全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第5期
問題索引：
一、【問題】黃疸的分類有什么？
二、【問題】腹水的診斷要點(diǎn)有哪些？
具體解答：
一、【問題】黃疸的分類有什么？
【解答】1.溶血性黃疸 由于紅細(xì)胞本身缺陷或其受外在溶血因素（生物、物理、化學(xué)、免疫)的損害，使之在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)提早破壞，或直接在血管內(nèi)破壞。黃染通常為輕度，呈淺檸檬黃色，常因貧血而伴有皮膚蒼白。查體可有不同程度的肝脾大，起病急驟時(shí)伴劇烈溶血反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見：大便內(nèi)糞膽原與尿內(nèi)尿膽原陽性；血清膽紅素增加，一般很少超過85μmol/L（5.0mg/dl)，以非結(jié)合性膽紅素升高為主；溶血表現(xiàn)除貧血外，周圍血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、骨髓紅系統(tǒng)增生活躍、血清鐵含量增加；自身免疫性溶血時(shí)，抗人體球蛋白（Coombs)試驗(yàn)陽性。
2.肝細(xì)胞性黃疸 肝細(xì)胞在膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)運(yùn)及排出各個(gè)環(huán)節(jié)中的任何障礙均可引起黃疸，如病毒性肝炎、其他病毒感染、中毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化以及急性妊娠脂肪肝等。急性肝炎患者多有低熱、乏力、納差和肝區(qū)疼痛表現(xiàn)，查體肝臟腫大，有明顯壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查可見：尿膽紅素陽性，糞膽原多無改變；血清總膽紅素增加，一般不超過170μmol/L（10.0mg/dl)，其中結(jié)合膽紅素常增高，占30%以上；肝功能損害表現(xiàn)如血清轉(zhuǎn)氨酶升高、前白蛋白和白蛋白下降、血漿凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、膽固醇及膽堿酯酶下降等。
3.梗阻性黃疸 由于肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管、肝膽管或膽總管的機(jī)械性阻塞所致（腫瘤、結(jié)石、瘢痕、炎癥等)。黃疸早期呈金黃色、稍后呈黃綠色、晚期呈綠褐色，常伴有皮膚瘙癢與心動(dòng)過緩，查體可及腫大肝臟。實(shí)驗(yàn)室檢查可見:尿中膽紅素陽性，尿膽原減少或消失，糞膽原減少，大便色淡，可呈陶土色；血清總膽紅素升高，其中結(jié)合膽紅素可占50%以上；膽管梗阻表現(xiàn)如堿性磷酸酶（ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT)、膽汁酸升高。腹部B超和CT檢查、內(nèi)鏡下膽胰管造影（ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC)、磁共振膽胰管成像（MRCP)等均有助于梗阻性黃疸的診斷。
4.先天性非溶血性黃疸 臨床少見，多有家族史，因肝細(xì)胞內(nèi)有關(guān)酶的先天性缺陷（量或/和質(zhì)的變異)，使膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化、肝內(nèi)運(yùn)行和排泄發(fā)生障礙所致。
二、【問題】腹水的診斷要點(diǎn)有哪些？
【解答】1.合并少量腹水時(shí)，常無臨床癥狀，體檢可無移動(dòng)性濁音，但是B超可明確。中等量以上的腹水已有明顯的體征:腹圍增加，腹部膨脹，移動(dòng)性濁音陽性，診斷性穿刺易抽得腹水，B超及X線攝片可見腹腔內(nèi)積液，診斷不難。大量腹水可引起非特異性不適和呼吸困難。體檢時(shí)可見腹壁緊張，臍變平或突出，并可引出液波。
2.臨床上應(yīng)將腹水與以下原因所致的腹部膨隆加以區(qū)別 ①肥胖:體檢中肥胖患者的腹部呈球形，臍部凹陷，無移動(dòng)性濁音，身體其他部位也顯示不同程度的肥胖表現(xiàn)；②胃腸脹氣：體檢中全腹叩診呈鼓音，腹部叩診無移動(dòng)性濁音；③卵巢囊腫:體檢中患者的腹部向前膨隆，臍向上移位，兩側(cè)腹部叩診呈鼓音，腹部外形不對(duì)稱；④腹腔內(nèi)其他囊腫與腎盂積水:患者的病程長(zhǎng)，無明顯癥狀，腹部膨隆不對(duì)稱。
3.各類疾病腹水特征 ①肝病或腹內(nèi)疾病引起的腹水通常不伴有外周水腫，即使有外周水腫，前者亦比后者嚴(yán)重，而全身疾病則相反。同時(shí)可以根據(jù)患者的病史、癥狀與體格檢查區(qū)分腹水的病因。②肝源性腹水的患者常有病毒性肝炎史、血吸蟲病史、酗酒史。③結(jié)核性腹水的患者常為青壯年，既往有肺結(jié)核、腸結(jié)核、胸膜結(jié)核或其他器官結(jié)核病史，起病緩慢、癥狀較輕，常伴有中低度的發(fā)熱、盜汗、食欲不振、腹脹、腹痛及腹瀉。④惡性腹水的患者有腫瘤病史，臨床表現(xiàn)有原發(fā)癌癥狀、惡病質(zhì)，迅速發(fā)生腹水，利尿劑治療效果不滿意。⑤腎源性腹水的患者有腎病史、慢性腎小球腎炎或腎病綜合征病史，往往是在出現(xiàn)面部、眼瞼及下肢水腫后再出現(xiàn)腹水。⑥慢性心功能不全導(dǎo)致的腹水，患者有嚴(yán)重的心血管病史（冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病以及肺心病等)，出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、肝臟腫大及壓痛，除腹水外先在下肢、腳踝等部位出現(xiàn)水腫，再發(fā)展至全身水腫。心包炎引起的腹水，患者有心包疾病史，臨床表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難，出現(xiàn)腹水，伴有頸靜脈怒張、肝臟腫大及壓痛、下肢水腫。⑦下腔靜脈阻塞的患者有腫瘤、血栓形成的病史，臨床上表現(xiàn)為上腹痛、肝臟進(jìn)行性腫大伴壓痛，腹水增長(zhǎng)迅速、量大，腹壁靜脈曲張、肝頸靜脈回流異常。⑧有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核病的晚期，或者嚴(yán)重的蛋白丟失性胃腸病，在全身性水腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹水，在營(yíng)養(yǎng)改善后腹水能迅速消退。⑨甲狀腺功能減退癥的患者，在原發(fā)病加劇時(shí)可出現(xiàn)黏液性水腫，腹水；進(jìn)行甲狀腺激素替代治療后，癥狀緩解，腹水消失。
4.如果病因不能確定，應(yīng)作診斷性腹腔穿刺�？沙槿�50〜100ml腹水進(jìn)行大體肉眼觀察，按臨床需要查蛋白定量、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色和腫瘤標(biāo)記物測(cè)定。若外觀渾濁，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過300～500個(gè)/μl，則提示有感染；而血性腹水往往提示有腫瘤或結(jié)核；腹水呈稀薄牛奶狀（乳糜狀)，常因淋巴管堵塞或淋巴瘤所致。
肝硬化時(shí)腹水透明并呈淡黃色，蛋白濃度若低于3g/dl，則支持肝病或全身性疾病的診斷；若高于此濃度則考慮其他疾病，但肝硬化時(shí)腹水蛋白濃度偶可高于4g/dl。以血清-腹水白蛋白梯度>1.lg/dl為標(biāo)準(zhǔn)，比較腹水總蛋白水平指標(biāo)能更可靠地診斷門脈高壓性腹水。肝硬化腹水有時(shí)并發(fā)感染而無明顯感染途徑可查（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎)，由于腹水常掩蓋腹膜炎的體征，臨床診斷較困難。因此肝硬化患者若出現(xiàn)不能解釋的病情惡化及發(fā)熱現(xiàn)象，特別是伴有腹部不適時(shí)應(yīng)盡早作診斷性腹腔穿刺并做細(xì)菌培養(yǎng)。檢查結(jié)果若發(fā)現(xiàn)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過300～500個(gè)/μl，應(yīng)考慮自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷，及時(shí)進(jìn)行抗感染治療�；颊叽婊盥嗜Q于是否得到早期、有效的抗生素治療。
