(參見第37節(jié)中的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)和肝活檢，第26節(jié)慢性胰腺炎中的胰泌素試驗(yàn))
胃腸道疾病的診斷和治療需要采取經(jīng)權(quán)衡過的，適應(yīng)個(gè)體化的綜合性治療方法。內(nèi)鏡，放射性核素掃描，血管造影，CT及MRI等檢查雖有高度的精確性，但費(fèi)用昂貴并具有致病危險(xiǎn)，即便這樣廣泛檢查仍有50%的有胃腸道主訴的患者被診斷為無(wú)結(jié)構(gòu)異常的"功能性"疾病(參見第21和32節(jié))。因此，為了減少不必要的檢查和制定有效的治療方案，必須認(rèn)真收集病史，進(jìn)行全面的體格檢查，并結(jié)合患者的生物學(xué)和社會(huì)心理因素進(jìn)行綜合考慮。
病史和體格檢查仍是診斷的基礎(chǔ)。病史的收集應(yīng)采取交談方式，鼓勵(lì)患者自發(fā)地陳述癥狀，而不是直接的回答問題(參見第21節(jié))。交談時(shí)應(yīng)先提出一些簡(jiǎn)單的問題(如"你哪兒不舒服？")，然后才是需要說明的問題(如"疼痛是什么時(shí)候開始的？"或"怎樣能減輕疼痛？")。根據(jù)這些資料，醫(yī)師可通過進(jìn)一步的提問(如"服用制酸劑能減輕疼痛嗎？"或"嘔血過嗎？")使診斷假設(shè)得以修正。只有在考慮某些特定的診斷時(shí)，才可提出讓患者回答"是"或"不是"的問題。
針對(duì)性的體格檢查將有助于鑒別診斷。如訴有柏油樣黑便的患者在被體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腫大，可將原先考慮的胃炎或消化性潰瘍的診斷擴(kuò)展為肝硬化合并食管靜脈曲張或消化道癌腫的肝轉(zhuǎn)移，并進(jìn)一步提問患者的飲酒史，體重減輕或檢查皮膚上的蜘蛛痣，從而作出更有針對(duì)性的診斷。
對(duì)有胃腸道主訴患者的進(jìn)一步檢查有許多方法，但應(yīng)根據(jù)患者的病史和體檢結(jié)果作出合適的選擇。
食管的X線檢查
除了標(biāo)準(zhǔn)鋇餐外，X線電影或熒光照相術(shù)有助于檢出食管的某些解剖異常(如食管蹼)和評(píng)價(jià)食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(如環(huán)咽肌痙攣和失弛緩癥)。
食管鏡
食管鏡可作為診斷性檢查的手段用于評(píng)估疼痛或吞咽困難，明確結(jié)構(gòu)異常或出血部位，采集活檢標(biāo)本等。其治療作用包括取異物，凝固法或曲張靜脈套扎法止血，激光或雙極電凝法縮小腫瘤以及蹼膜或狹窄的擴(kuò)張。食管鏡檢查無(wú)絕對(duì)禁忌證，通常只需喉的局部麻醉和靜脈內(nèi)予以鎮(zhèn)靜劑即可，易于在門診開展。并發(fā)癥少見，多與給藥有關(guān)(如呼吸抑制)。極少發(fā)生出血或穿孔。
食管測(cè)壓檢查
食管測(cè)壓檢查常用于評(píng)價(jià)有吞咽困難，燒心感或胸痛的患者，它可測(cè)定食管上端和下端括約肌的壓力，觀察食管推進(jìn)功能的效果和收縮情況，發(fā)現(xiàn)異常收縮等，可用于診斷失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，硬皮病及下端食管括約肌壓力過低或過高，評(píng)價(jià)某些治療措施(如抗食管反流術(shù)，失弛緩癥的氣體擴(kuò)張術(shù))的效果。其操作是將一小氣囊經(jīng)咽喉置于食管內(nèi)進(jìn)行。其并發(fā)癥極為少見，但可有鼻道的損傷。
食管pH值監(jiān)測(cè)
食管pH值監(jiān)測(cè)既可在食管測(cè)壓時(shí)進(jìn)行，也可作為門診患者的隨訪指標(biāo)(參見第20節(jié)胃食管反流病的診斷)。
Bernstein試驗(yàn)(灌酸試驗(yàn))
Bernstein試驗(yàn)是確定酸反流是否是疼痛原因的一種敏感方法，但正在接受治療的患者可出現(xiàn)假陰性。其方法是通過鼻胃插管將等滲鹽水與0。1N鹽酸溶液以6ml/min的速度交替滴注食管。
鼻胃插管或腸插管
治療胃張力缺乏或腸梗阻時(shí)用于胃腸減壓；排除攝入的毒素；采集胃內(nèi)容物標(biāo)本進(jìn)行分析(胃液量，酸度，血液)；經(jīng)鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)。禁忌證包括鼻咽或食管梗阻，頜面創(chuàng)傷，不能控制的血液凝固異常，重度食管靜脈曲張。常用的插管有以下幾種：Levin管或Salem管可用于胃減壓或胃內(nèi)容物分析，偶也用于短期鼻飼；帶汞頭的氣囊管(如Miller-Abbott管，Cantor管)可有助于導(dǎo)管順利通過胃進(jìn)入腸腔，可用于腸腔減壓和腸道營(yíng)養(yǎng)；帶汞頭或鎢頭的易彎曲導(dǎo)管(如Cor-pak管，Dobbhoff管，Entriflex管)主要用于長(zhǎng)期的腸道營(yíng)養(yǎng)。
操作方法：患者取端坐位或左側(cè)臥位，頭稍彎曲，將經(jīng)潤(rùn)滑過的導(dǎo)管從鼻孔插入，朝后方循鼻咽往下推進(jìn)，當(dāng)其頂端抵達(dá)咽喉壁時(shí)，囑患者經(jīng)吸管吸水(若呼吸時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽并有氣體從管中逸出，提示導(dǎo)管誤入氣管)，若有胃液被吸出，提示導(dǎo)管已進(jìn)入胃腔。注入20～30ml空氣，若在左肋下區(qū)用聽診器聽到氣過水聲，即可確定較大導(dǎo)管的位置。
較小而易彎曲的腸飼管常需要用導(dǎo)絲或通管絲，并需在X線透視或內(nèi)鏡幫助下通過導(dǎo)管。
并發(fā)癥極為少見，包括伴或不伴出血的鼻咽損傷，肺吸入，受損食管或胃的出血或穿孔以及(非常罕見)顱或縱隔穿透。
胃液分析
胃液分析被用于評(píng)估患者的高酸狀態(tài)(如胃泌素瘤)或低酸狀態(tài)(如惡性貧血，萎縮性胃炎，Ménétrier綜合征)，對(duì)不能解釋的高胃泌素血癥患者擬作減酸手術(shù)時(shí)進(jìn)行手術(shù)前后的評(píng)價(jià)；對(duì)消化性潰瘍迷走神經(jīng)切斷術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，進(jìn)行迷走神經(jīng)切除是否完全的評(píng)價(jià)。禁忌證包括因活動(dòng)性潰瘍病引起的近期活動(dòng)性出血或疼痛。
插入Levin鼻胃管(其操作方法見上述鼻胃插管和腸插管)，抽盡胃內(nèi)容物并棄之。每15分鐘抽取一次胃液標(biāo)本，連續(xù)4次[基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)]，然后皮下注射五肽胃泌素(6mg/kg)，再每15分鐘一次連續(xù)4次抽取胃液標(biāo)本[最大(或高峰)胃酸分泌量(MAO)]。用氫氧化鈉進(jìn)行滴定，計(jì)算BAO和刺激后的MAO分泌率。
小腸活檢和十二指腸吸引術(shù)
小腸活檢和十二指腸吸引術(shù)被用于支持，確證或排除小腸的炎癥性和器質(zhì)性疾病(如口炎性腹瀉，Whipple病，蘭氏賈第鞭毛蟲感染)。適應(yīng)證是不能控制的凝血障礙性疾病。
將帶有Carey囊的導(dǎo)管潤(rùn)滑后，置于患者口咽部，囑其咽下。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入胃腔后，在X線透視指引下將導(dǎo)管推進(jìn)并通過幽門抵達(dá)十二指腸的第三或第四部分，啟動(dòng)抽吸口，用注射器抽吸形成負(fù)壓并吸取活檢組織，當(dāng)腸粘膜被吸進(jìn)導(dǎo)管或囊內(nèi)后由操作者啟動(dòng)活檢鉗切下。抽吸十二指腸內(nèi)容物用于診斷蘭氏賈第鞭毛蟲感染。偶可發(fā)生出血，導(dǎo)管陷入十二指腸內(nèi)，菌血癥，導(dǎo)管安置中的液體或汞吸入。由于內(nèi)鏡下更易獲得較小但滿意的活檢組織，故該法已被內(nèi)鏡下活檢所代替。
上消化道內(nèi)鏡
上消化道內(nèi)鏡的診斷被用于確定上消化道出血部位；直視判斷和活檢上消化道鋇餐造影所見的異常(胃潰瘍，充盈缺損，腫塊)，胃潰瘍治療后的隨訪，吞咽困難，消化不良，腹痛和由感染(幽門螺桿菌，蘭氏賈第鞭毛蟲，細(xì)菌過度生長(zhǎng))所致胃幽門梗阻的評(píng)價(jià)。其治療適應(yīng)證包括異物取出或胃和食管息肉的摘除，食管靜脈曲張的硬化治療或套扎治療，用凝固法控制出血。絕對(duì)禁忌證包括急性休克，急性心肌梗死，癲癇發(fā)作，急性潰瘍穿孔或寰樞椎脫位不全。相對(duì)禁忌證包括患者不合作，昏迷(除非患者已插管)，凝血病(凝血酶原時(shí)間較對(duì)照延長(zhǎng)＜3秒，血小板計(jì)數(shù)＜100000/ml，出血時(shí)間＞10分鐘)，Zenker憩室，心肌缺血或胸主動(dòng)脈瘤。
患者應(yīng)禁食至少4小時(shí)，用局部麻醉劑含漱或噴入咽部，通常靜脈注射麻醉劑和/或安定以鎮(zhèn)靜。患者取適當(dāng)體位，將內(nèi)鏡頂端送至患者咽部，在患者吞咽時(shí)將內(nèi)鏡輕柔地通過環(huán)咽肌(上食管括約肌)，然后在直視下推進(jìn)，通過胃進(jìn)入十二指腸。借助照相，細(xì)胞學(xué)和活組織檢查，對(duì)所有這些結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，并根據(jù)需要進(jìn)行治療性操作，如經(jīng)內(nèi)鏡送入一個(gè)帶針頭的套管，將硬化劑注射到曲張靜脈內(nèi)進(jìn)行硬化治療。醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站jfsoft.net.cn
總的并發(fā)癥發(fā)生率為0.1%～0.2%，死亡率約為0.03%。藥源性并發(fā)癥最多見，包括靜脈炎和呼吸抑制。肺吸入，活檢部位出血，穿孔是常見的操作并發(fā)癥。一過性菌血癥也常發(fā)生(8%)，雖與心內(nèi)膜炎的發(fā)生無(wú)關(guān)，但對(duì)有瓣膜疾病的患者可用抗生素預(yù)防感染。凝血機(jī)制障礙的患者較易發(fā)生咽后血腫或其他出血并發(fā)癥。若同時(shí)進(jìn)行其他操作(如靜脈曲張的硬化療法，狹窄的擴(kuò)張治療，息肉切除等)則并發(fā)癥的發(fā)生率升高。
肛門鏡及硬式和可彎曲式乙狀結(jié)腸鏡檢查
乙狀結(jié)腸鏡可用于檢查有直腸或肛門癥狀(如肛門新鮮出血，溢液，脫出，疼痛)的患者，評(píng)價(jià)內(nèi)鏡可達(dá)范圍內(nèi)的病變，在肛門直腸手術(shù)前檢查直腸或乙狀結(jié)腸。無(wú)絕對(duì)禁忌證。對(duì)心律不齊或近期患心肌缺血的患者可延期至情況改善后或在心臟監(jiān)護(hù)下進(jìn)行檢查。對(duì)有瓣膜心臟病患者可應(yīng)用抗生素預(yù)防心內(nèi)膜炎。
對(duì)肛門周圍或遠(yuǎn)端直腸的檢查可采用7cm肛門鏡，整個(gè)直腸的檢查可采用25cm或60cm可彎曲內(nèi)鏡�？蓮澢覡罱Y(jié)腸鏡的費(fèi)用較硬式鏡約高一倍，但患者較舒服并容易進(jìn)行照相，活檢及細(xì)胞學(xué)檢查等。
可彎曲乙狀結(jié)腸鏡檢查方法與下述的結(jié)腸鏡檢查相同，但無(wú)需靜脈注射藥物，而且操作更簡(jiǎn)便，可予磷酸鹽灌腸劑使直腸排空。采取硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)，患者常取膝胸位。在直腸指診后檢查肛門周圍，然后將涂有潤(rùn)滑油的鏡筒輕柔地通過肛門括約肌推進(jìn)3～4cm，取出閉空器，在直視下將鏡筒繼續(xù)推進(jìn)，在鏡筒通過直腸乙狀結(jié)腸結(jié)合處(15cm)時(shí)為避免引起患者的不適，操作者需要相當(dāng)熟練的技巧。應(yīng)用肛門鏡檢查時(shí)，患者通常采取左側(cè)臥位，與上述乙狀結(jié)腸鏡檢查一樣，應(yīng)將全部長(zhǎng)度的肛門鏡插入。若操作適當(dāng)，極少發(fā)生并發(fā)癥。
結(jié)腸鏡檢查
結(jié)腸鏡可被用于結(jié)腸息肉或結(jié)腸癌高危人群(如有結(jié)腸癌家族史者)的篩選，對(duì)鋇劑灌腸異常的患者作進(jìn)一步檢查，明確隱性或活動(dòng)性消化道出血的部位或無(wú)法解釋的(小細(xì)胞性的)貧血的原因，對(duì)結(jié)腸癌患者手術(shù)前后其他病變的評(píng)價(jià)，確定炎癥性腸病的程度；其治療適應(yīng)證包括：息肉的摘除，出血部位的凝固，腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊的復(fù)位，急性或亞急性結(jié)腸擴(kuò)張的減壓。絕對(duì)禁忌證包括急性休克，急性心肌梗死，腹膜炎，腸穿孔及暴發(fā)性結(jié)腸炎。相對(duì)禁忌證包括腸道準(zhǔn)備不好或腸道大出血，患者合作差，憩室炎，近期腹部手術(shù)，有多次盆腔手術(shù)史或大的疝。作過心臟或近端關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)的患者需用抗生素預(yù)防心內(nèi)膜炎。
術(shù)前準(zhǔn)備包括給患者服用瀉劑并灌腸，或口服腸道灌洗液(如聚乙二醇電解質(zhì)溶液)。令患者取左側(cè)臥位，靜脈注射麻醉劑和/或安定以鎮(zhèn)靜。在直腸肛診后，將結(jié)腸鏡輕柔地通過肛門括約肌插進(jìn)直腸，在直視下注入空氣，并將結(jié)腸鏡推進(jìn)至盲腸和回腸末端，極少需要X線透視檢查�；颊呖赡芨械蒋d攣樣不適，這可通過將空氣吸出，轉(zhuǎn)動(dòng)，后退鏡筒或另外給止痛劑予以緩解。肉眼觀察腸粘膜的結(jié)構(gòu)，并通過照相，收集異常腸粘膜的脫落細(xì)胞或活檢作出診斷性評(píng)價(jià)。
用連接在有地線的外科電凝電切器上的可彎曲金屬套圈作息肉摘除術(shù)，將套圈置于息肉頸部，拉緊，通電后即可將息肉摘除。對(duì)于出血，可用帶有雙極探頭的電烙器，熱探頭或注射治療劑作凝血治療。
并發(fā)癥與上消化道內(nèi)鏡的并發(fā)癥相似，但發(fā)生率較高。電烙摘除息肉并發(fā)出血者為1.7%，并發(fā)穿孔者為0.3%。
腹腔穿刺
腹腔穿刺可被用于明確腹水產(chǎn)生的原因(如門脈高壓，癌轉(zhuǎn)移，結(jié)核，胰性腹水)，診斷有腹部鈍器傷患者的內(nèi)臟穿孔，它也可用于門脈高壓患者的放腹水治療，特別是因大量腹水所致患者呼吸困難，疼痛或少尿者。絕對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重的或無(wú)法控制的凝血機(jī)制異常者，腸梗阻或腹壁感染。相對(duì)禁忌證包括患者合作差，穿刺部位有手術(shù)瘢痕或重度門脈高壓伴腹部側(cè)支循環(huán)者。
術(shù)前應(yīng)作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)及凝血試驗(yàn)。囑患者排空膀胱后坐在床上，床頭抬高45～90°，取臍與恥骨連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，用消毒液和酒精消毒，在無(wú)菌操作下，在穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉達(dá)腹膜壁層，對(duì)診斷性腹腔穿刺，將連接在50ml注射器上的18號(hào)穿刺針穿過腹膜壁層(可感到阻力突然消失)，緩慢抽出液體，根據(jù)需要送檢細(xì)胞計(jì)數(shù)，蛋白或淀粉酶含量，細(xì)胞學(xué)檢查或培養(yǎng)。對(duì)治療性腹腔穿刺，可將14號(hào)穿刺針連接在真空抽吸器上，可抽吸8L腹水。只要存在間質(zhì)水腫(腿)，由于液體重分布所致的手術(shù)后低血壓極少發(fā)生。
最常見的并發(fā)癥為出血。偶爾，對(duì)于張力性腹水，可有腹水從穿刺孔持續(xù)滲出。
診斷性腹腔鏡檢查
診斷性腹腔鏡檢查可被用于評(píng)價(jià)腹腔或盆腔內(nèi)的病變(如腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥)，分析癌腫，急性或慢性腹痛患者手術(shù)的可能性，在直視下引導(dǎo)肝組織活檢，明確淋巴瘤的分期。絕對(duì)禁忌證包括凝血或出血性疾病，患者合作差，腹膜炎，腸梗阻或腹壁感染。相對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重心肺疾病，腹部大疝，多次腹部手術(shù)史或張力性腹水。
操作前患者應(yīng)作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，凝血試驗(yàn)，胸部，腎臟，輸尿管及膀胱的X線檢查，測(cè)定血型和過敏感試驗(yàn)并備全血2u。腹腔鏡檢查應(yīng)在嚴(yán)格消毒，設(shè)備良好的內(nèi)鏡室或手術(shù)室進(jìn)行。靜脈注射麻醉劑和/或安定，同時(shí)用消毒液作腹部皮膚消毒，于穿刺部位注入1%的利多卡因直至腹膜，然后作一個(gè)5mm的手術(shù)切口，插進(jìn)Verres氣腹針，注入一氧化氮?dú)怏w，擴(kuò)大切口至10～15mm，將一個(gè)帶針芯的套管針插進(jìn)腹腔，抽出針芯，通過套管插入腹腔鏡。檢查腹腔內(nèi)臟器，并根據(jù)需要抽取腹水和活檢。操作完畢后，令患者采取Valsalva法將一氧化氮?dú)怏w排出并去除套管，縫合切口。維持靜脈補(bǔ)液24小時(shí)，并在第6小時(shí)和24小時(shí)檢查患者有無(wú)出血或感染。
并發(fā)癥包括出血，細(xì)菌性腹膜炎及內(nèi)臟穿孔。
