全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第10期
問題索引：
一、【問題】頭痛的分類有什么？
二、【問題】頭痛常見的病因及其各自特點(diǎn)有哪些？
三、【問題】腹水的診斷要點(diǎn)有哪些？
具體解答：
一、【問題】頭痛的分類有什么？
【解答】
頭痛的主要分類
1.偏頭痛。
2.緊張型頭痛。
3.叢集性頭痛。
4.與結(jié)構(gòu)性疾患無關(guān)的雜類頭痛。如原發(fā)性搏動(dòng)性頭痛、外面壓迫性頭痛、冷刺激性頭痛、良性咳嗽引起的頭痛等。
5.與頭顱外傷有關(guān)的頭痛。
6.與血管疾病有關(guān)的頭痛。如急性缺血性或出血性腦血管病、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈炎以及動(dòng)脈性高血壓等。
7.與非血管性顱內(nèi)疾患有關(guān)的頭痛。如高顱壓或低顱壓性頭痛、顱內(nèi)感染和顱內(nèi)腫瘤等。與某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷有關(guān)的頭痛如硝酸鹽/亞硝酸、一氧化碳、乙醇等引起的頭痛；麥角胺、咖啡因或麻醉劑戒斷引起的頭痛等。
8.與非頭部感染有關(guān)的頭痛。
9.與代謝性疾病有關(guān)的頭痛。如缺氧、高碳酸血癥和低血糖等引起的頭痛。
10.與頭顱、頸部、眼、鼻、副鼻竇、牙齒、口腔或其他面部或頭顱結(jié)構(gòu)有關(guān)的頭痛及面部疼痛。
11.腦神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛或傳入性疼痛。
12.不能分類的頭痛。
二、【問題】頭痛常見的病因及其各自特點(diǎn)有哪些？
【解答】
1.血管性頭痛 呈反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性痛、脹痛或牽扯痛，常因疲勞、緊張、飲酒、進(jìn)食某些食物、藥物誘發(fā)，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。偏頭痛表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單側(cè)、兩側(cè)或前額、眼眶部的劇烈頭痛，伴嘔吐，可有短暫的先兆癥狀：閃光、暗點(diǎn)、偏盲、肢體感覺異常、輕癱及失語等，部分患者有家族史。
2.肌收縮性頭痛 常因焦慮、緊張或疲勞促發(fā)。頭痛位于枕部，似重壓感、緊箍感或呈牽扯痛、脹痛，午后加重，常伴頭暈、失眠、健忘和煩躁等；頸肌有壓痛或可觸及硬結(jié)。
3.頭面部神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛呈電擊樣，患側(cè)鼻、唇、頰部有“扳機(jī)點(diǎn)”（觸痛點(diǎn))，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒；枕神經(jīng)痛位于枕部，枕神經(jīng)出口處有壓痛。
4.腦血管病變 起病急，程度較劇烈，持續(xù)時(shí)間長，多伴不同程度的意識(shí)障礙和腦局灶損害定位體征:偏癱、偏身感覺障礙、失語等；腦脊液檢查、腦CT或MRI、腦血管造影等可對疾病做出診斷。
5.腦腫瘤頭痛 多緩慢發(fā)生，呈進(jìn)行性加重，常伴嘔吐、視乳頭水腫、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等腦局灶性損害體征；腦CT或MRI有助于診斷。
6.顱內(nèi)感染 起病較急，全頭部彌漫性痛，較劇烈，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。腦膜炎可見腦膜刺激征；腦炎則有腦損害癥狀如癲癇發(fā)作、精神異常、感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙等；腦膿腫常繼發(fā)于中耳炎或全身細(xì)菌感染后。顱內(nèi)感染的腦脊液檢査多異常。
7.顱腦外傷性 頭痛發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷后，可伴意識(shí)障礙及顱內(nèi)高壓征象，腦CT或MRI、腦脊液檢查可幫助診斷。腰穿、腰麻后尚可發(fā)生低顱壓性頭痛，頭痛于坐起或站立時(shí)加重。
8.五官疾病 急性青光眼的頭痛劇烈，可伴惡心、嘔吐，并有眼痛、結(jié)膜充血、角膜混濁、視力障礙和眼壓增高；屈光不正于用眼后加重，表現(xiàn)為眼球、眉弓處脹痛；副鼻竇炎的頭痛表現(xiàn)為晨重，伴鼻塞、膿血涕，副鼻竇區(qū)壓痛，副鼻竇的X線片可幫助診斷。
9.全身性疾病 均有原發(fā)病的相應(yīng)病史和臨床表現(xiàn)而無神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征。感染性疾病可因毒素引起顱內(nèi)外血管擴(kuò)張而產(chǎn)生劇烈的搏動(dòng)性頭痛；心肺功能不全者可因低氧、高碳酸血癥或靜脈壓升高而發(fā)生頭部彌漫性痛；中暑必定有其特定的環(huán)境，其頭痛相當(dāng)劇烈。全身性疾病所致的頭痛可隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而減輕或消失。
三、【問題】腹水的診斷要點(diǎn)有哪些？
【解答】
1.合并少量腹水時(shí)，常無臨床癥狀，體檢可無移動(dòng)性濁音，但是B超可明確。中等量以上的腹水已有明顯的體征:腹圍增加，腹部膨脹，移動(dòng)性濁音陽性，診斷性穿刺易抽得腹水，B超及X線攝片可見腹腔內(nèi)積液，診斷不難。大量腹水可引起非特異性不適和呼吸困難。體檢時(shí)可見腹壁緊張，臍變平或突出，并可引出液波。
2.臨床上應(yīng)將腹水與以下原因所致的腹部膨隆加以區(qū)別 ①肥胖:體檢中肥胖患者的腹部呈球形，臍部凹陷，無移動(dòng)性濁音，身體其他部位也顯示不同程度的肥胖表現(xiàn)；②胃腸脹氣：體檢中全腹叩診呈鼓音，腹部叩診無移動(dòng)性濁音；③卵巢囊腫:體檢中患者的腹部向前膨隆，臍向上移位，兩側(cè)腹部叩診呈鼓音，腹部外形不對稱；④腹腔內(nèi)其他囊腫與腎盂積水:患者的病程長，無明顯癥狀，腹部膨隆不對稱。
3.各類疾病腹水特征 ①肝病或腹內(nèi)疾病引起的腹水通常不伴有外周水腫，即使有外周水腫，前者亦比后者嚴(yán)重，而全身疾病則相反。同時(shí)可以根據(jù)患者的病史、癥狀與體格檢查區(qū)分腹水的病因。②肝源性腹水的患者常有病毒性肝炎史、血吸蟲病史、酗酒史。③結(jié)核性腹水的患者常為青壯年，既往有肺結(jié)核、腸結(jié)核、胸膜結(jié)核或其他器官結(jié)核病史，起病緩慢、癥狀較輕，常伴有中低度的發(fā)熱、盜汗、食欲不振、腹脹、腹痛及腹瀉。④惡性腹水的患者有腫瘤病史，臨床表現(xiàn)有原發(fā)癌癥狀、惡病質(zhì)，迅速發(fā)生腹水，利尿劑治療效果不滿意。⑤腎源性腹水的患者有腎病史、慢性腎小球腎炎或腎病綜合征病史，往往是在出現(xiàn)面部、眼瞼及下肢水腫后再出現(xiàn)腹水。⑥慢性心功能不全導(dǎo)致的腹水，患者有嚴(yán)重的心血管病史（冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病以及肺心病等)，出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、肝臟腫大及壓痛，除腹水外先在下肢、腳踝等部位出現(xiàn)水腫，再發(fā)展至全身水腫。心包炎引起的腹水，患者有心包疾病史，臨床表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難，出現(xiàn)腹水，伴有頸靜脈怒張、肝臟腫大及壓痛、下肢水腫。⑦下腔靜脈阻塞的患者有腫瘤、血栓形成的病史，臨床上表現(xiàn)為上腹痛、肝臟進(jìn)行性腫大伴壓痛，腹水增長迅速、量大，腹壁靜脈曲張、肝頸靜脈回流異常。⑧有嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核病的晚期，或者嚴(yán)重的蛋白丟失性胃腸病，在全身性水腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹水，在營養(yǎng)改善后腹水能迅速消退。⑨甲狀腺功能減退癥的患者，在原發(fā)病加劇時(shí)可出現(xiàn)黏液性水腫，腹水；進(jìn)行甲狀腺激素替代治療后，癥狀緩解，腹水消失。
4.如果病因不能確定，應(yīng)作診斷性腹腔穿刺�？沙槿�50〜100ml腹水進(jìn)行大體肉眼觀察，按臨床需要查蛋白定量、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色和腫瘤標(biāo)記物測定。若外觀渾濁，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過300～500個(gè)/μl，則提示有感染；而血性腹水往往提示有腫瘤或結(jié)核；腹水呈稀薄牛奶狀（乳糜狀)，常因淋巴管堵塞或淋巴瘤所致。
肝硬化時(shí)腹水透明并呈淡黃色，蛋白濃度若低于3g/dl，則支持肝病或全身性疾病的診斷；若高于此濃度則考慮其他疾病，但肝硬化時(shí)腹水蛋白濃度偶可高于4g/dl。以血清-腹水白蛋白梯度>1.1g/dl為標(biāo)準(zhǔn)，比較腹水總蛋白水平指標(biāo)能更可靠地診斷門脈高壓性腹水。肝硬化腹水有時(shí)并發(fā)感染而無明顯感染途徑可查（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎)，由于腹水常掩蓋腹膜炎的體征，臨床診斷較困難。因此肝硬化患者若出現(xiàn)不能解釋的病情惡化及發(fā)熱現(xiàn)象，特別是伴有腹部不適時(shí)應(yīng)盡早作診斷性腹腔穿刺并做細(xì)菌培養(yǎng)。檢查結(jié)果若發(fā)現(xiàn)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過300～500個(gè)/μl，應(yīng)考慮自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷，及時(shí)進(jìn)行抗感染治療�；颊叽婊盥嗜Q于是否得到早期、有效的抗生素治療。
