2017年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》精選筆記-神經(jīng)系統(tǒng)疾病
第八單元 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
1 抗癲癇藥卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的首選藥
2 急性腦血管病主要歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病范疇，又名“卒中”。以猝然昏撲，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不里為主癥的病癥，輕則可無昏仆而僅見辟不遂。
3 短暫性腦缺血(TIA) 好發(fā)于50-70歲，男多于女。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多于5分鐘達到高峰，持續(xù)時間短，恢復(fù)快，不留后遺癥，癥狀和體征應(yīng)在24小時內(nèi)完全消失;可反復(fù)發(fā)作，其臨床表現(xiàn)雖因缺血腦組織的部位和范圍不同而多樣化，但就個體每次發(fā)作的癥狀相對較恒定;常有高血壓、糖尿病、心臟病和高血脂病史。根據(jù)受累血管不同，臨床上分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA和椎-基底動脈系統(tǒng)TIA。
4 腦梗死一般特點：由動脈粥樣硬化者以中、老年人多見，尤其有高血壓、糖尿病、心臟病病史者;由動脈炎所致者以中青年多見。常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病， 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理 jfsoft.net.cn約25%病例發(fā)病前有肢體無力及麻木、眩暈等TIA前驅(qū)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀及體征多在發(fā)病后10余小時到1～2天內(nèi)達到高峰。大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。嚴(yán)重病例可有意識障礙，甚至腦疝形成，進而死亡。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征因腦血管閉塞的部位及梗死的范圍不同而表現(xiàn)各異。
診斷要點 ①起病較急，多于安靜狀態(tài)下發(fā)病;②多見于有動脈硬化、高血壓病、糖尿病及心臟病病史的中老年人;③一般無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀;④有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和/或椎-基底動脈系統(tǒng)體征和癥狀，這些癥狀與體征可在發(fā)病后數(shù)小時至幾天內(nèi)逐漸加重;⑤頭顱CT、MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血，瘤卒中和炎癥性疾病等。
腦梗死與腦出血的鑒別要點
腦梗死 腦出血
年齡 60+ 60-
起病狀態(tài) 安靜或睡眠 活動中
起病速度 10余小時或1～2天 10分鐘至數(shù)小時
高血壓 較少 較多
全腦癥狀 輕或無 頭痛等顱內(nèi)壓增高癥
意識障礙 輕或無 較重
神經(jīng)體征 非均等性偏癱 均等性偏癱
頭顱CT 鬧市之內(nèi)低密度病灶 腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶
腦脊液 無色透明 血性(洗肉水樣)
治療原則應(yīng)考慮①超早期治療，盡早發(fā)現(xiàn)，及時就診，迅速處理，力爭超早期溶栓治療。②基于腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷的病理改變進行綜合腦保護。③采取個體化的綜合治療方案即要考慮個體因素。④整體化觀念，治療腦血栓形成要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，重癥病例要積極防治并發(fā)癥，采職對癥支持療法。⑤對卒中的危險因素及時給予預(yù)防性干預(yù)措施。最終達到挽救生命、降低病殘率及預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。⑥后遺癥期治療，中醫(yī)藥綜合治療方法如針刺、按摩等康復(fù)方法顯示了很好優(yōu)勢，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。
辨證論治
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證候：肢體不遂，軟弱無力，形體肥胖，氣短聲短，面色萎黃，舌質(zhì)淡黯或有瘀斑，苔薄厚，脈細(xì)弱或沉弱。
方藥：補陽還五湯。
②痰濕壅閉心神證
證候：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開;痰涎壅盛;靜而不煩，四肢欠溫;舌淡，苔白滑而膩，脈沉。
治法：辛溫開竅，豁痰熄風(fēng)。
5 腦栓塞與腦血栓形成的鑒別診斷
腦血栓 腦栓塞
年齡 50+ 青壯年多見
病因 動脈粥樣硬化 風(fēng)心病、二尖瓣狹窄
起病 多安靜 活動
發(fā)病 較緩 急驟
頭痛嘔吐 無 少
意識障礙 多無 多有
偏癱 有(可漸輕) 有(可漸重)
癲癇 少見 多見，多為初發(fā)
語言障礙 多有 有，短暫
腦脊液 多正常 多正常，也可異常
CT 腦內(nèi)低密度影 腦內(nèi)低密度影
腦血管造影 可顯示血管栓塞 不定
6 腦出血
診斷特點①50+，多有高血壓病史，體力活動或情緒激動時突然起病，發(fā)病迅速。②早期有意識障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并有腦膜刺激征及偏癱、失語等局灶癥狀。③頭顱CT顯示高密度陰影。
7 蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)
SAH與腦出血的鑒別要點
SAH 腦出血
年齡 動脈瘤好發(fā)于30 多見于50-65，中老年～60，血管畸形
青少年多見
病因 多為動脈瘤、血管 高血壓及腦動脈粥樣 畸形 硬化
起病狀態(tài) 活動、情緒激動 活動、情緒激動
起病速度 急驟，數(shù)分鐘 數(shù)十分至數(shù)小時
血壓 多正常，或可增高 多明顯增高
頭痛 極常見，劇烈 常見
昏迷 見于重癥患者、 重癥患者，持續(xù)性
短暫性
神經(jīng)體征 頑強、kernig征等 偏癱、偏身感覺障礙
腦膜刺激征 及失語等神經(jīng)功能缺
頭顱CT 腦池、腦室及蛛網(wǎng) 腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶
膜下腔內(nèi)高密度影
腦脊液 血性(均一一致) 血性(洗肉水樣)
8 帕金森PD臨床表現(xiàn)：多在60+發(fā)病，起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加劇。初發(fā)癥狀以震顫最多，其次為步行障礙、肌強直和運動遲緩
�、僬痤潰诩娭雹圻\動遲緩④姿勢步態(tài)異常。
一、癲癇
1 診斷
�、匐娋�的臨床診斷主要根據(jù)癲癇患者的發(fā)作病史， 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理 jfsoft.net.cn特別是可靠目擊者所提供的詳細(xì)發(fā)作過程和表現(xiàn)，輔以腦電圖癇性放電即可診斷。
�、谀X電圖是診斷癲癇最常用的一種輔助檢查方法。
③神經(jīng)影像學(xué)檢查可確定腦結(jié)構(gòu)性異�；驌p害。
2 治療：目標(biāo)為完全控制發(fā)作，維持正常的腦神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量。
全面性強直-陣攣發(fā)作(GTCS)-首選苯妥英鈉、卡馬西平
單純部分性發(fā)作――首選卡馬西平
兒童肌陣攣發(fā)作――首選丙戊酸鈉，其次乙琥胺或氯硝西泮
