白血病是造血組織常見的惡性疾病，在兒童和青年的惡性腫瘤中列居首位。其特征是某一類型白細(xì)胞及其前身細(xì)胞在骨髓及其他造血組織中呈異常的彌漫性增生，并浸潤各組織器官產(chǎn)生各種癥狀，外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的變化。近年來由于治療的進(jìn)展，某些類型白血病已有得到長期生存者。本病有時發(fā)病很急因而急診，及時準(zhǔn)確作出診斷才能有針對性處理。
一、病因
尚未徹底闡明，本病可能由于多種因素相互作用的結(jié)果。
（一)電離輻射 射線可誘發(fā)白血病已被證實(shí)，但它在白血病病因中只占很少一部分。
（二)化學(xué)因素 在人類中肯定能引起白血病的化學(xué)物質(zhì)有苯及其衍生物甲苯。
（三)病毒 現(xiàn)已分離到C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒（HTLV-1型)為成人T淋巴細(xì)胞白血病的病因，但其他類型白血病是否也與病毒有關(guān)尚待進(jìn)一步研究。
（四)遺傳因素 已有證據(jù)表明遺傳缺陷可能導(dǎo)致白血病。
（五)基因突變 近年的研究認(rèn)為染色體異常與易位與細(xì)胞癌基因被激活而失控，發(fā)生了白血病。
二、分類與分型
白血病通常根據(jù)自然病程及骨髓中原始細(xì)胞的多少分為急性與慢性；又根據(jù)增生的細(xì)胞系統(tǒng)分為粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞白血病及一些特殊類型白血病，如毛細(xì)胞白血病等。
（一)急性白血病 是一組在形態(tài)學(xué)方面極多樣化的疾病，由于分類對治療有實(shí)用價值且統(tǒng)一分型的命名有利于經(jīng)驗(yàn)交流，近十多年來大多數(shù)國家逐漸采用FAB協(xié)作組（由法國、美國和英國7位血液學(xué)家組成)在國際上提出的命名方案。
1.急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL) 根據(jù)形態(tài)學(xué)分三型：L1型（兒童ALL85%為止型)；L2型（成人ALL以L2型占多數(shù))；L3型（少見)。
2.急性非淋巴細(xì)胞白血�。ˋNLL)或急性髓性細(xì)胞白血�。ˋML)根據(jù)形態(tài)學(xué)分7型：M1型（粒細(xì)胞未分化型)；M2型（粒細(xì)胞部分分化型)；M3型（顆粒增多的早幼粒細(xì)胞型)；M4型（粒-單細(xì)胞型)尚有一變異型M4E；M5型（單核細(xì)胞型)，又分M5a及M5b；M6型（紅白血病)；M7型（巨核細(xì)胞型)。
分型除依賴光鏡下形態(tài)學(xué)檢查外，尚需借助細(xì)胞化學(xué)染色和（或)免疫學(xué)方法，互為輔助診斷。
（二)慢性白血病 主要分為兩類。
1.慢性粒細(xì)胞白血病（CML) CML的病程分慢性期及惡變期兩個階段。
2.慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL)。
三、臨床表現(xiàn)
（一)急性白血病 發(fā)熱、出血、貧血及浸潤為急性白血病四大主要臨床表現(xiàn)。發(fā)熱常為首發(fā)癥狀。貧血早期即可發(fā)生，呈進(jìn)行性加重。出血可輕可重，部位以鼻腔、口腔、皮膚為多見，嚴(yán)重者可有臟器及顱內(nèi)出血等。白血病細(xì)胞浸潤各臟器及組織，由于浸潤程度及部位不同，臨床表現(xiàn)而有差異，例如肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨及關(guān)節(jié)疼痛，顱神經(jīng)麻痹，胸腔積液，牙齦乳頭增生，單側(cè)眼球突出，睪丸無痛性腫大等。
（二)慢性白血病 CML在慢性期階段癥狀不多，有些乏力，消瘦及低熱等。惡變期之后可有高熱、骨關(guān)節(jié)痛、貧血、出血等急性白血病表現(xiàn)。CLL早期癥狀也不多，乏力、消瘦、淋巴結(jié)腫大等，晚期多有貧血、出血、感染及惡液質(zhì)。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一)急性白血病
1.外周血檢查 貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減低、正�；蛟龈撸“逵�(jì)數(shù)多減少，血片分類有不同數(shù)量的原始及幼稚細(xì)胞，在ANLL可見棒狀小體（Auer小體)。
2.骨髓檢查 骨髓增生程度可自明顯活躍到極度活躍（個別病人增生低下)，原始及幼稚細(xì)胞顯著增生，紅系大多明顯減少（M6型紅系亦增生，且可見幼紅細(xì)胞類巨變)，巨核細(xì)胞也明顯減少。
3.其他 血尿酸多增高，腦膜白血病時腦脊液可找到幼稚細(xì)胞。
（二)慢性白血病
1.外周血檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，分類可見中幼、晚幼粒細(xì)胞以及嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多，是CML主要特征。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常，但以淋巴細(xì)胞明顯增多，且分類中成熟淋巴細(xì)胞占60%以上是CLL主要特點(diǎn)。CML及CLL早期可無貧血，血小板正常（CML可增高)，晚期均可出現(xiàn)貧血及血小板減少。
2.骨髓檢查 CML示粒系統(tǒng)明顯增生，中幼、晚幼及桿狀粒細(xì)胞增加，原粒及早幼粒可稍偏高，嗜酸及嗜堿粒細(xì)胞增多。CLL示增生活躍，成熟淋巴細(xì)胞在40%以上，原始淋巴細(xì)胞不超過2%。
3.其他 ph1染色體陽性可見于CML。而CLL血清中免疫球蛋白常減低。
五、急性白血病的診斷
除臨床表現(xiàn)及外周血象有變化外，最重要的骨髓涂片檢查某一系列的原始及幼稚細(xì)胞高于30%以上才能診斷（注意與骨髓增生異常綜合征及類白血病反應(yīng)相鑒別)。
六、急性白血病的治療
除支持療法外，近10多年來采用誘導(dǎo)緩解、長期維持并強(qiáng)化的間歇聯(lián)合化療方案。治療分三個階段。
（一)誘導(dǎo)緩解期 采用聯(lián)合數(shù)種作用于細(xì)胞周期不同時相且毒性不同的藥物，大劑量短期沖擊殺滅白血病細(xì)胞，促使骨髓原始及幼稚細(xì)胞下降至5%以下，達(dá)到所謂的骨髓完全緩解。此期需應(yīng)用幾個療程不等，若無效則另換方案重新誘導(dǎo)。
（二)鞏固治療期 繼續(xù)應(yīng)用原有治療方案鞏固1～2個療程。目的使體內(nèi)殘存的大量白細(xì)胞進(jìn)一步被消滅。
（三)維持治療期 此期應(yīng)用小劑量的化療藥物，輪流單藥序貫，并定期給以短療程強(qiáng)化治療，目的延長緩解期。至于維持治療的時限可3～5年不等。
此外，尚需防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，定期鞘內(nèi)注射化學(xué)藥物。男性患者應(yīng)定期檢查睪丸是否腫大，若有浸潤不加以治療可成為白血病復(fù)發(fā)的潛在病灶。
七、常見的白血病急診及處理
（一)出血 白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及時處理。
1.由于急性白血病并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)引起的嚴(yán)重或廣泛出血 急性白血病細(xì)胞可釋放凝血活酶樣物質(zhì)激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生典型的DIC，尤以M3型發(fā)生率最高，其次為M5型，而ALL較少發(fā)生。M3型特點(diǎn)是發(fā)病急，病情較兇險，出血傾向可嚴(yán)重，自然病程短，大約兩周左右，常死于腦出血或胃腸道出血并感染等。此型報道于1957年，約占急性白血病的6%，過去病死率高，近年來有效的化療藥物增多，M3的預(yù)后大為改觀，若治療及時并處理恰當(dāng)，常可獲得長期生存。因此，遇有患者皮膚出血呈瘀點(diǎn)或大片瘀斑，穿刺部位易發(fā)生皮下出血或血腫，或多部位出血；如鼻腔、牙齦、口腔粘膜、球結(jié)合膜下、眼底等出血，嚴(yán)重者咯血、便血、尿血等，肝、脾及淋巴結(jié)腫大及胸骨壓痛不明顯者，應(yīng)急查外周血尤其是血涂片，并同時靜脈取血測凝血時間、凝血酶原時間、3P試驗(yàn)、纖維蛋白原半定量、優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)、FDP定量等檢查。若血涂片發(fā)現(xiàn)有多數(shù)異常的早幼粒細(xì)胞（胞漿內(nèi)充滿粗大和深染的嗜苯胺藍(lán)顆粒，但有時可為淡黃色細(xì)小顆粒)，M3型多可基本確定（仍需作骨髓確診，但有時涂片常不滿意，因此型早期有高凝，骨髓液很易凝固)。若凝血時間縮短，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少，3P試驗(yàn)陽性，F(xiàn)DP定量增加則說明存在DIC，應(yīng)給以肝素治療。由于白血病細(xì)胞的促凝活性增高是發(fā)生DIC的起因，不消滅這些細(xì)胞就不能從根本上解決，因此需要早期進(jìn)行化療。然而化療又使白血病細(xì)胞大量破壞，常又誘發(fā)或加重DIC，所以必須化療與抗凝同時進(jìn)行，即肝素治療1～2天后開始同時進(jìn)行化療。目前對M3型的抗凝治療與其他病因引起的DIC有些不同，即肝素應(yīng)用的劑量應(yīng)更偏小，一般第1日可50～100mg靜滴，以后每日25～50mg維持，5～7天即可停用。至于化療方案，前幾年國內(nèi)多采用HO-AP方案（高三尖杉、長春新堿、阿糖胞苷及強(qiáng)的松)，1987年全國白血病化學(xué)治療討論會上，上海血液學(xué)研究所使用全反式維甲酸誘導(dǎo)分化治療M3型23例，其21例獲得完全緩解，且無一例發(fā)生DIC。因此，可采用HOAP半量的方案或小劑量高三尖杉加口服維甲酸的方案。至于DIC過程中是否聯(lián)合應(yīng)用纖溶抑制劑則取決于臨床過程（DIC晚期或優(yōu)球蛋白溶解少于90分時要用)。如出血傾向嚴(yán)重，已用肝素后或化療開始后，應(yīng)每日或隔日輸以新鮮血（庫存血會加重DIC，不宜用)補(bǔ)充所缺乏的凝血因子。M3型大多數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)均偏低，不能因此而推遲化療。
2.由于血小板減少或血管壁遭浸潤破壞而引起的出血
（1)腦出血：常為白血病致死原因之一。白血病腦出血前常先已有皮膚粘膜的出血及貧血等病史，診斷未明確前可按一般處理原則，如保持安靜、避免搬動、給氧等。診斷明確后輸注濃縮血小板懸液或新鮮血，靜脈滴注腎上腺皮質(zhì)類藥物如氟美松20mg/d，分次靜滴，及每6～8h靜脈速滴20%甘露醇250ml，目的減輕腦水腫以防止腦疝。
（2)胃腸道出血：由于血小板減少或白血病細(xì)胞局部浸潤引起潰瘍出血均有可能。除輸新鮮血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理鹽水200ml內(nèi)加正腎上腺素8～10mg，也可口服云南白藥、三七粉、凝血酶或鮮藕汁，也可試用靜脈滴注甲氰咪胍。下消化道出血可試用琥珀酸氫考100～200mg加100ml生理鹽水保留灌腸。
（3)陰道出血：如為月經(jīng)經(jīng)jfsoft.net.cn/Article/血量過多，可肌注丙酸睪丸酮100mg，每日1次，連用3～5天，并可于月經(jīng)第5日開始復(fù)方十八甲（避孕藥)較長期服用，暫時避免月經(jīng)來潮，以免加重貧血。如為年青女性可試用苯甲雌乙醇以達(dá)到止血目的。陰道出血一般多來自宮腔內(nèi)出血，如子宮功能性出血，但對年青女性仍應(yīng)注意除外流產(chǎn)、宮外孕等可能。此外有提出采用三聯(lián)藥（丙酸睪丸酮、乙菧酚及黃體酮)，但對白血病病人不合宜，因止血后尚有撤退出血問題，年齡較大的婦女可請婦科會診，可否采用棉酚治療，促使絕經(jīng)。若出血量很大，不能止住，亦需征求婦科意見有無子宮填塞或子宮切除的適應(yīng)證。
（4)鼻衄：是白血病最常見的出血。出血量不大時，鼻部冰袋冷敷，局部壓迫止血可用沾有腎上腺素、麻黃素等血管收縮劑的紗條填塞，或沾有凝血酶、中藥止血粉等紗條填塞。若出血量大需請耳科醫(yī)生協(xié)助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物應(yīng)于48h，最遲不能超過72h取出，否則易引起局部繼發(fā)感染。
（5)牙齦滲血：亦可采用局部冰敷或壓迫止血（附以止血藥物)，佐以1.5%雙氧水或涼血、止血的中藥湯劑含漱。
3.獲得性凝血因子異常的出血 一部分已確診的白血病在門診進(jìn)行化療，晚期病人應(yīng)用大劑量化療有時對肝功能有明顯損害，例如ALL晚期應(yīng)用左旋門冬酰胺酶或中～大劑量氨甲喋啶等治療，若發(fā)生出血而急診時，應(yīng)想到此種可能性。因許多凝血因子是在肝臟合成，肝有實(shí)質(zhì)性損害時易發(fā)生出血傾向，其中以維生素K依賴性凝血因子的合成障礙最常見。除應(yīng)停止化療外，應(yīng)輸新鮮血漿，并給以維生素K靜注及保肝治療。
（二)發(fā)熱 白血病患者若以發(fā)熱為首發(fā)癥狀急診時，如不詳細(xì)查體�？烧`為感冒等；應(yīng)注意檢查有無皮膚、粘膜蒼白、出血點(diǎn)，不對稱的眼球突出（眼眶為綠色瘤的好發(fā)部位)，牙齦乳頭是否腫脹、增生、易出血，口腔有無潰瘍，唾液腺及淚腺有無腫大，胸骨后有無疼痛，肢體骨及關(guān)節(jié)有無觸痛，肝、脾、淋巴結(jié)是否腫大等。如有可疑應(yīng)查全血象，僅查白細(xì)胞計(jì)數(shù)易于漏診。發(fā)熱主要與感染有關(guān)，因正常白細(xì)胞減少以及免疫功能降低所致。其次與白血細(xì)胞增殖代謝亢進(jìn)有關(guān)。初發(fā)的白血病未治前早期的發(fā)熱，一般較易控制；而經(jīng)過多次化療病情未控制或復(fù)發(fā)及晚期病人的發(fā)熱較難控制。因經(jīng)多次化療機(jī)體免疫功能低下，加以粒細(xì)胞減少，炎癥反應(yīng)低下，感染部位多而潛在，常不易找到明顯jfsoft.net.cn/hushi/的感染灶。尤其患者經(jīng)常到醫(yī)院就醫(yī)，而醫(yī)院病原菌多而雜，且常為耐藥菌株或真菌、病毒等。遇到白血病長期發(fā)熱而未得到控制者，應(yīng)注意①積極尋找感染灶及病原菌的檢查，可攝胸片、血培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng))、咽拭子及痰培養(yǎng)，痰抗酸桿菌及口腔涂片等檢查。②根據(jù)醫(yī)院資料經(jīng)細(xì)菌學(xué)證實(shí)的感染中，革蘭陰性桿菌的感染明顯高于革蘭陽性球菌的感染，因此，在未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，選擇包括對革蘭陰性桿菌有效的廣譜抗生素，或聯(lián)合有針對性的抗菌藥物，并最好經(jīng)靜脈給藥。③注意除外真菌感染，可多作口腔或痰涂片檢查，如發(fā)現(xiàn)有鵝口瘡，并疑及有呼吸道或胃腸道真菌感染時，可加用5-氟胞嘧啶或克霉唑治療。④若長期發(fā)熱而自覺癥狀尚好，未找到明確感染灶者亦可試用抗癆試驗(yàn)治療一時期。⑤中性粒細(xì)胞明顯減少者，有條件時輸粒細(xì)胞或輸新鮮血細(xì)胞成分（離心沉淀移去血漿)。⑥凡局部有感染灶者應(yīng)注意同時進(jìn)行局部處理，如口腔潰瘍感染、肛周感染、軟組織感染等可局部清潔后加用中藥外用等治療。⑦初治或白血病復(fù)發(fā)伴發(fā)熱而又未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶時，可能為白血病本身所致，可在抗感染的同時進(jìn)行化療。
（三)貧血 白血病的貧血有時與出血程度并非平行，因貧血是由于紅細(xì)胞生成受抑制，并與紅細(xì)胞壽命縮短、無效性生成增加以及溶血或廣泛出血丟失有關(guān)。一般早期ANLL較ALL貧血為明顯，尤以M6型。白血病進(jìn)行化療亦常加重貧血，如化療引起骨髓抑制貧血更為明顯。嚴(yán)重貧血可誘發(fā)心力衰竭而導(dǎo)致急診，此時應(yīng)及時輸紅細(xì)胞或新鮮全血，并給以利尿劑、氧吸入等，單純給強(qiáng)心藥物并無益處。在CLL病人約有20%～30%患者在晚期可發(fā)生自家免疫性溶血性貧血（抗人球蛋白試驗(yàn)陽性)，應(yīng)給以腎上腺皮質(zhì)激素治療。
（四)骨及關(guān)節(jié)劇痛 白血病細(xì)胞大量增殖浸潤骨皮質(zhì)和骨膜可造成肢體骨及關(guān)節(jié)劇痛，但局部無紅、腫、熱現(xiàn)象。此情況多見于ALL，有時見于CML急變時。病人常呼叫，輾轉(zhuǎn)不安，遇此情況應(yīng)提高警惕，免誤診為風(fēng)濕病。確診后需給以強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，并及時早日給以化療。
（五)急性腎功能衰竭 急性白血病化療時因有大量白細(xì)胞被破壞，血尿酸更加增高。若化療期間胃腸道反應(yīng)重（嘔吐、進(jìn)食少)，則脫水尿少，當(dāng)腎小管pH低于5.5，則尿酸易在遠(yuǎn)端腎小管、集合管結(jié)晶沉淀，造成阻塞性腎臟損害，嚴(yán)重者產(chǎn)生急性腎功能衰竭。此時應(yīng)補(bǔ)液、靜滴碳酸氫鈉以堿化尿液，必要時進(jìn)行血透析或腹膜透析。
（六)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯 白血病細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)甚為常見，尤以ALL發(fā)生率高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可發(fā)生在白血病病程的任何階段，雖然大多數(shù)病例發(fā)生于白血病確診后，甚至常在白血病治療完全緩解后，因此，不難診斷。但有一小部分（本院資料約11.2%)卻以頭痛、嘔吐、腦神經(jīng)麻痹、尿潴留，甚至昏迷為首發(fā)癥狀，雖然于急診時已作腰穿，但由于未作腦脊液找幼稚細(xì)胞檢查，也可誤為結(jié)核性腦膜炎。若能仔細(xì)查體此時患者多已有貧血，如作全血象檢查，�？杉皶r發(fā)現(xiàn)白血病。因此，提高此方面認(rèn)識，多加以警惕，及時作出正確診斷也是不難的。腦膜白血病確診后可腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射氨甲喋呤10mg及氟美松2mg，但注射要緩慢，邊注射邊反覆抽吸腦脊液與藥液混勻，以免藥液濃度高而刺激腦脊髓。
（七)其他 CML患者由于巨脾個別病例于診斷前、后因外傷可發(fā)生脾破裂而急診，此時需緊急手術(shù)治療。某些化療藥物如柔紅霉素注射到血管外而發(fā)生局部腫脹甚至壞死而急診，或化療藥物的副作用，如出血性膀胱炎等。
