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便秘

便秘治療方法 醫(yī)學論壇 評論

排便困難或排便次數少,糞便堅硬或排便不盡感。

(參見第262節(jié)行為問題中的大便失禁和便秘)

癥狀

糞便嵌塞可以引起便秘,也可由便秘引起,特別常見于臥床老人,吞鋇或鋇劑灌腸以后�;颊吒杏X直腸疼痛和里急后重,反復而徒勞地出入廁所。可發(fā)生痛性痙攣,在嵌塞周圍流出水樣粘液和糞便物質,酷似腹瀉。直腸檢查可發(fā)現堅實的,有時如石塊,但往往像橡膠的油狀糞塊。

當大便習慣改變導致糞便次數減少或難以排出堅硬的大便時,可發(fā)生急性便秘。突然變化表明有器質性原因:患者主訴便秘僅幾小時或幾天應考慮機械性腸梗阻。無力性腸梗阻常伴有急性腹腔內疾病(如局限性腹膜炎,憩室炎),可并發(fā)各種創(chuàng)傷情況(頭部損傷,脊柱骨折)或發(fā)生于全身麻痹之后。在所有這些情況下均應避免使用強瀉劑。急性發(fā)作性便秘亦較常見于長期臥床的患者(尤其是老年人)。由于便秘可能由許多藥物引起,因此應詳細了解患者的用藥史,這些藥物包括在腸腔內起作用的藥物(氫氧化鋁,鉍鹽,鐵鹽,消膽胺),抗膽堿能藥,阿片制劑,神經節(jié)阻滯劑及許多安定藥和鎮(zhèn)靜劑。

當排便習慣的改變持續(xù)幾個星期或間斷地發(fā)生且頻率增加或程度加重時,應懷疑結腸腫瘤和引起不完全腸梗阻的其他原因。大便變細表明在結腸遠端有梗阻性病變。應尋找引起疼痛或出血的局限性肛門直腸病變(例如肛裂),可能需要進行直立體位X線腹部平片,乙狀結腸鏡及鋇劑灌腸。若無病變,可對癥治療(見下文)。

慢性便秘常見的功能性原因可阻礙腸道的正常運動是因為結腸儲存,運輸和排空機制被擾亂,有時則因全身性疾病,如導致身體虛弱的感染,甲狀腺功能減退高鈣血癥,尿毒癥或紫質癥,但更多見的原因是局部神經性病變,如腸易激綜合征(參見第32節(jié)),結腸無力(見下文),巨結腸(參見第261節(jié)胃腸缺陷中的先天性巨結腸)。某些神經性疾病(例如帕金森病,腦血栓,腫瘤和脊髓損傷)是引起便秘的重要腸道外原因。精神因素是便秘最常見的病因。慢性便秘特別常見于老年人是由于與年齡有關的內源性結腸反射降低,低纖維飲食,缺乏鍛煉和可引起便秘藥物的應用。

許多人錯誤地認為每天排便是必需的,并且因排便次數不遂己愿而訴說便秘。雖然另些人的主訴是對排便不滿意,但其特別注意糞便的某些外觀(粗細,形狀,色澤)和性狀。最終導致濫用輕瀉劑,栓劑和灌腸劑。過多的應用瀉藥可導致瀉劑結腸(鋇劑灌腸呈缺少結腸袋的"煙斗管"結構,故酷似潰瘍性結腸炎)和結腸黑變病(黑色素沉積粘膜上,內鏡檢查和結腸活檢時可見)。

有強迫觀念和行為的人試圖通過完美的行為來控制自己的焦慮。他們可能把每天消除體內"不干凈的"廢物的需要夸大得過分重要。不能每天排便可能造成一種焦慮的循環(huán),抑郁使排便次數減少,而不能排便又增加抑郁。這種患者往往成為慢性瀉劑使用者,或者消耗大量時間進出廁所。

便秘是許多原發(fā)病(如腸易激綜合征,抑郁)癥狀主訴(如腹痛,惡心,疲勞,厭食)的原因,患者不應期望每日一次大便可使所有的這些癥狀緩解。

診斷

在勸告或使患者對其排便習慣放心以前,醫(yī)師必須通過直腸檢查和乙狀結腸鏡檢查,或必要時鋇劑灌腸以排除嚴重的疾病。每個便秘者應該進行全面的體檢,包括直腸指檢排除腫塊,對某些患者應作全血細胞計數,促甲狀腺素,空腹血糖和電解質的檢查。那些有頑固性,持續(xù)性或不常見癥狀的患者可能需要結腸鏡檢查。一旦有可能,那些能引起便秘的藥物應該停用。應考慮給予個人心理咨詢。

治療

用以治療便秘的藥物歸納在表27-2。飲食應含有足夠的纖維素以保證糞便有足夠的容積。植物纖維大部分不被消化和吸收,可使糞便的容積增大,有些纖維成分還能將水分吸附到固體部分,使糞便變軟而易排出。水果和蔬菜是值得推薦的食物,在膳食中可以補充可耐受的含麩谷物。比較受歡迎的是含未精制的麥麩(16~20g;2~3茶匙,每日2~3次)的水果或谷類食物配合食用。

應謹慎使用輕瀉劑。有些可與多種藥物呈化學性(四環(huán)素,鈣和磷酸鹽)或物理性(纖維素基質上的地高辛)結合而干擾其吸收。糞便的快速通過可使某些藥物和營養(yǎng)物質沖出其最佳吸收點。原因不明的急性腹痛,炎癥性腸病,腸梗阻,胃腸道出血及糞便嵌塞均為使用輕瀉劑和瀉藥的禁忌證。

容積性瀉劑(例如麥麩,棕金車前臺,聚嗜二氧化碳鈣和甲基纖維素)可提供纖維,是唯一可長期使用的輕瀉劑。其作用緩慢而溫和,是促使糞便排泄的最安全藥物。合理恰當的用法是逐漸增加劑量最好是每日3次或4次口服,同時飲用足量的液體(每日額外飲用567g液體)。以防濃縮的藥物嵌塞-直至形成柔軟的,較大容量的糞便。該方法產生的是自然效應,并非習慣所致。容積性瀉劑可使便秘和腹瀉正常化。

潤滑劑[去污輕瀉劑(如多庫酯鈉)]可使糞便軟化而易于通過腸道。這類瀉劑可以破壞糞便的表面屏障使水分進入糞塊而軟化,并增大其容積,后者增大可刺激腸蠕動,使軟化了的糞便容易推進。礦物油能軟化糞便,使糞塊較易通過,但可減少脂溶性維生素的吸收。潤滑劑和礦物油作用緩慢,可用于心肌梗死或肛門直腸外科手術后及需要長期臥床的患者。

滲透性瀉劑可用于為患者作腸道診斷性操作前的準備,有時可用于治療寄生蟲感染。這類瀉劑含有不易吸收的多價離子(如鎂,磷酸鹽,硫酸鹽)或糖類(如乳果糖,山梨醇)。這些物質可滯留在腸內,腸腔內滲透壓升高,水吸入腸腔。容積增大而刺激腸蠕動,可使摻水而軟化的糞便容易通過腸道。這些藥物通常在3小時內起作用。醫(yī)學全在線網站www.med126.com

鎂和磷酸鹽可部分被吸收,在某些情況下是有害的(如在腎功能不全時)。鈉(含于某些制劑中)對心力衰竭可以產生不利影響。即使患者無這種原發(fā)病,如果經常或大量攝入這些藥物,也可擾亂水和電解質的平衡。為準備診斷性操作或手術而清潔腸道的另一種方法是應用大量平衡的滲透性瀉劑(例如聚乙二醇-電解質溶液)。

分泌性或刺激性瀉劑(如番瀉葉及其衍生物,波希鼠李酚酞,雙醋苯啶和蓖麻油)常用于清潔腸道為診斷性操作做準備。分泌性或刺激性瀉劑可通過刺激腸道粘膜或直接刺激粘膜下或肌間神經叢而發(fā)揮作用。有些可被吸收,在肝臟內代謝并經膽汁重新回到腸道。在應用6~8小時內,腸蠕動和腸腔內液體增加,伴有痙攣和排出半固體性糞便。若長期應用,可發(fā)生結腸黑病變,結腸神經變性,"惰腸"綜合征及嚴重的水和電解質失衡。

糞便嵌塞的治療可采用濕熱(43.3℃)橄欖油60~120ml灌腸后再用少量(100ml)市售高滲溶液灌腸。如果無效,必須用手將嵌塞的糞塊弄碎掏出。這種操作使患者很痛苦,因此建議使用肛周或肛門內局部麻醉(如5%利多卡因軟膏或1%地布卡因軟膏)。有些患者需作全身麻醉。

解釋工作是重要的,但對堅持認為自己排便是不正常的強迫癥患者,盡管精神治療可能有助于灌輸比較合理的觀念,但收效甚微。醫(yī)師必須使患者明白,每天排便并非必要,腸道行使功能需要一定的機會,過多使用輕瀉劑或灌腸(多于每3天1次),就會剝奪腸道正常活動的機會。治療糞便"太細"或"太綠"的方法就是不要注視它。

結腸無力(張力缺乏性便秘;結腸停滯;無活力結腸)

結腸蠕動減少或直腸對糞便不敏感。

病因學

結腸無力可見于老年或傷殘患者,尤其是臥床者。結腸對促進排便的普通刺激不起反應,或者缺乏由攝食和體力活動正常提供的輔助刺激。結腸無力有時發(fā)生于由于習慣性漠視排便沖動或者長期依賴輕瀉劑或灌腸,往往從兒童時期就已開始,而使直腸對糞便存在的敏感性降低的患者。有些藥物常使情況變得更復雜。糞便嵌塞較為常見。

癥狀,體征和診斷

主要的癥狀是便秘,不伴有腹部不適。排便沖動減少,糞便呈油灰狀或柔軟而非硬糞塊。直腸檢查發(fā)現壺腹充滿糞便,但患者無排便沖動,而且即使用力也不能有效地排便。雖然對造影劑有時也排泄困難,結腸可能表現為異常的冗長和容積擴大,但是直腸鏡檢查和鋇劑灌腸的結果正常。

治療

應根據患者的全身狀況采取適當的治療。若有可能,應開始鍛煉。由于腹痛和腸道激惹的其他體征不明顯,故對年老或傷殘患者應用滲壓性輕瀉劑(如鎂乳15~30ml或硫酸鈉15g溶于半杯水中)并無害處。也可用乳果糖糖漿[開始時每天給予10~20ml(1~2茶匙,每日1次,逐漸增加至可耐受的劑量并出現松軟大便]。同樣劑量的山梨醇溶液為一種較為便宜的代用品。患者應試圖每日同一時間排便,最好在早餐后15~45分鐘,因為食物攝入可刺激結腸運動。在養(yǎng)成有規(guī)律的從容不迫的排便習慣初期,可經直腸注入60~90ml溫熱(43.3℃)的橄欖油或等滲鹽水(見上文糞便嵌塞)或者使用甘油栓劑幫助排便。

大便困難(排便紊亂;盆底/肛門括約肌功能障礙)

由于盆底肌肉和肛門括約肌不協調導致的大便排出困難。

病因學

便秘不僅可由于整個大腸運動緩慢而引起,也可由于排便所需協調動作的失衡而引起。排便時需要盆底肌肉和肛門括約肌的放松;否則,排便不但徒勞,甚至會造成嚴重損傷。盆底功能減退是便秘患者對輕瀉劑無反應的主要原因。

癥狀,體征和診斷

患者可以感到糞便的存在,但即使常時間用力也不能使其排出。即使糞便不硬,排出也十分困難。直腸和盆底檢查�?砂l(fā)現盆底肌肉過度緊縮和肛門括約肌張力減退,伴有不完全的隨意松弛(失禁)或過度松弛(會陰下墜)。有時可伴有直腸突出或腸疝,但這并不具有主要致病意義,進一步檢查可發(fā)現由于過度用力所導致的單一發(fā)直腸潰瘍或不同程度的直腸脫垂。特殊X線檢查(排便直腸造影)和盆底功能試驗可明確解剖學異常的部位。

治療

使用輕瀉劑效果不佳。當采用標準的方法治療結腸無力無效時,應考慮大便困難。盡管治療需要一個專家組(包括心理學家,營養(yǎng)學家,行為治療學家和胃腸病學家)共同商榷,但松弛鍛煉和生物反饋療法可能有幫助。

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