武漢大學(xué)中南醫(yī)院輸血科
夏 琳
武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院檢驗系
惡性腫瘤患者的治療常采用手術(shù)、化療和放療。在化療和放療之后，病人常因骨髓抑制引起嚴(yán)重的出血和感染，手術(shù)也可引起嚴(yán)重出血， 此時輸血是最好的支持治療手段。惡性實體瘤患者約半數(shù)并發(fā)貧血，尤其在疾病進(jìn)展期廣泛轉(zhuǎn)移時貧血表現(xiàn)更為明顯，導(dǎo)致貧血的因素較 多，主要是慢性貧血。
一、貧血的原因
1．失血 惡性腫瘤病人發(fā)生貧血的主要原因是失血，常見于胃腸道和婦科腫瘤。腫瘤組織壞死，或病變累及管腔或鄰近血管，可導(dǎo)致 不同程度的出血，表現(xiàn)為咯血、嘔血、尿血、陰道出血及實質(zhì)臟器出血。一些消化道腫瘤的患者，常常以貧血為首發(fā)癥狀就診。
2．骨髓浸潤 腫瘤細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移到正常骨髓后，破壞了造血微環(huán)境，抑制了造血細(xì)胞，使紅系造血減少而出現(xiàn)貧血。
3．紅細(xì)胞破壞增多 腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移時，在微循環(huán)中可形成微血栓或/和瘤細(xì)胞栓，紅細(xì)胞通過時蒙受機械性損傷而破碎，發(fā)生微血管 病性溶血性貧血。其發(fā)生機理:①瘤細(xì)胞可釋放促凝物質(zhì)，促血小板聚集物質(zhì)和抑制纖維蛋白溶解的物質(zhì);②瘤細(xì)胞相關(guān)抗原的免疫復(fù)合 物還可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血小板粘附和聚集，組織纖溶酶原活化物生成減少，促進(jìn)了血液凝固和血栓形成;③轉(zhuǎn)移的癌瘤細(xì)胞可直 接粘附于血管內(nèi)膜損傷部位，形成瘤細(xì)胞栓。
4．造血物質(zhì)缺乏 腫瘤患者因失血而出現(xiàn)缺鐵，由于進(jìn)食減少，腫瘤增殖造成消耗增多，可出現(xiàn)因鐵劑、維生素B12或葉酸缺乏導(dǎo)致造血原料缺乏，紅細(xì)胞生成減少。
5．其他因素 胸腺瘤患者約7%可并發(fā)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血;骨髓瘤患者由于血漿球蛋白增多，大量細(xì)胞外液進(jìn)入血管內(nèi);巨大 腫瘤或伴有巨脾的病人，可致紅細(xì)胞滯留其中，為維持工常的有效循環(huán)血容量，細(xì)胞外液進(jìn)入血循環(huán)。以上情況都可造成稀釋性貧血。此 外，腫瘤患者在接受化療或放療后，亦可造成骨髓抑制，骨髓造血細(xì)胞減少，發(fā)生治療相關(guān)性貧血。
二、輸血的指征及原則
1．血紅蛋白低于60g/L 惡性腫瘤患者所致貧血的治療主要是抗癌治療，輔以補充缺乏的造血物質(zhì)，當(dāng)血紅蛋白低于60g/L時，可考慮輸入濃縮紅細(xì)胞。
2．輸血次數(shù) 多次輸血可輸入某些病毒，產(chǎn)生抗HLA抗體，從而出現(xiàn)熱原性輸血反應(yīng)，
輸入的血小板遭破壞，為超量化療后的骨髓移植帶來困難。因此僅疾病晚期病情嚴(yán)重，為保證化療順利完成，或并發(fā)感染、出血等，才需 要輸血，一般給濃縮紅細(xì)胞，以少量為宜。
3．慎用血細(xì)胞制品 粒細(xì)胞減少癥常見于惡性腫瘤侵犯骨髓或由于大劑量化療、放療造成的骨髓抑制、一般不宜輸注粒細(xì)胞，應(yīng)用粒系集落刺激因子，或粒單 集落刺激因子即可取得良好療效。
4．輸血影響患者的免疫功能 研究表明輸血能降低自然殺傷細(xì)胞活性，降低輔助性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞(T4/T8)的比例，降低吞噬細(xì)胞對炎性刺激的反應(yīng)，使 具有免疫抑制作用的前列腺素E增加。
三．輸血與執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)腫瘤復(fù)發(fā)
輸血誘發(fā)的免疫抑制，有利于移植器官的存活己獲得多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。1981年，Gantt首先提出腫瘤抗原在許多方面與組織相容 性抗原相似，輸血有可能像作用于移植器官那樣作用于腫瘤組織，有利于腫瘤組織在體內(nèi)的存活。此后，越來越多的動物實驗和臨床研究 提示輸血有可能影響腫瘤患者的免疫功能，導(dǎo)致一定程度的免疫抑制，機體免疫功能的抑制可能會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長，對預(yù)后不利。然 而，也有一些研究則表明輸血并不影響腫瘤患者的預(yù)后，強調(diào)輸血與不良預(yù)后之間并無因果關(guān)系。有人認(rèn)為腫瘤患者的某些不良預(yù)后因素 常與輸血并存，這些因素包括年齡、腫瘤大小和形態(tài)、腫瘤分期、手術(shù)切除范圍、手術(shù)持續(xù)時間以及術(shù)中失血量等。如果不考慮其他因素 的影響而將輸血的腫瘤患者不良預(yù)后完全歸因于輸血不盡合理。雖然這一問題尚末最后定論，但迄今極少有輸血對腫瘤患者長期存活有益 的報道。因此，腫瘤患者應(yīng)盡量避免輸血，尤其在手術(shù)前后不宜輸注“安慰血”。當(dāng)有必要輸血時，應(yīng)正確開展成分輸血，最好輸注少白 細(xì)胞的血液制品。
血液是由多種成分組成的混合物，能以各種各樣的方式與機體的免疫系統(tǒng)發(fā)生相互作用。許多學(xué)者認(rèn)為這種作用可以誘發(fā)受血者的免疫抑 制及由此而產(chǎn)生的腫瘤易于復(fù)發(fā)。但是，輸血引起腫瘤患者的免疫抑制至今尚缺乏無可辯駁的證據(jù)。其作用機制仍在爭論之中。多數(shù)人認(rèn) 為輸血對受血者免疫功能的影響是多方面的，很難用一種機制加以解釋。綜合文獻(xiàn)報道，目前大致有以下幾種觀點:①非特異性免疫抑制 ；②封閉性抗體；③血漿抑制因子；④克隆缺失 (Clonedepletion)；⑤抗獨特型抗體(antiidotypicantibody)；⑥抑制性淋巴細(xì)胞等。
在上述觀點中，有些觀點可以解釋輸血引起的免疫抑制對器宮移植的有益作用，但難以解釋輸血對腫瘤患者免疫功能的影響。目前多數(shù)人 贊同輸血對腫瘤患者免疫功能的影響是非特異性免疫抑制。其作用機制主要是輸入異體血引起免疫調(diào)節(jié)因子的改變，其中前列腺素E 2（pGE2)和白介素-2（IL－2)發(fā)揮了重要作用。PGE2是由單核細(xì)胞產(chǎn)生的，具有強烈的免疫抑制作用。輸血后單核細(xì)胞產(chǎn)生PGE2 增加，減少巨噬細(xì)胞Ⅱ類抗原的表達(dá)和遞呈功能，同時抑制IL－2的產(chǎn)生，降低靶細(xì)胞對IL－2的反應(yīng)性。而IL－2主要由輔助性 T淋巴細(xì)胞 (TH細(xì)胞)產(chǎn)生，具有免疫增強作用。它參與B細(xì)胞的激活、增殖以及細(xì)胞毒T細(xì)胞的生成。輸血后TH細(xì)胞產(chǎn)生IL－2減少，導(dǎo)致B細(xì)胞激活和抗體產(chǎn)生減少以及自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)功能不全。也就是說，pGE2和IL－2都是強有力的免疫調(diào)節(jié)劑。pGE2 提供強有力的免疫抑制信號，而IL－2在增強免疫功能方面起重要作用。輸血后前者功能增強，后者功能降低，勢必導(dǎo)致機體免疫功能 抑制�！ �
四．預(yù)防措施
避免不必要的輸血 據(jù)國外資料報道，擇期手術(shù)不必要的輸血達(dá)25%。健康報報道，我國如果嚴(yán)格控制輸血指征，臨床總用血量可減少 將近一半。Friedman等對50多萬例手術(shù)患者的用血情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女性患者術(shù)中用血量明顯高于男性。作者推測 女患者用血量較多的原因是這些患者的紅細(xì)胞壓積(HCT)低于某一固定值，而未考慮婦女HCT的基線本來就低。以國人為例，男性 成人的HCT正常值為0.42～0.49，而女性僅0.37～0.43。Tartter等曾前瞻性研究了123例擇期結(jié)腸和直腸 癌手術(shù)患者，把術(shù)前輸血后HCT＞0.36，術(shù)中或術(shù)后輸血導(dǎo)致出院時HCT＞0.33輸血視為多余。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，有35例至少 平均多輸了1個單位的紅細(xì)胞。當(dāng)HCT＞0.33時可輸注晶體液，＜0.33時才考慮輸血，患者若無冠狀動脈疾患，HCT在0. 25～0.30的血液稀釋所產(chǎn)生的生理改變無害且可能有益。益處是既可改善腎功能，減少術(shù)中紅細(xì)胞的丟失量，又能維持動脈血氧、 血凝時間、血小板、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原在正常范圍。Kowalyshyn等認(rèn)為，輸血若以HCT＜0.30～0.33 為標(biāo)準(zhǔn)，則228例結(jié)腸和直腸癌患者中有39%的輸血是沒有必要的。若以美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)和美國醫(yī)師協(xié)會推薦的以H b＜70g/L作為輸血標(biāo)準(zhǔn)，則有更多接受輸血的患者是沒有必要輸血的，最近，Hebert等對輸血指征進(jìn)行研究后提出了新的標(biāo) 準(zhǔn)，低�；颊叩腍b以維持在 70～90g/L為宜，高�；颊叩腍b最好維持在100～120g/L。這為腫瘤患者圍手術(shù)期輸血提供了參考依據(jù)。
五．成分輸血
研究表明，血液中引起腫瘤患者免疫功能抑制的成分主要是白細(xì)胞及其降解產(chǎn)物，其中白細(xì)胞主要組織相容性復(fù)合物 (major histocompability complex,MHC)Ⅱ類抗原及B細(xì)胞表面抗原可能充當(dāng)了主要角色。因此，腫瘤患者需要輸血時，應(yīng)盡量避免輸注全血。許多學(xué) 者認(rèn)為，輸注濃縮紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞，特別是去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞和血小板，可防止或減輕輸血誘發(fā)的免疫抑制。
1．紅細(xì)胞輸注 化療患者50%需要輸血，放療患者的療效與血紅蛋白(Hb)含量呈正關(guān)，Hb＜110g/L的患者，5年存活率比不貧血的患者要 低15%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Grogan對進(jìn)行放射治療的605例宮頸癌患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)5年存活率患者平均每周H b的低限(AWNH)≥120g/L者為74%；110～119g/L者為52%；＜110g/L者為45%(p<0.0 01)。這與貧血糾正后，血氧含量增加，導(dǎo)致乏氧細(xì)胞(包括腫瘤細(xì)胞)更有效的氧化，加速腫瘤細(xì)胞的變性壞死可能有關(guān)。因此，使 接受放療的惡性腫瘤患者的Hb盡可能提高到正常水平非常重要，有人認(rèn)為對于放療患者應(yīng)維持Hb≥100g/L。惡性腫瘤患者伴有 貧血和相應(yīng)的癥狀是輸注紅細(xì)胞的指征。一個體重為70kg的患者輸注2U的紅細(xì)胞，可以提高Hb10g/L或血細(xì)胞比積(HCT )0.03。常用的紅細(xì)胞制品有添加劑紅細(xì)胞(紅細(xì)胞懸液)、洗滌紅細(xì)胞、少白細(xì)胞的紅細(xì)。提倡用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞制品，特別是 采用特殊的白細(xì)胞濾器，可減輕輸血對腫瘤患者的免疫抑制作用，減少腫瘤復(fù)發(fā)。
2．血小板輸注 急性白血病患者誘導(dǎo)化療期間常出現(xiàn)血小板減少。人們早已證實循環(huán)血小板的數(shù)量與出血的發(fā)生直接相關(guān)，血小板計數(shù) 越低，出血的頻率和嚴(yán)重程度越高。當(dāng)血小板計數(shù)＞20×109/L時，嚴(yán)重威脅生命的出血頻率不增加。但當(dāng)血小板計數(shù)＜10×109/L時，出血頻率增加。其他惡性腫瘤放療或放療期間也有類似現(xiàn)象。為此，大部分癌癥中心，對血小板計數(shù)＜（15～20)×109/L時的化療和放療患者，進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注。Gmur等提出了急性白血病患者預(yù)防性血小板輸注的策略:血小板計數(shù)＜5×109/L，所有患者都需要預(yù)防性地輸注血小板；血小板計數(shù)在（6～10)×109/L，患者有少量的新鮮出血時或是體溫高于38℃時都應(yīng)輸注血小板；血小板計數(shù)在(11～20) 109 /L時，存在凝血機制障礙或進(jìn)行骨髓活檢或是進(jìn)行腰穿前，應(yīng)輸血小板；較大的出血或小的外科操作(動脈穿刺、中心靜脈導(dǎo)管插入) 應(yīng)輸血小板，使血小板計數(shù)升到20×109/L以上。
腫瘤化療患者預(yù)防性血小板輸注時，還應(yīng)考慮個體化。預(yù)防性血小板輸注特別適用于那些接受誘導(dǎo)化療的急性白血病伴有嘔吐和粘膜炎的 患者，因為后二者會增加嚴(yán)重的自發(fā)性出血的危險性；誘導(dǎo)化療常常伴隨發(fā)熱和敗血癥，血小板生存期縮短，化療前穩(wěn)定的患者化療時血 小板計數(shù)迅速下降。高白細(xì)胞 (＞100×109/L)白血病的患者有腦膜或肺白血病細(xì)胞浸潤而有致死性出血的可能。這種患者應(yīng)維持較高的血小板計數(shù)，應(yīng)維持在(40～50)×109 /L。應(yīng)當(dāng)注意，自動血小板計數(shù)儀可能會將循環(huán)中白血病細(xì)胞的碎片當(dāng)作血小板，造成患者的血小板計數(shù)假性增加，用外周血片和動態(tài) 血小板計數(shù)可將這些情況區(qū)別開來。急性早幼粒細(xì)胞白血病患者，在誘導(dǎo)化療時需用肝素控制DIC，建議這類患者也應(yīng)維持血小板計數(shù) 在(40～50)×109/L�；熁颊呖赡茈S時都要預(yù)備輸血小板，例如:當(dāng)血小板計數(shù)為20×109/L時，如果預(yù)料還會繼續(xù)下降，則要及時輸注血小板；相反誘導(dǎo)化療期后骨髓增生低下，血小板計數(shù)雖低至10×109 /L，但臨床處于穩(wěn)定期，應(yīng)密切觀察，預(yù)期血小板計數(shù)可能會上升，就不急于輸注血小板。對于血小板和凝血因子均缺乏的患者，在糾 正凝血功能紊亂時要考慮輸注新鮮血漿和新鮮血小板。
實體瘤患者血小板輸注指征同急性白血病，對血小板減少合并感染、凝血機制障礙或是腫瘤侵犯部位明顯出血者，盡管此時血小板計數(shù)較 高，仍要進(jìn)行預(yù)防性輸注血小板。血小板計數(shù)50×109 /L常作為可安全進(jìn)行大手術(shù)的水平。Bishop等回顧性地研究了急性白血病患者施行手術(shù)的問題，他們于術(shù)前給患者輸注血小板， 使血小板計數(shù)在術(shù)中＞50×109 /L。95例患者共行手術(shù)167例次，17%的手術(shù)是較大手術(shù)如剖腹探查、顱腦手術(shù)，其它是較小的手術(shù)如氣管切開造口術(shù)（7%) 、動靜脈瘺成形術(shù)(7%)、Hickman導(dǎo)管放置術(shù)（31%)和撥牙術(shù)(11%)。本組病例凝血異常(PT延長、APTT延長 )占19%，但術(shù)中出血＞500ml者僅占7%;而且，術(shù)后一個月內(nèi)無一例因手術(shù)相關(guān)的出血引起的死亡。還有資料表明，絕大多數(shù) 急性白血病患者伴有血小板減少，在沒有出血的情況下，應(yīng)用適量的血小板支持治療，能安全地進(jìn)行外科手。術(shù)中和術(shù)后早期血小板計數(shù) 在50×109/L以上，允許進(jìn)行較大的手術(shù)，出血相關(guān)的病死率大為降低。
血小板計數(shù)在40×109 /L左右時，進(jìn)行食道內(nèi)窺鏡活檢術(shù)，未見明顯的術(shù)中、術(shù)后出血。在這一水平的血小板計數(shù)行腰穿也是安全的。在做支氣管活檢術(shù)時， 應(yīng)使血小板計數(shù)達(dá)50×109/L以上。微小操作如骨髓穿刺術(shù)、撓動脈穿刺術(shù)，能直接壓迫穿刺部位，即使血小板計數(shù)＜20×109 /L，穿刺也是安全的。如果準(zhǔn)備預(yù)防性血小板輸注，最好是在穿刺前輸注血小板。至于輸注后血小板計數(shù)是否達(dá)到所要求的水平，這一 點并不重要。術(shù)前必須明確患者是否己發(fā)生同種免疫，若已發(fā)生則要應(yīng)用HLA配合的血小板。需要強調(diào)的是急性早幼粒細(xì)胞白血病患者 在腫瘤溶解和DIC未糾正之前，不能放置Hickman導(dǎo)管。建議用機器單采血小板和輸注少白細(xì)胞的濃縮血小板。成人每次劑量需 手工采血小板10～12U，機器單采血小板每次輸1個治療劑量(袋)，約含血小板2.5 ×1011/L個。兒童每10kg體重輸手工采血小板2U。血小板濾器可有效地去除白細(xì)胞，使每個治療劑量血小板中的白細(xì)胞＜1×106 ，從而減少腫瘤患者發(fā)生同種免疫的機會。3組前瞻性的研究報道，過濾的濃縮血小板同種免疫發(fā)生率分別為15%、11.7%、11 %，而對照組分別為50%、31.4%和46%。。對強烈化、放療后的患者或異基因造血干細(xì)胞移植后的患者可輸注輻照濃縮血小板 ，以防TA-GVHC。反復(fù)多次輸血小板所導(dǎo)致的血小板輸注無效，應(yīng)進(jìn)行血小板交叉配型或HLA分型，提高匹配程度，增加血小板 輸注效果。
3．粒細(xì)胞輸注 接受化療的腫瘤患者，因中性粒細(xì)胞減少而采用預(yù)防性粒細(xì)胞輸注的方法己經(jīng)廢棄。治療性粒細(xì)胞輸注也呈日益減少的趨勢，目前只適用 于中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×109/L、有嚴(yán)重的細(xì)菌感染且經(jīng)強有力的抗生素治療48h無效的患者。要求每次輸注的機器單采粒細(xì)胞劑量＞1.0×1010 /L個粒細(xì)胞，而且要每天輸注，連續(xù)4～5d，直到體溫下降或證明無效為止。輸注前應(yīng)進(jìn)行ABO血型交叉配血，最好選用巨細(xì)胞病 毒血清學(xué)陰性的獻(xiàn)血者。濃縮粒細(xì)胞制備后應(yīng)以特定劑量的射線照射，盡快輸注，不適宜保存。其輸注效果不是看白細(xì)胞數(shù)是否升高，而 是看體溫是否下降，感染是否好轉(zhuǎn)。
4．血漿和血漿蛋白衍生物的應(yīng)用 原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌晚期患者，常合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，臨床表現(xiàn)為出血，可靜脈注射維生素K1、輸注FFP，補充相應(yīng)的凝血
因子。通常FFP首次劑量為(10～15)ml/kg體重，維持劑量為(5～10)ml/kg。出血伴低纖維蛋白原血癥的患者如 DIC患者可輸注冷沉淀，常用劑量為每10kg體重輸1～1.5U。腫瘤患者，特別是嚴(yán)重肝病和DIC患者常有抗凝血酶Ⅲ(AT -Ⅲ)降低，應(yīng)輸注凍干AT-Ⅲ濃縮劑，初次劑量為50U/kg體重，靜注，維持劑量為每小時(5～10)U/kg體重。腫瘤患 者術(shù)中廣泛滲血，可使用纖維蛋白膠(纖維蛋白粘合劑)，以減少出血并縮短手術(shù)時間。腫瘤患者接受化療或放療后，導(dǎo)致骨髓抑制，粒 細(xì)胞減少，并發(fā)全身性病毒或/和細(xì)菌感染，單獨用抗生素難以控制時，可用大劑量靜脈注射的免疫球蛋白，劑量為每天0.4g/kg ，連續(xù)用5d為一療程或根據(jù)病情調(diào)整。
晚期惡性腫瘤患者往往呈惡病質(zhì)，有人試圖輸注全血、血漿及白蛋白來補充患者的營養(yǎng)。其實全血、血漿或白蛋白均無營養(yǎng)補給意義。因 為輸人的異體蛋白質(zhì)必須分解成氨基酸之后，才能叁與機體組織蛋白質(zhì)合成，而血漿白蛋白的半衰躬約為20d，所含氨基酸釋放緩慢， 必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量低，所以作為營養(yǎng)學(xué)上合成機體蛋白所需的氮源補給價值不大。
5．全血輸注 惡性腫瘤患者很少使用全血，即使需要輸血的患者也應(yīng)根據(jù)情況選用成分血輸注。
六．細(xì)胞因子的應(yīng)用
1．紅細(xì)胞生成素(EPO) 惡性腫瘤患者不僅紅細(xì)胞生成素減少，而且紅系祖細(xì)胞對內(nèi)源性EPO反應(yīng)很低，因此，外源性EPO是 治療癌性貧血的另一行之有效的方法，使輸血明顯減少，放療效果增加。EPO的常用劑量為(150～300)U/kg，每周3次或 是200U/kg，每周2次，連續(xù)4～8周，療效反應(yīng)時間一般2周后開始起作用。主要觀察指標(biāo):血清紅細(xì)胞生成素水平，Hct或 Hb濃度，血清鐵蛋白也可作為一個觀察指標(biāo)。此外，EPO還用于自體輸血，可增加自體血的采集量。
2．粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF) 腫瘤化療與放療常引起骨髓短暫的抑制，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，隨后是血少板減少。一般情況下，中性粒細(xì)胞在化療一周后開始下降， 二周后降至最低點，然后逐漸回升。應(yīng)用G-CSF可使中性粒細(xì)胞增加。G-CSF臨床應(yīng)用指征：①中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱;②外周 血干細(xì)胞移植時作為干細(xì)胞動員劑;③亦可用于下列情況:中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜0.5 ×109/L;肺炎;敗血癥伴多器官功能衰竭等;一般劑量為5g/(kg·d)，外周血干細(xì)胞動員為10g/(kg·d)。給藥途徑一般是皮下注射。通常在化療后24～72h之內(nèi)應(yīng)用，一直用藥到中性粒細(xì)胞升至10×109/L為止。當(dāng)然，也可以根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整。
3．粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF) 主要作用于粒單祖細(xì)胞，使其增殖、分化與成熟，而對紅、巨兩系作用較小。實體瘤和白血病放療與化療后白細(xì)胞減少的患者，使用GM -
CSF后白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)較快，骨髓抑制期縮短，劑量和療程參照G-CSF。
3．血小板生成素(thrombopoietin，TPO)Vadhan-Raj報道應(yīng)用單劑量TPO治療血小板減少癥，大部分血小板在第4天開始增加，12 天達(dá)高峰。血小板的增加常伴有骨髓巨核細(xì)胞增加，可高達(dá)4倍;骨髓細(xì)胞、紅系統(tǒng)、多能干細(xì)胞、巨核細(xì)胞系擴增;外周血中多種細(xì)胞 系的干細(xì)胞明顯動員，達(dá)5～10倍。臨床觀察未出現(xiàn)明顯的藥物副作用。RhTPO的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗證明TPO使血小板減少的降 低程度和時間明顯縮短，血小板恢復(fù)加速。rhTPO的Ⅲ期臨床試驗正在進(jìn)行中。
七．自體輸血 自體輸血分為貯存式自體輸血、稀釋式自體輸血、回收式自體輸血3種方式。
1．貯存式自體輸血 這種輸血方式就是把自已本身的血液預(yù)先貯存起來，以備將來自己需要時應(yīng)用。主要適用手稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難以及曾有嚴(yán)重輸 血不良反應(yīng)的腫瘤患者。在擇期手術(shù)前的數(shù)周內(nèi)分次采集自體血液或血液成分，并予以適當(dāng)保存，以備手術(shù)中應(yīng)用。某些腫瘤或惡性血液 病患者，也可在化療或放療后的緩解期預(yù)存自體血液成分 (如冰凍紅細(xì)胞、冰凍血小板)，再次化療或放療時回輸。Heiss等將120例結(jié)腸癌患者分成兩組，其中58例接受異體輸血，6 2例接受貯存式自體輸血。結(jié)果術(shù)后感染率自體輸血組 7例(12%)，異體輸血組17例 (27%);自體輸血組術(shù)后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率也比異體輸血組低。對某些腫瘤患者來說，雖然貯存式自體輸血是一種可行的輸血萬式 ，但近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，預(yù)先貯存的自體血大約有50%被廢棄，末產(chǎn)生應(yīng)有的效益。原因是手術(shù)方案的更改或術(shù)中失血不多，不再需要回輸 。同時，貯存式自體輸血同樣存在工作人員差錯和細(xì)菌污染間穎，加上庫血安全性提高，自體血的好處就減少了。有人提出對貯存式自體 輸血病例的入選標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從嚴(yán)掌握。
2.稀釋式自體輸血 這是指患者麻醉后，臨手術(shù)前經(jīng)靜脈采集一定量的自體血液，同時輸注晶體液和/或膠體液以維持血容量大致正常，待手術(shù)后期或結(jié)束時 再將預(yù)采的血液回輸給該患者。應(yīng)用這種輸血萬法，手術(shù)中流失的是稀釋血，可以減少紅細(xì)胞的損失，減少對同種異體輸血的需求。血液 稀釋后降低了血液粘滯度，改善了微循環(huán)，增加了組織對氧的攝取。目前認(rèn)為在獲取手術(shù)用血萬面，稀釋式自體輸血的價值明顯優(yōu)于貯存 式自體輸血。首先前者較后者每單位血的醫(yī)療費用更低廉;其次前者是在患者離開手術(shù)室之前就己將血液回輸，從而避免了不必要的檢測 和管理上的差錯。因此，隨著人們對稀釋式自體輸血低氧狀態(tài)下有關(guān)病理生理規(guī)律認(rèn)識的加深，稀釋式自體輸血在擇期手術(shù)的腫瘤患者中 將得到更廣泛的應(yīng)用。準(zhǔn)備手術(shù)治療的腫瘤患者，估計術(shù)中失血600ml以上，術(shù)前Hb>110g/L,HCT>0. 35，血小板＞100×109/L, 凝血酶原時間(PT)正常就可開展稀釋式自體輸血。周柏發(fā)等對18名顱腦腫瘤患者施行了術(shù)中稀釋式自體輸血，其中腦膜瘤2例，術(shù) 前采血400～1000ml,于術(shù)中或術(shù)后回輸，取得了滿意的治療效果。本組病例術(shù)后無任何并發(fā)癥，健康狀況恢復(fù)良好。作者認(rèn)為 顱內(nèi)腫瘤患者開展稀釋式自體輸血應(yīng)注意其特殊性。因為這類患者均有不同程度的顱內(nèi)壓增高且常伴有代償性血壓升高，脈壓增寬，術(shù)中 一旦掀開顱骨瓣時，代償性血壓增高的機制隨即解除，血壓有可能出現(xiàn)驟然下降，所以抽血必須在掀開顱骨瓣之前完成。如果患者在掀開 顱骨瓣時出現(xiàn)血壓下降，則龐及時快速輸液或?qū)⒆泽w血液回輸以防止血壓驟降。張曙等對74名手術(shù)的患者施行稀釋式自體輸血，病種有 乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、卵巢癌等，麻醉后根據(jù)手術(shù)的大小在貴要靜脈采血 300～800ml，手術(shù)后回輸也取得了滿意的效果。作者認(rèn)為稀釋式自體輸血適用于除貧血和體質(zhì)虛弱以外的手術(shù)患者。
3．回收式自體輸血。這是指以體腔積血或手術(shù)野滲血作為血源，經(jīng)回收、過濾、洗滌、濃縮后再回輸給患者的輸血萬法;回收式自體輸 血按回收時間的不同可分為:①術(shù)中回收式自體輸血;②術(shù)后回收式自體輸血;③外傷時回收式自體輸血。又因處理方式不同分為非洗滌 回收式自體輸血和洗凈回收式自體輸血。它通常用于預(yù)計術(shù)申出血量巨大而一時又找不到合適血源的患者。目前普遍采用血液回收機進(jìn)行 回收式自體輸血。腫瘤患者術(shù)中是否采用回收式自體輸血尚有爭議。有學(xué)者認(rèn)為避免異體輸血抑制腫瘤患者的免疫功能，減少手術(shù)后復(fù)發(fā) 的危險性而提倡使用洗凈回收式自體輸血;也有學(xué)者認(rèn)為腫瘤細(xì)胞存在于腫瘤患者手術(shù)時流出的回收血中，通過離心和洗滌也不能完全去 除，回輸可能引起腫瘤的轉(zhuǎn)移，不主張對腫瘤患者施行回收式自體輸血。不過，日前尚無可靠的研究資料證實或排除回收式自體輸血造成 腫瘤細(xì)胞播散的可能性。體外實驗表明白細(xì)胞過濾器可清除血液中混雜的腫瘤細(xì)胞�；厥昭航�(jīng)50Gy的射線照射也能清除腫瘤細(xì)胞而 對紅細(xì)胞無明顯影響。隨著回收式自體輸血技術(shù)不斷改進(jìn)和長期的研究觀察，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤患者施行回收式自體輸血并不是絕對禁忌 證。Wiesel等發(fā)現(xiàn)，膀恍、前列腺、腎臟的腫瘤細(xì)胞，通過Cell saver型血液回收機及過濾器處理后的血液，腫瘤細(xì)胞能被清除，故認(rèn)為泌尿系腫瘤患者施行回收式自體輸血是可行的。Zuill m等回顧性分析表明，39例肝癌切除患著應(yīng)用回收式自體輸血，其3年、2年的生存率和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險均優(yōu)于未使用回收式自體輸血 的患者。Connor等對31例早期宮頸癌行根治性子宮切除術(shù)患者應(yīng)用回首式自體輸血，細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)經(jīng)Cell saver型回收機回輸?shù)难褐杏心[瘤細(xì)胞。Heiss等前瞻性對照研究同樣發(fā)現(xiàn)，回收式自體輸血患者的無瘤生存期明顯提高，且 與異體輸血患者相比有顯著性差異。但回收式自體輸血能否廣泛應(yīng)用于臨床各類腫瘤患者，尚需作進(jìn)一步的深入研究。
八．凝難配血與血型抗原抗體分析
人們早就發(fā)現(xiàn)，某些腫瘤特別是急性白血病可以出現(xiàn)紅細(xì)胞AB0血型抗原減弱或消失，使原來的血型抗原難以檢出，甚至發(fā)生錯定血型 ，有人稱之為血型抗原改變 (modification of blood group antigens)。例如患者血型原為A型或B型可轉(zhuǎn)變?yōu)镺型;AB型可以轉(zhuǎn)變?yōu)锳型或B型或0型。但隨著白血病治療的好轉(zhuǎn)或緩 解，患者原有的AB0血型可以恢復(fù)。事實上，人的血型抗原是由遺傳決定的，終生不變。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，血型改變是疾病惡化的表現(xiàn) ，甚至尚未出現(xiàn)惡化前，血型及其他遺傳標(biāo)記的異常就已發(fā)生。血型改變的確切機制尚不完全清楚。有人認(rèn)為患者病情惡化后，體內(nèi)某些 糖基轉(zhuǎn)移酶的活性發(fā)生改變或缺乏，導(dǎo)致A或B抗原表達(dá)減弱或消失。這種血型改變給臨床輸血造成了困難。為避免輸血發(fā)生錯誤，在給 腫瘤患者，尤其是白血病患者檢查血型時，一定要做正反定型。若正反定型不一樣，要迅速查明原因。在排除試劑質(zhì)量、技術(shù)、藥物和人 為因素后，可采取下列方法:用試管法凝集試驗，在室溫下孵育30min以增強抗-A、抗-B與很小量抗原結(jié)合;酶處理患者紅細(xì)胞 ，經(jīng)木瓜酶、無花果酶和胰酶處理過的紅細(xì)胞能增強抗-A、抗-B反應(yīng);用人血清抗-A、抗-B進(jìn)行吸收放散試驗檢測紅細(xì)胞弱A和 弱B抗原;檢測患者唾液中的A、B和H血型抗原物質(zhì)，有助于查明分泌型人AB0正反定型不符的原因。正確的血型一經(jīng)鑒定，即應(yīng)輸 注同型血液而不應(yīng)當(dāng)輸0型血液。
九．預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病
腫瘤患者經(jīng)過強烈化療或放療使免疫功能低下，輸血并發(fā)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 (tansfusion-associatel-graft-hostdisease,TA-GVHD)的發(fā)生率較其他患者為高 ，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。本病是輸入含免疫活性淋巴細(xì)胞的血液后發(fā)生的一種致命性輸血并發(fā)癥�；颊咄鸩⊥蝗�，進(jìn)展迅速，療效較差 ，死亡率高，不易診斷，卻能預(yù)防。TA-GVHI的準(zhǔn)確發(fā)病率尚不明了，多數(shù)人估計為0.01%～0.1%，有人統(tǒng)計惡性淋巴瘤 患者發(fā)生TA-GVHD為0.1%～2.0%，亦有報告強烈化療及放療患者TA-GVHT發(fā)生率高。近年的報告表明TA-GVH I的發(fā)病人群有日益擴大的趨勢。TA-GVHD的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀極不典型，易與藥物和放療或化療的副作用相混淆。本病主 要受損的器宮是皮膚、骨髓、腸和肝。其主要表現(xiàn)是上述靶器官受損引起的一系列癥候群。臨床癥狀以發(fā)熱和皮疹最為多見。TA-GV HT一般發(fā)生在輸血后2～30天，平均21天，多數(shù)在輸血后1～2周發(fā)病。多數(shù)患者有全血細(xì)胞減少，常死于嚴(yán)重感染。骨髓衰竭所 致全血細(xì)胞減少是TA-GVHD終末期的特征，也是區(qū)別造血干細(xì)胞移植所致GVHD的重要特點。多數(shù)TA-GVHD迅速致命，一 般由癥狀發(fā)作到死亡約1周左右，極少超過3周。
TA-GVHD不易診斷，治療效果極差，預(yù)防顯得十分重要。應(yīng)用r射線對血制品進(jìn)行照射處理能使血液中有免疫活性的淋巴細(xì)胞滅活 ，使之不能復(fù)制和分化，可防止它們在受血者體內(nèi)植活或增殖。這是目前預(yù)防TA-GVHD的唯一有效并可靠的方法。國外己有用濾器 過濾的血液制品，輸注后發(fā)生TA-GVHD的病例報告。因此，用濾器過濾白細(xì)胞不是預(yù)防TA-GVHD的最佳方法，但可降低其發(fā) 病率。
