主動免疫
在美國，推薦用于健康嬰兒和兒童的常規(guī)主動免疫程序見圖256-5。在世界其他地方可能有不同的要求。父母應(yīng)簽字同意他們的孩子接受免疫，并應(yīng)獲知有關(guān)疫苗的知識，為什么用這些疫苗，和可能發(fā)生的副反應(yīng)。應(yīng)該鼓勵父母報告有關(guān)疫苗接種的嚴重或異常反應(yīng)，并至少依次向疾病控制中心，防止疫苗副反應(yīng)報告中心(VAERS)和制造商報告。父母應(yīng)記下每個孩子的接種情況。
成人的免疫接種在第152節(jié)討論。推薦用于肺炎雙球菌肺炎，腦膜炎雙球菌腦炎，結(jié)核，流感，狂犬病，甲肝和其他感染的疫苗在本手冊其他部分的特定疾病中討論。
在美國，國家兒童疫苗傷害條例要求保健中心人員向美國衛(wèi)生部和人口中心報告常規(guī)免疫后發(fā)生的特殊事件(如疫苗包裝說明中曾提及的禁止接受的附加劑量事件，和可補償?shù)呐c疫苗有關(guān)的事件)VAERS已制成表格并提供培訓(xùn)指導(dǎo)。
正常嬰兒通常在生后至2周時開始接受常規(guī)免疫，開始是乙肝疫苗，6～8周時，接種下一種疫苗，通常包括白喉，破傷風(fēng)類毒素和全細胞結(jié)合百日咳疫苗(DTwP)或無細胞百日咳疫苗(DTaP)，去活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗(IPV)，三聯(lián)口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗(OPV)，以及B型流感嗜血桿菌的聯(lián)合疫苗。
庫存的疫苗應(yīng)該深部肌內(nèi)注射，最好注射在大腿的中外側(cè)(嬰兒或初學(xué)走路的孩子)三角肌(學(xué)齡兒童或成人)。包裝說明應(yīng)注明推薦的劑量。不管時間間隔多久，各次接種之間時間的延遲不影響最后的免疫完成，也不需要重新開始。急性發(fā)熱性疾病(體溫＞39℃)應(yīng)推遲免疫接種，直到下一次隨訪或感染控制以后。輕癥感染如感冒(即使有低熱)不是免疫接種的禁忌證。某些疫苗是由細胞培養(yǎng)系統(tǒng)生產(chǎn)的，可能含有微量的細胞或用于細胞培養(yǎng)的營養(yǎng)物，例如蛋白相關(guān)抗體。然而在能吃含有外來抗原食物的接種者，應(yīng)用這些疫苗還沒有明顯的副反應(yīng)的報告(例如，對雞蛋過敏的人能吃面包和餅干提示也能安全地接受疫苗)。
同時接種亞單位或去活的疫苗抗原和活的病毒疫苗有明顯的優(yōu)點，特別是對那些無法接受進一步免疫的兒童。已批準的聯(lián)合疫苗包括DTwP，DTaP，DTwP-Hib聯(lián)合疫苗，DTaP-Hib聯(lián)合疫苗，乙肝病毒-Hib聯(lián)合疫苗，三聯(lián)IPV，三聯(lián)OPV，和麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗。聯(lián)合疫苗可同時接種，如DTwP-Hib聯(lián)合疫苗或DTaP-Hib聯(lián)合疫苗與IPV或OPV，以及乙肝疫苗，可以在不同的部位，用各自的注射器接種不同的疫苗。
雖然由不同制造商生產(chǎn)的疫苗成分和配方不同，可能產(chǎn)生不同的副作用和免疫反應(yīng)，但如果按照其許可證說明使用的話，一般效果相同。DTwP和DTaP疫苗，不同的Hib聯(lián)合疫苗，不同的乙肝疫苗的相互替代已得到有限的研究。然而，在完成一個完整的免疫程序后，來源于不同制造商的系列劑量的疫苗可產(chǎn)生保護性的抗體反應(yīng)。
特殊免疫
白喉-破傷風(fēng)-百日咳 白喉(D)和破傷風(fēng)(T)疫苗是分別從白喉棒狀桿菌和破傷風(fēng)芽孢菌類毒素制備的。全細胞百日咳疫苗是由用甲醛處理的百日咳桿菌細胞壁碎片組成，并與D，T結(jié)合(DTwP)。無細胞百日咳疫苗由半純化或純化的百日咳桿菌成分組成(如百日咳毒素，絲狀血細胞凝集素，凝集素，pertactin，一種69kd的蛋白質(zhì))與D，T結(jié)合(DTaP)。在美國已批準DTaP用于2，4，6月齡的初次基礎(chǔ)免疫，和15～20月齡，4～6歲(第4，第5次)的強化免疫。
所有兒童從6～8周起應(yīng)接受DTwP或DTaP的主動免疫，除非有禁忌證(如嚴重疾病或?qū)σ呙绯煞值母叨冗^敏)。DTaP疫苗由于較少引起發(fā)熱和局部反應(yīng)，因而更受歡迎。
接種后出現(xiàn)副反應(yīng)通常禁止再次接種百日咳疫苗。這些副反應(yīng)包括，7天內(nèi)發(fā)生腦�。�3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥，伴有發(fā)熱或無發(fā)熱；連續(xù)，嚴重，無法安慰的尖叫，哭泣持續(xù)3小時以上；在48小時內(nèi)出現(xiàn)的虛脫或休克狀態(tài)；48小時內(nèi)出現(xiàn)無法解釋的高溫≥40.5℃；以及即刻出現(xiàn)的對疫苗的嚴重的或過敏反應(yīng)。除了腦炎，已知所有這些反應(yīng)都是DTaP發(fā)生的頻率少于DTwP。
DTaP或DTwP在最初三次基礎(chǔ)免疫后，隨后在15～20月齡，4～6歲要加強免疫。以后每十年常規(guī)強化破傷風(fēng)疫苗(指所有兒童和成人)以維持預(yù)防作用。目前正在對青少年和成人應(yīng)用DTaP進行評估，強化時，用成人吸附型的破傷風(fēng)，白喉類毒素吸收更好。由于可能發(fā)生類毒素的不良反應(yīng)。不提倡更頻繁地強化免疫。在基礎(chǔ)免疫后的間隔期，單次的強化就可使免疫重建。然而如破傷風(fēng)類毒素注射后間隔大于10年以上，強化后抗體上升的速度可能稍慢。醫(yī).學(xué).全.在.線jfsoft.net.cn
B型流感嗜血桿菌疫苗 疫苗由純化的B型流感嗜血桿菌(Hib)莢膜-磷酸多核核糖(PRP)與一種蛋白載體結(jié)合，對預(yù)防兒童Hib有效。所有使用的PRP都是多聚糖，但有四種不同的蛋白載體產(chǎn)生四種不同的Hib結(jié)合蛋白：白喉類毒素(PRP-D)，奈瑟氏腦膜炎雙球菌外膜蛋白(PRP-OMP)，破傷風(fēng)類毒素(PRP-T)，和白喉變異載體蛋白CRM197(HbOC)。嬰兒初次免疫的時間隨產(chǎn)品的不同而不同：PRP-OMP是在2月齡和4月齡時2次基礎(chǔ)免疫，12月時強化；HbOC和PRP-T是在2，4，6月齡時3次基礎(chǔ)免疫，15月齡時強化。PRP-D不推薦用于15月齡以下的兒童。
脊髓灰質(zhì)炎(參見第265節(jié)病毒感染中的脊髓灰質(zhì)炎) 1，2，3型三種減毒脊髓灰質(zhì)炎混合組成的三聯(lián)口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗(OPV)經(jīng)最短間隔4周并連續(xù)3次的基礎(chǔ)免疫后，95%的接受者產(chǎn)生免疫力。OPV感染胃腸道是建立免疫的先決條件。由于亞臨床或外源性腸道病毒的感染會干擾這一過程，推薦在間隔期用幾種不同劑量的脊髓灰質(zhì)炎疫苗。已知的三聯(lián)OPV的副作用只有脊髓灰質(zhì)炎疫苗引起的麻痹，發(fā)生率是0.06/100萬。由于存在這種危險性，在美國現(xiàn)在推薦用OPV后，聯(lián)合應(yīng)用去活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗(IPV)的免疫程序，但4次OPV仍是選項之一。對免疫缺陷的病人，包括HIV感染嬰兒，推薦單獨使用IPV，免疫功能正常的兒童也可只選用IPV。
麻疹(參見第265節(jié)病毒感染中的麻疹) 麻疹疫苗是一種活的減毒的麻疹病毒。在12～15月齡時接種，有95%的兒童可產(chǎn)生抗體�？贵w滴度與保護作用有關(guān)，并且可能終身有效。由于疫苗病毒的復(fù)制可能被先前存在的母體抗體所抑制，嬰兒的預(yù)防接種最好推遲至被動獲得的母體的抗體消失以后。對母體抗體衰退，可以產(chǎn)生有效免疫的時間還有爭議。目前推薦的接種次數(shù)是2次，一次在12～15月齡；另一次在4～6歲，進行強化免疫或?qū)o初次反應(yīng)的接種者誘導(dǎo)免疫。然而在疾病流行區(qū)，≥6月齡的兒童就應(yīng)接種并在15個月后再次接種。約有15%的接種者有輕微的，非傳染性的感染。癥狀出現(xiàn)在接種后7～11天，可導(dǎo)致發(fā)熱，頰粘膜斑和麻疹樣皮疹。
亞急性硬化性全腦炎(SSPE)是與外源變異的麻疹病毒有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢病毒感染(參見第265節(jié)病毒感染中亞急性硬化性全腦炎)每100萬例自然麻疹感染病人中有6～22例SSPE。已有報告SSPE病人沒有自然麻疹感染史，但有接種活的減毒的麻疹病毒的病史。麻疹病毒的接種是否與SSPE的發(fā)展有關(guān)還不知道，但事實上，SSPE在接種疫苗的時期后幾乎消失。
風(fēng)疹(參見第260節(jié)新生兒感染中先天性風(fēng)疹和第265節(jié)病毒感染中的風(fēng)疹) 接種這種活的，減毒的疫苗后，95%產(chǎn)生抗體，而且這種免疫力是終身的。推薦風(fēng)疹疫苗和麻疹，腮腺炎疫苗聯(lián)合應(yīng)用。關(guān)節(jié)疼痛，特別是四肢小關(guān)節(jié)的疼痛是最常見的副作用，通常發(fā)生在免疫接種后2～8周，約有＜1%的嬰兒發(fā)生。偶爾出現(xiàn)紅疹，淋巴結(jié)病，或二者同時出現(xiàn)。由于理論上對胎兒發(fā)育有危險，活的風(fēng)疹病毒疫苗不能用于孕婦。然而，有報道指出風(fēng)疹疫苗對胎兒毫無危險，因此在孕期不注意使用疫苗后不需要治療性流產(chǎn)。
腮腺炎(參見第265節(jié)病毒感染中腮腺炎) 活的腮腺炎疫苗在接種者中有95%產(chǎn)生抗體。免疫力可能是終生的。偶爾有腮腺炎疫苗副作用的報道，包括腦炎(在美國還沒有報道，是和日本腮腺炎病毒株有關(guān))，驚厥，神經(jīng)性耳聾，腮腺炎，紫癜，紅疹和瘙癢癥。
乙型肝炎 在美國現(xiàn)在可用的乙肝疫苗是由重組DNA技術(shù)制成的。每毫升含10～40μg乙肝表面抗原蛋白(HBsAg)吸附于氫氧化鋁。雖然在兩種被批準的重組疫苗中HBsAg的含量不同，但當(dāng)用于嬰兒，兒童，青少年，成人時，二者的血清轉(zhuǎn)化速度是相等的。為誘導(dǎo)最佳的抗體反應(yīng)要求進行連續(xù)三次基礎(chǔ)免疫。疫苗應(yīng)注射在嬰兒大腿的前外側(cè)，兒童，青少年，成人的三角肌，注射在臀部或經(jīng)過真皮可導(dǎo)致在免疫原性的降低，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)化率和血清滴度的降低。
該疫苗被推薦在嬰兒中廣泛應(yīng)用。要求在新生兒期或出生后2月齡內(nèi)接受連續(xù)三次基礎(chǔ)免疫中的初次免疫，1～2個月后接受第二次免疫，6～18月齡時接受第三次免疫。乙肝疫苗用變化交替的免疫間隔時間能產(chǎn)生很高的免疫效應(yīng)。如果后二次免疫間隔的時間更長，可獲得更高的抗體滴度。是否需要強化還需要更多的數(shù)據(jù)。接種前的易感性試驗不需要常規(guī)進行，常規(guī)接種后的免疫試驗也不是必需的。成人的乙肝疫苗接種在第152節(jié)討論。
水痘 這是一種活的減毒的病毒疫苗。1周歲以上的易感兒童可在任何一次健康檢查時接種水痘疫苗。對那些11～12歲，無水痘病史的兒童也應(yīng)接種。13歲以上的易感兒童應(yīng)接受至少間隔1個月的二次接種。小年齡的兒童只要單次劑量就可產(chǎn)生免疫原性和預(yù)期的功效。副作用很輕微，在接種后1個月以內(nèi)，7%的兒童或8%的易感的青少年會出現(xiàn)輕微的，與接種有關(guān)的斑丘疹和水痘樣紅疹。20%～25%的兒童有暫時的注射局部的疼痛，硬結(jié)，發(fā)紅。從水痘疫苗的接種者將其傳染給易感者的危險性已被證實，但僅有＜1%的接種者，并且只在出現(xiàn)紅疹時才有傳染性。水痘疫苗可以和麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗同時接種，但需要使用不同的注射器和選擇不同的注射部位。如果不是同時接種，水痘疫苗和麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗的接種時間應(yīng)間隔至少1個月。疫苗接種者免疫力的衰退還沒有證實，但評價疫苗保護作用仍與此相關(guān)。
