（五)實(shí)現(xiàn)止凝血檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)程中的有益嘗試
可以說(shuō)，凝血檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化仍然在不斷完善的過(guò)程中，一方面我們要強(qiáng)調(diào)其必要性，另一方面也需針對(duì)實(shí)驗(yàn)室的具體條件靈活處理，提出相應(yīng)的解決方案。大致可以分為以下幾個(gè)層次：（1)盡可能使用ISI接近1.0的PT試劑，這種情況下可以使用廠家提供的ISI�；蛘哌x擇廠家標(biāo)注了本實(shí)驗(yàn)室機(jī)型相應(yīng)ISI的試劑，這時(shí)也盡量選擇ISI較小的劑型。針對(duì)特定的儀器和凝血活酶試劑組合，使用系統(tǒng)特異的ISI，系統(tǒng)特異的ISI與單一ISI相比變異性更低，因此選擇儀器和試劑時(shí)應(yīng)予以考慮。（2)如果ISI接近2.0而且沒(méi)有配套凝血儀，又無(wú)從獲得口服華法林病人的血漿，應(yīng)該用商品校準(zhǔn)血漿調(diào)整本室ISI。用商品化凍干質(zhì)控血漿校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，需要注意血漿來(lái)源，不同凝血活酶試劑對(duì)人為消耗生成的低凝血漿和口服抗凝藥后患者的低凝血漿是有反應(yīng)差異性的。使用多個(gè)獻(xiàn)血員的混合血漿與單一血漿相比可以減少生物變異性，減少線性回歸時(shí)數(shù)據(jù)的離散。(3) 用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品使PT標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)本的INR低于4.0時(shí)，使用廠家標(biāo)注的ISI和實(shí)驗(yàn)室重新校準(zhǔn)的ISI計(jì)算的INR具有良好的相關(guān)性，但是高于4.0時(shí)則會(huì)產(chǎn)生較大的偏差，這種偏差在臨床上會(huì)形成足夠的臨床意義干擾正確的治療。國(guó)外已經(jīng)出現(xiàn)了多種標(biāo)注了INR的商品化質(zhì)控血漿用于確認(rèn)檢測(cè)程序，假如所有的凝血活酶制劑都根據(jù)WHO推薦的方法正確地校準(zhǔn)過(guò)，那么用這些凝血活酶測(cè)定質(zhì)控血漿時(shí)結(jié)果應(yīng)該是一致的，測(cè)得的INR與標(biāo)注的INR相符，事實(shí)上，只有用同一廠家出品的質(zhì)控血漿和凝血活酶才能得到和標(biāo)注值吻合的結(jié)果。換用其他凝血活酶試劑或者將凝血活酶試劑的ISI重新校準(zhǔn)后，INR與標(biāo)注值相去甚遠(yuǎn)。因此質(zhì)控血漿的使用尚需慎重，避免誤導(dǎo)用戶認(rèn)為自己的檢測(cè)系統(tǒng)不準(zhǔn)確。比較好的辦法是使用20個(gè)參照IRP用手工法標(biāo)定PT值的凍干血漿校準(zhǔn)品對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行校正。
綜上所述，可以認(rèn)為自動(dòng)化凝血檢測(cè)系統(tǒng)具有相互獨(dú)立性，儀器之間不存在標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。選擇儀器時(shí)我們應(yīng)該考慮那些與手工測(cè)定結(jié)果接近的和INR變異小的設(shè)備。盡管我們一直嘗試著校正自動(dòng)化凝血儀，但是以何為準(zhǔn)呢，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該是手工參考方法，通過(guò)這種方法獲得標(biāo)準(zhǔn)品的參考值，再對(duì)檢測(cè)體系加以調(diào)整，使儀器測(cè)定的INR接近該值。
二、纖維蛋白原的Clauss法與PT衍生法測(cè)定差異
纖維蛋白原（Fib)除了診斷低纖維蛋白原血癥和溶栓監(jiān)測(cè)等之外，可以作為累及動(dòng)脈的心血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此用于篩查時(shí)就需要足夠標(biāo)準(zhǔn)化和良好的重現(xiàn)性，以便于臨床判斷或解釋。選擇哪種方法用于纖維蛋白原定量測(cè)定可以說(shuō)是老生常談了，除了Fib抗原分析之外，在臨床常規(guī)分析中無(wú)疑是Clauss方法，但是目前仍有為數(shù)不少的臨床實(shí)驗(yàn)室用PT衍生法的計(jì)算值報(bào)告結(jié)果，并由此產(chǎn)生了室間質(zhì)控甚至臨床報(bào)告的顯著偏差，考慮到本刊讀者群體對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題的密切關(guān)注，我們簡(jiǎn)單探討一下PT衍生法Fib（PT-Fib)與Clauss法之間的差異，以及這種差異可能帶來(lái)的后果。
從某種意義上說(shuō)，Clauss法Fib測(cè)定是臨床凝血檢驗(yàn)中唯一能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的指標(biāo)，即便是使用不同試劑在不同儀器上測(cè)定，都應(yīng)具有良好的一致性。當(dāng)然，前提是在方法學(xué)不受影響的前提下，比如光學(xué)法儀器測(cè)定乳糜標(biāo)本時(shí)，會(huì)因?yàn)闈岫容^大發(fā)生結(jié)果偏差。用clauss法測(cè)定參考品或可溯源的質(zhì)控品時(shí)，不同試劑的結(jié)果之間一致性非常好，甚至來(lái)自于不同實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果之間差異都不顯著，從這一點(diǎn)說(shuō)，參加室間質(zhì)評(píng)時(shí)，如果是基于clauss方法，而且在本機(jī)上有較好的定標(biāo)，那么至少Fib這一項(xiàng)是不該失控的。但是臨床標(biāo)本不同于參考品，特別是溶栓治療的患者標(biāo)本，其變異性會(huì)略高。
臨床評(píng)估發(fā)現(xiàn)，測(cè)定高值標(biāo)本時(shí)。與clauss法相比，PT-Fib的測(cè)定值偏高，而且對(duì)校準(zhǔn)血漿有依賴效應(yīng)，它不僅受標(biāo)本濁度影響，也會(huì)因儀器原理或凝血活酶差異產(chǎn)生較大的離散。PT檢測(cè)是光散射法還是光密度法，反應(yīng)終點(diǎn)的判斷方式如何，都是造成PT-fib不具有可比性的原因。一般地說(shuō)，PT-FIB測(cè)定結(jié)果略高于Clauss-Fib，兩者之間呈曲線關(guān)系，而且隨著FIB濃度的增高，方法之間的差異會(huì)有所波動(dòng)，最大差距甚至可達(dá)2g/L。在異常纖維蛋白原血癥和溶栓時(shí)，Clauss法Fib已經(jīng)減低時(shí)，PT-Fib卻仍然表現(xiàn)為正常。不得不提起注意的是，PT-Fib不僅是儀器之間，在同一系列不同型號(hào)的儀器之間也存在差異，比如同樣是光散射法原理定標(biāo)測(cè)定，如果使用了不同系列的反應(yīng)杯，就會(huì)出現(xiàn)散射光與濃度之間的定量關(guān)系發(fā)生變化，進(jìn)而出現(xiàn)結(jié)果的不一致性。
除了PT-fib的結(jié)果略高于Clauss法之外，還有一個(gè)特點(diǎn)，即不同試劑測(cè)定的結(jié)果相關(guān)性非常好，但是有可能一種試劑的結(jié)果可能明顯高于另一試劑。因此，我們?cè)谂R床評(píng)估時(shí)，單一依靠相關(guān)性來(lái)說(shuō)明新試劑是否可靠或有效的做法是欠妥當(dāng)?shù)�，起碼纖維蛋白原這一定量指標(biāo)應(yīng)該引入準(zhǔn)確度的概念，也就是說(shuō)不同試劑測(cè)定纖維蛋白原時(shí)應(yīng)該使用Clauss直接比較差異性（因?yàn)橄嚓P(guān)性已經(jīng)成為前提)。
由于纖維蛋白原濃度減低比增高的臨床意義較大也更為常見(jiàn)，因此多數(shù)Fib診斷試劑主要針對(duì)低水平Fib定量，甚至定標(biāo)血漿濃度僅略高于4g/L，這就決定了測(cè)定高值標(biāo)本時(shí)的靈敏度和特異性是不同的。從這個(gè)概念上說(shuō)，選擇FIB定標(biāo)血漿顯得尤為重要，作為臨床實(shí)驗(yàn)室來(lái)講，不便于獲得國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品，多數(shù)使用的是廠家提供的定標(biāo)血漿，由此就帶來(lái)了產(chǎn)品差異性。
Clauss法尚且能夠用參比血漿或其衍生定標(biāo)血漿來(lái)保證不同體系測(cè)定的準(zhǔn)確性，而有些PT-fib是根本不能定標(biāo)的；甚至個(gè)別方法連高值血漿Fib的濃度都不能設(shè)定進(jìn)去，這是因?yàn)閮x器內(nèi)部的參數(shù)限制，F(xiàn)ib太高用該方法難以得到定標(biāo)曲線。英國(guó)血液學(xué)會(huì)在纖維蛋白原測(cè)定指南中指出：推薦使用Clauss法纖維蛋白原測(cè)定。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，不推薦用PT-Fib進(jìn)行試劑或儀器性能比對(duì)，特別是在一些重要血栓性疾病時(shí)，比如DIC、溶栓、口服抗凝藥或高纖維蛋白原血癥時(shí)，方法學(xué)的差異將表現(xiàn)得非常明顯。
