝不同層面CT表現(xiàn)

MRI用于上腹部實(shí)質(zhì)臟器，并非首選方法。與CT相比，其主要缺點(diǎn)是成像時(shí)間長（需數(shù)分鐘)和空間分辨力低。心和腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)和腸蠕動(dòng)都造成明顯的偽影，妨礙診斷。然而MRI也有其優(yōu)點(diǎn)，即可以通過成像參數(shù)的改變來了解病變的信號(hào)特點(diǎn)，從而對(duì)病變做出鑒別診斷；MRI還可以三維成像以及不用造影劑即可了解大血管的情況。隨著MRI功能和成像方法的開發(fā)和改善，例如心電門控，呼吸門控，梯度回波快速成象技術(shù)等，MRI對(duì)腹部臟器尤其是肝臟疾病的診斷價(jià)值逐漸被認(rèn)可。對(duì)于肝內(nèi)占位病變，如USG和CT定性或判斷有困難時(shí)，可使用MRI。

（三)MRI檢查方法 常規(guī)使用自旋回波成像技術(shù)T₁WI和T₂WI作橫斷面和冠狀面成像。必要時(shí)可加用；①梯度回波快速成像；②冠狀面和（或)矢狀面成像，用于確定病變的位置及其與鄰近器官的關(guān)系；③靜脈注射造影劑GdDTPA作增強(qiáng)成像。在有條件的情況下，可輔以心電門控，呼吸門控等技術(shù)以減少偽影。

（四)正常MRI表現(xiàn)在橫斷面圖像上肝的解剖形態(tài)與CT圖像相似。正常肝的結(jié)構(gòu)均勻，其信號(hào)強(qiáng)度中等，在自旋回波圖像上略低于脾而高于背部肌肉。對(duì)肝左葉和肝右葉的近膈部分，MRI顯示比CT為優(yōu)，因?yàn)镃T在該處常由于胃內(nèi)氣體、膈的部分容積效應(yīng)及胃腸道內(nèi)造影劑而產(chǎn)生偽影。肝外與肝內(nèi)血管，主要是靜脈呈低信號(hào)，顯示良好，明顯優(yōu)于CT平掃。腹內(nèi)脂肪組織顯示為甚高信號(hào)，氣體顯示為極低信號(hào)。

（五)肝疾病CT、MRI表現(xiàn)與診斷

1.原發(fā)性肝癌 CT平掃絕大多數(shù)是低密度病灶，少數(shù)可以是低密度、等密度與高密度混合的病灶。腫瘤可以是單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，也可呈巨塊狀。較大腫瘤因出血、壞死和囊變而致密度不均勻，中心部常出現(xiàn)更低密度區(qū)，其邊緣部呈結(jié)節(jié)狀。腫瘤邊界多不清，少數(shù)邊界清楚并有包膜。增強(qiáng)掃描肝癌區(qū)略有增強(qiáng)或不增強(qiáng)，而正常肝增強(qiáng)，因而使腫瘤境界更為清楚。癌變區(qū)可出現(xiàn)密度稍高的結(jié)節(jié)或隔，但其增強(qiáng)程度多不如正常肝。動(dòng)態(tài)掃描時(shí)，即快速靜脈注射造影劑并于開始注射后15～25秒內(nèi)即行掃描，由于肝癌由肝動(dòng)脈供血且供血豐富而迅速，而造影劑尚未到達(dá)肝內(nèi)門靜脈形成實(shí)質(zhì)期，故肝癌結(jié)節(jié)可成為高密度，甚或顯出高密度的異常腫瘤血管。但肝癌增強(qiáng)的時(shí)間較短暫，2～3分鐘內(nèi)即恢復(fù)為原來的低密度狀態(tài)（圖4-3-5)

圖4-3-5 原發(fā)性肝癌

CT增強(qiáng)掃描，肝右葉有一較大圓形低密度腫塊（↓)，其邊緣

部可見多個(gè)較密度的強(qiáng)化結(jié)節(jié)，其強(qiáng)化程度不如正常肝，中

心部仍為未強(qiáng)化的低密度區(qū)

除了上述密度改變外，CT還可能看到另外一些改變，包括①癌瘤處體積增大，輪廓隆凸；②腫瘤壓迫肝門和（或)肝裂，使之變形和移位；③門靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為門靜脈增粗，密度不均，增強(qiáng)后可見腔內(nèi)充盈缺損影或門靜脈不增強(qiáng)；④鄰近器官如胃、胰、腎的受壓移位；⑤附近或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)增大（轉(zhuǎn)移)，腹水或其他臟器轉(zhuǎn)移。

肝癌常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，因此�？梢姷礁斡不�的CT表現(xiàn)。

原發(fā)性肝癌在T₁WI上肝癌的信號(hào)強(qiáng)度低于肝，境界常不清楚，有時(shí)難以認(rèn)出。在T₂WI上癌瘤較易識(shí)別，其信號(hào)高于正常肝，常不均勻。癌瘤中心常有不規(guī)則更低信號(hào)區(qū)，腫瘤邊緣有時(shí)有一低信號(hào)的包膜（圖4-3-6)。注射造影劑后肝癌信號(hào)明顯增強(qiáng)，可低于或高于正常肝的信號(hào)，境界更為清楚，其中低信號(hào)區(qū)（出血、壞死、瘢痕)則無強(qiáng)化。若有門靜脈內(nèi)瘤栓，可于低信號(hào)的門靜脈中出現(xiàn)高信號(hào)塊影。

圖4-3-6 肝癌（MRI)

A、T₁WI肝右葉可見大塊較低信號(hào)區(qū)，其內(nèi)信號(hào)不均，輪廓不規(guī)

則（↓)。門靜脈內(nèi)可見相同信號(hào)強(qiáng)度影像，為癌栓所致（↓)

B、T₂WI上述稍低信號(hào)區(qū)成為稍高信號(hào)區(qū)（↓)，門靜脈內(nèi)癌栓的信

號(hào)也增強(qiáng)（↓)

2.海綿狀血管瘤 CT平掃表現(xiàn)為類圓形低密度區(qū)，境界較清楚，密度較均勻。較大的血管瘤，其中心部分呈更低密度區(qū)，平掃所見難于肝癌鑒別。增強(qiáng)掃描尤其是動(dòng)態(tài)掃描是鑒別診斷的必要手段，而以且注射和掃描技術(shù)起決定性作用。以60%～70%泛影葡胺60ml于30秒內(nèi)注入靜脈，注射完畢立即對(duì)病區(qū)層面進(jìn)行掃描，然后在1、3、5分后再對(duì)病區(qū)層面掃描，必要時(shí)最后一次掃描可延遲到注射后10～15分。在注射造影劑60秒內(nèi)的掃描片上，血管瘤邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度的增強(qiáng)灶，代表瘤中的“血竇”，其密度與主動(dòng)脈的密度相近，明顯高于正常肝。在其后的掃描片上，可見增強(qiáng)的范圍逐漸向中心擴(kuò)展，而增強(qiáng)灶的密度則逐漸減低，最后整個(gè)血管瘤被造影劑“填滿”，即整個(gè)血管瘤與肝的密度相等。這個(gè)過程約為幾分鐘到10～20分鐘。造影劑在血管瘤內(nèi)持續(xù)時(shí)間長，是與肝癌鑒別的重要征象。較大的血管瘤，其中心可始終保持低密度（圖4-3-7)。

圖4-3-7 肝血管瘤

CT增強(qiáng)掃描，注射造影劑后10分鐘，可見原來兩個(gè)低密度

區(qū)被造影劑基本完全充盈（↓)。圖為兩個(gè)相鄰層面

血管瘤在T₁WI上表現(xiàn)為均勻低信號(hào)區(qū)，較大的血管瘤則在其中心結(jié)構(gòu)不均勻且信號(hào)更低，乃由于其中的血管和纖維化所致。上述表現(xiàn)與肝癌難以鑒別。T₂WI對(duì)鑒別診斷很重要，血管瘤的信號(hào)很高，而其他實(shí)體性腫瘤只稍高（圖4-3-8)。最近文獻(xiàn)報(bào)道，MRI對(duì)肝癌和血管瘤鑒別診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT和USG，92%病例可作出鑒別。注射Gd-DT-PA行增強(qiáng)檢查也有助于血管瘤的鑒別，血管瘤的信號(hào)強(qiáng)度比肝癌增高更快，更強(qiáng)，且停留時(shí)間更長。

圖4-3-8 肝血管瘤（MRI)

A.T₁Wi 肝左葉有一邊界清楚的低信號(hào)區(qū)（→)

B.T₂WI 原低信號(hào)區(qū)表現(xiàn)為極高信號(hào)（→)

此例CT檢查亦表現(xiàn)為典型的血管瘤征象

3.肝膿腫 CT顯示為境界清楚的圓形低密度區(qū)，CT值20～30Hu輪廓多整齊。膿腫壁表現(xiàn)為一圈“暈”，其密度高于膿腔而低于正常肝。增強(qiáng)掃描膿腔不強(qiáng)化，膿腫壁呈環(huán)形增強(qiáng)，輪廓光滑整齊，厚度均勻。若腔內(nèi)有氣體和（或)液面則可確診。

肝膿腫在MRI上呈液體病變的信號(hào)特征，即長的T₁和T_2。T₂WI上呈圓形、境界清楚的低信號(hào)區(qū)，其周圍有一圈低信號(hào)暈圍繞。注射Gd-DTPA后這一圈暈呈高信號(hào)環(huán)。

4.肝囊腫 典型CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)邊界銳利光滑的圓形低密度區(qū)，CT值與水接近。增強(qiáng)掃描囊腫不增強(qiáng)。

肝囊腫的MRI特點(diǎn)是T₁和T₂時(shí)間極長，在T₁WI上其信號(hào)極低，低于血管瘤和腫瘤的信號(hào)，在T₂WI上則其信號(hào)強(qiáng)度高于血管瘤和腫瘤。注射Gd-DTPA后，肝囊腫信號(hào)不增強(qiáng)。有時(shí)在T₂WI上囊腫和血管瘤的信號(hào)強(qiáng)度相似，難以區(qū)別，則應(yīng)利用T₁WI加以區(qū)別，此時(shí)囊腫的信號(hào)強(qiáng)度明顯低于血管瘤的信號(hào)。

5.肝硬化 CT有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情況。平掃表現(xiàn)為肝密度普遍減低，CT值接近或低于脾。早期肝增大，晚期肝縮小。肝輪廓凹凸不平呈結(jié)節(jié)狀。肝各葉大小比例失常，常是尾葉與左葉較大而右葉較小。肝門和肝裂增寬。脾增大是診斷肝硬化的重要根據(jù)，其外緣前后徑超過5個(gè)單元，（一個(gè)肋骨或肋間隙稱為一個(gè)肋單元)。病情進(jìn)展者或伴有腹水，表現(xiàn)為肝輪廓外的新月形水樣低密度區(qū)。有些硬化患者沒有CT變化。

第二節(jié)　膽

一、X線診斷

（一)X線檢查方法 分普通和造影檢查。

1.普通檢查 右上腹平片或可顯示含鈣結(jié)石，膽囊壁鈣化，鈣膽汁（膽汁中含有高濃度碳酸鈣，膽汁成乳狀)和膽道積氣等。有時(shí)膽囊擴(kuò)大，在周圍腸充氣襯托下，可以顯示膽囊輪廓，平片診斷價(jià)值有限。

2.造影檢查

（1)口服法膽囊造影：口服法膽囊造影（oral cholecystography)主要用于觀察膽囊的形態(tài)和功能，口服膽囊造影劑后，造影劑被小腸吸收進(jìn)入血液，然后經(jīng)肝隨膽汁排入膽管到膽囊。此時(shí)造影劑的濃度不夠高，不足以使膽管或囊顯影。必須經(jīng)過膽囊濃縮后（膽汁在膽囊內(nèi)被濃縮10～20倍)，才能使膽囊顯影。因此，口服法膽囊造影是測知膽囊濃縮功能的方法，也是利用本法診斷膽囊疾病，特別是膽囊炎的理論根據(jù)。常用的造影劑是碘番酸。

造影的具體步驟如下：造影前一天晚8時(shí)服造影劑3g，之后致第二天攝影前禁食。服造影劑后12～14小時(shí)攝膽囊造影片。如膽囊顯影良好，即服脂肪餐（雞蛋2個(gè))，30～60分鐘后再攝一片，觀察膽囊收縮功能。有些病變?nèi)缧〉慕Y(jié)石在膽囊收縮后的照片上顯示更為清楚。正常：60分鐘后膽囊約收縮為原來的大小的一半。本法受胃腸道吸收功能影響較大，幽門梗阻、嚴(yán)重腹瀉或嘔吐患者均可使造影失敗。明顯的黃疸患者膽囊多不顯影。

（2)靜脈法膽系造影：靜脈法膽系造影（intravenous cholecystocholangiography)是靜脈注射膽影葡胺，使膽管和膽囊顯影。本法能在2～3小時(shí)內(nèi)使膽管膽囊顯影�？诜�法膽囊不顯影的患者，靜脈法可能顯影，但血膽紅質(zhì)較高患者仍可能不顯影。

口服法膽囊造影與靜脈法膽系造影各有特長，臨床上常相互配合。由于USG的廣泛應(yīng)用，膽囊造影已退居次要地位。

（3)術(shù)后經(jīng)引流管（T形管)造影：手術(shù)后經(jīng)T形管作膽管造影，對(duì)觀察膽管內(nèi)殘留結(jié)石或其他疾病，以及了解膽管與十二指腸的通暢情況，有較大幫助。造影應(yīng)在透視監(jiān)視下進(jìn)行，有明顯感染時(shí)不宜施行。

（4)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影：內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic rctrograde cholangio pancreaticography,ERCP)是將十二指腸纖維鏡送至十二指腸降段，經(jīng)過乳頭插入導(dǎo)管注入造影劑，以顯示膽管或胰管的方法。此方法除用于胰腺疾病的診斷外，對(duì)診斷膽管病變?nèi)缃Y(jié)石、腫瘤也有很大價(jià)值。特別是當(dāng)靜脈法膽系造影尚難肯定診斷而膽管又無明顯阻塞進(jìn)，本法更為必要。檢查應(yīng)在透視監(jiān)視下進(jìn)行，以保證安全，并使攝影滿意。

（5)經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：以皮肝穿剌膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography ,PTC)主要用于鑒別阻塞性黃疸的原因并確定阻塞部位，通常于CT或USG確定有膽管阻塞后，才施行本檢查。多使用細(xì)穿刺針，在透視監(jiān)視下進(jìn)行。細(xì)針穿刺使并發(fā)癥，如出血和膽汁性腹膜炎大為減少，但仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。在本法的基礎(chǔ)上發(fā)展了膽管引流術(shù)，可降低膽管內(nèi)壓力，對(duì)減輕黃疸有良好的作用。

（二)正常X線表現(xiàn)

正常膽囊在X線造影片上位于右第12肋附近，長7～10cm，寬3～4cm。膽囊形狀可為圓形、卵圓形或長形，位置可高達(dá)第10～11后肋或低達(dá)髂嵴。顯影良好的膽囊密度均勻，邊緣整齊。在立位攝影時(shí)，可以出現(xiàn)濃淡不等的分層現(xiàn)象，不是病理變化，膽囊可分底部、體部、漏斗部與頸部四部。膽囊管長約3cm，寬2～3cm，與膽囊頸部相連，具有多數(shù)螺旋狀瓣膜（或皺襞)，因此呈螺旋狀彎曲小管。向肝門走行，與肝總管匯合而成膽總管。

膽內(nèi)膽管呈樹狀分布，纖細(xì)、整齊，逐級(jí)匯合成左、右肝管，再匯合成肝總管。肝總管約0.4～0.6cm，長3～4cm。膽總管是肝總管的延續(xù)，寬0.4～0.8cm，長6～10cm。膽總管走行于十二指腸球與胰腺的后方，先向內(nèi)下再向外下走行，同胰管匯合，匯合處稱Vater壺腹，斜行進(jìn)入十二指腸降部。膽總管和胰管也可不匯合而分別開口于十二指腸（圖4-3-9)。

圖4-3-9 正常膽襄、膽管造影示意圖

（三)膽系疾病X線表現(xiàn)與診斷

1.膽石癥 膽石（gallstones)位于膽囊或膽管內(nèi)。常引起右上腹疼痛和黃疸等癥狀。膽石主要成分為膽色素和膽固醇，有的含有鈣鹽。根據(jù)含鈣鹽多少而分為不透X線結(jié)石與可透X線結(jié)石兩類。前者常稱為陽性結(jié)石，后者為陰結(jié)石。

（1)陽性結(jié)石：10%～20%膽石是含鈣的混合結(jié)石，平片可以顯示，這種結(jié)石大多在膽囊內(nèi)，常多個(gè)堆積在一起。其大小自砂粒至蠶豆大、呈圓形、多面形或菱形，猶如一串葡萄或一堆石榴子，個(gè)別結(jié)石很大。膽石是邊緣致密而中間透明，但中心常有一個(gè)致密斑點(diǎn)。有的結(jié)石呈層狀，有的顯示為薄殼環(huán)形影，要仔細(xì)觀察才不致遺漏。膽囊結(jié)石X線表現(xiàn)不典型者診斷較難，需輔以造影檢查，膽囊結(jié)石應(yīng)位于膽囊影內(nèi)。膽石需與腎結(jié)石和腸系膜淋巴結(jié)鈣化鑒別。腎結(jié)石大多較為均勻致密，具有腎盂或腎盂盞的形狀。側(cè)位攝影，膽石位于腹前中部，而腎結(jié)石位于后方與脊椎相重，腸系膜淋巴結(jié)鈣化多為顆粒狀密度不均勻影，且移動(dòng)性較大。

（2)陰性結(jié)石：膽石中的80%～90%為陰性結(jié)石，平片不能見到，需造影才能顯示。膽囊造影常顯示為多數(shù)成堆充盈缺損，呈圓形或多面形，如石榴子樣。有時(shí)結(jié)石過小或膽囊顯影密度過高，臥位影常顯示不清，需攝立位片或加壓點(diǎn)片。在立位，由于其比重不同，膽石或浮于造影劑之上或位于造影劑中間，呈水平排列的一層低密度影，或沉于膽囊底部，呈一堆低密度影像，均易于發(fā)現(xiàn)（圖4-3-10)。腸氣與膽囊重迭易造成誤診，應(yīng)變換體位攝影或多次攝影觀察，也可作體層攝影以避免腸氣的重迭。服脂肪餐后膽囊收縮，結(jié)石常顯示更為清楚。膽石伴發(fā)膽囊炎膽囊不顯影，則結(jié)石無法看到。此時(shí)，靜脈法膽系造影顯示結(jié)石的機(jī)率要比口服法高。

圖4-3-10 膽襄結(jié)石（膽襄造影)

A.立位，于造影劑中間，水平排列的多發(fā)性充盈缺損

B.臥位，呈多發(fā)性如石榴子狀充盈缺損

膽管結(jié)石在膽管造影時(shí)顯示為單個(gè)或多個(gè)小圓形充盈缺損，膽管常擴(kuò)大，猶如豆粒在豆莢中一樣，也常伴有膽管的狹窄或梗阻。膽總管下端或壺腹結(jié)石易引起梗阻，梗阻處常出現(xiàn)杯口狀充盈缺損，其上方膽管擴(kuò)大。泥沙樣結(jié)石造影難于顯示。

2.膽囊炎 膽囊炎（cholecystitis)可單獨(dú)存在或與膽石并存。急性膽囊炎一般不需作X線檢查，對(duì)于小典型者。X線攝影可能有助于同其他急腹癥作鑒別。急性膽囊炎可引起附近腸管腸郁張，有時(shí)可將增大的膽囊襯托出來。慢性膽囊炎的病理變化主要是粘膜破壞、囊壁增厚并有纖維化，以致膽囊濃縮和收縮功能受損、平片偶見膽囊壁鈣化。X線診斷一般需造影檢查確定�？诜�法膽囊造影可見：①膽囊不顯影（20%正常人也可因其他原因而不顯影)；②膽囊顯影淺淡、延遲，膽囊縮小或增大，是診斷慢性膽囊炎較為可靠的征象；③膽囊收縮功能不良，對(duì)診斷價(jià)值有限。靜脈法膽系造影如膽管顯影良好而膽囊不顯影或膽囊顯影延遲、密度淺淡而輪廓模糊，可診斷有膽囊疾病存在。

口服法膽囊造影，根據(jù)膽囊不顯影而作膽囊炎的診斷時(shí)，必須排除引起膽囊不顯影的其他因素，包括造影劑劑量不足（過分肥胖或體重超過80kg)；服造影劑后嘔吐、腹瀉；幽門梗阻；造影劑崩解不良或停留于食管或十二指腸憩室內(nèi)；肝功能明顯受損；小腸吸收不良；妊娠期或哺乳期的婦女；膽管與腸管間有異常通道或Oddi括約肌松弛，使含碘膽汁不進(jìn)入膽囊；嚴(yán)重的糖尿病；膽囊位置異常膽囊先天性缺如；照片太小未能將膽囊包括在內(nèi)；膽囊已切除等。

二、USG診斷

膽的USG檢查具有安全、簡便、可靠、無損傷等優(yōu)點(diǎn)。可作為檢查膽系疾病的首選方法。由于膽汁是均勻的液體介質(zhì)，所以膽囊內(nèi)部呈液性暗區(qū)，膽囊周圍的結(jié)締組織與肝和膽囊壁間的聲阻抗差，形成良好的聲學(xué)界面，使膽囊輪廓線得以亮顯示。因此，膽囊是進(jìn)行USG檢查的理想器官。

（一)USG檢查方法 使用實(shí)時(shí)線陣型超聲設(shè)備，易獲得清晰的膽囊圖像。

檢查前需禁食12小時(shí)，最好在清晨空腹時(shí)檢查，這樣可使膽囊充盈膽汁，顯示其真實(shí)大小和形態(tài)。也可避免胃內(nèi)容物產(chǎn)生干擾，取仰臥位；必要時(shí)取右前斜位或左側(cè)位以顯露膽囊底部。常自中線開始向右作連續(xù)矢狀斷面探查，找到膽囊后再延膽囊縱斷面或橫斷面探查。也常作肋緣或肋間的探查。

如發(fā)現(xiàn)膽囊占位病變，應(yīng)改變患者體位探查，如為結(jié)石則其影像隨體位的改變而移動(dòng)。

（二)正常膽囊和膽管的USG表現(xiàn) 正常膽囊表現(xiàn)為均勻的液性暗區(qū)，膽囊輪廓清晰，囊壁較薄。有時(shí)近端可呈線狀回波，遠(yuǎn)側(cè)壁回聲增強(qiáng)（圖4-3-11)。肋緣下斜斷面圖像上膽囊多呈卵圓形，膽囊底位于圖像的右上方，向左下方延伸為膽囊頸。超聲所測膽囊大小，長徑不超過9cm，寬徑2～3cm，膽囊隨呼吸而移動(dòng)，可時(shí)大時(shí)小，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。膽囊右下方為右腎，左下方為肝門區(qū)，余部被肝包圍。肝門區(qū)的門靜脈、膽總管及下腔靜脈等表現(xiàn)為液性暗區(qū)，可依其走向辯認(rèn)。腸管內(nèi)氣體呈活躍的強(qiáng)回聲、易于識(shí)別。脂肪餐后膽囊常明顯收縮變小。

圖4-3-11 正常膽囊聲象圖

聲象圖上通常將膽管分為肝外膽管與肝內(nèi)膽管兩部分。探頭與膽總管平行時(shí)，肝外膽管表現(xiàn)為狹長的和道結(jié)構(gòu)，長約數(shù)厘米，位于門靜之前方。若探頭與之垂直，則表現(xiàn)為圓形無回聲區(qū)。肝內(nèi)膽管如不擴(kuò)張則難以查得。

（三)膽道疾病USG表現(xiàn)與診斷

1.膽囊結(jié)石結(jié)石的聲阻抗大，與膽汁形成明顯界面，因而形成強(qiáng)回聲反射。膽囊結(jié)石典型表現(xiàn)如下：①膽囊內(nèi)一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)；②回聲光團(tuán)可隨患者體位的改變而移動(dòng)；③在強(qiáng)回聲光團(tuán)的后方有清晰的聲影（圖4-3-12)，聲影是由于超聲被結(jié)石反射和吸收，其能量高度衰減所致。結(jié)石直徑大于0.3cm即可形成聲影，但需要排除腸腔內(nèi)氣體的強(qiáng)回聲和探頭接觸不良形成的假聲影。

由于膽囊結(jié)石結(jié)構(gòu)、成分和位置不同，可出現(xiàn)一些不典型表現(xiàn)。如膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，由于缺乏膽汁襯托，其聲象圖可不明顯而只見聲影；疏松的結(jié)石可不出現(xiàn)典型的聲影；膽囊萎縮合并結(jié)石可造成實(shí)質(zhì)性回聲而后方聲影不清晰等。

一般認(rèn)為USG對(duì)膽囊結(jié)石的檢出率達(dá)95%以上，特別是對(duì)于可透X線結(jié)石及在膽囊造影不顯影時(shí)，USG可作出正確的診斷。在USG表現(xiàn)不典型時(shí)，仍應(yīng)與X線檢查和CT掃描互相驗(yàn)證，作出診斷。

2.膽囊炎急性膽囊炎時(shí)膽囊粘膜充血水腫，膽囊腫大，膽囊壁增厚。聲象圖上可見膽囊增大，由于張力增高而成橢圓形。膽囊壁輪廓模糊、增厚，呈現(xiàn)低回聲，有時(shí)出現(xiàn)“雙邊影”。膽囊內(nèi)炎性滲出物使膽囊透聲性降低，出現(xiàn)云絮狀或點(diǎn)狀微弱光點(diǎn)。慢性膽囊炎時(shí)，膽囊萎縮，膽囊壁增厚，粗糙不平。其聲象圖表現(xiàn)為膽囊縮小，邊緣毛糙，甚至難以顯示。膽囊透聲度明顯降低，并可見一些線狀回聲或呈現(xiàn)實(shí)體樣回聲。

USG對(duì)肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張亦可清晰顯示，并可判斷其病因，是膽管結(jié)石或是腫瘤。

三、CT與MRI診斷

CT有肋于膽道疾病的診斷，尤其對(duì)梗性黃疸的診斷和鑒別診斷。當(dāng)USG難以確定診斷時(shí)，可作CT檢查。常同時(shí)進(jìn)行肝、膽、胰的CT掃描。

（一)CT檢查方法 患者應(yīng)在檢查前禁食以使膽囊處于充盈狀態(tài)。平掃足以顯示膽囊和含鈣膽石。增強(qiáng)掃描有如下效果：①更好顯示血管，借此可區(qū)分膽管與血管；②膽囊壁得以增強(qiáng)，顯示更好；③肝增強(qiáng)可更好地顯示擴(kuò)大的膽管；④更好地顯示肝和（或jfsoft.net.cn)胰的病變。靜脈注射膽影葡胺或口服碘番酸后作CT掃描（膽襄/膽道造影CT)，可使膽囊和膽管顯影為高密度而更易識(shí)別，有利于顯示陰性結(jié)石和膽囊息肉等。

（二)正常CT表現(xiàn) 膽囊通常位于右葉和方葉之間，在肝門和稍下方的層面上。正常膽囊為低密度、卵圓形影像，約4×5cm，膽汁密度均勻，CT值略高于水，但有時(shí)或達(dá)25Hu。膽囊壁厚度為1～2mm，均勻一致。

膽總管約在1/3的人顯示，其直徑多在6mm以下。正常肝內(nèi)膽管和左右肝管不顯示。

膽囊含鈣結(jié)石即使含鈣較少也可由CT顯示，表現(xiàn)為單個(gè)或成堆的高密度影，常呈環(huán)狀或多層狀，其位置可隨患者體位而改變。少數(shù)結(jié)石與膽汁呈等密度，需作膽囊造影CT才能顯示，表現(xiàn)為低密度影。CT顯示膽囊病變優(yōu)于平片而不如USG。

急性膽囊炎的主要CT征象是膽囊壁增厚，常超過3mm，厚薄不均。膽囊常增大，膽汁密度可增高，超過25Hu。慢性膽囊炎除見膽囊壁增厚外，有時(shí)可見壁的鈣化。膽囊可以萎縮變小。

肝內(nèi)膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為肝內(nèi)樹枝狀低密度影，其橫斷面表現(xiàn)為多個(gè)小圓形低密度區(qū)。造影增強(qiáng)后肝實(shí)質(zhì)和血強(qiáng)化，膽管顯示更加清楚。膽總管大于10mm可認(rèn)為肯定擴(kuò)張。根據(jù)膽管擴(kuò)張的范圍可推測梗阻的部位，例如，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而膽總管和膽囊不擴(kuò)張，則梗阻部位應(yīng)在膽囊管的上方。

總的說來，MRI對(duì)膽道病變的診斷價(jià)值不如USG和CT。膽囊在T₁WI上呈低于肝的信號(hào)強(qiáng)度，在T₂WI上其信號(hào)強(qiáng)度高于肝。肝內(nèi)、外膽管在T₁WI上大多不顯示；在T₂WI上顯示為高信號(hào)。膽石質(zhì)子密度低，信號(hào)弱，通常難以識(shí)別，有時(shí)在T₂WI上可在高信號(hào)的膽汁顯示為低信號(hào)。膽囊壁增厚在T₁WI上顯示較好，有助于膽囊炎的診斷。膽囊腫物在T₁WI上顯示為高于膽汁的腫塊狀信號(hào)強(qiáng)度，在T₂WI上其信號(hào)強(qiáng)度比膽汁為低。若鄰近的肝受侵，可出現(xiàn)相應(yīng)的信號(hào)改變。

第三節(jié)　胰

由于胰腺小,位置深，以前認(rèn)為是是一個(gè)“隱蔽”的器官。過去主要用間接顯影的方法，即觀察胰腺周圍器官的形態(tài)和位置改變以間接推斷有無胰占位性病變，如胃腸鋇餐造影、腹膜后和胃內(nèi)注氣造影、尿路造影等，但都不能達(dá)到較早診斷的目的。內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影和動(dòng)脈造影，使胰的診斷得到改善。USG、CT可以在無損傷的情況下顯示胰，并對(duì)其疾病作出診斷，是目前首選的方法。

一、X線診斷

（一)X線檢查方法與正常X線表現(xiàn)

1.普通檢查平片可看到胰腺鈣化和胰管結(jié)石，有助于診斷慢性胰腺炎，但價(jià)值有限。

2.造影檢查

（1)胃腸鋇餐造影：胰腺增大可引起胃與十二指腸位置和形態(tài)的改變。低張十二指腸造影可使十二指腸與胰頭部接觸更為緊密，能較好地顯示胰腺腫瘤或胰腺炎對(duì)十二指腸造成的壓迫或浸潤，但如病變不夠大則無發(fā)現(xiàn)，所以不能作出早期診斷。

（2)ERCP：本法對(duì)診斷慢性胰腺炎、胰頭癌和壺腹癌有一定幫助。由于膽管可同時(shí)顯影，因而有助于了解膽管病變?nèi)缪装Y，結(jié)石與胰腺病變的關(guān)系。

正常胰管大多自胰頭部向尾部斜行向左上走行，管徑逐漸變細(xì)，一般最大徑不超過3～5mm，邊緣光滑整齊。自主胰管有一些分支分出。有時(shí)可見較細(xì)的副胰管，其位置多高于主胰管。

（3)選擇性腹腔動(dòng)脈造影：主要用于胰島細(xì)胞瘤的診斷,但多在USG或CT難于確診之后應(yīng)用。胰島細(xì)胞瘤常是臨床癥狀明顯而腫瘤較小，但它是富血管腫瘤，動(dòng)脈造影可以明顯染色而作出診斷。胰腺癌多為少血管性腫瘤，動(dòng)脈造影對(duì)其診斷幫助不大。

（4)PTC：主要用于阻塞性黃疸的患者。阻塞性黃疸的原因很多，胰頭癌是常見原因之一，PTC有助于確定膽道阻塞的部位和性質(zhì)。

（二)胰腺疾病X線表現(xiàn)與診斷

1.胰腺炎 急性胰腺炎（acutepancreatitis)如臨床表現(xiàn)不典型且病情允許時(shí),可行X線檢查。平片可見下列表現(xiàn)：胰腺增大，密度增高，十二指腸充氣郁張，襯托出增大的胰腺；鄰近的腸管尤其是升、橫結(jié)腸出現(xiàn)腸郁張而降結(jié)腸萎陷，使結(jié)腸呈橫截中斷狀；膈升高，左胸腔有少量積液，左下肺出現(xiàn)盤狀肺不張，甚至炎性浸潤。病情緩解后，作鋇餐檢查，可出現(xiàn)十二指腸曲增大和胃十二指腸受壓征象。

慢性胰腺炎時(shí)胰腺常增大，可有鈣化或結(jié)石形成。平片如發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化則支持慢性胰腺炎的診斷。鈣化常表現(xiàn)為胰腺區(qū)較小，較多而形狀不定的致密影。

PCT可確定慢性胰腺炎的程度。有助于治療方案的選擇。胰管及其分支可出現(xiàn)扭曲、變形、擴(kuò)大、輪廓不規(guī)則和狹窄乃至完全閉塞。少數(shù)慢性胰腺炎可因纖維瘢痕改變而使胰腺縮小。

2.胰腺囊腫 胰腺囊腫（pancreaticcyst)大多由胰腺炎、外傷等引起，由炎性滲出液、胰液或血液等引起組織反應(yīng)而逐漸形成，常稱為假性囊腫。影像學(xué)檢查的目的，主要在于鑒別胰腺囊腫與胰腺腫瘤，以及與胰腺外腫物如腸系膜囊腫等鑒別。

平片價(jià)值不大。胃腸鋇餐造影，較大的胰腺囊腫引起胃腸道的壓迫和移位，其特點(diǎn)是弧形壓跡邊緣光滑，粘膜皺臂完整而無破壞，與胰腺癌的浸潤、破jfsoft.net.cn/jianyan/壞不同。根據(jù)囊腫部位的不同可以引起不同的壓迫表現(xiàn)（圖4-3-13)。胰腺體部假性囊腫較常見。

圖4-3-13 胰腺囊腫

胰頭部襄腫使十二指腸曲增大，降部內(nèi)壁受壓，邊緣光滑整齊，

胰體部襄腫可將胃向下前方推移，胃小彎出現(xiàn)壓跡，或?qū)⑽?/p>

推向上，橫結(jié)腸推向下，胰尾部囊腫使胃體大彎受壓，并向右前方移位

3.胰腺癌 胰腺癌（pancreaticcarcinoma)多位于胰頭部。胰頭癌與壺腹癌在臨床上不易區(qū)分。胰腺癌起源于胰管或腺泡，生長迅速，形成堅(jiān)硬的腫塊，并直接侵蝕鄰近的組織，引起膽管梗阻。多見于40～60歲的男性，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性阻塞性黃疸、疼痛和上腹部腫塊等。早期不易診斷，常需采用多種成像技術(shù)檢查。

低張十二指腸造影可見十二指腸內(nèi)側(cè)壁的粘膜皺平坦、消失、腸壁僵硬。癌瘤發(fā)展，則引起粘膜皺臂破壞，十二指腸曲擴(kuò)大，其內(nèi)緣出現(xiàn)壓跡，可呈雙重邊緣（圖4-3-14)。由于乳頭較固定，壓跡常呈ξ形，稱為“反3”征。胃竇大彎可受壓移位，后壁受壓即呈“墊壓”征。由于膽總管下端梗阻，可使膽囊和膽總管擴(kuò)大，在十二指腸相應(yīng)部位造成弧形或帶狀壓跡。胃腸造影查出的胰腺癌多屬晚期。ERCP可顯示胰管狹窄和阻塞。如已有阻塞性黃疸,PTC可顯示膽總管的胰腺段梗阻，梗阻端可圓鈍、尖削、削平或呈不規(guī)則性狹窄。胰腺癌如有上述表現(xiàn)，大多已屬進(jìn)展期。

圖 4-3-14胰腺癌

低張十二指腸造影，十二指腸環(huán)增大

飽滿，升部內(nèi)緣受壓呈雙重邊緣（↓↓)

二、USG診斷

（一)檢查方法 為了滿意顯示胰腺的聲象圖，晨間空腹時(shí)探查最好。多采用仰臥位，并輔以左側(cè)抬高仰臥位。以腹中正中線為起點(diǎn)向左右兩側(cè)作縱斷面探查，再作橫斷面探查，以了解胰腺全貌，如果胃腸內(nèi)氣體妨礙探查，可飲水約500mL，并注射低張藥物，使胃內(nèi)充滿液體，作為“透聲窗”有助于胰腺的顯示。

USG對(duì)胰腺的顯示率可高達(dá)95%。與其他影像診斷技術(shù)相比，USG是安全可靠的方法，值得作為首選方法。

（二)正常胰腺識(shí)別正常胰腺主要根據(jù)其解剖關(guān)系。在正中縱斷面上，胰體位于肝左葉后方，腹主動(dòng)脈，下腔靜脈的前方，其斷面略呈三角形。從劍突下作橫斷面探查，較大的胰頭易于查出，整個(gè)胰腺呈帶狀結(jié)構(gòu)，輪廓光滑整齊。正常胰頭厚度（前后徑)為20～30mm，體部、尾部厚度略小于頭部。

胰腺內(nèi)部回聲多細(xì)小均勻而規(guī)則，略高或等于正常肝實(shí)質(zhì)的回聲。胰腺界波不太銳利，有時(shí)因脂肪組織伸入胰體小葉之間可使胰腺邊界不清（圖4-3-15)。

圖4-3-15 正常胰腺聲像圖示意圖L肝 GB.膽 P.胰腺

SV.脾靜脈 SMA.腸系膜上動(dòng)脈

IVC.下腔靜脈 AO.腹主動(dòng)脈 SB.腰椎體 DU.十二指腸

（三)胰腺疾病USG表現(xiàn)與診斷

1.急性胰腺炎胰腺增大、增厚，多為彌漫性也可為局限性，邊界常不清楚。內(nèi)部回聲稀少�；芈晱�(qiáng)度減低，病情好轉(zhuǎn)時(shí)上述改變也迅速消失。

2.慢性胰腺炎聲像圖可見胰腺增大，但不如急性胰腺炎明顯。有時(shí)胰腺可因纖維組織增生而變小，輪廓多不規(guī)則，與周圍組織缺乏清楚的邊界。內(nèi)部回聲多呈不均勻性增強(qiáng)。主胰管常擴(kuò)大，明顯可見，其中如有小結(jié)石可出現(xiàn)回聲區(qū)和聲影。

3.胰腺囊腫囊腫在聲象圖上呈典型無回聲區(qū)，內(nèi)壁光滑，外壁較模糊，后回聲增強(qiáng)。囊腫外形呈分葉狀�？蔀槎喾啃缘模�其中有不規(guī)則的房隔光帶。有時(shí)可見囊腫與胰腺相連接。

4.胰腺癌 USG可見胰腺腫瘤區(qū)增大，輪廓不規(guī)則，常呈分葉狀。癌區(qū)內(nèi)部多呈低回聲區(qū)（圖4-3-16)，由于超聲通過癌瘤時(shí)衰減較大，后主的界波強(qiáng)度很低。少數(shù)癌瘤的回聲較強(qiáng)，呈不規(guī)則的較強(qiáng)光點(diǎn)。此外，尚可見到一些間接征象，如膽管系統(tǒng)因受壓而擴(kuò)張、門靜脈或腔靜脈受壓等。

圖4-3-16 胰腺癌

胰頭區(qū)可見一強(qiáng)回聲光團(tuán)，形狀不規(guī)則，

周邊呈毛刺狀浸潤

三、CT與MRI診斷

CT可顯示胰腺的大小、形狀、密度和結(jié)構(gòu)，易于區(qū)分實(shí)體性與囊性病變，是檢查胰腺病變首選方法之一。

（一)CT檢查方法 檢查前口服1.5%泛影葡胺300～500ml，以顯示腸管，可避免將腸管影誤認(rèn)為胰腺增大或腫瘤，而十二指腸顯影有助于勾劃出胰頭的輪廓，確定胰頭是否增大。通常先作平掃，然后作增強(qiáng)掃描，可更好地顯示胰及其病變。鄰近的脾靜脈和其他血管顯影也對(duì)判斷胰腺有助。

（二)正常CT表現(xiàn) 在橫斷面上，胰腺呈凸向腹側(cè)的帶狀影，自胰頭至胰尾逐漸細(xì)小。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，略低于脾。隨年齡的增長，腺組織脂肪變性趨于明顯，則密度低且不均勻，常呈羽毛狀。鉤突是胰頭部最低部分，表現(xiàn)為胰頭部向腸系膜上靜脈后方的楔形突出。脾形脈沿胰腺后緣走行。是識(shí)別胰腺的重要指標(biāo)。胰管位于胰腺的前半部，常不顯示或顯示為2～4mm大小的低密度影。增強(qiáng)掃描胰腺密度均勻增高。由于胰尾位置高于胰頭，常需連續(xù)幾個(gè)層面才能觀察全部胰腺（圖3-17)。

圖4-3-17 正常胰腺CT解剖示意圖

目前認(rèn)為MRI對(duì)胰腺的診斷價(jià)值不如CT。所使用的檢查方法和措施與檢查肝大致相同。

在T1WI和T2WI上，胰腺表現(xiàn)為均勻的較低信號(hào)結(jié)構(gòu)，與肝的信號(hào)相似。其背側(cè)的脾靜脈由于流空效應(yīng)呈現(xiàn)為無信號(hào)血管影，勾劃出胰腺的后緣，可作為識(shí)別胰腺的標(biāo)志。腹膜后脂肪組織顯示為高信號(hào)，描繪出胰腺的前緣。十二指腸內(nèi)液體常表現(xiàn)為較高信號(hào)。MRI對(duì)胰腺疾病的診斷原則與CT相似。

1.急性胰腺炎 CT對(duì)急性胰腺炎的診斷有較大價(jià)值，嶧了解病變的范圍和程度很有幫助。急性胰腺炎的典型表現(xiàn)是胰腺增大，密度稍減低。上述表現(xiàn)大多是彌漫性的，但也可只限于胰腺的某一部分。胰腺周圍常有炎性滲出，導(dǎo)致胰腺輪廓不清，左腎筋膜增厚。滲出較多時(shí)胰腺可形成明顯的液體潴留，呈現(xiàn)多個(gè)水樣密度囊性低密度區(qū)，多在網(wǎng)膜囊、腎前間隙等處。胰腺內(nèi)也可有積液。液體潴留被纖維囊包圍即形成假囊腫。水腫型（或漿液-滲出型)胰腺炎病變程度較輕，胰腺的低密度較均勻，增強(qiáng)掃描時(shí)胰腺實(shí)質(zhì)均勻增強(qiáng)。出血壞死型胰腺炎病情較重，胰腺明顯增大，上述改變更顯著，胰腺密度不均，壞死呈低密度區(qū)而出血呈高密度影。增強(qiáng)掃描可見壞死區(qū)不增強(qiáng)，而一般水腫、炎變的胰實(shí)質(zhì)有增強(qiáng)。了解壞死的范圍可推斷病變的程度，對(duì)考慮治療方案有助。膿腫是胰腺炎的重要并發(fā)癥，表現(xiàn)為局限性低密度灶，與壞死區(qū)相似，出現(xiàn)氣體是膿腫的特征。

急性胰腺炎的MRI表現(xiàn)為胰增大，輪廓不清。水腫使弛豫時(shí)間延長，T₁WI胰腺信號(hào)減低，T₂WI上信號(hào)增強(qiáng)。液體潴留或囊性壞死性改變?cè)赥₂WI上信號(hào)明顯增高，T₁WI則減低。出血使T₂WI延長而T₁縮短，因而在T₁WI和T₂WI上都表現(xiàn)為高信號(hào)。

2.慢性胰腺炎 常見的CT征象是胰腺局部增大，常合并有胰內(nèi)或胰外假囊腫，表現(xiàn)為邊界清楚的囊性低密度區(qū)，CT直接近水的密度。約1/4的患者可見胰腺鈣化，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀致密影，沿胰管分布，是慢性胰腺炎的特征性表現(xiàn)。腎筋膜常增厚，主要是左腎前筋膜增厚，胰管常有不同程度擴(kuò)張。病變發(fā)展到最后可見胰腺萎縮。

慢性胰炎MRI可見胰腺增大，但胰腺信號(hào)改變不明顯。假囊腫是重要的診斷依據(jù)，T₁WI表現(xiàn)為局限性囊性低信號(hào)區(qū)，注射造影劑后顯示更為清楚；T₂WI上假囊腫顯示為囊狀高信號(hào)區(qū)，更易識(shí)別。鈣化是慢性胰腺炎的重要變化，在MRI上不形成信號(hào)，很難識(shí)別。

3.胰腺癌 CT表現(xiàn)為胰腺局部增大，呈腫塊狀隆起或呈分葉狀增大。腫瘤的密度常與胰腺的密度相等，但其中常有壞死或液化而形成低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描腫瘤常不增強(qiáng)或略增強(qiáng)，而正常胰實(shí)質(zhì)增強(qiáng)明顯，從而使腫瘤得以識(shí)別。這種密度的改變比看到腫塊何能更重要。胰頭癌侵犯、壓迫膽總管引起梗阻性黃疸時(shí)，CT顯示膽總管以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張而胰頭處膽總管突然狹窄、中斷或變形。因此在梗阻性黃疸患者，必須沿?cái)U(kuò)大的膽管向下查尋，找到狹窄中斷的位置。胰頭部癌發(fā)生于鉤突或累及鉤突，若掃描層面不夠低可能遺漏病變。胰頭癌常阻塞胰管近段而使胰管擴(kuò)大，表現(xiàn)為胰體中部偏前的管狀低密度帶，這也是胰頭癌的一個(gè)重征象。胰腺癌進(jìn)展，可使胰周脂肪層消失，鄰近血管可被推移甚至包埋。肝門和腹膜后可出現(xiàn)淋巴結(jié)增大（圖4-3-18)。

圖4-3-18 胰腺癌CT表現(xiàn)

上圖：CT平掃示胰頭增大

下圖：增強(qiáng)掃描，腫塊不均勻強(qiáng)化，

中心有不規(guī)則低密度區(qū)

胰腺癌在MRI上可見胰腺局限性增大，該處輪廓不規(guī)則。T₁WI上腫瘤信號(hào)稍低于正常胰腺和肝，其中壞死區(qū)信號(hào)更低；T₂WI上腫瘤信號(hào)稍高且不均，壞死區(qū)則顯示信號(hào)更高。一些間接征象如肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和胰管擴(kuò)張是診斷胰頭癌的重要依據(jù)，他們?cè)赥₁WI上顯示為低信號(hào)，T₂WI上顯示為高信號(hào)影像。