痛風及高尿酸血癥

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　　痛風（gout)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點為高尿酸血癥（hyperuricemia)及由此而引起的痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風石沉積、痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。本病可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性者病因除少數(shù)由于酶缺陷引起外，大多未闡明，常伴高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓病、動脈硬化和冠心病等，屬遺傳性疾病。繼發(fā)性者可由腎臟病、血液病及藥物等多種原因引起。

【診斷】　返回

　　中年以上男性，突然發(fā)生趾、躕跖、踝、膝等處單關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴血尿酸鹽增高，即應(yīng)考慮痛風可能，滑囊液檢查找到尿酸鹽結(jié)晶即可確立診斷。一般診斷并不困難

【治療措施】　返回

　　 本病的防治，不論原發(fā)或繼發(fā)性，除少數(shù)由于藥物引起者可停用外，大多缺乏病因治療，因此不能根治。臨床治療要求達到以下四個目的：①盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；②防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，防治尿酸鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等所引起的并發(fā)癥；④防止尿酸腎結(jié)石形成。

　�。ㄒ�)急性發(fā)作期治療　 患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，一般應(yīng)休息至關(guān)節(jié)痛緩解72小時后始可恢復(fù)活動。藥物治療越早越好，早期治療可使癥狀迅速緩解，而延遲治療則炎癥不易控制。常用藥物有以下幾種：

　　1.秋水仙堿　對本病有特效，開始每小時0.5mg或每2小時1mg，至癥狀緩解或出現(xiàn)噁心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應(yīng)時停用，一般約需4～8mg，癥狀可在6～12小時內(nèi)減輕，24～48小時內(nèi)控制，以后可給0.5mg每日二、三次維持數(shù)天后停藥。腸胃道反應(yīng)過于劇烈者可將此藥1～2mg溶于200ml生理鹽水中于5～10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注入，但應(yīng)注意勿使藥物外漏，視病情需要6～8小時后可再注射，有腎功能減退者24小時內(nèi)不宜超過3mg。由于臨床療效卓著，對診斷困難病例可作試驗性治療，有助于鑒別診斷。在秋水仙堿治療過程中，應(yīng)注意白細胞降低及禿發(fā)等反應(yīng)。

　　2.保泰松或羥基保泰松　 有明顯抗炎作用，且能促進尿酸排出，對發(fā)病數(shù)日者仍有效，初劑量為0.2～0.4g，以后每4～6小時0.1g，癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g每日3次，連服數(shù)日停藥。本藥可引起胃炎及水鈉潴留，在活動性潰瘍病患者及心臟功能不全者忌用。白細胞及血小板減少的副反應(yīng)偶有發(fā)生。

　　3.消炎痛　初劑量25～50mg，每8小時一次，癥狀減輕后25mg每日2～3次連服二、三日，療效與保泰松相仿，副作用有胃腸道刺激、水鈉潴留、頭暈、頭痛、皮疹等，有活動性消化性潰瘍者禁用。

　　4.布洛芬（ibuprofen異丁苯丙酸)　 為非固醇類消炎止痛藥，0.2～0.4g每日2～3次，可使急性癥狀在二、三天內(nèi)迅速控制，本藥副作用較小，對血象及腎功能無明顯影響，偶有腸胃道反應(yīng)及轉(zhuǎn)氨酶升高。

　　5.炎痛喜康（piroxicanum)　藥效時間長，每日20mg一次頓服，偶有腸胃道反應(yīng)，長期用藥應(yīng)注意血象及肝腎功能。

　　6.萘普生（naproxen消痛靈)　 非固醇類消炎止痛藥，抗炎作用為保泰松的11倍，鎮(zhèn)痛作用為阿司匹林7倍，胃腸道反應(yīng)較小，口服每天500～750mg，分兩次服用。

　　7.ACTH及強的松　 對病情嚴重而秋水仙堿等治療無效時，可采用ACTH25mg加入葡萄糖中靜脈滴注，或用40～80mg發(fā)次肌內(nèi)注射，此藥療效迅速，但停藥后易于“反跳”復(fù)發(fā)，可加用秋水仙堿0.5mg一日二三次，以防止“反跳”。也可用triamicinolone hexacetonide 5～20mg，注入關(guān)節(jié)炎區(qū)治療�？诜�強的松亦有速效，但停藥容易復(fù)發(fā)，且長期服用激素易致糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，因此盡量不用。

　�。ǘ�)間隙期及慢性期治療　 為了預(yù)防痛風急性發(fā)作。防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，在此階段仍須積極治療。

　　1.一般處理　 飲食控制很重要，避免進食高嘌呤飲食。動物內(nèi)臟、骨髓、海味、蛤蟹等含嘌呤最豐富；魚蝦類、肉類、豌豆、菠菜等亦含一定量嘌呤；蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等則不含嘌呤。肥胖患者必須減少熱卡的攝取，降低體重。宜多飲水以利尿酸排出。避免過度勞累、緊張、飲酒、受冷、受濕及關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)因素。

　　2.降低血尿酸藥物的應(yīng)用　 在經(jīng)飲食控制而血尿酸濃度仍在7～8mg/dl以上者；每年急性發(fā)作在兩次以上者；有痛風石或尿酸鹽沉積的X線證據(jù)者；有腎結(jié)石或腎功能損害者；均有應(yīng)用降血尿酸藥物的指征，用藥后如能使血尿酸維持在正�；蚪咏�正常的水平，�？煞乐雇达L急性發(fā)作，防止痛風石形成，減輕腎臟損害�？垢吣蛩嵫�癥的治療有促進尿酸排泄和抑制尿酸合成兩組藥物，此兩組藥物均無消炎止痛作用，且在使用過程中有動員尿酸進入血液循環(huán)，誘致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的可能，因此不宜在急性期應(yīng)用。在選擇哪一組藥物上，常根據(jù)患者腎臟功能及24小時尿酸排出量決定，每日排出尿酸量低于600mg及腎功能良好者，可用排尿酸藥，在腎功能減退及每日排出尿酸量高于600mg者，選用抑制尿酸合成藥，在血尿酸增高明顯及痛風石大量沉積的病人，亦可兩者合用，有使血尿酸下降及痛風石消退加快的作用。

　　排尿酸藥目前常用的有以下三種：

　�。�1)羧苯磺胺（probenicid 丙磺舒)：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收而致利尿酸作用。為防止尿酸自腎臟大量排出時有引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，應(yīng)用此藥常自小劑量開始，初用0.25g每日2次，兩周內(nèi)增至0.5g每日3次，最大劑量每日不超過2g，約5%病人發(fā)生皮疹、發(fā)熱、腸胃刺激、腎絞痛及激起急性發(fā)作等副作用。

　　（2)苯磺唑酮（sulfinpyrazone)：是保太松的衍生物，抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強，自小劑量開始，50mg每日2次，漸增至100mg每日3次，每日最大劑量為600mg，和丙磺舒合用有協(xié)同的療效，此藥對胃粘膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。

　�。�3)苯溴馬龍（benzbromarone)：為強有力的利尿酸藥，在歐洲廣泛應(yīng)用已有多年，每日一次25～100mg，毒性作用輕微，不影響肝腎功能，很少發(fā)生皮疹、發(fā)熱，但可有腸胃道反應(yīng)、腎絞痛及激發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

　　在排尿酸藥物治療過程中，須口服碳酸氫鈉每日3～6g，以堿化尿液，并多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，以利尿酸排出。

　　抑制尿酸合成藥物至目前為止只有異嘌呤醇（allopurinol)，此藥能抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤及黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化為尿酸，其本身則在人體內(nèi)漸漸氧化，生成易溶于水的異黃嘌呤（oxipurinol)經(jīng)尿排出，并能在PRPP存在下轉(zhuǎn)變成相應(yīng)核苷酸，消耗了PRPP，還可以抑制PRPPAT，使IMP合成減少，因而能迅速降低血尿酸濃度，抑制痛風石及腎尿酸結(jié)石合成，并促使痛風石溶解，劑量100mg每日3次，可增至200mg每日3次。與排尿酸藥物合用可加強療效，但一般不需聯(lián)用。個別病人可有發(fā)熱、過敏性皮疹、腹痛、腹瀉、白細胞及血小板減少，甚而肝功能損害等副作用，停藥及給予相應(yīng)治療一般均能恢復(fù)，偶有發(fā)生壞死性皮炎則病情嚴重，應(yīng)即搶救治療。用藥期間也可發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療。

　　3.秋水仙堿的應(yīng)用　 在痛風反復(fù)發(fā)作的病人，慢性炎癥不易控制，雖經(jīng)上述治療，有時仍有局部關(guān)節(jié)酸痛或急性發(fā)作，此時可用小劑量秋水仙堿維持，每日0.5mg或1mg往往足以使癥狀得到控制，但應(yīng)注意秋水仙堿對骨髓的抑制和對肝腎功能的損害。

　　4.其他　 對有高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎功能衰竭等伴發(fā)或并發(fā)癥者，須進行對癥治療。關(guān)節(jié)活動困難者須予以理療和鍛煉。痛風石潰破成瘺管者應(yīng)予以手術(shù)刮除。

　　（三)無癥狀高尿酸血癥的治療　 各家意見不一，一般認為血尿酸鹽的濃度在8～9mg/dl以下者不須藥物治療，但應(yīng)避免過食（特別是高嘌呤飲食)、酗酒、過勞、創(chuàng)傷及精神緊張等誘致急性發(fā)作的因素。血尿酸過高者應(yīng)予異嘌呤醇治療。

　　（四)繼發(fā)性痛風的治療　 除治療原發(fā)疾病外，對痛風的治療原則同前述，降低血尿酸以異嘌呤醇為首選，由于尿酸生成和排出較多，排尿酸藥易加重腎臟負擔而不取。

【病因?qū)W】　返回

　　�。ㄒ�)高尿酸血癥　 人體內(nèi)尿酸有兩個來源，從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的屬外源性；從體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝而來的屬內(nèi)源性。對高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。同位素示蹤研究正常2 體內(nèi)尿酸池平均為1200mg，每天產(chǎn)生約750mg，排出500～1000mg，約2/3經(jīng)尿排泄，另1/3由腸道排出，或在腸道內(nèi)被細菌分解。在正常人體內(nèi)，在血循環(huán)中99%以上以尿酸鈉鹽（簡稱尿酸鹽)形式存在，血清尿酸鹽波動于較窄的范圍，據(jù)國內(nèi)資料，男性平均為5.7mg/dl，女性4.3mg/dl。

　　高尿酸血癥是痛風的重要標志，當尿酸生成增多或/和尿酸排出減少時，均可引起血中尿酸鹽濃度增高。尿酸是人類嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，血尿酸鹽濃度和嘌呤代謝密切相關(guān)。嘌呤代謝的反饋調(diào)節(jié)及尿酸合成途徑見圖1。

圖1　嘌呤代謝反饋調(diào)節(jié)及尿酸合成途徑

　　嘌呤代謝的第一步及其反饋抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸（PRPP)+谷氨酰胺→氨基磷酸核糖+谷氨酸)由磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶（PRPPAT)所催化。有幾種可能機制使嘌呤合成增加：①底物PRPP或/和谷胺酰胺增多；②酶的量或活性增加或?qū)︵堰屎塑盏姆答佉种频拿舾行越档停虎巯佘账峄蝤B苷酸減少從而對酶的抑制降低時，均可使嘌呤合成增加而異致尿酸生成增多。在部分高尿酸血癥患者是由次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶（HGPRT)缺乏引起，此酶能促使次黃嘌呤轉(zhuǎn)換成次黃嘌呤核苷酸，鳥嘌呤轉(zhuǎn)換成鳥苷酸，當HGPRT缺少時，PRPP消耗減少，PRPP積聚而使嘌呤合成加速和尿酸生成增多。

　　有一小部分原發(fā)性痛風患者，尿酸的生成并不增加，高尿酸血癥的形成主要是由腎臟的清除減退所致。腎臟對尿酸鹽的排泄是一個復(fù)雜的過程，尿酸鹽可自由透過腎小球，但濾過的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管所吸收（分泌前再吸收)，而后腎小管分泌尿酸鹽，分泌后的尿酸鹽又有部分被吸收（分泌后再吸收)。當腎小球的濾過減少，或腎小管對尿酸鹽的再吸收增加，或腎小管排泌尿酸鹽減少時，均可引起尿酸鹽的排泄減少，導(dǎo)致高尿酸血癥。

　　繼發(fā)性痛風及高尿酸血癥患者，除由于血液病及化療放療時細胞核破壞過多，核酸分解加速使尿酸來源增加外，大多由于尿酸排泄減少所致，尤其是各種腎臟疾病及高血壓性腎血管疾病晚期，腎功能衰竭致使尿酸滯留體內(nèi)，有時可達很高水平。此外，當乳酸或酮酸濃度增高時，腎小管對尿酸的排泌受到競爭性抑制而排出減少。藥物如雙氫克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林等均能抑制尿酸排泄。慢性鉛中毒亦能使尿酸排泄受抑制，結(jié)果均能導(dǎo)致高尿酸血癥。

　　（二)痛風性關(guān)節(jié)炎　 痛風的急性發(fā)作是尿酸鈉鹽（簡稱尿酸鹽)在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)。尿酸鹽的溶解度在正常生理情況下即pH7.4，溫度37℃時為6.4mg/dl，當體液中尿酸鹽濃度增高呈過飽和狀態(tài)時，在某些誘發(fā)條件下，如損傷、局部澷芭降低、局部pH降低，或全身疲勞、酗酒等則易結(jié)晶析出。尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細胞。白細胞和關(guān)節(jié)囊滑膜內(nèi)層細胞吞噬尿酸鹽后，在數(shù)分鐘內(nèi)可釋放白三烯B₄（LTB₄)和糖蛋白化學趨化因子。體外試驗也表明單核細胞亦可受尿酸鹽結(jié)晶刺激，并釋放白細胞介素Ⅰ（IL-1)，能引發(fā)痛風炎癥并使之加劇。這些因子的產(chǎn)生能被秋水仙堿所抑制，因此秋水仙堿能有效地制止痛風發(fā)作，尿酸鹽結(jié)晶被細胞吞噬后，很快使吞噬溶酶體膜破壞，釋放水解酶，引起白細胞壞死，釋出激肽等多種炎癥因子，導(dǎo)致急性炎癥發(fā)作。細胞器的磷脂膜如含有膽固醇和睪丸酮則對尿酸鹽導(dǎo)致的胞漿溶解反應(yīng)敏感，如含β雌二醇則有抗拒性，這可解釋痛風好發(fā)于男性及絕經(jīng)期婦女。下肢關(guān)節(jié)尤其趾承受壓力最大，容易損傷，且局部溫底低，故為痛風性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位。

　　（三)痛風石（tophi)　 痛風石是痛風的特征性病變，尿酸鹽沉積為細小針狀結(jié)晶，產(chǎn)生慢性異物反應(yīng)，周圍被上皮細胞、巨核細胞所包圍，有時還有分葉核細胞的浸潤，形成異物結(jié)節(jié)即所謂痛風石，常發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨、滑囊、耳輪、腱鞘、關(guān)節(jié)周圍組織、皮下組織和腎臟間質(zhì)等處，引起相應(yīng)癥狀。關(guān)節(jié)軟骨是最常見的有時是惟一的尿酸鹽沉積的部位，引起軟骨的退行性變化，導(dǎo)致血管翳形成、滑囊增厚、軟骨下骨質(zhì)破壞及周圍組織纖維化，可發(fā)展為關(guān)節(jié)強硬和關(guān)節(jié)畸形。

　�。ㄋ�)痛風的腎臟病變　 痛風患者常有腎臟損害，主要有三種變化：

　　1.痛風性腎病　 痛風腎的特征性組織學表現(xiàn)為腎髓質(zhì)或乳頭處有尿酸鹽結(jié)晶，其周圍有圓型細胞和巨大細胞反應(yīng)。痛風病人尸檢中有較高的上述痛風腎表現(xiàn)，并常伴有急性和慢性間質(zhì)炎癥性改變、纖維化、腎小管萎縮、腎小球硬化和腎小動脈硬化。一般認為痛風性腎病屬輕度緩慢進行性病變，但常因摻雜高血壓腎動脈硬化、尿路結(jié)石和尿路感染等因素，而使痛風的腎臟改變無論在發(fā)生、發(fā)展、病理和預(yù)后上都變得非常復(fù)雜。

　　2.急性梗阻性腎病　 由于尿酸（非尿酸鹽)結(jié)晶在腎集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積，而使尿流阻塞發(fā)生急性腎功能衰竭，常見于血尿酸鹽重度增高的患者如骨髓增生性疾病化療或放療時尿酸鹽大量生成所致。

　　3.尿酸性腎結(jié)石　 痛風患者腎結(jié)石的發(fā)生率較正常人高200倍，約為35%～40%，84%為單純性尿酸（非尿酸鹽)結(jié)石，4%為尿酸和草酸鈣結(jié)石，余為草酸或磷酸鈣結(jié)石，結(jié)石的發(fā)生率隨血尿酸鹽濃度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加，當血尿酸鹽＞12mg/dl或尿酸排出＞1100mg/d時，半數(shù)病人有腎結(jié)石。尿酸的pKa為5.75，在血漿pH7.4時，99%以上呈離子狀態(tài)（尿酸鈉鹽)，而在尿pH5.0時，85%為非離子狀態(tài)（尿酸)，每100ml尿中僅溶解15mg尿酸，持續(xù)性的酸性尿使尿酸結(jié)石易于形成，堿化尿液至pH7.0時，尿酸溶解度可增加10倍。

　　（五)本病可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，見表1：

表1　痛風及高尿酸血癥分類

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　原發(fā)性痛風以往在我國認為比較少見，但近年來由于營養(yǎng)條件改善，平均壽命延長，以及引起對本病注意等因素，已有較多發(fā)現(xiàn)�；疾÷孰S年齡而漸增，多見于男性，男女之比約為20∶1，女性很少發(fā)病，如有發(fā)生大多在經(jīng)絕期后。國外報告不少病例有陽性家族史，多屬常染色體遺傳，少數(shù)屬伴性遺傳。腦力勞動者及經(jīng)濟營養(yǎng)良好階層發(fā)病較多。痛風病程頗長，未累及腎臟者經(jīng)過有效防治預(yù)后良好，一般不影響壽命，且可和正常人一樣工作生活，但如防治不當，不僅急性發(fā)作有很大痛苦，且易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、腎結(jié)石、腎損害等嚴重后果，腎功能不全者預(yù)后較差。

　　痛風患者的自然病程及臨床表現(xiàn)大致可分下列四期：①無癥狀高尿酸血癥期，②急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，③痛風發(fā)作間隙期（inter-critical gout)，④慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎（chronic tophaceous)。

　�。ㄒ�)無癥狀高尿酸血癥　 血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異，在兒童期男女無差別，平均為3.6mg%，性成熟期后男性高于女性約1mg%，至女性絕經(jīng)期后兩者又趨接近，因此男性在發(fā)育年齡后即可發(fā)生高尿酸血癥，而女性往往發(fā)生于絕經(jīng)期后。不少高尿酸血癥病者可以持續(xù)終生不發(fā)生癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥，只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時才稱為痛風。血清尿酸鹽濃度愈高，時間愈長，則發(fā)生痛風和尿路結(jié)石的機會愈多。痛風的發(fā)病年齡以40歲左右達最高峰。

　�。ǘ�)急性痛風性關(guān)節(jié)炎　 是原發(fā)性痛風最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，典型發(fā)作起病急驟，患者可以在上床睡覺時還很健康，但到了半夜因腳痛而驚醒，數(shù)小時內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，痛甚劇烈，甚至不能忍受被褥的覆蓋。大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)滲液。并可伴有頭痛、發(fā)熱、白細胞增高等全身癥狀。多數(shù)患者在發(fā)病前無前驅(qū)癥狀，但部分患者于發(fā)病前有疲乏、周身不適、及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。半數(shù)以上患者首發(fā)于趾，而在整個病程中約90%患者大趾被累及。跖趾、踝、膝、指、腕、肘關(guān)節(jié)亦為好發(fā)部位，而肩、髖、脊椎等關(guān)節(jié)則較少發(fā)病。初次發(fā)病常常只影響單個關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多。四季均可發(fā)病，但以春秋季節(jié)多發(fā)。半夜起病者居多。關(guān)節(jié)局部的損傷如腳扭傷、穿緊鞋多走路及外科手術(shù)、飽餐飲酒、過度疲勞、受冷受濕和感染等都可能是誘發(fā)因素。

　　痛風發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解，關(guān)節(jié)活動可完全恢復(fù)，僅留下炎癥區(qū)皮膚色澤改變等痕跡，而后出現(xiàn)無癥狀階段，即所謂間隙期，歷時自然月、數(shù)年甚至十余年，多數(shù)病人于一年內(nèi)復(fù)發(fā)，此后每年發(fā)作數(shù)次或數(shù)年發(fā)一次，偶有終生僅發(fā)作一次者，相當一部分病人有越發(fā)越頻的趨勢，受累關(guān)節(jié)也越來越多，引起慢性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形，只有極少數(shù)病人自初次發(fā)作后沒有間隙期，直接延續(xù)發(fā)展到慢性關(guān)節(jié)炎。

　　（三)痛風石及慢性關(guān)節(jié)炎　 在未經(jīng)治療病人，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥反復(fù)發(fā)作進入慢性階段而不能完全消失，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形、活動受限，在慢性病變的基礎(chǔ)上仍可有急性炎癥反復(fù)發(fā)作，使病變越來越加重，畸形越來越顯著，嚴重影響關(guān)節(jié)功能。個別患者急性期癥狀輕微不典型，待出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形后始被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)慢性關(guān)節(jié)炎可影響全身關(guān)節(jié)包括肩髖等大關(guān)節(jié)及脊柱。此外，尿酸鹽結(jié)晶可在關(guān)節(jié)附近肌腱、腱鞘、及皮膚結(jié)締組織中沉積，形成黃白色，大小不一的隆起贅生物即所謂痛風結(jié)節(jié)（或痛風石)，可小如芝麻，大如雞蛋或更大，常發(fā)生于耳輪、前臂伸面、跖趾、手指、肘部等處，但不累及肝、脾、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（圖2、3)。結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟，隨著纖維組織增生，質(zhì)地越來越硬。在關(guān)節(jié)附近易磨損處的結(jié)節(jié)，其外表皮菲薄，容易潰破成瘺管，可有白色粉末狀尿酸鹽結(jié)晶排出，但由于尿酸鹽有制菌作用，繼發(fā)性感染較少見，瘺管周圍組織呈慢性炎癥性肉芽腫，不易愈合。痛風結(jié)節(jié)的發(fā)生和病期及血尿酸鹽增高的程度有關(guān)，一般文獻報告血尿酸鹽在8mg/dl以下者，90%患者無痛風結(jié)節(jié)，而在血尿酸鹽濃度超過9mg/dl者，50%有痛風結(jié)節(jié)，病程愈長，發(fā)生痛風結(jié)節(jié)的機會愈多。發(fā)生時間較短的質(zhì)軟結(jié)節(jié)在限制嘌呤飲食，應(yīng)用降尿酸藥物后，可以逐漸縮小甚至消失，但發(fā)生時間長的、質(zhì)硬結(jié)節(jié)，由于纖維增生不易消失。

圖2　痛風

左膝關(guān)節(jié)有痛風結(jié)石

圖3　痛風

左無名指及小指關(guān)節(jié)畸形及痛風石形成

　�。ㄋ�)腎臟病變　臨床所見歷時較久的痛風病人約1/3有腎臟損害，表現(xiàn)為三種形式：

　　1.痛風性腎病　 尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織引起間質(zhì)性腎炎，早期可僅有蛋白尿和顯微鏡血尿，且呈間隙出現(xiàn)，故易被遺漏，隨著病程進展，蛋白尿轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腎功能尤其濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多，尿比重偏低等現(xiàn)象，病情進一步發(fā)展，終于由慢性氮質(zhì)血癥發(fā)展到尿毒癥癥群。以往約17%～25%痛風患者死于腎功能衰竭。由于痛風患者常伴有高血壓、動脈硬化、腎結(jié)石、尿路感染等疾患，所謂痛風性腎病可能是綜合因素的結(jié)果。

　　2.急性腎功能衰竭　 由于大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔，導(dǎo)致尿流梗阻而產(chǎn)生急性腎功能衰竭癥狀，此時如給予積極治療如多飲水、堿性藥物、降低血尿酸等，病情�？赏旎�。

　　3.尿路結(jié)石　原發(fā)性痛風患者約20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，部分病人腎結(jié)石的癥狀早于關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石的發(fā)生率更高。細小泥沙樣結(jié)石可隨尿液排出而無癥狀，較大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，但混合鈣鹽較多者，可于尿路平片上被發(fā)現(xiàn)。

　　痛風患者常伴高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病和糖尿�。á蛐�)。在年長患者的死亡原因中，心血管因素遠遠超地腎功能不全的因素，關(guān)于痛風與上述疾病之間的聯(lián)系，一般認為無直接的因果關(guān)系，而可能與肥胖、飲食、飲酒等共同因素有關(guān)。限制飲食，降低體重�？墒垢吣蛩嵫�癥、糖尿病、高血壓和高血脂癥都得到控制。

　　繼發(fā)性痛風大多發(fā)生于骨髓增生性疾病如急慢性白血病、紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及多種癌癥化療時，細胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過多；或在腎臟疾病、高血壓、動脈硬化晚期，由于腎功能衰竭尿酸排泄困難而使血尿酸增高。繼發(fā)性痛風患者血尿酸濃度常較原發(fā)性者為高，尿路結(jié)石的發(fā)生率亦高，但由于病程不可能很長，關(guān)節(jié)癥狀不若原發(fā)性者典型，且往往被原發(fā)疾病所掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)。由于病人大多病情垂危，壽命不長，因此各種慢性期表現(xiàn)比較少見。此外，藥原性的高尿酸血癥常發(fā)生于應(yīng)用噻嗪類利尿藥及利尿酸、速尿、醋氮酰胺時。水楊酸鈉在大劑量時有利尿酸作用，而在小劑量時抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸增高。慢性鉛中毒時由于腎臟損害可發(fā)生高尿酸血癥及痛風。

　　青少年及兒童期痛風系少見病，偶見于肝糖原沉著癥Ⅰ型，由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏，引起血糖降低，促使糖原分解增加，乳酸產(chǎn)生過多，抑制腎小管排泄尿酸，同時核苷酸消耗，嘌呤合成增加，結(jié)果導(dǎo)致高尿酸血癥�；颊咭园l(fā)作性低血糖為主要表現(xiàn)。其次為Lesch-Nyhan綜合征，由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶（HGPRT)缺乏，引起尿酸合成增多，呈明顯高尿酸血癥，本癥見于男小兒一歲以內(nèi)發(fā)病，常有大腦癱瘓，智力減退，舞蹈病樣徐動癥與原發(fā)性痛風表現(xiàn)，輕型者往往至青少年時發(fā)病，無殘廢體征，當出現(xiàn)痛風癥狀時始被注意，病者尿中有大量尿酸排出，尿酸結(jié)石常為首見癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅見于20%病者，可僅有輕度脊髓-小腦性運動失調(diào)表現(xiàn)。

【輔助檢查】　返回

　�。ㄒ�)血清尿酸鹽測定　 不同的檢測方法結(jié)果不一，國外男性正常值尿酸酶法一般為7mg/dl，女性比男性約低1mg/dl左右。痛風患者都伴有血尿酸鹽的增高，但由于尿酸本身的波動性（如急性發(fā)作時腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，利尿酸作用加強)，及進水利尿和藥物等因素影響，有時檢測血尿酸鹽可以正常，須反復(fù)檢查才能免于漏診。

　�。ǘ�)尿液尿酸測定　 對診斷急性關(guān)節(jié)炎幫助不大，因有半數(shù)以上痛風患者小便尿酸排出正常，但通過尿液檢查了解尿酸排泄情況，對選擇藥物及鑒別尿路結(jié)石是否由于尿酸增高引起有所幫助。正常飲食24小時尿酸排出在600mg以下。

　　（三)滑囊液檢查　 急性期如踝、膝等較大關(guān)節(jié)腫脹時可抽取滑囊液進行旋光顯微鏡檢查，于白細胞內(nèi)可見雙折光的針形尿酸鈉結(jié)晶，有診斷意義 。光學顯微鏡檢查的陽性率僅及旋光顯微鏡的半數(shù)�；�囊液分析也有幫助，白細胞計數(shù)一般在1000～7000之間，可達50000，主要是分葉核粒細胞。

　�。ㄋ�)X線檢查　 早期急性關(guān)節(jié)炎除軟組織腫脹外，關(guān)節(jié)顯影正常，反復(fù)發(fā)作后才有骨質(zhì)改變，首先為關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，病變發(fā)展則在軟骨下骨質(zhì)及骨髓內(nèi)均可見痛風石沉積，骨質(zhì)呈鑿孔樣缺損，無率缺損范圍大小，其邊緣均銳利，缺損呈半圓形或連續(xù)弧形的形態(tài)，骨質(zhì)邊緣可有增生反應(yīng)（圖4)。

圖4 痛風

左趾趾跖及趾間關(guān)節(jié)有圓鑿樣缺損，并有骨疣

　�。ㄎ�)痛風石特殊檢查　 對痛風結(jié)節(jié)可作活組織檢查，或特殊化學試驗（Murexide)鑒定，還可作紫外線分光光度計測定及尿酸酶分解測定。

【鑒別診斷】　返回

　　由于本病表現(xiàn)多樣化，有時癥狀不甚典型，尚須考慮以下鑒別診斷。

　�。ㄒ�)類風濕性關(guān)節(jié)炎　 多見于青、中年女性，好發(fā)于手指小關(guān)節(jié)和腕、膝、踝、骶髂和脊柱等關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為游走性對稱性多關(guān)節(jié)炎，可引起關(guān)節(jié)僵硬畸形，在慢性病變基礎(chǔ)上反復(fù)急性發(fā)作，易和痛風混淆，但血尿酸不高，類風濕因子多數(shù)陽性，X線示關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至關(guān)節(jié)面融合，與痛風性骨質(zhì)缺損有明顯不同。

　�。ǘ�)化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎　 痛風初發(fā)時常易與化膿性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎混淆，但后兩者血尿酸鹽不高，滑囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常有較重受傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎滑囊液內(nèi)含大量白細胞，培養(yǎng)可得致病菌，可作鑒別。

　�。ㄈ�)蜂窩織炎　 痛風急性發(fā)作時，關(guān)節(jié)周圍軟組織常呈明顯紅腫，若忽視關(guān)節(jié)本身的癥狀，極易誤診為蜂窩織炎，后者血尿酸鹽不高，畏寒發(fā)熱及白細胞增高等全身癥狀更為突出，而關(guān)節(jié)疼痛往往不甚明顯，注意鑒別不難診斷。

　�。ㄋ�)假性痛風　 為關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，大多見于老年人，以膝關(guān)節(jié)最常累及，急性發(fā)作時癥狀酷似痛風，但血尿酸鹽不高，關(guān)節(jié)滑囊液檢查含焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰白，X線片示軟骨鈣經(jīng)。

　�。ㄎ�)銀屑病（牛皮癬)關(guān)節(jié)炎　 常不對稱性累及遠端拽間關(guān)節(jié)，伴關(guān)節(jié)破損殘廢，關(guān)節(jié)間隙增寬，趾（指)端骨質(zhì)吸收，骶髂關(guān)節(jié)也常累及，臨床表現(xiàn)酷似類風濕關(guān)節(jié)炎，伴有血尿酸增高者20%，與痛風不易區(qū)別。

　�。�六)其他關(guān)節(jié)炎　 急性期須與紅斑狼瘡、復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎及Reiter綜合征鑒別，慢性期則須與肥大性關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷性及化膿性關(guān)節(jié)炎的后遺癥鑒別，血尿酸檢查有助診斷。