臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué):第三章　血栓與止血的一般檢查

在生理?xiàng)l件下，人體內(nèi)的止血和凝血系統(tǒng)與抗凝血和纖維蛋白溶解（纖溶)系統(tǒng)，相互制約，但處于動態(tài)平衡狀態(tài)，以維持血管內(nèi)的血液不斷循環(huán)流動，因此即使血管局部有輕微損傷，既不會出血不止，也不會因局部止血而發(fā)生廣泛血栓或栓塞，在病理情況下無論哪一系統(tǒng)的作用發(fā)生異常，都可導(dǎo)致出血或血栓形成。

本章在復(fù)習(xí)止血和凝血血機(jī)制的基礎(chǔ)是，主要講座血栓與止血常用的篩選試驗(yàn)。這些試驗(yàn)在臨床上常用于出血性疾病或血栓性疾病的初步分類診斷、療效觀察和藥物監(jiān)護(hù)。關(guān)于抗凝血和纖溶系統(tǒng)的生理機(jī)制和實(shí)驗(yàn)室檢查，將于《血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)》書中介紹。

第一節(jié)　止血與凝血機(jī)制

一、正常止血機(jī)制

機(jī)體的正常止血，主要依賴于完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能，有效的積壓小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性。其中，血小板和凝血因子的作用是主要的（圖3-1)。

圖3-1 正常止血機(jī)制及血栓與止血常用篩選試驗(yàn)檢測環(huán)節(jié)

BT出血時(shí)間　CFT束臂試驗(yàn)　CRT血塊收縮試驗(yàn)　BPC血小板計(jì)數(shù)　CT凝血時(shí)間　RT復(fù)鈣時(shí)間

APTT活化部分血活酶時(shí)間　PT凝血酶原時(shí)間　PF₃血小板第3因子　TF組織因子　TXA₂血栓素A₂

5-HT5－羥色胺　PK激肽釋放酶原　HMWK高分子量激肽原　Fb纖維蛋白

（一)血管壁的作用

在正常情況正點(diǎn)，血管壁內(nèi)膜光滑。血管內(nèi)皮細(xì)胞，既不與血漿楊分反應(yīng)發(fā)生凝血，也不與血小板等細(xì)胞反應(yīng)，從而防止細(xì)胞（尤其是血小板)粘附凝集；內(nèi)皮細(xì)胞之間的粘合質(zhì)緊密相連，與內(nèi)皮細(xì)胞一起發(fā)揮著阻止血液化氣成分滲出血管外的屏障作用；內(nèi)皮細(xì)胞下層的結(jié)締組織（如膠原、彈力纖維等)結(jié)構(gòu)完整，能維持血管壁一定的張力。發(fā)上各訓(xùn)因素保證血液在血管內(nèi)既暢通無阻又不致滲出于血管外。當(dāng)血管內(nèi)皮受損后，那些具有平滑肌的血管，特別是小動脈和前毛細(xì)血管括約肌，立即發(fā)生交感神以軸突反射性收縮，蠅然這一反應(yīng)僅持續(xù)15-30s，但因血管收縮，明顯地減慢或阻斷血流。在小血管就可單獨(dú)止血；而在大血管，其斷端則可收縮伸入深層組織阻抑血流。血管收縮血流減慢使血小板易于在局部粘附、聚集、有利于初步止血，也能穩(wěn)定隨后形成的血栓。接著，是在局部體液特質(zhì)介導(dǎo)下的較持久性（可達(dá)30s)血管收縮。內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放VW因子（)VWF可介導(dǎo)血小板與暴露和血管內(nèi)皮細(xì)胞下膠原粘附；血小板釋放血栓烷A₂（TXA₂)、5-羥色胺（5-HT)、去甲腎上腺素等，使血管發(fā)生強(qiáng)烈收縮。此外，纖維蛋白原等凝血因子與損傷的內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，并與內(nèi)皮細(xì)胞分泌的組織因子（TF)一起構(gòu)成原位凝血，從而進(jìn)一步加強(qiáng)止血作用。

（二)血小板的作用

在政黨的血液循環(huán)中，血小板并不與內(nèi)皮細(xì)胞表面或其他細(xì)胞發(fā)生作用，而是沿著毛細(xì)血管內(nèi)壁排列，維持其完整性，血管局部受損傷時(shí)，血小板的止血兼有機(jī)械性的堵塞傷口和生物化學(xué)性粘附聚集作用。首先，血小板迅速粘附于暴露的膠原纖維（血沁板膜上的糖蛋白求恩b，由VWF介導(dǎo)與膠原結(jié)合)，此時(shí)血小板被激活，血小板形態(tài)發(fā)生改變，由正常的圓盤狀態(tài)變?yōu)閳A球形，偽足突起，血小板發(fā)生聚集（血小板膜是糖蛋白2b/3a由纖維蛋白原介導(dǎo)發(fā)生互相粘附、聚集)，此為血小板第一相聚集，是可促使血小板聚集的主要物質(zhì)是膠原纖維，來自損傷內(nèi)皮細(xì)胞的二磷酸腺苷（ADP)和已形成的微量凝血酶，激活的血小板便發(fā)生釋放反高水平，其中許多物質(zhì)，如血小板的ADP等，可加速血小板的聚集、變性成為不可逆的“第二相聚集”，形成白色血栓，構(gòu)成了初步期止血的屏障。與此是時(shí)，由血小釋放和激活許多促凝物質(zhì)參與血液凝固反應(yīng)。血小板膜磷脂表面提供了凝血反應(yīng)的場所，血小板第3因子在凝血過程多個(gè)環(huán)節(jié)中以揮重要作用：血小板合成釋放的TXA₂和5-HT捉進(jìn)一步收縮，血小板收縮蛋白則最終可使纖維蛋白收縮（血塊收縮)，使血栓更為堅(jiān)固，止血更加徹底。

（三)血液凝固的作用

血管壁損傷時(shí)，除了血管收縮和血小板形成白色血栓達(dá)到初期止血的目的外，還需在靠血液凝固才能徹底止血，由于血收縮、血流減慢。凝血因子在傷口附近激活；受損的內(nèi)皮細(xì)胞及釋放出的組織因子（TF )及暴露的膠原纖維等，分別啟動內(nèi)源性凝血；最后形成牢固的纖維蛋白凝塊，將血細(xì)胞的網(wǎng)羅其中成為紅色血栓，從而起到持續(xù)止血作用。

正常止血是：①血管收縮；②血小板等有形成的分的粘附和聚集；③血液漲固這三方面的有效結(jié)合。同時(shí)機(jī)體通過各種調(diào)控機(jī)制將這些止血過程限制在局部范圍。一量止血屏障建立，血管壁的抗凝作用和凝血過程所激活的纖溶第統(tǒng)以及其它抗凝物質(zhì)則發(fā)揮主導(dǎo)作用。一方面，在未受損的血管部分，血流維持正常；另一方面，當(dāng)受損血管修復(fù)后，該處的血凝塊漸漸地溶解，局部血管再通�？傊�正常止血的動態(tài)平衡，就是保證與生命活動相容的止血過程。

二、正常凝血機(jī)制

血液凝固是指血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟�膠狀態(tài)，它是十分復(fù)雜的理化反應(yīng)。肉眼可見的血塊形成既是纖維蛋白形成的物理現(xiàn)象，也是一系列酶促生化反應(yīng)的終點(diǎn)。整個(gè)過程涉及許多凝血因子。

（一)凝血因子

迄今為止，參與凝血的因子共有14個(gè)。其中用羅馬數(shù)字編號的有12個(gè)（從Ⅰ－Ⅷ，其中Ⅵ并不存在)。習(xí)慣上，前4個(gè)凝血因子常分別稱為纖維蛋白原（因子Ⅰ)．凝血酶（因子Ⅱ)．組織因子Ⅲ)和鈣離子（因子Ⅳ)。未編號的是激肽釋放酶原子的命名及其部分的特點(diǎn)見表3－1。

表3－1 血漿凝血因子

（二)凝血機(jī)制

在生量條件下，凝血因子一般處于無活性的狀態(tài)；當(dāng)這些凝血因子被激活后，就了生了至今仍公認(rèn)為的“瀑布學(xué)說“的一系列酶促反應(yīng)。

凝血過程通常分為：①內(nèi)源性凝血途徑；②外源性凝血途徑；③共同凝血途徑（圖3－2)�，F(xiàn)已日益清楚，所謂內(nèi)源性或外源性凝血并非絕對獨(dú)立的，而是互有聯(lián)系，這就是進(jìn)一步說明凝血機(jī)制的復(fù)雜性。

圖3－2 正常凝血機(jī)制

1．內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血途徑是指從因子Ⅶ激活，到Ⅳa-PF₃Ca²⁺復(fù)合物形成后激活因子X的過程。

當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，因子與帶負(fù)電荷的內(nèi)皮下膠原纖維接觸就被激活為Ⅻa，少量Ⅻa與HMWK可使PK轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶�，后者又可與HMWK一起迅速激活大量Ⅻa，Ⅻa 又同時(shí)激活因子Ⅵ，在此階段無需鈣離子參與。繼之，Ⅵ與Ca^2＋、因子Ⅷ和PF₃共同形成復(fù)合特，從而激活因子Ⅹ為Ⅹ_a。內(nèi)源凝血時(shí)間延長；但病人體內(nèi)缺乏這些因子時(shí)并不發(fā)生出血癥狀。而當(dāng)因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏時(shí)則可見于各種血友病并有凝血時(shí)間延長。由于內(nèi)源性凝血維持的時(shí)間長，因此在止血中更顯重要。但最新的研究表明，可能并不需在內(nèi)拳性凝途徑中因子Ⅶ的接觸激活這一過程，內(nèi)源凝血途徑是由外源凝血啟動后形成的少量凝血酶直接激活因子Ⅶ開始的。

2．外源性凝血途徑：是指從因子Ⅶ被激活到形成Ⅹ或Ⅶ_a-Ca²⁺-TF激活因子Ⅹ過程。

當(dāng)組織損傷后，釋放因子，它與鈣離子和因子Ⅹ或激活的Ⅶ一起形成復(fù)合物，使因子X激活為Xa。TF與因子Ⅶ結(jié)合后可加快激活Ⅶ；Ⅶ和Ⅶa與TF的結(jié)合有相同和親和力；TF可與Ⅹa形成復(fù)合物，后者比Ⅶa單獨(dú)激活因子Ⅹ增強(qiáng)16000倍。外源性凝血所需的時(shí)間短，反應(yīng)迅速。一般認(rèn)為，血液凝固晨，首先啟動外源凝血。盡管維持時(shí)間短，但由于TF廣泛存在于各種組織（以腦、肺、胎盤中含量最多)所以一旦進(jìn)入血液，因其含有大最磷脂而極大地促進(jìn)了凝血反應(yīng)。

研究表明，內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。內(nèi)源凝血中的Ⅶa’Ⅵa、Ⅸa、外源凝血因子Ⅶ的主要激活物；外源凝血中的因子Ⅸa則可激活Ⅻ，從而部分代替Ⅺa、Ⅹa的功能。內(nèi)外凝血源途徑的互相交叉啟動，顯示出機(jī)體靈活而的凝血機(jī)制。

3．凝血共同途徑：從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內(nèi)源、外源凝血的共同凝血途徑。①凝血活酶形成：即Ⅹa、因子Ⅴ、PF₃與鈣離子組成復(fù)合物，即凝血活酶，也稱凝血酶原酶。②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟�血酶。③纖維慢白形成：纖維蛋白含有三對多肽鏈，其中A和B中含很多酸性氨基酸，故帶較多負(fù)電荷，凝血酶將帶負(fù)電荷多的纖維蛋白肽A和肽B中水解后除去，轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體，能溶于尿素或溴化鈉中，是可性纖維蛋白；同時(shí)，凝血酶又激活因子，后者使溶性纖維蛋白發(fā)生交聯(lián)而形成不溶的穩(wěn)定的纖維蛋白，從而形成血凝塊。至此凝血過程才全部完成。

在凝血共同途徑中有兩步重要的正反饋反應(yīng)，有效地放大了內(nèi)外源凝血途徑的作用。一是Xa形成后，可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ；二是凝血酶形成后，可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶還可促使血小板發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。但大量凝血的產(chǎn)生卻反應(yīng)過來破壞因子Ⅷ、和因子Ⅴ，這是正常凝血的負(fù)電荷反饋調(diào)節(jié)，以防止不適當(dāng)?shù)倪^度凝血。此外Ⅶa和Ⅶa也可分別自我激活Ⅶ和Ⅶ，加速內(nèi)外凝血反應(yīng)。

在整個(gè)凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成，一旦產(chǎn)生凝血酶，即可極大加速凝血過程。但受損部位纖維蛋白凝塊的形成又必須受到制約而不能無限制擴(kuò)大和長期存在。這一作用由體抗系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。在凝血的過程中，除了正反饋?zhàn)饔猛�，同時(shí)也存在負(fù)反饋?zhàn)饔谜{(diào)節(jié)。其中之一是被稱為組織因子途徑抑制特的負(fù)調(diào)節(jié)作用。TFPI可與Ⅶa和Ⅹa形成無活性的復(fù)合物，從而隔斷外源凝血，可能這就是源凝血首先啟動但維持時(shí)間較短的一個(gè)原因。

第二節(jié)　血栓與止血的常用篩選試驗(yàn)

血栓與止血常用篩選試驗(yàn)包括毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、出血時(shí)間測定、血小www.med126.com板計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、凝血時(shí)間測定、血漿凝血酶原時(shí)間測定和活化部分凝血活酶時(shí)間測定。這些試驗(yàn)中，前四項(xiàng)試驗(yàn)主要反映了血管壁和血小板在血栓與止血中的作用。其中，出血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)兩項(xiàng)最常用。在反映凝血機(jī)制方面，除了血漿凝血酶原時(shí)間測定是本書中唯一代表外源凝血途徑的試驗(yàn)外，其余三項(xiàng)均屬檢查內(nèi)源性凝血的試驗(yàn)，以活部分凝血活酶時(shí)間測定最敏感。關(guān)于抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)將由《血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)》介紹。

一、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)

[原理]毛細(xì)血管壁的完整性有賴于毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)、功能和血小板質(zhì)和量的正常，也與某些體液因素有在。當(dāng)這些因至少有缺陷時(shí)，毛細(xì)血管的完整性就受到破壞。毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或稱束臂試驗(yàn)是在上臂給靜脈及毛細(xì)血管理體制外加“標(biāo)準(zhǔn)壓力”、增加血管負(fù)荷，觀察前臂一定范圍內(nèi)此膚出血點(diǎn)當(dāng)選量的方法。本試驗(yàn)主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。

[方法學(xué)評價(jià)] 本試驗(yàn)對檢查毛細(xì)血管壁的缺陷比檢查血小板的缺陷稍敏感。但總體而言，也僅是一個(gè)粗略的指標(biāo)。許多有血管或血小板異常并有出血癥狀的病人，本試驗(yàn)可呈假陰性；而許多無癥狀的人可以呈陽性，主要應(yīng)用于新生兒因?yàn)闄z查新生兒毛細(xì)管及血小板的功能無法使用與成人一樣的方法。

[參考值] 陽性：男性<5個(gè)出血點(diǎn)；女性<10個(gè)出血點(diǎn)。

[臨床意義]

1．病理性CFT陽性見于：①毛細(xì)血管有缺陷的疾�。喝�遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，本試驗(yàn)較有價(jià)值，還有壞血病、過敏性紫癜、老年性紫癜等；②血小板有缺陷的疾�。涸�發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)、血小板無力癥、血管性血友病（von willebrand disease,VWD)、血小板病；③其它：偶見于嚴(yán)重的凝血異常；毛細(xì)血管造成損傷的疾病，如敗血癥、尿毒癥、肝臟疾病、慢性肝炎、血栓性血小板減少性紫癜。

2．少數(shù)正常人CFT可呈陽性，尤其是婦女。因此CFT臨床價(jià)值不大。

二、出血時(shí)間測定

[原理 ]在一定條件下，人為刺破皮膚毛細(xì)血管后，從血液自然注出到自然停止所需的時(shí)間，稱為出血蛙間測定（bleeding time,BT )。 Bt 測定受血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能以及血小板與毛細(xì)血管之間相互作用的影響，而受血液固因子含量及活性作用影響較小。

[方法學(xué)評價(jià) ]

BT測定是篩選試驗(yàn)中唯一的體內(nèi)的試驗(yàn)。傳統(tǒng)方法有Duke法和 IVy 法，目前推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測定器法（template bleeding time,TBT )。

BT測定的影響因素有：皮膚切口深度、長度、位置、方向，毛細(xì)血管所受壓力；皮膚溫度等。其中，最重要的因素是切口的深度。對兒童、老年、有瘢痕形成史的患者，可用瘀點(diǎn)計(jì)替代TBT 作出血時(shí)間測定（表3-2 )。

表3-2　三種出血時(shí)間測定方法比較

Duke 法是在耳垂采血，雖然操作簡便，但整個(gè)操作難發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化，且很不敏感，特別是對血管性血友病的檢測；故已漸被淘汰。

IVY 法采血部位在前臂掌側(cè)。在上臂用壓脈帶施加固定壓力，然后在前臂規(guī)定的范圍內(nèi)作切口。敏感性較好。但因切口深度、長度仍未能標(biāo)準(zhǔn)化，故重復(fù)性不如在其基礎(chǔ)上改進(jìn)后的TBT 法。

TBT 法是較理想的方法。TBT 是在 IVy 出血時(shí)間測定方法上經(jīng)改進(jìn)后目前最有效的標(biāo)準(zhǔn)測定法，由于使用標(biāo)準(zhǔn)的測定器，因此能使此膚切口的長度和深度恒定，使試驗(yàn)重復(fù)性比傳統(tǒng)方法明顯提高，有利于檢出血管壁及血小板質(zhì)和量的缺陷。而且根據(jù)需要不同型號的測定器，可作為不同長度和深度的標(biāo)準(zhǔn)切口，適用于不同年齡的患者。

測定器法對前臂的切口有兩種：刀刃長軸與前臂垂直的為水平切口，與前臂平行的為垂直的切口；水平切口第三性高，為首先方法，但對4 個(gè)月以下的嬰兒宜作垂直切口，以免形成疤痕。

[ 參考值] TBT 法（ Simplate Ⅱ型)： 2.3～9.5min

IVY 法:　2～7min

Duke 法：1～3min（不超過 4min )

[臨床意義 ]由于臨床上由藥物治療引起的BT 延長常見，故測定前應(yīng)仔細(xì)詢問病人用藥情況，如是否服用阿司匹林、抗炎藥、口服抗凝藥及某些抗生素等。

1 ．BT 延長

（ 1 )血小板數(shù)量異常：①原發(fā)性血小板減少紫癜、血栓性血小板減少紫癜（可因藥物、中毒、感染、免疫等原因引起)；②血小板增多癥，如原發(fā)性血小板增多癥。

（2)血小板功能缺陷：①先天性血小板病如血小板無力癥；②獲得性血小板病如藥物引起的血小板病、骨髓增生異常綜合癥等。

（3)血管性血友病（VWD)。

（4)血管壁及結(jié)構(gòu)異常（少見)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。

（5)偶見于嚴(yán)重的凝血因子缺乏：如凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ或纖維蛋白缺乏；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)；也見于接受大量輸血后患者。

2．BT縮短：主要見于某些嚴(yán)重的血栓前狀態(tài)和血栓形成時(shí)。如妊娠高血壓綜合征、心肌梗死、腦血管病變、DIC高凝期等，均可因血管壁損害，血小板或背后血因子活性過度增強(qiáng)所致。

三、血小板計(jì)數(shù)

[原理]血小板計(jì)數(shù)（blood platelet count,BPC)的基本原理，同血液的白細(xì)胞或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)法。

[方法學(xué)評價(jià)]血小板由于體積小，特別是容易發(fā)生粘附、聚集和變性破壞，故常難以準(zhǔn)確計(jì)數(shù)。目前血小板計(jì)數(shù)方法主要有兩大類：血細(xì)胞分析儀法和目視顯微鏡計(jì)數(shù)法（前者的計(jì)數(shù)法參見本書第二章)。目視顯微鏡計(jì)數(shù)法有普通光學(xué)顯微鏡計(jì)數(shù)法（分為直接法和間接法，但后者已被淘汰)和相差顯微鏡法。

1．普通光鏡直接計(jì)數(shù)法：因稀釋液成分沒，有多種計(jì)數(shù)方法�？煞譃閮深悾孩倨茐募t細(xì)胞的溶血法；例如草酸銨稀釋液法對紅細(xì)胞破壞力強(qiáng)，血小板計(jì)數(shù)發(fā)生困難，也有用赤血鹽血小板稀釋者，此劑穩(wěn)定，可在室溫下長期保存而不變質(zhì)，但如稀釋20倍或40倍，則紅細(xì)胞破壞不完全。②不不破壞紅細(xì)胞方法：有復(fù)方碘稀釋液法。因紅細(xì)胞未破壞，可能掩蓋血小板，且液易生長微生物而干擾計(jì)數(shù)，已被淘汰。

2．相差顯微鏡直接計(jì)數(shù)法：用草酸銨作稀釋液，在明顯的顯微鏡下進(jìn)行計(jì)數(shù)，并可于照相后核對計(jì)數(shù)。此法準(zhǔn)確性高，血小板易于識別。

3．血細(xì)胞分析儀法：此法由于重復(fù)性好，適于臨床應(yīng)用，目前血液細(xì)胞分析儀逐步普及，一般均發(fā)全血作為標(biāo)本，比用富含血小板漿測定簡便。但由于血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)法不能完全將血小板與其它類似大小的物質(zhì)（如紅細(xì)胞或白細(xì)胞碎片、灰法等雜物)區(qū)別開來，因此計(jì)數(shù)結(jié)果有時(shí)仍需目視顯微鏡計(jì)數(shù)作校正，因而國內(nèi)外仍將目視顯微鏡計(jì)數(shù)（特別是相差異顯微鏡計(jì)數(shù)法)作為參考方法。

在各種稀釋液中，無論自動血細(xì)胞分析儀法或顯微鏡計(jì)數(shù)法，多以草酸銨溶血法作為參考（國內(nèi)亦將此稀釋液定為首先方法)。

現(xiàn)代的多參數(shù)血液細(xì)胞分析儀還可利用測量細(xì)胞的原理計(jì)算出平均血小板體積。

[參考值] 普通顯微鏡計(jì)數(shù)法：（100～300)×10⁹/L

[臨床意義]

1．生理性：正常人血小板計(jì)數(shù)一天內(nèi)可有6-10%變化；表現(xiàn)為早晨較低，先后略高；春季較低，冬季略高；平原居民較低，高原較高；靜脈血比毛細(xì)血管血高10%；月經(jīng)前降你，月經(jīng)后升高；妊娠中晚期升高，分娩后即降低；運(yùn)動后升高，休息后恢復(fù)。

2．病理性

（1)在臨床上，除創(chuàng)傷之外，血小板減少引起出血常見原因。血小板數(shù)大于100×10⁹/L，無異常出血；當(dāng)小于50×10⁹/L時(shí)，可有出血癥狀。常見的疾病有：①血小板生成障礙，如急性白血病、再生障礙性貧血；②血小板破壞過多，如ITP、脾功能亢進(jìn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡；③血小板消耗增多，如DIC、血栓性血小板減少紫癜。

（2)血小板增多（血小板數(shù)大于400×10/L)；①骨髓增生性疾病：慢性粒細(xì)胞白血病，真性紅細(xì)胞增多癥；②原發(fā)性血小板增多癥；③急性大出血，急性溶庫存，急性化膿性感染；④脾切手術(shù)后。

血小板計(jì)數(shù)與血小板平均體積的關(guān)系見本書第二章。

四、血塊收縮試驗(yàn)

[原理] 完全凝固的新鮮血塊，在血小板收縮蛋白的作用下，使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血塊縮小，血清析出，使血塊的止血作用更加牢固，在一定的條件下，按規(guī)定的時(shí)間觀察血塊收縮情況或計(jì)算血塊收縮率，即為血塊收縮試驗(yàn)。CRT與血小板數(shù)量與質(zhì)量、凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅻ濃度以及血小板數(shù)量有關(guān)，但主要反映了血小板的質(zhì)量。

[方法學(xué)評價(jià)]

1．定性法：靜脈血（可利用度管法凝血時(shí)間測定后血標(biāo)本)靜置于37攝多度水浴箱中，在不同時(shí)間內(nèi)分別觀察血塊收縮情況。本法為簡單的定性方法，可作為臨床上粗略判斷血小板的功能之用。有條件的單位，最好采用血塊收縮定量法試驗(yàn)，結(jié)果較準(zhǔn)確。

2．定量法：①全血定量法（Macfarlane法)：將靜脈血注入有刻度的離心管，待血凝固后增除血塊，再將離心管血清離心后，讀取血清量，計(jì)算血塊收縮率。此法需同時(shí)作用紅細(xì)胞比積測定。②血漿定量法：先制備富血小板血漿，然后加入氯化鈣或凝血酶，使血漿凝固，去除血漿凝塊，讀取血精體積，再計(jì)算血塊收縮率。由于有更準(zhǔn)確的血小板功能實(shí)驗(yàn)，CRT現(xiàn)已少用。

[參考值] 定性法：30-60min開始收縮，24h完全收縮。

定量法:Macfarlane法48-60%

血漿法：>40%

[臨床意義]

1．血塊收縮不良或血塊不收縮見于：①血小板功能異常：如血小板無力癥；②血小板數(shù)減少：當(dāng)血小板數(shù)小于50×10⁹/L時(shí)，血塊收縮顯著減退，如ITP；③纖維蛋白原、凝血酶原的嚴(yán)重減少；④原發(fā)性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（由于血塊內(nèi)紅細(xì)胞多，體積大，血塊收縮受到限制)；⑤異常蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓。

2．血塊過度收縮見于：①先天性或獲得性因子Ⅷ缺乏癥；②嚴(yán)重貧血（紅細(xì)胞少血塊收縮程度增加)。

五、凝血時(shí)間測定

[原理] 新鮮血液離體后，因子被異物表面（玻璃)激活，啟動了內(nèi)源性凝血。由于血液中含有內(nèi)源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及鈣離子，血液則發(fā)生凝固。血液凝固所需時(shí)間即為凝血時(shí)間（clotting rime,CT)。

[方法學(xué)評價(jià)]凝血時(shí)間測定，根據(jù)標(biāo)本來源有：

毛細(xì)血管采血法：可用玻片法或毛細(xì)血管法測定。由于采血過程易混入較多組織液因而即使有內(nèi)源性凝血因子缺乏，也仍發(fā)生外源性凝血，使本該異常的結(jié)果變?yōu)檎�常。本法極不敏感，僅能檢測出Ⅷ：C水平<2%的血友病患者，漏檢率達(dá)95%故屬于淘汰的方法。

靜脈采血法：由于血液中較少的混入組織液，因此對內(nèi)源凝血因子缺乏的第三性比毛細(xì)血管采血法要高。目前有3種檢測法：

（1)普通試管法（Lee-White法)：僅能Ⅷ：C水平<2%的患者，本法不敏感目前也趨于淘汰。

（2)硅管法（SCT)：本法與普通試管法的測定方法基本相同，唯一的區(qū)別是采用涂有硅油的試管。由于硅管內(nèi)壁不易使內(nèi)壁凝血因子接觸活化，故凝血時(shí)間比普通試管法長，也較第三可檢出因子Ⅷ：C水平<45%患者。

（3)活化凝血時(shí)間（activatedclotting rime,ACT)法：本法是在待檢全血中加入白陶土部分凝血活酶懸液，先充分激活接觸活化系統(tǒng)的凝血因子Ⅶ、Ⅺ等，并為凝血反應(yīng)提供豐富的催化表面，從而提高了試驗(yàn)的第三性，是內(nèi)源性系統(tǒng)第三的篩選試驗(yàn)之一，能檢出Ⅷ：C水平<45%亞臨床血友病。ACT法也是監(jiān)護(hù)體外循環(huán)肝素用量的較好的指標(biāo)之一。

以上測定凝血時(shí)間的各種方法，在檢測內(nèi)源性凝血因子缺乏方面，無論敏感性或準(zhǔn)確性均不如活化部分凝血活酶時(shí)間測定（APPT)。

[參考值] 普通試管法：5～10min

硅管法：15～32min

活化凝血時(shí)間法：1.1～2.1min

[臨床意義]

1．CT延長①較顯著的因子Ⅷ、Ⅸ減少的血友病甲、乙凝血因子缺乏癥；②血管性血友�。虎蹏�(yán)重的因子Ⅴ、Ⅹ、纖維蛋白抗凝劑、應(yīng)用肝素以及低纖維蛋白原血癥；④繼發(fā)性或原發(fā)性纖溶活力增強(qiáng)；⑤循環(huán)血液中的抗?jié)q物，如抗因子Ⅷ抗體因子搞體、SLE等。

2．CT縮短①血栓前狀態(tài)：DIC高凝期等；②血栓性疾病如心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛、腦血管病變、溏尿病行之有效管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊高征、腎病綜合征及高血溏、高血脂等。

六、復(fù)鈣時(shí)間測定

[原理] 在去鈣離子的抗凝血漿中，重新加入適量的鈣后，血漿就發(fā)生凝固，這一過程所經(jīng)歷的時(shí)間即為復(fù)鈣時(shí)間（recalcification time,RT)。

[方法學(xué)評價(jià)]通常有兩種方法：①表面玻璃皿法：本法比試管法敏感，但不如試管法簡便。②試管法：僅用試管替代玻璃皿作試驗(yàn)。

RT測定方法也有改良，如以高速離心貧血小板血漿（platelet-poor plasma,PPp ，)因子血漿血小板減少測定結(jié)果時(shí)間較長；也有在血漿中加汲活劑的方法，稱活化復(fù)鈣時(shí)間。RT試管法雖較凝血時(shí)間普通試管方法敏感，但也只能檢出Ⅷ：C<4%的血友病患者，目前應(yīng)用較少。

[參考值] 玻璃皿法：97～160s

試管法（PRP法)：90～160s

（PPP法)：90～200s

（ART法)：<50s

[臨床意義] 同凝血時(shí)間測定。但較為敏感，某些輕型血友病患者本試驗(yàn)可延長。

七、血漿凝血酶原時(shí)間測定

[原理]在抗凝血漿中，加入足夠量的組織凝血活酶（組織因子，TF)和適量的鈣離子，即可滿足外源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需在的時(shí)間即稱為血漿凝血酶原時(shí)間。PT的長短反映了血漿中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平。

[方法學(xué)評價(jià)] 一步法凝血酶原時(shí)間測定：由Quick在1935年創(chuàng)建。該法是在抗凝血漿中直接加入試劑一次完成測定，因此稱一步法。當(dāng)時(shí)認(rèn)為該試驗(yàn)只反映了凝血酶原的活性（因子未發(fā)現(xiàn)凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)。原使用草酸鈉液作為抗凝劑，后來發(fā)現(xiàn)此液不利于凝血因子和保存，故已改用枸櫞酸鈉作抗凝劑。一步法PT常用靜脈抗凝血普通試管法手工測定；也有用毛細(xì)血管微量抗血測定，雖采血量少，但操作較繁瑣，故少用；也可用表面玻皿法測定，準(zhǔn)確性較并管法高，而操作不如后者簡便。近年來，多采用半自動或全自動血液凝固儀測定，也以出現(xiàn)纖維蛋白絲作為終點(diǎn)。

手工法雖重復(fù)性差、耗時(shí)，但仍有相當(dāng)程度的準(zhǔn)確性，故仍廣泛應(yīng)用，其中以手工傾斜試管法為參考方法。半自動儀法，提高了光天化日確度和速度，但存在標(biāo)本交叉污染的缺點(diǎn)。全自動儀法克服了半自動儀法不足之處，使檢測更加精確、快速、敏感與方便。

組織凝血活酶試劑質(zhì)量是影響PT測定準(zhǔn)確性最重要的因素之一。組織凝血活酶的不同來源，不同制備方法，使務(wù)實(shí)驗(yàn)室之間及每批試劑之間PT測定的結(jié)果差異大，可比性差，特別影響對口服抗凝血?jiǎng)┗颊咧委熜Ч�的判斷，因此早�?967年，WHO就將功贖罪67/40批號人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品，作為以后制備不同來源的血活酶的參考物，并要求計(jì)算和提供每批組織凝血活酶的國際敏感指數(shù)。ISI表示標(biāo)準(zhǔn)品組織凝血活酶與每批組織凝血活酶PT校正曲線的斜率，即在雙對數(shù)的坐標(biāo)紙上，縱坐標(biāo)為用標(biāo)準(zhǔn)品測定的PT對數(shù)值，橫坐標(biāo)為用待校正的組織凝血活酶測定的相同標(biāo)本PT的對數(shù)值。60/40的ISI為1.0。ISI值越低，表示試劑愈敏感。目前務(wù)國大體是用國示標(biāo)準(zhǔn)品標(biāo)化自己制備的本國國家標(biāo)準(zhǔn)品。新的組織凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品來自兔或牛的制備。其它各種組織凝血活酶劑的ISI必須按照新的標(biāo)準(zhǔn)品ISI進(jìn)行校正。其次，WHO等國際的要威機(jī)構(gòu)還要求，PT正常對照值必需至少來自20www.med126.com名以上男女各半的混合血漿所測定得結(jié)果。并且還規(guī)定姨口服抗凝劑的患者必須使用國際PT結(jié)果報(bào)告形成，并用以為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)，INR=（病人凝血酶原時(shí)間/正常人平均凝血酶原進(jìn)間)^ISI。作PT測定時(shí)，首先應(yīng)了解所用的組織凝積壓活酶試劑的ISI，ISI值通常由產(chǎn)生試劑的廠商提供的，測定PT后，即可計(jì)算出INR。為使用方便，INR也可從制造商提供的圖表中查提，最初規(guī)定INR必須使用手工法測得，在引入自動化凝血儀后，為了不影響INR的可靠性，制造商還應(yīng)提供儀器相應(yīng)的ISI值。使用ISi 和INR可減少或去除各實(shí)驗(yàn)室PT測定的在技術(shù)和試劑上差異，使抗凝療法監(jiān)測過程中，各種PT結(jié)果有可比性。

近年，國外用重組組織因子作為PT測定。γ-TF比其它動物性來源的漲血活酶對凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ敏感性高，但目前未被推廣使用。

一步法PT結(jié)果報(bào)告方法：一般情況下，可同時(shí)報(bào)告被檢標(biāo)本PT和正常對照PT以及PT比率。凝血酶原比率=被檢血漿PT時(shí)間/正常血漿PT時(shí)間。過去曾用凝血酶原活動度報(bào)告，現(xiàn)已少用；當(dāng)PT用于監(jiān)測口服抗凝劑時(shí)，則必須同時(shí)報(bào)告INR值。

二步法凝原時(shí)間測定：首先由Warner等創(chuàng)建，后由Ware/Seegers等改良，此法第一步生成凝血酶，第二步是測定生成的凝血酶，從而間接測得凝血酶原時(shí)間。二步法雖然雙較合理，但操作繁瑣，未被廣泛應(yīng)用。

[參考值] 一步法凝血酶原時(shí)間：11～13s

凝血酶原比值：0.82～1.15

[臨床意義]

1．PT延長：PT超過正常對照3秒以上或凝血酶原比值超過正常范圍即為延長，主要見于：①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏（低或無纖維蛋白血癥)；②獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、肝病的阻塞性黃疸和維生素K缺乏、血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多等。

2．PT縮短：①先天性因子Ⅴ增多；②DIC早期（高凝狀態(tài))；③口服避孕藥、其它血栓前狀態(tài)及血栓性疾�。�凝血因子和血小板活性增高，血管損傷等無法為血栓形成的基礎(chǔ))。

3．口服抗凝藥的監(jiān)護(hù)臨床上當(dāng)NIR為2-4時(shí)為抗凝治療的合適范圍，當(dāng)INR>4.5時(shí)，如纖維蛋白水平和血小板數(shù)仍正常，則提示抗凝過度，應(yīng)三少或停止用藥。INR>4.5時(shí)，同時(shí)伴有纖維蛋白原和血小板減低，則右能是DIC或肝病等所致也應(yīng)減少或停止口服抗凝劑。

八、活化部分凝血活酶時(shí)間測定

[原理] 在抗凝血漿中，加入足量的活化接觸因子激活劑和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂)，再加入適量的鈣離子即可滿足內(nèi)源抗凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partialthromboplastin time,APTT)。APTT的長短反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本試驗(yàn)是目前最常用的敏感的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的篩選試驗(yàn)。

[方法學(xué)評價(jià)] APTT測因所用的激活劑不同以及部分凝血活酶來類推制備的不同，均影響測定的結(jié)果。因此本試驗(yàn)的準(zhǔn)確性首先取決于部分凝血活酶試劑的質(zhì)量，常用的激活劑的有白陶土，此時(shí)APTT又稱為KPTT不覺可用硅藻土等。即使是同一種激活劑，其質(zhì)量也可有很大不同。APTT最祿是用玻璃試管激活接觸因子，后來又加同質(zhì)理的激活劑，使激活作用更迅速更標(biāo)準(zhǔn)化，從而消除了接觸激活的差異，部分漲血活酶主要來源于兔腦組織，不同制劑質(zhì)量不同，一般選用對因子Ⅷ：C、Ⅸ、Ⅺ在血漿濃度為200～250U/L時(shí)敏感的試劑。APTT是一個(gè)較為敏感且簡便的試驗(yàn)�？商娲�普通試管法凝血時(shí)間測定或血漿復(fù)鈣時(shí)間測定。用自動血漿凝固儀測定APTT，雖可提高檢測速度和結(jié)果精確性，但儀器本身也會產(chǎn)生一定誤差，這一點(diǎn)也是不能忽視的。1995年國際血栓與止血委員會和國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會已開始合作研究應(yīng)用APTT監(jiān)測肝素治療時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化問題。

[參考值]33.68～40.32s

[臨床意義] 基本與凝血時(shí)間意義相同，但第三性高。目前所用的大多數(shù)APTT測定方法，凡當(dāng)血漿凝血因子低于正常水平的15-30%即可異常。

1．APTT延長：APTT結(jié)果超過正常對照10s以上即為正常延長。APTT是內(nèi)源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn)，主要用于發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。雖可檢出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但對于亞臨床型血友�。ㄒ蜃英�大于25%)和血友病攜帶者第三性欠佳。結(jié)果延長也見于因子Ⅺ（血友病乙)、Ⅻ和Ⅶ缺乏癥；血中抗凝血物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時(shí)，當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時(shí)也可延長，但第三性略差；其它尚有肝病、DIC、大量輸入庫存血等。

2．APTT縮短：見于DIC，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。

3．肝素治療監(jiān)護(hù)：APTT對血漿肝素的濃度很為第三故是目前廣泛應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)指標(biāo)。此時(shí)要注意APTT測定結(jié)果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關(guān)系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5～3.0倍為宜。