垂體前葉功能減退癥

　　垂體前葉功能減退癥（Anterior Hypopituitarism)系腺垂體分泌激素不足所引起的征群。本病可分為部分性與完全性二類(lèi)，前者受累激素僅1～2種；后者則為全部垂體前葉激素合成與分泌不足。臨床表現(xiàn)主要取決于垂體前葉激素缺乏的種類(lèi)與程度；此外，發(fā)病年齡也影響臨床表現(xiàn)。

　　病因

　　可分為原發(fā)性垂體病變和繼發(fā)于下丘腦垂體釋放激素分泌受損二類(lèi)。具體病因見(jiàn)表6－2－1。

表6－2－1 垂體前葉功能減退的常見(jiàn)病因

　　任何引起垂體前葉或下丘腦破壞的損傷均可引起垂體前葉功能減退癥。產(chǎn)后垂體壞死（席漢綜合征，Sheehan syndrome)是本癥最常見(jiàn)的原因。腺垂體在妊娠后期增生肥大，當(dāng)分娩中或分娩后發(fā)生大出血，引起低血壓，使垂體腺小動(dòng)脈痙攣，垂體前旰發(fā)生缺血性壞死。一般當(dāng)腺體壞死＞70％時(shí)，即出現(xiàn)臨床癥狀。

　　另一常見(jiàn)的病因是垂體及垂體周?chē)�的腫瘤，特別是嫌色細(xì)胞瘤和顱咽管瘤，醫(yī)源性的垂體前葉功能低下也較常見(jiàn)，多為外科手術(shù)或放射治療損傷垂體與下丘腦所致。孤立性的個(gè)別垂體激素缺乏經(jīng)常是由于下丘腦的缺陷，使釋放激素的分泌缺乏，其中以促性腺激素（Gn)或生長(zhǎng)激素（GH)最為常見(jiàn)。

　　臨床表現(xiàn)

　　垂體前葉功能減退的臨床表現(xiàn)與下列因素有關(guān)：①垂體衰竭的程度；②受累激素的種類(lèi)③蝶鞍內(nèi)壓力增高的程度與垂體受損的部位；④發(fā)病年齡與患者的性別。

　　部分性垂體功能減退癥較全部垂體功能減退癥為多見(jiàn)。分泌的受累次序一般先是促黃體激素（LH)和GH，而后為促卵泡激素（FSH)，ACTH，促甲狀腺激素（TSH)，最后是血管加壓素（VP)。泌乳素（PRL)分泌缺乏較少見(jiàn)，但分娩后垂體壞死除外。高泌乳素血癥可能源于腫瘤（如泌乳素腫瘤)，但更多見(jiàn)的是由于下丘腦的功能異常，使正常腺體分泌PRL增加。在有下丘腦病變的患者，尿崩癥是較常發(fā)生的，便當(dāng)下丘腦－垂體病變足以損害ACTH分泌時(shí)，尿崩的多尿癥狀可以緩解而被隱匿。

　　未經(jīng)的垂體前葉功能減退對(duì)于各種應(yīng)激是很敏感的，如感染，手術(shù)，麻醉，酒精中毒等。

　　因缺乏的垂體素素不同，本癥的癥狀和體征亦不相同。

　　一、促性腺激素（Gn或LH和FSH)缺乏  青春期前發(fā)病者表現(xiàn)為青春期延遲，青春期后發(fā)病則表現(xiàn)為繼發(fā)性性腺功能低下。青春期延遲的患者往往身材偏高。指距＞身高，生殖器不發(fā)育，睪丸小而軟，長(zhǎng)徑＜3cm，缺乏胡須、陰毛和腋毛；原發(fā)性閉經(jīng)。青春期后發(fā)病則患者陰腋毛脫落，皮膚出現(xiàn)細(xì)皺紋；性欲減退，睪丸萎縮，少精或無(wú)精；停經(jīng)、陽(yáng)萎不育。

　　二、生長(zhǎng)激素(GH)缺乏  在兒童與青春期常致骨骼生長(zhǎng)遲緩、身材矮小。在成人無(wú)明顯特征，但患者皮膚可變細(xì)，內(nèi)臟變小，偶而可有空腹低血糖。

　　三、泌乳素（PRL)缺乏  產(chǎn)后無(wú)乳，乳房萎縮，常為產(chǎn)后垂體壞死的首發(fā)癥狀。

　　四、促甲狀激素素（TSH)缺乏  可導(dǎo)致不伴甲腺腫大的甲狀腺功能減退癥。患者可有倦怠，怕冷，皮膚干燥，跟腱反射延遲，但粘液性水腫不一定明顯。如發(fā)生于兒童期，則生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，骨骺閉合延遲。GH的分泌可能因TSH的缺乏而受到抑制。

　　五、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)缺乏　ACTH缺乏常常是部分性的，常見(jiàn)于垂體切除手術(shù)或垂體放療后。起病隱匿，如無(wú)力，惡心、嘔吐、位置性低血壓，低血糖、衰弱和昏迷。乳暈淺淡，皮膚蒼白，久曬不黑。鹽皮質(zhì)激素的分泌更多地受腎素－血管緊張素系統(tǒng)的控制，因此在垂體性皮質(zhì)功能低下時(shí)，極少引起電解質(zhì)紊亂。

　　六、垂體危象  由于垂體前葉功能減退癥對(duì)于各種應(yīng)激因素的反應(yīng)能力低下，故于感染、腹瀉、嘔吐、脫水、饑餓、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、寒冷及安眠、鎮(zhèn)靜劑等均可誘使原有癥狀加重而出現(xiàn)危象，垂體危象的臨床表現(xiàn)有以下幾種類(lèi)型。

　�。ㄒ�)低血糖昏迷  最為多見(jiàn)。常于空腹時(shí)發(fā)生，心悸、出汗、頭暈、意識(shí)障礙，有時(shí)可精神失常及抽搐或癲癇樣發(fā)作，最后昏迷。

　�。ǘ�)感染性昏迷  抵抗力低，易發(fā)生感染，可伴高熱；并發(fā)生神志不清，昏迷。

　　（三)低體溫性昏迷 多見(jiàn)于嚴(yán)寒的冬季與患者保暖不善時(shí)。

　�。ㄋ�)水中毒性昏迷  因皮質(zhì)激素缺乏，對(duì)水代謝的調(diào)節(jié)能力減退，當(dāng)過(guò)多輸液與飲水后，易發(fā)生水中毒性昏迷。水中毒表現(xiàn)為惡心，嘔吐，虛脫，精神錯(cuò)亂、抽搐與昏迷。

　�。ㄎ�)垂體切除術(shù)后昏迷  術(shù)后神志不清，呈嗜睡、昏迷狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，脈率和偏低，體溫可低可高或正常，血鈉、血糖正�；蚱�低。

　�。�六)垂體卒中  由于垂體瘤內(nèi)急性出血所致。起病急驟，頭痛、眩暈、嘔吐、視力下降、失明、甚至休克、昏迷。

　　（七)鎮(zhèn)靜與麻醉劑所致昏迷  本病患者對(duì)鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑甚為敏感，有時(shí)常規(guī)劑量即可致昏睡或昏迷。而且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、周?chē)�腺體功能

　�。ㄒ�)腎上腺皮質(zhì)功能�、�24小時(shí)尿17－酮類(lèi)固醇（17－KS)，17－羥類(lèi)固醇（17－OHCS)及尿游離皮質(zhì)醇均低于正常值。②ACTH興奮試驗(yàn)　ACTH25μ溶于5％葡萄葡萄糖鹽水500ml，靜滴，維持8小時(shí)，本病患者呈延遲反應(yīng)，即需連續(xù)靜滴2～3天后，尿17－KS與17－OHCS才逐漸升高。

　�。ǘ�)甲狀腺功能�、傺�清T3、T4及甲狀腺攝131Ⅰ率低于政黨。②TSH興奮試驗(yàn)TSh 　10μ肌注，一日一次，共3天。本病患者甲狀131Ⅰ腺攝率及血清T3、T4可有增高，但不如正常人顯著，呈延遲反應(yīng)。

　　（三)性腺功能　男性血清睪酮，尿17－KS；女性血清雌二醇與尿雌激素（雌酮，雌二醇，雌三醇)水平低下。陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查顯著雌激素活性減退。

　　二、垂體前葉功能

　　（一)血清TSH、LH、FSH、ACTH及GH可低于正常值。

　　（二)ACTH分泌試驗(yàn)�、偌走镣�試驗(yàn)　甲吡酮為11－β羥化酶抑制劑，可阻斷皮質(zhì)醇的合成與分泌，反饋性刺激垂體前葉分泌ACTH。甲吡酮750mg，每4小時(shí)1次，垂體前葉功能減退時(shí)，血漿ACTH不升高。②胰島素低血糖興奮試驗(yàn)，胰島素導(dǎo)致的低血糖可刺激垂體前葉分泌ACTH、GH與PRL。靜脈注射胰島素0.1u/kg，30分鐘后抽血查ACTH。正常人ACTH應(yīng)＞200pmol/L，平均為300 pmol/L；本癥的ACTH呈低下反應(yīng)或缺乏。本試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，一般慎用。

　　（三)生長(zhǎng)激素（GH)分泌試驗(yàn)�、僖葝u素低血糖興奮試驗(yàn)　正常反應(yīng)峰值出現(xiàn)于靜注胰島素后30～60分鐘，約為35±20μg/L（35±20ng/ml)；垂體病變時(shí)反應(yīng)減低或無(wú)反應(yīng)。②左旋多巴興奮試驗(yàn)　口服左旋多巴0.5g，服藥后60～120分鐘，血GH應(yīng)＞7μg/L(7ng/ml)。③精氨酸興奮試驗(yàn)　5％精氨酸500ml 靜滴。正常GH峰值見(jiàn)于滴注后60分鐘，可達(dá)基礎(chǔ)值的3倍；本病反應(yīng)低下或缺乏。④胰高血糖素試驗(yàn)　胰高血糖素1mg，肌注。正常人在2～ 3小時(shí)峰值，＞7μg/L(7ng/ml)本病多無(wú)明顯反應(yīng)。

　�。ㄋ�)泌乳素（PRL)分泌試驗(yàn)①促甲狀腺激素釋放激素（TRH)試驗(yàn)　靜注TRH500μg后15分鐘，血PRL出現(xiàn)高峰，男性可增高3～5倍，女性可增高6～20倍。垂體前葉功能低下時(shí)，其基礎(chǔ)值低，興奮后亦不能上升。②滅吐靈試驗(yàn)　口服滅吐靈10mg，結(jié)果判斷同TRH試驗(yàn)。③胰島素低血糖興奮試驗(yàn)　正常血PRL于靜注胰島素1小時(shí)后達(dá)高峰，最高可至1.6～2.0nmol/L(40～50ng/ml)，女性更高；本病基礎(chǔ)值低，且反應(yīng)差。

　�。ㄎ�)促性腺激素（Gn)分泌試驗(yàn) 靜注促黃體激素釋放激素（LHRH)100μg后15～30分鐘，LH與FSH峰值在女性為基礎(chǔ)值的3倍以上，男性為2倍左右。無(wú)反應(yīng)或低反應(yīng)提示為垂體前葉功能減退；峰值出現(xiàn)于60～90分鐘為延遲反應(yīng)，提示為下丘腦病變。

　�。�六)促甲狀腺激素（TSH)分泌試驗(yàn)　靜注TRH500ng后30分鐘，血TSH出現(xiàn)峰值約為10～30mu/L；垂體病變時(shí)無(wú)反應(yīng)。

　　三、其他

　�。ㄒ�)糖代謝 空腹血糖常偏低。糖耐量試驗(yàn)多為低平曲線。

　�。ǘ�)電解質(zhì)代謝 血鈉偏低，血氯亦可偏低，血鉀多正常。

　�。ㄈ�)水代謝 水負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，并可和可的松糾正之。方法為晨起排尿后，飲水20ml/kg，飲水后每20分鐘排尿一次，共8次。如每分鐘尿量小于10ml，則第二日重復(fù)作水負(fù)荷試驗(yàn)，但于試驗(yàn)前4小時(shí)及2小時(shí)各服可的松50mg，如果服用可的松后尿量增加至10ml/mln以上即為陽(yáng)性，提示腎上腺皮質(zhì)功能不足。

　　（四)脂代謝 空腹游率脂肪酸低于正常，血膽固醇一般正�；蚱�高。

　�。ㄎ�)顱腦CT或蝶鞍X線照片可顯示下丘腦－垂體有關(guān)器質(zhì)性病變、蝶鞍大小與骨質(zhì)破壞情況。磁共振檢查也有較大診斷意義。

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