沈紹功 "單元組合辨證分類法"
一.虛證分四類定五位
1.四類:氣、血、陰、陽。
氣虛證:苔薄白、舌質淡、脈沉細、氣短促。
血虛證:舌質淡、脈細數(shù)、面晄白。
陰虛證:舌凈質紅、脈象細數(shù)、五心煩熱。
陽虛證:苔薄白、質淡胖、脈沉細、遲部弱、形畏寒。
2.五位:
心主證:心悸。
肝主證:脅痛。
脾主證:肢倦。
肺主證:咳喘。
腎主證:腰酸。
四個基本虛證和五臟定位主證加以臨床組合,便于舍繁從簡,相對精確。
如心的虛證:心氣虛(氣虛證加心悸)
心血虛(血虛證加心悸)
心陽虛(陽虛證加心悸)
心肺氣虛(氣虛證加心悸、咳喘)
心脾兩虛(心血虛證加氣虛證加肢倦)
心腎陽虛(陽虛證加心悸、腰酸)
二.實證分八大綱目
yin、痰、飲、濕、滯、瘀、食、蟲。其中以yin、痰、瘀、滯為主。
yin:風、寒、暑、濕、燥、火六yin,以風、寒、火為主。
1.風分內外。
外風是外感病的總因。主要分風寒風熱,有四個鑒別點:
風寒
風熱
舌脈
苔薄白,脈浮緊
苔薄黃
脈浮數(shù)
寒熱
寒大于熱
熱大于寒
咳痰
稀沫
粘稠
汗痛
無汗 頭痛
有汗
咽痛
內風有六個主證三個類證。
證類:肝陽化風(舌紅脈弦)
熱極生風(苔黃舌絳,脈象弦數(shù))
血虛生風(舌淡脈細)
2.寒邪也分內外。
外寒即風寒,兼外燥(口鼻咽苔干燥、干咳)稱涼燥。外寒若以怕風為主,汗出則為表虛證,又稱太陽中風證。外寒侵入經(jīng)絡筋骨,出現(xiàn)關節(jié)拘急涼痛,稱為寒痹或痛痹。外寒直中脾胃,出現(xiàn)腹痛吐瀉,四肢不溫,稱為中寒、直中、寒凝、于胃、太陰證。內寒即陽虛證,又稱虛寒證。
火邪也有內外之別,溫、熱、火三者同性,僅輕重程度及病位不同。
外邪者稱溫或熱,內生者稱為火。外熱既風熱,外熱夾外濕(午后發(fā)熱,汗出熱不解,頭重如裹,苔薄膩,脈浮數(shù))稱上焦?jié)駸嶙C。如果發(fā)生在暑季則稱為暑濕證,也即外署。內火應分清虛實,并注意生風動血。虛火同陰虛相關,也稱虛熱證。實火以熱盛癥,苔黃,質紅,脈數(shù)為主。
3.熱盛證有八個定位:
心火:口瘡,口苦,心煩
肝火:脅滿,易怒,目赤
脾熱:消谷善饑,弄舌
肺火:粘痰,鼻干,鼻出血
胃火:口渴引飲,齦腫
小腸火:尿頻,尿赤,尿痛
大腸火:肛灼,熱解旁流
膀胱熱:癃閉,淋濁
實火兼?zhèn)帲ㄉ頍嵋股,斑疹隱現(xiàn))擾神(心煩不寐),舌紅絳脈細數(shù)稱為火停營分證或少陰熱化證。如有生風動血(高熱,斑疹,血證),舌紫絳有刺,脈虛數(shù)稱為火停血分證。
4.痰:狹義者儲留肺臟,肺為儲痰之器。主癥咳喘,咳痰,喉鳴。按其性質分四類:
寒痰:清稀泡沫,畏寒苔白
熱痰:粘稠有塊,煩渴苔黃
燥痰:難咯帶血,咽干苔燥
濕痰:痰多易咳,納呆苔膩
廣義流傳全身,脾為生痰之源,六個主癥,五個定位
主癥:苔膩、脈滑,頭重,胸悶,口粘,納呆。
定位:
痰迷心竅:眩暈心悸,癲癇狂證,中風昏迷
痰停少陽:往來寒熱,脅滿易怒,喉如物梗
痰阻中焦:胸脘堵悶,嘈雜不饑,肢體沉重
痰注四肢:麻木偏癱
5.飲:多為局部,關系脾胃,因部位分四類
溢飲:停于肌膚,見水腫
支飲:停于隔上,見咳喘難臥
懸飲:停于胸脅,見脅漲引痛
痰飲:停于胃腸,見腸鳴納少
6.濕:指內濕,大多熱化,少數(shù)寒化。大多停于中下焦。中焦稱脾胃濕熱或肝膽濕熱,下焦稱大腸濕熱、膀胱濕熱、肝膽濕熱證。
7.滯:分氣滯和氣逆。氣滯主要肝氣郁結,七情為病因,胸腹脅脘脹滿作痛和情緒變化為主癥,常見弦脈。氣逆有三:肺氣上逆咳喘,胃氣上逆呃逆,肝氣上逆眩暈。
8.瘀:瘀血,三個指標:局部血結證(定處刺痛,拒按,腫塊),全身血滯證:(紫紺,舌質紫斑,脈澀)離經(jīng)血溢(血塊,瘀暗)有六個證類,五個定位。
六個證類;
氣滯血瘀:脹憋而兼刺痛,拒按或見腫塊,脈沉弦
寒凝血瘀:拒按色暗,得溫稍減,脈緊沉遲
熱結血瘀:少腹硬痛,神亂如狂,小便自利,脈沉實
氣虛血瘀:心悸乏力
陽衰血瘀:面黑唇青,腹大肢腫,畏寒肢冷,脈沉細遲
陰虧血瘀:形瘛瘲,隱痛目澀,脈弦細數(shù)
五個定位:
瘀阻于心:脈細結代,心悸刺痛,精神異常
瘀阻于肝:脅痛痞塊
瘀阻于肢:腫麻肌衄
9.食:食阻,停于胃脘,主證:苔厚膩,脈滑實,脘腹脹痛拒按,厭食噯腐
10.蟲:蟲積,有六個判斷指標:五斑顯露(眼、面、唇、舌、苔),繞臍陣痛,異食納差,面黃肌瘦,夜眠磨牙,孔竅瘙癢。
臨床實證兼夾歸有八證:肝胃不和,肝脾不調,木火刑金,肺胃實熱,心熱移腸,肝膽濕熱,氣滯血瘀,痰瘀互結。
三.脈診宜粗及舍證從舌
1. 脈診是一門十分綜合和復雜的技術操作,"胸中易了,指下難明"從臨床實際出發(fā),脈診不可丟,脈診不可雜,脈診宜粗不宜細。宜粗者分清九種主脈,和組合主要兼脈。
九種主脈:
浮脈:脈位淺表,輕手可得,舉之有余,按之不足,主表證。
沉脈:脈位深在,重按乃見,舉之不足,按之有余,主里證。
遲脈:脈率遲緩,一息不及四至,主寒證。
數(shù)脈:脈率數(shù)疾,一息五至以上,主熱證。
滑脈:脈來流利,如盤滾珠,主痰濁或妊娠月事。
澀脈:脈來不暢,如刀刮竹,主瘀血。
弦脈:脈來有力,如按弓弦,主氣滯。
細脈:脈來細小,如線如絲,主虛證。
結代促脈:脈率不整,脈遲,時有一止,沒有常數(shù)為結;脈數(shù),時有一止,沒有常數(shù)為促;定數(shù)中止為代。均系重癥。
主要兼脈:
浮緊風寒,浮數(shù)風熱,浮濡傷暑。浮而有力表實,浮而無力表虛。
沉遲里寒,沉數(shù)里熱,沉滑痰濁、食阻,沉澀瘀血,沉細血虛、陰虧。
弦遲氣滯寒凝,弦數(shù)氣滯熱壅,弦滑氣滯痰濁,弦澀氣滯血瘀,弦細陰虛陽亢,細數(shù)陰虛內熱。
結代痰濁、瘀血,氣虛不能運血,陽衰不能溫血。
2. 舌診:望診重點,比脈診直觀,"一望而得"。
查舌時限極短,更需實用化。
苔有三觀:色澤,黃苔屬熱,白苔屬寒;后苔屬實,為痰濕或食阻,苔薄屬正常,表證或虛證;觀其潤燥,潤者正;蛱禎,燥者傷陰虧津。
舌質二察:
察其色,淡紅屬正常,淡白屬氣虛或陽虛,紅色屬陰虛或實火,絳色為熱入營血,紫色為寒盛或瘀血,紫斑為瘀血;
察胖瘦,胖者陽虛,瘦為陰虛。
中醫(yī)辨證,舌脈比較客觀應當列做"金標準",所謂"但見一證便是,不必悉具"。
辯證要準,主證要精。
辯證的精確有兩個基礎條件:一是組合的單元要精簡,不能繁雜,更不能類似。二是選擇主癥要精簡,主證應當是單元的必備癥,一般選擇一個主癥足夠,但其主證不能幾個單元均可出現(xiàn),那樣就缺乏針對性。單元間就會混雜,單元的不確切,組合也沒有精確可言,辯證就會失真。前面所列的幾個基本虛證,五臟定位癥候以及八個實證主癥選擇都是遵循必備,專一和精簡的原則。
四.論治宜活及間治取效
論治應當追求靈活,外感病的活治有四:
風寒:辛溫解表;風熱:辛涼解表;注意透表、注意分利;強調扶正;
內傷病活治有二:
虛證總則:補脾調腎
實證總則:痰瘀同治
論治之法,還在于間治取效。比如,利用氣血陰陽的相互關系,實施間接治療。氣虛者,血為其母,補氣藥中佐以養(yǎng)血之品。血虛者,氣為血帥,養(yǎng)血藥中佐以補氣之品等。
虛實夾雜及扶正祛邪
原則:先祛邪,后補虛。
祛邪時不傷正,補虛時不戀邪
舉例:陰虛痰濁,先用溫膽祛痰,再以杞菊滋陰。
冠心病的創(chuàng)新療法:
冠心病是醫(yī)界研究的熱點,中醫(yī)治療冠心病頗見優(yōu)勢其治療重點均放在"瘀血、氣滯血瘀或寒凝"上,而疏忽了痰濁。隨著飲食結構的改變,痰濁者變得多了。法隨證變。冠心病應該痰瘀論治。痰濁與冠心病的關系追溯到《內經(jīng)》,提到:"民病飲積心痛,"《靈樞·五味》載有:"心病者,宜食麥,羊肉,杏,薤。"這里的薤指薤白,又稱"野蒜",是一味溫通祛痰,治療冠心病的良藥!督饏T要略》中專設:"痰飲"篇,正式創(chuàng)建祛痰溫通方瓜簍薤白白酒湯類6張,對冠心病從祛痰論治作了奠基。其中的瓜蔞薤白白酒湯,瓜蔞薤白半夏湯,枳實薤白桂枝湯,桂枝生姜枳實湯。沿用至今,仍是冠心病的效方。特別是仲景提出對薤白的科學煎法要加白酒是非常正確的,F(xiàn)代藥理研究表明,薤白治療冠心病的有效成分只溶于酒而不溶于水。唐宋時期從痰論治的方劑更豐,如《千金方》立"前湖湯"治"胸中逆氣,心痛徹背",等等。
近代醫(yī)家也有主張從痰論治者,如蒲輔周認為:"痰阻經(jīng)絡,阻遏氣血",其治多投瓜蔞薤白半夏湯,繼進十味溫膽湯。任應秋以宣痹滌痰立法,投瓜蔞薤白半夏湯、苓桂術甘湯、二陳湯合方。趙錫武主張通陽化痰,善以瓜蔞薤白半夏湯為主方。冉雪峰常以小陷胸加菖蒲、郁金、枳實,以解談熱內阻。鄧鐵濤認為氣虛痰濁為多見,以溫膽湯加黨參為治。
主方:溫膽三參飲:
竹茹枳殼 云苓 陳皮 黨參、丹參 苦參。其中苦參防痰熱化,用在10克以下,對心血管效佳。
增效加瓜蔞薤白(用白酒浸泡)。
寒痰桂枝姜半夏 生姜
透豁菖蒲郁金 桔梗(劑量宜少)
溫通桂枝 角霜 川椒1克
祛痰四法:
化瘀導痰湯血府逐瘀湯 膽南星 天竺黃 丹參 地龍 蘇木 桃仁
入睡難加炒棗仁生龍骨 生牡蠣 青龍齒。分辨虛實酌情配合溫膽湯或杞菊地黃丸
2 冠心病方:生黃芪15 沙參10寸冬15瓜蔞30薤白10酒浸 石菖蒲10 郁金10 丹參30 赤芍10 西洋參5另煎 三七粉6沖服
(以上計量克為單位)