皮質(zhì)醇增多癥(Hypercortisolism)又稱(chēng)Cushing綜合征,系腎上腺糖皮質(zhì)激素(以皮質(zhì)醇為主)分泌過(guò)多的癥候群。多見(jiàn)于中、青年人,女性多于男性。
病因及發(fā)病
一、原發(fā)性
。ㄒ)腎上腺皮質(zhì)腺瘤 約占15%,系功能自主性細(xì)胞的增生,不受促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)影響。多為單側(cè),以致除腺瘤外的腎上腺皮質(zhì)呈萎縮狀態(tài)。此腺瘤分泌皮質(zhì)醇不受外源性糖皮質(zhì)激素的抑制。
(二)腎上腺皮質(zhì)癌 約占2~5%,有分泌功能,不受ACTH影響。
二、繼發(fā)性
。ㄒ)垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂 繼發(fā)于下丘腦-垂體病者可引起腎上腺皮質(zhì)增生,稱(chēng)增生型皮質(zhì)醇增多癥,或柯興病,約占70%左右。在此組患者中有垂體前葉大腺瘤(直徑>10mm者),伴蝶鞍擴(kuò)大者約占10%。近年經(jīng)蝶竇的垂體顯微手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),證實(shí)蝶鞍不擴(kuò)大者80%以上有垂體微腺瘤(直徑<10mm者)存在。相當(dāng)一部分病人在摘除微腺瘤后治愈,另一部分病人可再?gòu)?fù)發(fā),說(shuō)明后者的發(fā)病與下丘腦-垂體功能紊亂有關(guān)。
(二)異位ACTH樣腫瘤 如肺癌(約占50%),胸腺癌、胰腺癌和前列腺癌等可以分泌類(lèi)ACTH樣活性物質(zhì),病理呈雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。由于原發(fā)的癌腫分化差,生存期較短,腎上腺皮質(zhì)激素增多的臨床表現(xiàn)多不典型。
。ㄈ)醫(yī)源性糖皮質(zhì)激素增多癥 長(zhǎng)期大劑量的皮質(zhì)激素治療。如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、播散性紅斑狼瘡、支氣管哮喘等可引起類(lèi)似柯興病的癥狀,均伴有腎上腺皮質(zhì)萎縮和分泌功能減低,以及血ACTH濃度減低。
病理
一、皮質(zhì)增生 雙側(cè)腎上腺腺體增大,切面見(jiàn)皮質(zhì)增厚,呈黃褐色,顯微鏡下可見(jiàn)腎上腺皮質(zhì)束狀帶增寬,細(xì)胞增生、肥大。少數(shù)病全有束狀帶和網(wǎng)狀帶同時(shí)增生,球狀帶受壓,萎縮,甚至消失。
二、皮質(zhì)腺瘤 腺瘤多呈圓形或橢園形,直徑多為2~5cm之間,包膜完整,有時(shí)呈分葉狀。顯微鏡下見(jiàn)腺瘤含透明細(xì)胞和顆粒細(xì)胞,部分細(xì)胞核異型及深染。多數(shù)以顆粒細(xì)胞為主。
三、皮質(zhì)腺癌 生長(zhǎng)快、體積較大,切面常見(jiàn)出血,壞死,有異型腺癌細(xì)胞和核分裂,浸潤(rùn)或穿過(guò)包膜。晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺等處。
四、其他 骨質(zhì)疏松、肌肉和纖維組織萎縮,動(dòng)脈硬化,左心室肥大,腎小管內(nèi)可能出現(xiàn)鈣鹽沉著,尿路結(jié)石,肝脂肪浸潤(rùn)等。
臨床表現(xiàn)
發(fā)病多緩慢,個(gè)別病例可能在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床體征。
一、外貌 臉部及軀干的向心性肥胖為本病特征性體型。包括滿(mǎn)月臉,頸背部脂肪堆積,隆起,腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎縮顯得相對(duì)細(xì)小,面色紅潤(rùn)而有光澤,有此脂溢出現(xiàn)象。皮膚變薄,易出現(xiàn)紫癜和瘀點(diǎn),毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)多呈陽(yáng)性。紫紋亦為本病特異性的體征,約56%陽(yáng)性,經(jīng)常分布在下側(cè)腹部、臀部、肩部、腋前部等,紫紋中央寬,兩端細(xì),呈紫紅色。面部及背部皮膚經(jīng)常發(fā)生痤瘡。體毛增多,增粗,色黑,部分病人有脫發(fā)現(xiàn)象。
二、高血壓 約80%患者收縮壓和舒張壓升高,通過(guò)合理的治療后,血壓可以下降或恢復(fù)正常。
三、肌肉骨骼系統(tǒng) 由于負(fù)氮平衡,肌肉萎縮,尤以橫紋肌為明顯。有骨質(zhì)疏松,脫鈣,以支重骨為明顯,如脊柱,骨盆可能發(fā)生病理性骨折。病人多自覺(jué)腰背痛,四肢乏力,傷口愈合困難。經(jīng)恰當(dāng)治療后癥狀可有不同程度的改善。
四、性腺及生殖系統(tǒng) 女性患者多有月經(jīng)減少或閉經(jīng),乳腺萎縮,陰蒂增大。如有明顯男性化者多系腎上腺癌。男性患者有陽(yáng)萎,睪丸萎縮。
五、精神癥狀 情緒不穩(wěn)定,易沖動(dòng),失眠,定向障礙。嚴(yán)重者可呈抑郁狀態(tài),個(gè)別病例可出現(xiàn)幻覺(jué)、幻想。經(jīng)治療后,一般精神癥狀可以很快消失,而抑郁癥狀則可持續(xù)數(shù)月至兩年,個(gè)別患者可能持續(xù)更久。
六、糖代射紊亂 約70%患者可有糖代謝紊亂,呈固醇性糖尿病,對(duì)胰島素不敏感。治療可以使糖代謝恢復(fù)正常。但如果病程太長(zhǎng),胰島β細(xì)胞變性,則將導(dǎo)致永久性糖尿病。
七、電解質(zhì) 血鈉正;蚱,血鉀多偏低,如改變顯著者應(yīng)考慮腺癌。血鈣,磷多在正常范圍,可以有輕度鹼中毒。
八、皮膚色素沉著 異位ACTH綜合征病人多有明顯色素沉著,有診斷意義。重癥腎上腺皮質(zhì)增生型病人皮膚色素也較深。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、一般檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量偏高。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多,淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值減少。醫(yī)學(xué).全.在線(xiàn).網(wǎng).站.提供
二、尿17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇24小時(shí)含量明顯升高 超過(guò) 38.4μmol/24h(13.9mg/24h)(男)和30.9μmol/24h(11.2mg/24h(女)。 17酮類(lèi)固醇合量也經(jīng)常超過(guò)40.3μmol/24h(11.6mg/24h)(男)和 37.3μmol/24h(8.5mg/24h)(女)。
三、血皮質(zhì)醇濃度升高 午夜超過(guò)0.28μmol/L(10.1mg/dl),晨8時(shí)安靜狀態(tài)超過(guò)0.69μmol/L(24.9mg/dl)。
四、血皮質(zhì)醇晝夜規(guī)律消失 即午夜皮質(zhì)醇濃度超過(guò)晨8時(shí)水平。發(fā)病早期即可出現(xiàn)晝夜節(jié)律消失。
五、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 皮質(zhì)醇增多癥不受抑制,其他反應(yīng)性或機(jī)能性皮質(zhì)醇增多癥均可使血皮質(zhì)醇濃度或24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇含量下降超過(guò)基礎(chǔ)值的50%,主要用于與單純性肥胖癥鑒別。方法:簡(jiǎn)化法;第一天晨8時(shí)測(cè)血皮質(zhì)醇濃度作為基礎(chǔ)值。午夜服地塞米松:1.5mg,次日晨8時(shí)復(fù)測(cè)血皮腩醇。正規(guī)法:第一天測(cè)晨8時(shí)血皮質(zhì)醇濃度或24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇含量,次日開(kāi)始服地塞米松0.75mg,每天三次,共4天,以后復(fù)查血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇含量,并與服藥前對(duì)比。
六、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 腎上腺皮質(zhì)增生者多抑制超過(guò)50%,腎上腺腺瘤或腺癌則不受明顯抑制。方法,試驗(yàn)前一天測(cè)血皮腩醇或尿17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇含量,以后服地塞米松2mg,每6小時(shí)一次,共5天,以后復(fù)查血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇含量,并與服藥前對(duì)比。
七、ACTH興奮試驗(yàn) 正常人,單純性肥胖癥和腎上腺皮質(zhì)增生癥于注射ACTH后可使血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇含量升高2倍以上,腎上腺腺瘤或腺癌則無(wú)明顯升高。方法:簡(jiǎn)化法,于晨8時(shí)抽血測(cè)皮質(zhì)醇濃度后立即肌肉或靜脈注射ACTH25mg,于8時(shí)半和9時(shí)分別抽血測(cè)皮質(zhì)醇濃度。正規(guī)法。第1、2天留24小時(shí)尿測(cè)17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇含量,第3、4天每天晨8時(shí)開(kāi)始靜脈滴注ACTH24mg(加5%葡萄糖液500ml內(nèi))持續(xù)8小時(shí),同時(shí)每日測(cè)24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇含量。
八、影像學(xué)檢查 屬于定位性檢查,包括B型超聲波檢查,CT掃描,腎上腺血管造影,磁共振檢查,靜脈導(dǎo)管分段采血測(cè)定皮質(zhì)醇等。有條件時(shí)也以進(jìn)行131碘標(biāo)記膽固醇的同位素掃描或γ照像以輔助診斷。