授課時(shí)間：2006.12.1~2007.1.5 教案完成時(shí)間：2006.9.14
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| 臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué) | 2003年級(jí) 專業(yè)（本) 班 | 授課時(shí)間 | 學(xué)時(shí) | 6 | ||||
| 授課教師： | 靳松 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 講師 | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | 150 | ||||
| 教學(xué)目的及任務(wù) | 掌握骨關(guān)節(jié)感染和骨腫瘤原因、臨床表現(xiàn)、診斷、合并癥 | ||||||||
| 教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：
1. 化膿性骨髓炎 50分鐘
2．節(jié)關(guān)穿刺及切開引流術(shù) 40分鐘
3. 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 45分鐘
4. 脊柱結(jié)核 45分鐘
5．骨 腫 瘤 90分鐘
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| 本 單 元 重 點(diǎn) | 化膿性骨髓炎、脊柱結(jié)核和骨腫瘤 | ||||||||
| 本 單 元 難 點(diǎn) | 脊柱結(jié)核和骨腫瘤 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 理論、圖解、錄象 | ||||||||
| 所 用 教 材 | 吳在德、吳肇漢 外科學(xué) 第6版 人民衛(wèi)生出版社 | ||||||||
| 參 考 資 料 | 實(shí)用骨科學(xué) 第三版 | ||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基 本 內(nèi) 容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 化膿性骨髓炎 1，化膿性細(xì)菌侵入骨膜、骨質(zhì)、骨髓。 2，致病菌:金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌。 3，感染途徑:血源性，創(chuàng)傷性，外來性。 4，分為急性和慢性。 5，好發(fā)于兒童長(zhǎng)管狀骨的干骺端。
病理 1，兒童及青少年。 2，起始于長(zhǎng)骨的干骺端。膿腫擴(kuò)大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(圖)。 3，急性以骨質(zhì)吸收、破壞為主。 4，慢性以死骨、新生骨形成為主。 5，干骺端化膿病灶向骨髓腔發(fā)展 2.穿破骨皮質(zhì),侵入骨膜下3.骨膜下與骨髓腔經(jīng)骨小管相通 4.至關(guān)節(jié)腔5.穿破骨膜至關(guān)節(jié)周圍6.穿破骨膜至軟組織
臨床表現(xiàn)及診斷 1，全身感染中毒癥狀 2，局部癥狀:早期劇痛不敢活動(dòng)�；疾磕[脹及壓痛。膿腫穿破骨質(zhì)至皮下有波動(dòng)，穿破皮膚形成竇道，經(jīng)久不愈。在外傷性骨髓炎，有開放骨折及軟組織損傷等。 3，X線:發(fā)病2周干骺端蟲蛀樣骨質(zhì)破壞，3周后死骨形成。 4，血培養(yǎng)陽性。WBC及中性↑。 5，穿刺抽膿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 6，與下列疾患鑒別： 7，蜂窩組織炎、急性化膿性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨肉瘤和尤文肉瘤 并發(fā)癥 1，形成死骨，轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，影響功能。 2，常見的并發(fā)癥為: 3，化膿性關(guān)節(jié)炎。 4，病理骨折。 5，肢體生長(zhǎng)障礙。 6，關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直。 7， 外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲愈合或不愈合，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。 治療
慢性骨髓炎chronic osteomyelitis
臨床表現(xiàn)及診斷
治療
• 手術(shù)禁忌證:急性發(fā)作、大塊死骨形成而包裹未充分生成者，清取大塊死骨會(huì)造成骨不連或缺損。 • 手術(shù) 1， 手術(shù)原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術(shù)后適當(dāng)引流。 2，手術(shù)滲血多，要求用止血帶，作好輸血準(zhǔn)備。 3，病灶清除術(shù):骨殼開洞，切除竇道，摘除死骨，清除壞死組織，骨腔大時(shí)填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、長(zhǎng)期不愈可截肢。 4， 消滅死腔:可用帶蒂肌瓣充填死腔、奧爾(orr)手術(shù)、閉式灌洗、慶大-骨水泥珠鏈填塞術(shù)。 化膿性關(guān)節(jié)炎
臨床表現(xiàn)及診斷
治療
節(jié)關(guān)穿刺及切開引流術(shù)
肩關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)
肘關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)
腕關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)引流術(shù)
髖關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)
膝關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)
踝關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)
踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切開引流法 • 自外踝近側(cè)約4厘米處，沿跟腱外側(cè)向下縱形切口至跟骨上緣，再沿跟骨上緣向前切開約2厘米，將皮神經(jīng)及小隱靜脈向外牽開，切開深筋膜后將跟腱與 長(zhǎng)肌向內(nèi)牽開，于距腓后韌帶上方切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔(圖)。 踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切開引流法 • 在外踝與伸趾長(zhǎng)肌腱之間，以關(guān)節(jié)為中心作長(zhǎng)約4厘米的縱切口，切開皮膚，十字韌帶，牽開伸趾長(zhǎng)肌腱，再切開關(guān)節(jié)囊(圖)。 骨關(guān)節(jié)結(jié)核
病理及分類
臨床表現(xiàn)及診斷
治療
病灶清除術(shù)要點(diǎn)
關(guān)節(jié)融合術(shù)
脊柱結(jié)核tuberculosis of spine 病理 1.椎體骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣物質(zhì)和膿腫形成，椎體因承重而塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。 2.由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。 3.寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關(guān)系可流注至遠(yuǎn)離部位。 4.頸椎可出現(xiàn)咽后壁膿腫，引起吞咽或呼吸困難；胸椎形成椎前和椎旁膿腫，向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎形成腰肌膿腫，向下蔓延成髂窩膿腫。這些膿腫，沒有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。 5.脊椎結(jié)核病變，如膿腫、死骨等可逐漸吸收，纖維組織充填修復(fù)，最后形成纖維愈合和骨性愈合。
臨床表現(xiàn)及診斷 1.全身有結(jié)核中毒癥狀，貧血等。 2.局部疼痛:疼痛主要在脊椎病變部位，局部隱痛或鈍痛，承重、行走和脊柱活動(dòng)時(shí)疼痛加��；休息后可減輕或暫時(shí)消失。 3.肌肉痙攣及運(yùn)動(dòng)障礙:肌肉痙攣，脊柱活動(dòng)受限。兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動(dòng)即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部(圖)，胸椎結(jié)核背痛，后突畸形。腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板，拾物時(shí)不敢彎腰而屈髖、膝(拾物試驗(yàn)陽性)(圖)，防腰背活動(dòng)疼痛。 4.腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板，拾物時(shí)不敢彎腰而屈髖、膝(拾物試驗(yàn)陽性) ，防腰背活動(dòng)疼痛。 5.背部畸形(圖)和寒性膿腫(圖)。 6.膿腫穿破后發(fā)生竇道。 7,截癱 脊髓受壓，出現(xiàn)部分或完全截癱。 8.駝峰畸形:脊椎病變，鄰近椎體，椎體及椎間盤破壞 9.寒性膿腫:1.腰大肌膿腫，蔓延至腹股溝及股內(nèi)側(cè)2.腰部膿腫
X線檢查 顯示不規(guī)則的骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。 治療:支持＋藥物，手術(shù)清除病灶、融合脊椎。 非手術(shù)療法 固定制動(dòng)。 臥床休息，兒童尤需堅(jiān)持臥床。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。 抗結(jié)核藥物:鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨基水楊酸鈉等2-3種聯(lián)合應(yīng)用，持續(xù)2年。 愈合標(biāo)志是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血沉等正常，X線顯示骨愈合良好。
手術(shù)療法
1.脊柱融合、病灶清除、切開排膿、竇道切除等手術(shù)。 2.有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，采用病灶清除(圖)和脊椎融合術(shù)(圖)；術(shù)前2周，術(shù)后3-6個(gè)月抗結(jié)核。 3.脊椎后路植骨融合術(shù) 4.縱行劈開棘突，用小圓鑿從椎板外層掀起小骨片，使椎板植骨處呈魚鱗狀。 5.在劈開的棘突間嵌入長(zhǎng)條骨塊，椎板 上植多量碎松質(zhì)骨。 合并癥的治療 1.寒性膿腫:穿刺抽膿，注入鏈霉素。病灶清除和膿腫切除或刮除。 2.截癱:脊椎結(jié)核活動(dòng)期堅(jiān)持不負(fù)重，堅(jiān)持臥床和抗癆藥物治療等。頸椎結(jié)核合并截癱，或有寒性膿腫，應(yīng)早行手術(shù)。胸椎手術(shù)多先用肋骨橫突切除病灶清除術(shù)，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)(圖)，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定。 3.胸椎結(jié)核合并截癱，前外側(cè)病灶清除及減壓術(shù)。插圖示切除肋骨、橫突、椎弓及部分椎板 4.腰椎＞胸椎＞頸椎、骶椎中骶1較多。 5.分型:99%在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。 1．中心型:10歲以下小兒胸椎，以骨質(zhì)破壞為主，可出現(xiàn)死骨、空洞，空洞內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)和膿液，椎體被壓縮變形，發(fā)生病理性骨折。 2．邊緣型:又稱骨骺型或成人型，腰椎上、下緣，以溶骨性破壞為主，易侵犯椎間隙及相鄰椎體。 3．前側(cè)型:成人，位于椎前韌帶下，累及上下鄰近脊椎。 4． 附件結(jié)核:橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見。 髖關(guān)節(jié)結(jié)核tuberculosis of hip 醫(yī)學(xué)全.在線jfsoft.net.cnjoint 多見于兒童，占20～30%。 病理 三型:骨型、滑膜型、全關(guān)節(jié)結(jié)核 (圖)。寒性膿腫向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。關(guān)節(jié)病理性脫位。關(guān)節(jié)強(qiáng)直，呈內(nèi)收和屈曲畸形。 臨床表現(xiàn)及診斷 1，疼痛 髖部和膝部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重。兒童常夜啼。 2，肌痙攣 疼痛引起，長(zhǎng)期痙攣和廢用使肌肉萎縮。 3，畸形 由于肌痙攣，髖關(guān)節(jié)有屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋攣縮畸形，托馬氏征(Thomas)陽性(圖)，并可引起髖關(guān)節(jié)脫位，肢體相對(duì)地變短。病人跛行，甚至不能走路。 4，壓痛 髖關(guān)節(jié)前部和外側(cè)有明顯壓痛。 5，竇道 大多在大粗隆或股內(nèi)側(cè)。 6，X線 早期骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨頭影消失，病理性后脫位。 7，鑒別:注意與化膿性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為多關(guān)節(jié)受累，晚期可有關(guān)節(jié)僵硬，但無骨質(zhì)破壞病灶。 “4”字實(shí)驗(yàn) • 病人平臥在檢查床上蜷其患肢，將外踝擱在健側(cè)髕骨上，檢查者用力壓其患側(cè)膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸床面即為陽性。 髖關(guān)節(jié)過伸實(shí)驗(yàn)
• 患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，兩側(cè)對(duì)比，患側(cè)髖關(guān)節(jié)在后伸時(shí)有抗拒感覺，后伸的范圍沒有正常側(cè)大。 治療
髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除與關(guān)節(jié)融合術(shù) 膝關(guān)節(jié)結(jié)核tuberculosis of knee joint
臨床表現(xiàn)及診斷
治療 1， 全身治療 2， .局部治療 3， 關(guān)節(jié)內(nèi)注射異煙肼，鏈霉素 4， 滑膜切除 5， 關(guān)節(jié)毀損重的行膝關(guān)節(jié)融 合(15歲以上的) 6， 加壓鋼針4周拔除，管型石膏2月，局部制動(dòng)3個(gè)月
1，病理:骨型多見。常形成竇道。 2，臨床表現(xiàn)及診斷:早期疼痛及跛行。踝部活動(dòng)受限，小腿肌肉萎縮，局部有腫脹和壓痛。晚期多有馬蹄足(跖屈)畸形及竇道形成。X線鄰近骨質(zhì)萎縮和破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣不整齊。必要時(shí)作活體組織檢查。 3，治療:早期短腿石膏固定和抗結(jié)核藥物治療�；ば徒Y(jié)核，可做滑膜切除術(shù)。骨型結(jié)核宜及早去除病灶，局部植骨，全關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)在徹底清除病灶后，融合踝關(guān)節(jié)于功能位。
骨 腫 瘤 1. 骨腫瘤是發(fā)生于骨組織及其附屬組織(血管、神經(jīng)、脂肪、纖維等)的腫瘤。 2. 原發(fā)性骨腫瘤良性多見，預(yù)后好。 3. 繼發(fā)性骨腫瘤較多見。 4. 惡性骨腫瘤可原發(fā)，也可繼發(fā)。 5. 瘤樣病變:腫瘤樣病變的組織不具有腫瘤細(xì)胞形態(tài)的特點(diǎn)，但其生態(tài)和行為都具有腫瘤的破壞性，一般較局限，易根治。 預(yù)后不良、廣泛致殘、外科手術(shù)、生物學(xué)多樣性、診斷困難、患者和醫(yī)生的焦慮與擔(dān)擾遠(yuǎn)甚于其他腫瘤。 骨腫瘤的組織學(xué)分類 1． 按細(xì)胞來源:成骨性、軟骨性、骨髓性、脈管性、神經(jīng)性腫瘤 2．按細(xì)胞分化程度:良性、中間性、惡性腫瘤。惡性以骨肉瘤為主。 3．其它分類:骨巨細(xì)胞瘤(Ciant Cell Tumor of bone)、結(jié)締組織腫瘤、未分化類腫瘤、瘤樣病變 外科GTM分期 1．G表示骨腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征、分化程度 發(fā)生方式及X片表現(xiàn)。 2． T表示骨腫瘤侵襲范，以腫瘤囊室和間 室為分界。 3．M表示骨腫瘤有無轉(zhuǎn)移。 外科ＧＴＭ分期的意義 建立一個(gè)腫瘤分期體系以利于判斷預(yù)后 根據(jù)不同分期合理選擇外科手術(shù)方案 提出輔助性治療建議
臨床表現(xiàn) 1．疼痛與壓痛 2．腫塊與腫脹 3．壓迫癥狀 4．功能障礙 5．病理性骨折與脫位 6．轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā) 骨腫瘤的診斷 1． 臨床＋X線＋病理。 2．臨床表現(xiàn) 3．疼痛:主要癥狀，休息后不能緩解，夜間疼痛加重。 4．腫塊:腫脹。 5．年齡分布: – 神經(jīng)母細(xì)胞瘤—6個(gè)月嬰兒 – 尤文氏瘤—兒童 – 骨肉瘤—青少年(10～25歲) – 骨巨細(xì)胞瘤—青壯年(20～40歲) – 多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤—50歲以上。 腫瘤來源和好發(fā)部位
1．股骨下端、脛骨上端(惡性) 2．脊柱、骨盆、肩胛骨(轉(zhuǎn)移性骨腫瘤) 3．膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼(良性) 影像學(xué)檢查 1． 良性骨腫瘤形態(tài)規(guī)則，無骨膜反應(yīng)，惡性腫瘤的影像不規(guī)則，邊緣模糊不清，溶骨現(xiàn)象較明顯，骨質(zhì)破壞，變薄，斷裂，缺失，原發(fā)性惡性腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，可呈陽光放射狀，蔥皮樣及Codman三角。 2． X線片可為醫(yī)生提供有關(guān)腫瘤發(fā)病過程四個(gè)信息： – ①骨腫瘤的位置 青少年骨骺軟骨母細(xì)胞瘤，成年人骨骺骨巨細(xì)胞瘤。 – ②腫瘤對(duì)宿主骨的影響 – ③宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng) – ④腫瘤組織的密度 3． 骨盆、脊柱等腫瘤，CT、B、MRI、ECT等可幫助斷。 4． 骨掃描 對(duì)可疑者應(yīng)選擇性地作99锝等的骨掃描 。 良性骨腫瘤 形態(tài)規(guī)則、界性清楚、硬化邊、無骨膜反應(yīng) 惡性骨腫瘤 影像不規(guī)則、邊緣模糊不清、骨質(zhì)破壞:變薄、斷裂、缺失、骨膜反應(yīng)、日光射線征、蔥皮樣改變 骨腫瘤刺激骨膜是階段性，使骨膜階段性形成板層狀新骨，在X片上表現(xiàn)為蔥皮樣改變。 Codman三角 組織學(xué)檢查 1． 骨腫瘤最終診斷的完成有賴于組織學(xué)檢查。 2． 術(shù)前活檢:針吸活檢 3． 切開活檢 4． 術(shù)中活檢:冰凍活檢 5． 活組織檢查與進(jìn)行一次正式手術(shù)要同樣謹(jǐn)慎，應(yīng)慎重研究細(xì)則，如部位、方法、范圍。 6． 常規(guī)組織學(xué)切片 7． 組織化學(xué)檢查 8． 免疫組織化學(xué) 化驗(yàn)檢查
1．成骨肉瘤:鹼性磷酸酶增高 2．多發(fā)性骨髓瘤:貧血、尿本周氏蛋白陽性 3．前列腺癌骨轉(zhuǎn)移:酸性磷酸酶升高 4．棕色瘤:血鈣、血磷異常等。 5．血鈣升高:溶骨性腫瘤，如骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤。 6．血沉和堿性磷酸酶可作為觀察骨腫瘤療效的動(dòng)態(tài)指標(biāo)
流行病學(xué)的研究
1．Erdheim最早認(rèn)識(shí)到結(jié)締組織腫瘤和其他紊亂的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肉瘤與佩吉特病(Paget disease)有關(guān) 2．發(fā)現(xiàn)一些結(jié)締組織基因分化相關(guān)疾病，包括Ollier病、Maffucci綜合征、神經(jīng)纖維瘤病、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma)和纖維結(jié)構(gòu)不良等。 3．創(chuàng)傷與腫瘤，如骨肉瘤、成纖維性纖維瘤等究竟有否關(guān)系，未能完全確認(rèn)。 骨腫瘤的治療
1．良性:局部刮除植骨或切除為主。 2．惡性: “挽救生命，最大限度保留肢體功能” 。 3．手術(shù)切除是治療的主要手段。 4．截肢、關(guān)節(jié)離斷是最常用的方法。 5．化學(xué)治療:用單克隆抗體攜帶藥物，選擇性攻擊瘤細(xì)胞(即“導(dǎo)彈方法”)。 6．免疫療法:干擾素應(yīng)用范圍擴(kuò)大。 7．放療只能作為一種輔助治療 外科手術(shù)方法的改進(jìn) 1．保肢手術(shù)的開展，使截肢越來越少。 2．局部骨腫瘤的切除，同時(shí)進(jìn)行重建手術(shù):旋轉(zhuǎn)成形術(shù)、帶血管自體骨植入術(shù)、不同部位的定制或調(diào)制金屬植入體和冰凍尸體異體骨的使用和置換等 輔助治療的確認(rèn)
1．一系列輔助化療藥物，如環(huán)磷酰胺、放線菌素、甲氨喋呤和順鉑等，使死亡率大大降低，存活率相應(yīng)增高。 3．尤文肉瘤和骨肉瘤5年存活率＞60%。 4．術(shù)前輔助治療，使外科醫(yī)生更有信心廣泛采用保肢手術(shù)，截肢術(shù)降低至最小，越來越多的病人可以保留肢體和生命。 良性骨腫瘤:切除、刮除、植骨為主 腫瘤刮除、50%氯化鋅燒灼、植骨治療骨巨細(xì)胞瘤 惡性骨腫瘤:保肢手術(shù)、截肢 1，骨重建術(shù):自體骨移植，異體骨移植。 2，人工假體置換術(shù) 3，關(guān)節(jié)重建術(shù) 4，肌肉重建術(shù) 5，血管重建術(shù) 6，神經(jīng)重建術(shù) 7，皮膚重建術(shù) 骨軟骨瘤(Osteochondroma) 1．又名外生骨疣，最常見的良性骨腫瘤 2．是骨生長(zhǎng)方向異常和長(zhǎng)骨干骺端再塑形錯(cuò)誤。單發(fā)多見；多發(fā)少見，1%惡變，多見于生長(zhǎng)活躍干骺端，以股骨下端、脛骨上端、肱骨上端多見。由纖維組織包膜、軟骨帽和骨性基底構(gòu)成。 3．青少年，無意中發(fā)現(xiàn)骨性包塊，長(zhǎng)期無癥狀，多因壓迫肌腱、神經(jīng)血管而疼痛。 4．X線:骨性病損自干骺端突出，一般比臨床所見的要小，因軟骨帽和滑囊不顯影。 5． 治療:一般不須治療，若有壓迫癥狀應(yīng)切除，切除范圍應(yīng)較廣。 內(nèi)生軟骨瘤 是骨骺軟骨部分未骨化，在髓腔內(nèi)始終保持軟骨狀態(tài)，形成內(nèi)生軟骨瘤病的組織學(xué)基礎(chǔ)。 1． 多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤干稱Ollier病。 2．伴有血管畸形者稱為Maffucci綜合征。 3．40%--65%好發(fā)手部，特別是近節(jié)指骨最為多見 4．好發(fā)年齡:30--40歲 5．臨床表現(xiàn):患者多為無痛性腫脹，常并有病理性骨折，發(fā)生在軀干部的軟骨瘤有惡變傾向。 6．X線征象:發(fā)生于指(趾)骨時(shí)，一般呈中心位。局限的、邊界整齊，呈分葉外形的橢圓透明陰影，周圍有一薄層的增生硬化層，其中可見散在的沙粒樣致密點(diǎn)。 7．治療:徹底刮除，填充植骨。 骨巨細(xì)胞瘤(Giant cell tumor) 1．20-40歲，股骨下端、脛骨上端。 2．細(xì)胞組成為巨細(xì)胞及梭形細(xì)胞(即基質(zhì)細(xì)胞)，按良性和惡性程度分為三度: 3．一度:為明顯良性，巨細(xì)胞很多。 4．二度:惡變傾向，基質(zhì)細(xì)胞較多，巨細(xì)胞較少。 5．三度:明顯惡性，基質(zhì)細(xì)胞多，細(xì)胞核大，形態(tài)如肉瘤，細(xì)胞分裂多。巨細(xì)胞較少而小。 6．上述分類系Jaffe于數(shù)十年前提出沿用至今，目前不主張分級(jí)。 臨床表現(xiàn)及診斷 1．局部腫脹，疼痛及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度常受限，瘤內(nèi)出血或病理骨折往往伴有嚴(yán)重疼痛。 2．X線:溶骨性、偏心性、膨脹性、皂性改變。其擴(kuò)展一般為軟骨所限。不破入關(guān)節(jié)，少有骨膜反應(yīng)，骨皮質(zhì)膨脹變薄，可以穿破，進(jìn)入軟組織。 治療 1． 局部切除。 2．徹底刮除，50%氯化鋅燒灼骨壁加植骨術(shù) 3．切除或截肢 如為惡性，范圍較大，有軟組織浸潤(rùn)或術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮局部切除或截肢，有的切除腫瘤后失去關(guān)節(jié)作用，如股骨頸，可考慮切除后應(yīng)用人工關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。 4．放射治療 手術(shù)不易達(dá)到，或切除后對(duì)功能影響過大者，如椎體骨巨細(xì)胞瘤，可考慮放療，劑量要足夠。 5．手術(shù)或放療病人，要長(zhǎng)期隨診。 6．化療無效。 骨肉瘤（Osteosarcoma) 1． 原發(fā)性惡性腫瘤中占首位。常見于股骨下端、脛骨上端、肱骨上端。多為溶骨性，少數(shù)為成骨性，發(fā)病年齡:10～25歲，男性較多。 2．骨肉瘤含有不同成份的軟骨，纖維組織及生骨組織�？砂l(fā)生病理骨折，一般不侵入關(guān)節(jié)。 3．顯微鏡下可見許多瘤細(xì)胞，細(xì)胞核大小，形狀不一，有小型多核巨細(xì)胞，梭形細(xì)胞，不成熟的軟骨細(xì)胞及惡性成骨細(xì)胞，細(xì)胞核大，染色很深。 4．骨肉瘤起發(fā)于原始間充質(zhì)細(xì)胞的成骨細(xì)胞類，故名成骨肉瘤，惡性程度非常高。其特征為從腫瘤細(xì)胞直接形成骨和類骨 5．幾乎所有轉(zhuǎn)移均經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺，大部分病人死于肺轉(zhuǎn)移。 診斷與治療 1．疼痛:初為間斷性疼痛，漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。常有局部創(chuàng)傷史。有壓痛，局部溫度高，靜脈擴(kuò)張，有時(shí)可摸出搏動(dòng)，可有病理骨折。多數(shù)病人在一年內(nèi)有肺部轉(zhuǎn)移。血沉 堿性磷酸酶 2．X線:因骨膜反應(yīng)形成柯德曼氏(Codman)三角，有沿血管沉積的反應(yīng)骨和腫瘤骨，呈“日光放射”現(xiàn)象(圖)。 3．鑒別:骨化肌炎、掌骨和蹠骨結(jié)核性骨炎，慢性骨髓炎、骨囊腫與巨細(xì)胞瘤等。 4．治療:盡早截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù) 5． 術(shù)前后配合放化療。
| 幻燈，圖片，X線圖片 30分鐘 20分鐘 25分鐘 35分鐘 40分鐘 |
（教案末頁)
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1．化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)、診斷
2．骨關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別診斷
3．脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷
4．常見骨腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷 |
| 復(fù)習(xí)思考題或 作 業(yè) 題 | 1．化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)、分類是什么？ 2．骨關(guān)節(jié)結(jié)核的鑒別診斷有哪些？ 3．脊柱結(jié)核的特點(diǎn)有哪些？ 4．脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)有哪些 5．良性骨腫瘤治療原則有哪些 6．惡性骨腫瘤治療原則有哪些？ 7．良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤的區(qū)別有哪些？ |
| 教學(xué)效果 與 分 析 |
1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。 2．結(jié)合臨床，吸引學(xué)生注意力，提高學(xué)生興趣，加深印象 3．按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，收到學(xué)生好評(píng)。 4．多媒體教學(xué)以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)深受學(xué)生歡迎，教學(xué)效果良好。 5．理論聯(lián)系實(shí)際效果好。 6．由于課堂時(shí)間較短，因此教學(xué)中務(wù)必做到重點(diǎn)突出，層次分明，講解生動(dòng)。 |
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小 結(jié)