| 疾病名稱（英文) | acute hepatitis gravis |
| 拚音 | JIXINGZHONGXINGGANYAN |
| 別名 | 暴發(fā)性肝炎，暴發(fā)性肝功衰竭，中醫(yī):急黃候. |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 傳染病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 急性重型肝炎（急重肝)相當(dāng)于國外報道的暴發(fā)性肝炎或暴發(fā)性肝功衰竭。急重肝系指因肝細胞功能損害在起病10天以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，嚴(yán)重凝血機制障礙，具有起病急、預(yù)后差、病死率高等特點。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 引起急重肝有很多病因，包括肝炎病毒感染、藥物誘導(dǎo)、代謝及自身免疫性肝炎等。 在急重肝病因中以肝炎病毒為主，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起，但以HBV為最常見。與HBV有關(guān)的急重肝中，可以是單獨HBsAg陽性，也可以是HBsAg與抗-HB-cIgM同時陽性；可以是急性感染HBV，也可以是HBV慢性攜帶者發(fā)展而成。血清學(xué)檢查證實，在急重肝發(fā)展過程中，同時HDV陽性率可達33．8％，而在非急重肝人群中僅4．4％，提示HBV、HDV重疊感染易引起急重肝。HBV基因突變與急重肝發(fā)生有明顯聯(lián)系，常為HBV-DNA前C區(qū)突變，產(chǎn)生終止密碼，停止產(chǎn)生HBeAg。HBeAg的缺失可提高宿主對受感染肝細胞的免疫應(yīng)答，引起急重肝，這種變異株可通過性傳遞導(dǎo)致急重肝。 HCV也是引起急重肝的重要病原。 HCV也可發(fā)生變異。其變異基因與病情加重有關(guān)。 HEV也可引起急重肝，特別是妊娠期婦女。感染HEV更易發(fā)展為急重肝。 HEV極少引起急重肝，但與HBV重疊感染時易發(fā)生急重肝。 在使用細胞毒性藥物、進行免疫抑制治療時，皰疹病毒、腺病毒感染可引起急重肝。 |
| 中醫(yī)病因 | 急黃候之病因病機為火盛。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | HAV進入人體后，形成短暫的病毒血癥，然后匯集于肝臟，繁殖致病. |
| 中醫(yī)病機 | 急黃之病因病機主要為熱盛發(fā)黃。 |
| 病理 | 急重肝的肝細胞病變隨病因不同而異，但最后形成肝細胞大塊壞死。病毒引起的急重肝很可能與免疫功能有關(guān)。免疫過強的機理雖尚不清楚，在某種情況病毒可直接引起肝細胞損傷，單核細胞、巨噬細胞產(chǎn)生的細胞因子如白細胞介素-I（interlekin-I，LK-I)、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF)、內(nèi)毒素及病毒顯露抗原反應(yīng)均可引起肝細胞壞死。 在急重肝病人中，因凝血機制太差，不經(jīng)常進行肝活檢。死后尸檢光鏡下有2種組織模式，一是由病毒或藥物引起的大塊肝細胞壞死，（壞死面積≥肝實質(zhì)的2／3)或亞大塊壞死，或大灶性的肝細胞壞死伴肝細胞的重度水腫，幾乎無殘留肝細胞。殘留的肝細胞形態(tài)也異常，網(wǎng)狀支架塌陷，有不同程度的變性及淤膽；另一種是酒精性肝炎。Reye’s 綜合征等誘導(dǎo)的急重肝以肝細胞空泡狀脂肪變性為特征。兩種組織學(xué)類型均可能有播及全小葉的炎性細胞浸潤。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 1. 可疑飲食史或與病人、禽、畜密切接觸史。 2.急性發(fā)熱，右下腹痛或臍周腹痛，可有壓痛、反跳痛和肌緊張。大便每日4～8次，稀水樣，有粘液無膿血，鏡檢少許膿細胞、紅細胞。 3.偶可發(fā)生感染后結(jié)節(jié)性紅斑，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。 4.細菌可侵入腸系膜淋巴結(jié)，發(fā)生炎癥、壞死和化膿性病變；病菌入血則致敗血癥和各組織器官的遷徙性膿腫。 5.大便、血或膿液培養(yǎng)有腸炎或假結(jié)核耶森菌即可確診。直接凝集試驗效價≥1：160。，被動血凝效價≥1：512，或雙份血清上升4倍者均有診斷意義。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 本病起病急，以發(fā)熱、腹痛和腹瀉為主要癥狀。體溫一般為39-40℃，繼之微熱，可持續(xù)數(shù)周至一月以上。腹痛多在右下腹部，也可全腹痛或限于臍周圍，伴肌緊張、反跳痛和壓痛，常易誤診為闌尾炎。腹瀉多為膽汁綠色水瀉，伴粘液，日3-10次，持續(xù)1-2周，少數(shù)間歇腹瀉可綿延數(shù)月之久。此外尚有食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、乏力。有些病人在病程中出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑和多發(fā)性無菌性關(guān)節(jié)炎，后者往往持續(xù)較久。臨床癥狀常因年齡不同而異，嬰幼兒多見發(fā)熱、腹瀉和嘔吐；較大兒童和成人則多以類似典型的闌尾炎征群起病。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | B型超聲波。 |
| 實驗室診斷 | 肝炎病毒指標(biāo)檢查。 |
| 血液 | 血液生化指標(biāo) 包括T／D Bi1、PA、ALT、AST、A／G、血脂（TC、TG)、乳酸脫氫酶等可作為輔助診斷指標(biāo)。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 本病根據(jù)病史與特殊檢查，需與代謝性（肝豆?fàn)詈俗冃?/a>、妊娠脂肪肝、Reye綜合征、鐮狀細胞病、半乳糖血癥)、藥物性（撲熱息痛、異煙肼、苯妥英鈉、三氟溴氯乙烷、甲基多巴、四環(huán)素、煙酸及其它)、自身免疫性肝�。ˋmanita phal1oides、Budd-Chaiari綜合征、靜脈閉塞病、高熱等)及腫瘤所引起的急重肝相鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) | 臨床治愈——經(jīng)治療癥狀、體征消失及各項生化指標(biāo)正常；好轉(zhuǎn)——主要癥狀、體征基本消失，生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（T.Bil＜85．5μmo1／L、PA＞40％)并存活3個月以上；無效——經(jīng)治療后病情惡化或死亡。 |
| 預(yù)后 | 本病預(yù)后與某些癥狀有關(guān)。早期診斷治療及預(yù)防并發(fā)癥是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。 |
| 并發(fā)癥 | 急重肝主要死于肝功衰竭及肝腎綜合征、腦水腫、腦疝、出血、感染等并發(fā)癥。 |
| 西醫(yī)治療 | 一般治療包括靜脈輸入葡萄糖、支鏈氨基酸、維持電解質(zhì)平衡等。 特殊治療包括腎上腺皮質(zhì)激素（激素)、前列腺素E、胰高血糖素-胰島素（G-I)、N-乙酰半胱氨酸、肝細胞生長刺激物（hepatic stimu1etory substance， HSS)、人工肝、肝移植（0LT)等。 并發(fā)癥治療： ①腦水腫的治療： ICP升高時可用20％甘露醇0．5～1．0g/kg快速靜滴。應(yīng)當(dāng)早用，當(dāng)ICP＞8kpa則難以奏效。 腎功能正常者可重復(fù)使用。甘露醇的作用機理在于提高血漿滲透壓，在血-腦及血-腦脊液之間形成滲透梯度，將腦實質(zhì)、間質(zhì)及腦脊液中部分水?dāng)z入血液，從而減輕腦水腫，降低ICP。但當(dāng)血漿滲透壓增高達320m Osm／L，甘露醇則失去作用。有腎功衰竭患者采用血液透析或腹膜透析，但當(dāng)ICP降低時不宜采用。因為持續(xù)透析可能發(fā)生ICP反跳性增高。對頑固性ICP增高，可以用巴比妥類藥物誘導(dǎo)昏迷。開始用戊巴比妥5mg/kg靜注，之后以每小時1～3mg／kg靜脈輸入，其間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測ICP和動脈壓。因為動脈壓是腦灌注壓（cerebral perfusion pressure,CPP)的關(guān)鍵因素。雖然保持ICP在3．0kPa之下是重要的，但維持CPP在7kPa左右更為重要。因此應(yīng)將ICP維持在2．7kPa以下，CPP即平均動脈壓與ICP之差，維持在6．7kPa以上。此外應(yīng)盡量減少促進ICP增高的因素，如呼吸道吸引、呼氣未正壓呼吸、咳嗽、嘔吐、打噴嚏、頸靜脈受壓、動脈壓升高、血管擴張劑、頻繁變動體位、躁動、發(fā)熱、嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥。 ②出血的防治：嚴(yán)重凝血機制障礙，應(yīng)給予維生素K1 10mg/日靜推，輸入新鮮冰凍血漿及血小板。為避免導(dǎo)致腦水腫，可采用血漿交換療法。應(yīng)用凝血酶Ⅲ有助于拮抗H2受體，預(yù)防消化道出血。避免使用凝血因子濃縮物而促進DIC的發(fā)生。 ③感染的治療：約80％急重肝血、痰、尿培養(yǎng)有細菌生長，1/3有白色念珠菌或其它真菌。因此對急重肝患者應(yīng)預(yù)防肺部感染，至少72小時更換一次血管內(nèi)導(dǎo)管，有可疑感染時，可選用廣譜抗生素防治。 ④腎衰的治療：尿量減少時，可用小劑量多巴胺；當(dāng)有高血鉀癥、尿素氮、肌酐明顯升高、液體過多和酸堿失衡時應(yīng)進行血透或血液超濾。 ⑤呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：保持呼吸道清潔非常重要。理療、插管、支氣管抽吸及移動病人均可使ICP升高，宜給氧。新的機械性通氣可使成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)和肺順應(yīng)性下降的氧合作用得到改善，還可用高頻噴射通氣法、神經(jīng)肌肉阻滯劑；心律失常應(yīng)補充晶體、膠 體制劑。但應(yīng)避免用過多的血管收縮劑，以免力，重組織缺氧。用小、劑量多巴胺可選擇性擴張微血管，防止發(fā)生低血壓。對心律失�？捎贸Ｒ�(guī)藥物治療。 總之，對急重肝宜做到有計劃、有針對性治療。 |
| 中醫(yī)治療 | 陽明腑實證： 治則：急則治其標(biāo)，以釜底抽薪、清心開竅，清營解毒。 方藥：牛黃承氣湯（清心開竅，釜底抽薪)，安宮牛黃丸（每4小時1次，每次2丸，加牛黃0．5g)，大黃10g煎汁送服丸藥。 注意事項：安宮牛黃丸量要大，時間要長，服至清醒后再減量繼續(xù)服，防止再昏迷。有反復(fù)者再用，療程較第一次要長。服安宮牛黃丸可加牛黃以助其效。應(yīng)用大黃為釜底抽薪，保持大便每日2～3次。 肝風(fēng)內(nèi)動： 治則：養(yǎng)陰清營，平肝熄風(fēng)。 方藥：犀角地黃湯加減或與局方至寶丹并用。水牛角、生地、白芍、甘草、茵陳、丹皮、川連、生石膏、知母、柴胡、黃芩、梔子、黃柏。安宮牛黃丸2丸，3／日。牛黃得日月之精，通心主神；犀角治熱毒，珍珠通神明，合犀角補水救火；郁金和梅片為草木之香，雄黃為金石之香，麝香系精血之香，合四香使熱毒一齊向外透出。若有燥屎加大黃10～20g煎湯送服（牛黃承氣湯)。陽明腑實不通，有消失腎液之虞，用牛黃開于少陰（心)之閉，大黃急泄陽明，救少陰（腎)之消，此為兩少陰合治之法。若有嚴(yán)重狂躁可選加朱珀湯：朱砂（補心體瀉心火)、琥珀（鎮(zhèn)心安神)、牛黃（清心山神，熄風(fēng)止痙)沖服（朱砂不宜久眼)。蝎子尾粉（末節(jié)為黑色者-又稱蝎子梢，祛風(fēng)鎮(zhèn)痙力強，毒性較大，如蝎尾分不清，可以用七條蝎子研細末內(nèi)服)。全蟲、僵蟲、白芍煎水送服紫雪丹或安宮牛黃丸（全蟲-全蝎、僵蟲祛風(fēng)止痙，白芍平肝泄肝火)。玳瑁粉、牛黃粉、水牛角粉沖服，熄風(fēng)止痙，清心安神。 譫語嚴(yán)重者，重用安宮牛黃丸。兼有昏迷者加牛黃粉、水牛角粉、梔子、郁金煎服，清血涼血，治痰熱蒙心竅。兼有發(fā)燒者加竹葉。兼有抽搐者加羚羊角粉、玳瑁粉或犀角粉送局方至寶丹開竅安神力最強，如氣血兩燔則紫雪丹更為適宜。經(jīng)上述處理，如病人仍無大便，狂躁加重，舌起芒刺，苔黃或焦黃，脈滑實，當(dāng)利膽通便，救陰瀉熱，急下陽明，用大承氣湯：大黃、川樸、枳實、元明粉。如肝風(fēng)內(nèi)動明顯，頻繁抽動，當(dāng)加羚羊粉以平肝。如肝風(fēng)已平，而心包胃腑肝膽熱勢仍盛，為防止昏迷，要集中力量保護心包，加大牛黃安宮丸的用量。 濕濁蒙蔽（痰)： 治則：清熱滌痰、醒神開竅。 方藥：清熱用黃連、黃芩、生地、山梔、知母、赤芍等。若腑氣內(nèi)閉、脈實有力者加大黃、元明粉、全瓜蔞、枳實。若舌紅而干，陰虛液少而火重者，宜加元參、麥冬、沙參、石斛、蘆根。滌痰用陳皮、半夏、遠志、膽星、富菖、竹瀝、竺黃。 血結(jié)瘀阻： 治則：活血導(dǎo)瘀。方藥：當(dāng)歸、桃仁、紅花、大黃、川芎、赤芍。氣陰兩竭： 治則：益氣滋陰，救逆固脫。方藥：人參，氣脫者用甘草、五味子、附子、龍骨、山藥等。偏于陰虛者用生地、麥冬、阿膠、雞子黃、山萸肉、枸杞、白芍等。生附子敷腳心，并灸關(guān)元、氣海亦有回陽救逆之功。 按病期論治： 中醫(yī)對于急性、亞急性肝壞死引起的肝昏迷，常根據(jù)在氣宜清氣，入營猶望其轉(zhuǎn)氣，入血則須清血涼血的治療原則，按不同病期進行治療，為了便于和西醫(yī)的分期結(jié)合起來。按肝昏迷前期、昏迷期、恢復(fù)期進行論治。 肝昏迷前期： 治則：清營解毒、涼血平肝，用苦寒之劑以直折其熱而解毒。 方藥：白虎湯，可清氣分熱。因這個時期氣分熱未解或未完全解，清氣分熱有兩個意義：一是清除氣分熱，二是保存津液。故清氣分熱的重點是“清熱保津”。旨在使“熱邪外散”。黃連解毒湯：使熱邪從下泄，熱去則津液得復(fù)，故清熱又常常相互為用，這就是苦寒直折其熱。 犀角地黃湯：清營涼血育陰。由于引起昏迷的原因是氣血兩燔，內(nèi)熱熾盛，牛黃丸雖能清熱開竅，但在病邪發(fā)展的嚴(yán)重階段，特別是陰液隨著內(nèi)耗，因此在這一階段中必須注意養(yǎng)陰、涼血、清腎解毒。清營湯：用于淺昏迷，有氣分證，由氣入營。清宮湯：用于深昏迷，無氣分證者。若藥后仍大便秘結(jié)者，還須急下存陰，用黃龍湯或大承氣湯。 肝昏迷期：可按陽明腑實證肝昏迷治療。 恢復(fù)期：這一期內(nèi)應(yīng)注意防止死灰復(fù)燃，影響心包而再昏迷，故安宮牛黃丸應(yīng)用時間要長，清醒后半個月再撤除。在這期內(nèi)要注意處理好以下幾個問題： 黃疸：此時病人黃疸未退，治療上容易作為主要矛盾處理，用苦寒清熱利膽，這樣會使病情惡化。因為這種病人發(fā)黃固然是由于肝膽受熱熏灼，或濕熱內(nèi)阻，但多兼有熱盛傷陰，此時再用清利之劑，加重傷陰，故當(dāng)用苦辛寒法，一般用杏仁石膏湯加減：杏仁、石膏、梔子、枳實、赤芍、黃柏、姜夏、姜汁、茵陳、葛根、茜草。 嘔吐：在恢復(fù)期或早期胃腸癥狀較多見，如惡心嘔吐，食欲不振，也有頻繁嘔吐，飲食難進，兼見呃逆，本來苦寒之品中有清胃和降作用，可以不必照顧，如很重，難以控制，要看大便，如系胃腸實熱，大便秘結(jié)，甚至幾日或十幾日不大便，此時濁氣不降，火勢愈熾，傷津耗液，因陰液耗傷而火勢更烈，造成一片燎原之勢，當(dāng)采取急下存陰之法，為治療之關(guān)鍵，當(dāng)用大承氣湯。若系小陷胸證，當(dāng)用小陷胸湯加減。 發(fā)斑：治則：為防止熱盛神昏，宜清營清氣。方用：安宮牛黃丸，以保心包，每次另加牛黃0．5g；清營湯合化斑湯加減。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | ①對重型肝炎一律采用中醫(yī)辨證論治及有針對性的西藥治療。如用HGF、凝血酶原復(fù)合物、肝素、激素等。 ②對有合并癥者，宜針對不同情況應(yīng)用中醫(yī)藥，如發(fā)生腹膜炎宜用抗生素，加服中藥（以黃芪、雙花、穿心蓮等為主)以達到菌毒并治；有電解質(zhì)紊舌，宜用靜脈；腕與糾正電解質(zhì)。 ③對重型肝炎恢復(fù)階段，宜用中西藥調(diào)理，達到鞏固療效，防止病情反復(fù)。 |
| 護理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 做好肝炎的預(yù)防工作。減少其發(fā)病率。詳見“病毒性肝炎”。 |
| 歷史考證 | 中醫(yī)認(rèn)為本病起病時主要表現(xiàn)為熱盛，如大渴，喜涼飲，大便干結(jié)，身目輕黃或不黃，舌苔焦黃或黑；脈洪大，但當(dāng)病情進一步發(fā)展則表現(xiàn)為衄血、躁動等。如《傷寒論》（111條)中所述“陽盛則欲衄，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床…”《內(nèi)經(jīng)》中曰“火氣內(nèi)發(fā)，上為口渴，咽爛者，火熱上蒸也”。熱氣入胃，消耗津液，則大便硬，久則胃中燥熱必發(fā)譫語。”《內(nèi)經(jīng)》又曰“病深者其聲吵，火氣大甚，正氣逆亂則噦”。又曰“四肢諸陽之本也”。陽盛則四肢實，火熱大甚，故手足躁擾，捻衣摸床擾亂也。”《廣濟》中云“療急黃，身如金色，瓜蒂散”�！堆幽昝劁洝分小隘熂秉S，心下堅硬，渴欲得水吃，氣息喘粗，眼黃，但有一候相當(dāng)，即須服此瓜蒂散”�！侗匦А分小隘熂秉S疸內(nèi)等，大黃湯”�！督А分小隘熂秉S方，取蔓青子油一盞，頓服之，臨時無油，則以蔓青子搗取汁，水和之吃亦得。候顏色黃，或精神急，則是此病”。 |
