當流入大腦的血液被阻斷時，腦細胞由于缺氧而死亡或受到損傷。如果腦內或腦周圍出血，腦細胞也會受到損傷，由大腦或腦血管受累所造成的神經(jīng)系統(tǒng)病變稱為腦血管疾病。
血液通過兩條大動脈供應大腦：頸動脈和椎動脈。頸動脈將血液從心臟經(jīng)頸前部供給大腦。椎動脈將血液從心臟沿頸后脊柱供給大腦。這兩條大動脈分支成很多小動脈，就像交通網(wǎng)中的道路。這些分支小動脈將血液供給腦的各個部分。
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短暫的血液供應不足造成腦功能暫時的缺損稱為短暫性腦缺血發(fā)作。由于血液供應很快恢復，腦組織不會像腦卒中那樣死亡。短暫性腦缺血發(fā)作常常是發(fā)生腦卒中的一種危險信號。
在西方國家，腦卒中是神經(jīng)功能廢損的最常見原因。高血壓和動脈硬化是腦卒中主要的危險因素。近幾十年腦卒中的發(fā)病率有所下降，主要是因為人們對控制高血壓和高膽固醇水平的重要性更加重視。
一次腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作對身體的影響主要取決于腦缺血或出血發(fā)生的部位。大腦各區(qū)由特定血管供應。例如，如果控制左下肢肌肉運動的區(qū)域血流阻斷，就會出現(xiàn)相應下肢的無力或癱瘓。如果支配右臂感覺的區(qū)域的血流阻斷，右臂將喪失感覺。腦卒中后功能喪失會立刻出現(xiàn)，然而當一些腦細胞死亡時，其他腦細胞可能只是受到損傷而可以恢復，因此，某些功能通常是可以恢復的。
有時，當腦部血流正常但血氧含量不足時也可以出現(xiàn)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。例如嚴重貧血、一氧化碳中毒或由于白血病或紅細胞增多癥而產生的異常血細胞或異常血凝塊時也可發(fā)生類似情形。
短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)是指由于暫時的腦部血液供應不足而造成的腦功能障礙。
【病因】
動脈壁上的硬化斑塊（見第26節(jié))破裂或小碎塊進入小血管，暫時阻斷了血流導致腦的血液供應暫時受阻，從而引起一次TIA。血小板聚集物或血凝塊也可阻斷血流導致TIA。如果患者有高血壓、動脈硬化、心臟�。ㄓ绕涫切呐K瓣膜病變和心律失常)、糖尿病或紅細胞增多癥，TIA發(fā)生的危險將增加。TIA更常見于中年人并且隨著年齡的增加其發(fā)生的可能性更大。偶爾，TIA也發(fā)生于伴有心臟病或血液疾病的年輕人或兒童。
【癥狀】
TIA常突然發(fā)生，通常持續(xù)2～30分鐘，很少持續(xù)超過1～2小時。其癥狀由缺血或缺氧的部位不同而變化。當頸內動脈的分支受累時，常常出現(xiàn)單眼失明，感覺異常和無力。當源于腦背部的椎動脈分支受累時，常常出現(xiàn)眩暈，視物成雙和全身無力�？偟恼f來，可以出現(xiàn)下述各種各樣的癥狀。
· 一側上肢、下肢或偏身感覺喪失或異常
· 一側上肢、下肢或偏身肢體無力或癱瘓
· 視力和聽力部分喪失
· 復視
· 眩暈
· 言語不清
· 思維或表達困難
· 軀體失認
· 運動異常
· 膀胱功能障礙
· 平衡失調或跌倒
· 暈厥
TIA癥狀類似腦卒中，但短暫而可逆。然而TIA易于復發(fā)。一個人也許一天之內發(fā)作數(shù)次，也可能幾年之內僅僅發(fā)作2～3次。大約1/3的病人以后發(fā)展為腦卒中，其中約半數(shù)發(fā)生在TIA后的一年之內。
【診斷】
突然而短暫的神經(jīng)癥狀提示局限性腦功能紊亂，是醫(yī)生初步診斷的線索。然而其他疾病，包括癲癇、腫瘤、偏頭痛或血糖水平異常也有類似的癥狀，因此需要作出進一步檢查。由于未造成腦損害，不應根據(jù)CT或MRI來診斷TIA。
可以通過幾種檢查來確定一側或雙側頸動脈可能有狹窄。異常血流可產生聲音，稱之為雜音，用聽診器可以聽到。然而，有時在無明顯狹窄時也可以出現(xiàn)雜音。進一步可作超聲波掃描和多普勒血流檢查，這兩個檢查可同時進行以測定血管狹窄的程度和血流量。如果頸動脈嚴重狹窄，可通過MRI或腦血管造影來確定狹窄的程度和部位。血管造影術是從動脈注入顯影劑，用X線攝影顯示腦和頸動脈。
超聲波和多普勒檢查在檢查椎動脈時不如檢查頸動脈時那么有幫助。磁共振和血管造影是唯一可靠的能證實椎動脈病變的方法。然而椎動脈外科手術較之頸動脈更困難，因此椎動脈狹窄的外科手術可能效果不好。
【治療】
TIA治療的目的是防止發(fā)生腦卒中。腦卒中的主要危險因素是高血壓、高膽固醇血癥、吸煙和糖尿病，因此預防腦卒中的第一步是盡可能糾正這些危險因素。血小板聚集是腦卒中的主要原因，可通過服藥來減少血小板聚集的傾向。這些藥物中最有效的是阿司匹林，通常成人每日服用1～3片。有時也可服用潘生丁，但并不是對每個人都有效，可用于不能耐受阿司匹林的病人。肝素或華法林等作用更強的抗凝劑也可選用。
頸動脈狹窄的程度有助于醫(yī)生確定治療方案。如果血管狹窄超過70％，病人在前6個月內有腦卒中樣的癥狀，有必要通過外科手術解除狹窄預防腦卒中。更小程度的狹窄僅僅在引起了TIA或腦卒中時，才應該考慮手術治療。在通常采用的頸動脈內膜剝離術中，清除頸動脈上的脂質沉積物，但是這種手術有1％～2％的腦卒中危險，對未引起任何癥狀的輕度狹窄，外科手術的危險性似乎較之不采取任何措施的危險更大一些。
腦卒中（又稱為腦血管意外)是由于腦血流減少或腦供氧不足造成的腦組織死亡（腦梗塞)。
腦卒中分為缺血性或出血性。缺血性腦卒中中由于動脈硬化或血栓阻塞血管而使腦的血液供應中斷，在出血性腦卒中中血管破裂，正常血流中斷，血液滲入大腦并破壞腦組織。
【病因】
缺血性腦卒中時，血管阻塞可以發(fā)生在到腦部的任何動脈。例如脂質的沉積（動脈硬化)可以發(fā)生在頸動脈，從而使血流變細如像水流通過一條有障礙的管道。這種情形相當嚴重，因為每側頸動脈通常提供大部分的腦血液供應。脂質也可以從頸動脈壁脫落，隨血液流動，阻斷小動脈，最后使之完全阻塞。
頸動脈、椎動脈及其分支可由其他原因造成梗塞。例如在心臟和心瓣膜形成的血栓脫落（成為栓子)，隨動脈血流至腦其結果造成栓塞性腦卒中（腦栓塞)。這一類型的腦卒中最常見于新近接受心臟外科手術、有心瓣膜損害及心律失常（特別是心房顫動)的病人。脂肪栓塞是腦卒中的罕見原因；如果來自骨折斷端骨髓的脂肪進入血流并最終融合在動脈內，會形成許多栓子。
腦部血管因炎癥或感染而狹窄也可導致腦卒中�？煽ㄒ蚝�苯丙胺等藥物也可以使血管狹窄從而導致腦卒中。血壓突然下降常嚴重地降低腦血流，導致暈厥。如果低血壓嚴重并持續(xù)存在也可導致腦卒中。這種情形可發(fā)生于外傷和手術引起的大量失血，心肌梗死或心率不齊。
【癥狀和病程】
大部分腦卒中突然起病，發(fā)展迅速，在數(shù)分鐘內引起大腦的損害（完全性腦卒中)。少數(shù)情況下，當出現(xiàn)持續(xù)的大片腦組織死亡時腦卒中在數(shù)小時或1～2天內繼續(xù)惡化（進展性腦卒中)。以后進展常常停止，繼之一穩(wěn)定期，在此期內腦組織死亡區(qū)域停止擴大或出現(xiàn)改善。
由于受累的腦組織區(qū)域不同可出現(xiàn)不同的癥狀，癥狀類似于短暫性腦缺血發(fā)作，常伴有昏迷、木僵，然而其神經(jīng)功能障礙可能更嚴重，更廣泛，更持久。此外腦卒中可引起抑郁和情感失控。
腦卒中可引起腦水腫和腦腫脹。由于顱骨空間很小，所以腦腫脹尤為有害，導致的顱壓增高可進一步損害腦組織，在腦卒中本身并未加重的情況下造成更嚴重的神經(jīng)功能損害。
【診斷】
醫(yī)生通過病史和體檢就能作出腦卒jfsoft.net.cn/rencai/中的診斷。體檢可幫助醫(yī)生確定大腦受損的部位。計算機體層攝影（CT)和磁共振成像（MRI)常用于確診，但這些檢查要在幾天后才能顯示診斷。CT和MRI也可幫助排除由出血或腫瘤引起的腦卒中。當考慮急診手術時，需作血管造影。
應盡可能明確腦卒中的真正原因，腦卒中是由到達腦部的血凝塊（栓子)引起的還是由動脈硬化造成血管閉塞（動脈血栓)
引起的。
如果血凝塊或栓子是腦卒中的原因，那么基礎病因未得到糾正時就有可能再次發(fā)生腦卒中。例如如果心律失常導致在心臟形成血凝塊，治療心律失常可預防新的血凝塊形成及另一次腦卒中的發(fā)生。在這些病例中，需常規(guī)作心電圖（尋找心律異常)或其他心臟檢查，這些檢查包括持續(xù)24小時動態(tài)心電圖（Holter)檢查和評價心臟房室和瓣膜的超聲心動圖。
其他的試驗室檢查少有幫助，但常用來排除其他原因引起的腦卒中，如紅細胞減少（貧血)、紅細胞增多（紅細胞增多癥)、白細胞癌（白血病)或感染。腦卒中后很少使用腰椎穿刺術檢查，只有需要確定顱內壓力是否正常時才采用這一檢查，通常要作CT和MRI。腰椎穿刺術可用于檢查顱內感染，可測定腦脊液壓力或腦卒中是否是由出血引起。
【預后】
很多腦卒中的病人可以完全恢復或恢復大部分的功能，并享有很多年正常的生活。有的患者可能有身體和智力損害，不能正常運動、說話和進食。在最初幾日內，醫(yī)生往往不能預測是否會好轉或惡化。大約50％伴有一側癱瘓的病人或大部分有嚴重癥狀的患者在出院時能恢復某些功能并最終能料理自己的基本生活。盡管受累肢體活動受限，他們仍能清晰思維，自如行走�；颊呱现顒邮芟尥嘤谙轮芟�。
大約20％的腦卒中患者死于醫(yī)院，老齡患者中這一比例更高。某些表現(xiàn)可能提示預后不良。腦卒中引起意識障礙、呼吸困難或心功能障礙常提示預后不良。盡管部分病人腦卒中后功能緩慢改善，但6個月后仍存在的神經(jīng)功能缺失可能會永久存在。老年人比年輕人預后差，伴有其他內科疾病的患者恢復可能更為困難。
中風www.med126.com常常損害一側大腦，因為腦部的神經(jīng)交叉至肢體的對側，因此癥狀出現(xiàn)于受損側大腦的對側。
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【治療】
腦卒中需要急診處理。迅速處理有時可減輕疾病并防止進一步發(fā)展，特別是在最初幾小時內。醫(yī)生首先應給病人吸氧，同時輸液以保證液體和營養(yǎng)物質的輸入。
進展性腦卒中的患者應給予抗凝劑如肝素，但這些藥物在完全性腦卒中中是無效的，而且不能用于高血壓患者，也決不能用于腦出血患者，因為這些藥物增加了出血的危險性。
最近有研究提示，如果鏈激酶、組織型溶酶原激活物等溶解栓子的藥物在腦卒中的最初3小時內給予，癱瘓或其他癥狀就可防止或逆轉。必須立即做檢查以確定腦卒中的原因是栓塞或是出血，因為出血不能用溶栓的藥物。其他一些可能通過阻斷腦特異神經(jīng)遞質的受體而改善腦功能的方法尚處于實驗階段。
一旦腦卒中發(fā)展完全，某些腦組織死亡，血流供應的重建也無法逆轉其功能。因此外科治療通常是無效的。然而，在某些頸動脈狹窄超過70％的患者改善其狹窄的程度可以降低以后腦卒中的危險性。
為了減少由于急性腦卒中造成的腦組織腫脹和顱內壓力增高，可以用甘露醇，偶爾也可用皮質類固醇。嚴重腦卒中的患者可以安置人工呼吸機維持呼吸。
可采取某種措施以防止皮膚的褥瘡，同時應注意膀胱和直腸的功能。治療如心衰、心律不齊、高血壓、肺部感染等并發(fā)癥。因為腦卒中患者常有情緒不穩(wěn)，如抑郁等，因此一旦患者伴有抑郁，家屬和朋友一定要告訴醫(yī)生。抑郁可通過藥物和精神治療而得到改善。
【康復】
盡管損害了某些腦組織，但強化康復可以幫助許多病人學會克服喪失的功能。其他部位的腦組織可能承擔起損害部位以前的功能。
血壓、脈搏和呼吸穩(wěn)定后應盡快開始康復。醫(yī)生、治療師和護士應共同幫助病人恢復肌力，防止肌肉攣縮和褥瘡（褥瘡通常由于某一部位受壓過久而造成)，并指導病人重新行走和說話。耐心和堅持是康復的關鍵。
出院后許多病人受益于醫(yī)院和家庭病床的持續(xù)康復治療或定期的康復中心隨訪。理療醫(yī)生可以提供一些方法使有功能障礙的患者生活更為容易，在家更為安全。
顱內出血是指顱腔內出血。
出血通常發(fā)生在腦內或其周圍。腦內的出血稱之為腦出血，在腦和蛛網(wǎng)膜之間的出血稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血，而腦膜之間的出血稱為硬膜下出血，顱骨和腦膜之間的出血稱為硬膜外出血。無論出血發(fā)生在何處，腦細胞都會受到破壞，而且顱骨使腦組織擴張受限，出血能快速增加顱內壓，異常危險。
【病因】
腦外傷是50歲以下人群顱內出血最常見的原因，另一原因是發(fā)生于腦內和腦周圍動脈和靜脈的解剖異常。動靜脈畸形常在出生時就存在，但當癥狀出現(xiàn)才能確定。動靜脈畸形的出血常引起突然虛脫和死亡，多發(fā)生在青少年。
有時血管壁變得薄弱和膨出，稱為動脈瘤。動脈瘤壁變薄可能破裂，引起出血。腦內動脈瘤導致出血性腦卒中是顱內出血的另一原因。
腦出血
腦出血是腦卒中的一種類型，由血液進入腦組織引起。
【癥狀和診斷】
腦出血發(fā)生突然，多伴有頭痛，緊接著持續(xù)出現(xiàn)如無力、癱瘓、麻木、語言和視力喪失及意識障礙等。常常于數(shù)分鐘內出現(xiàn)惡心、嘔吐、抽搐、意識喪失。醫(yī)生常不需給病人作任何檢查就可作出腦出血的診斷，但當懷疑有腦卒中時就需作CT和MRI。這兩種檢查可以幫助鑒別是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，這種檢查也可顯示腦組織損傷的范圍以及腦的其他區(qū)域是否有壓力增高。
通常不作腰椎穿刺，除非醫(yī)生認為患者有腦炎或其他感染的可能；或者不能進行影像檢查或檢查后沒有發(fā)現(xiàn)問題。
【預后和治療】
出血性腦卒中的治療與缺血性腦卒中相似，但有兩個重要區(qū)別：出血患者不能使用抗凝劑；外科手術可以挽救病人生命，但常常遺留嚴重的神經(jīng)功能障礙。外科手術的目的是清除淤積于腦內的血腫，同時降低壓力。
在所有各種腦卒中中，腦出血是最危險的。如果病人有慢性高血壓，出血往往范圍大而且嚴重，約一半以上大量出血的病人在數(shù)小時內死亡。當滲出的血液被吸收后，存活的病人常常能恢復意識和有腦功能。盡管遺留有一些問題，但許多小量出血的病人可恢復到相當好的程度。
蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦與其表面的腦膜之間的間隙（蛛網(wǎng)膜下腔)突然出血。
出血的原因可能是由于動靜脈畸形或動脈瘤所造成的薄弱血管突然破裂。有時動脈硬化或感染也可損傷血管導致破裂，破裂可發(fā)生在任何年齡但最常見于25～50歲之間。偶爾，蛛網(wǎng)膜下腔出血可繼發(fā)于腦外傷。
腦出血部位
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【癥狀】
引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤在破裂前常常無癥狀，但有時動脈瘤在完全破裂前可壓迫神經(jīng)或滲出少量血液，因此產生一些預警性征象，如頭痛、顏面痛、復視或其他視覺障礙。預警性征兆可發(fā)生在破裂前數(shù)分鐘或數(shù)周。這些癥狀應該引起醫(yī)生關注，因為立即采取措施可以防止大量出血。
破裂常引起突然的、嚴重的頭痛，常伴隨短暫的意識障礙，某些病人有持續(xù)昏迷，但更多的是在蘇醒后出現(xiàn)意識模糊和思睡。腦周圍的血管和腦脊液激惹腦膜，產生頭痛、嘔吐和頭昏，常發(fā)生心跳節(jié)律和呼吸頻繁波動，有時伴有抽搐，在數(shù)小時或數(shù)分鐘內，病人可能再度出現(xiàn)思睡和意識模糊，約25％的病人有神經(jīng)功能障礙，常出現(xiàn)一側肢體癱瘓。
【診斷】
蛛網(wǎng)膜下腔出血常常通過CT診斷，CT能確切地指出出血的部位。如果需要，可作腰椎穿刺術顯示腦脊液出血。通常在72小時內進行血管造影以明確診斷并指導外科手術治療。
【預后】
約1/3的病人在第一次發(fā)作就由于嚴重的腦損害而死亡，約15％在出血后數(shù)周內死亡。偶爾一些小出血點已封閉，在血管造影上不能顯示出來，這種病人預后較好。未經(jīng)手術治療的動脈瘤患者存活6個月以后每年仍有5％可能再度出血。
很多病人在蛛網(wǎng)膜下腔出血后能恢復大部分或全部智力和軀體功能，然而神經(jīng)損害往往是遷延不愈的。
【治療】
蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人應立即入院并避免激動，嚴重頭痛應給鎮(zhèn)痛藥物。偶爾可在顱內放置引流管減壓。
分離、阻斷或對損傷血管壁進行加固的外科手術可減少以后的危險性。這種手術困難，死亡率較高，尤其是伴昏迷的病人死亡率更高。何時外科手術最好，尚有爭論，但必須根據(jù)個體因素來決定。大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生建議在癥狀出現(xiàn)后的3天內進行手術，延遲10天或10天以上手術可以減少手術危險性但增加了間隙期出血的可能性。
