需要綜合性藥物干預(yù)的急癥
急診開藥應(yīng)針對具體病癥審慎行事。用藥之前應(yīng)盡可能確定精神狀況改變的病因，因為影響精神活動的藥物可以抑制精神病癥狀，只顯現(xiàn)潛在的軀體疾病。但是為了控制患者危害自身或他人的行為紊亂，往往需要馬上用藥。
對患者的狂暴行為必須予以控制，以防危害他人。軀體限制措施只能由受過專門培訓(xùn)的人員采取，以保護患者的權(quán)利和安全。為控制危險行為，用藥可無須經(jīng)精神病患者同意。針對本癥的常用藥物已在表194-1列出。
急性(激越)精神病的攻擊性或暴力行為是常見的精神科急癥。在確診之前往往須先治表。如果急性精神病患者經(jīng)判定對人對己均構(gòu)成威脅，須收院治療，或在危機處理中心或其他可供選擇的機構(gòu)治療。最常見的診斷是雙相Ⅰ型障礙，精神分裂癥，短暫精神病性障礙，譫妄，癡呆以及物質(zhì)戒斷或中毒。
雙相Ⅰ型障礙(參見第189節(jié))的表現(xiàn)是躁狂或重度抑郁。常用抗精神病藥控制急性躁狂癥狀，鋰劑，卡馬西平和丙戊酸一類的心境穩(wěn)定藥物須連續(xù)應(yīng)用數(shù)周以回復(fù)正常心境，而且有預(yù)防作用。雙相障礙患者應(yīng)用抗抑郁藥時，應(yīng)復(fù)合應(yīng)用心境穩(wěn)定藥物以防抗抑郁藥誘發(fā)的躁狂發(fā)作。
精神分裂癥(參見第193節(jié))可急性惡化或復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)精神分裂癥的患者中約有50%的人是優(yōu)于未遵醫(yī)囑進(jìn)行維持治療。陽性癥狀(幻覺，聯(lián)想散漫，行為古怪和妄想)常很顯著。鑒別診斷包括物質(zhì)中毒，抽搐(特別是顳葉癲癇)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腦外傷。
過去曾提倡大劑量應(yīng)用抗精神病藥(神經(jīng)阻滯劑)快速治療，抑制精神分裂癥的激越。但這種治療方法產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險要高于采用氟哌啶醇和/或苯二氮卓類的常規(guī)療法，療效卻并非更好，因此現(xiàn)在不再推薦(見表194-1)。
急診治療激越性精神病如何選擇具體藥物和劑量，須考慮患者的既往藥物反應(yīng)，精神病的嚴(yán)重度，年齡以及是否存在影響藥物代謝的軀體疾病。兒童，老人以及肝或腎功能不全的患者一般須減量。合并使用抗膽堿能藥(如芐托品0.5～2mg口服或肌注)可降低抗精神病藥的急性錐體束外不良反應(yīng)。
非典型的抗精神病藥(例如維思通，奧蘭扎平，奎太平，ziprasidone)其不良反應(yīng)相對較溫和，適于維持治療，但由于這些藥品尚無肌注劑，限制了它們在急診的應(yīng)用。
短暫精神病性障礙(參見第193節(jié))的治療和精神分裂癥的急性惡化類似，但所需劑量通常要小一些。
譫妄(參見第171節(jié))的治療除用藥外，還須以環(huán)境控制來幫助患者定位(如夜間開一盞燈，經(jīng)常對時間，地點，人物定位)。只有在明確基本病因后或在確診過程中才可用藥。常選擇小劑量氟哌啶醇(0.5～2mg)。勞拉西泮0.5～2mg可減輕激越，尤為適合戒斷產(chǎn)生的譫妄。譫妄患者尤其是年邁者應(yīng)慎用抗膽堿能藥(如芐托品)，因可能發(fā)生抗膽堿能毒性(如阿托品性精神病)反應(yīng)。www.med126.com
癡呆(參見第171節(jié))患者在偏執(zhí)妄想后可出現(xiàn)激越狀態(tài)，產(chǎn)生災(zāi)難性反應(yīng)(如暴力抗拒護理人員)或合并軀體疾病導(dǎo)致譫妄。為保護自身及他人的安全，須對激越進(jìn)行治療。由于此類患者對不良反應(yīng)極為敏感，為降低藥量(見表194-1)。如醫(yī)院外不能予以充分監(jiān)管，應(yīng)收院治療以穩(wěn)定病情�？蓱�(yīng)用心得安，卡馬西平，5-羥色胺再攝取抑制劑或丁螺環(huán)酮治療攻擊性行為。
物質(zhì)中毒和階段(參見第195節(jié))可出現(xiàn)精神病癥狀或以此為主訴。苯環(huán)乙哌啶(PCP)，可卡因和酒精都是最常引起暴力行為的物質(zhì)。PCP用藥者可出現(xiàn)幾乎所有的精神病癥狀。PCP中毒患者須置于安全的房間內(nèi)觀察，免除刺激；言談中不可試圖貶抑患者。暴力型患者有必要施以軀體約束或鎮(zhèn)靜劑。建議口服勞拉西泮2～4mg或口服地西泮10～20mg治療激越。
濫用可卡因并應(yīng)用某種單胺氧化酶抑制劑或其他精神興奮藥的患者有出現(xiàn)高血壓危象的風(fēng)險�？蓱�(yīng)用氟哌啶醇(見表194-1)處理可卡因引起的偏執(zhí)性精神病或精神分裂癥復(fù)發(fā)。
巴比妥類藥物，其他鎮(zhèn)靜劑和催眠藥(包括苯二氮卓類)以及酒精的戒斷反應(yīng)在臨床上類似。如果癥狀嚴(yán)重，則院內(nèi)治療最為安全，如果患者發(fā)熱(＞38.3℃)，不能保留體液防止脫水或有嚴(yán)重的軀體疾病，則必須住院治療。酒精戒斷可產(chǎn)生生命危險，可出現(xiàn)抽搐。震顫譫妄作為撤藥后7天內(nèi)(一般在24～72小時內(nèi))起病的戒斷綜合征是應(yīng)該在重癥監(jiān)護室治療的急癥。治療方法于第195節(jié)酒精中毒中討論。
過量應(yīng)用精神活性處方藥物也可導(dǎo)致中毒。如果患者服用了中毒劑量并且處于清醒狀態(tài)，應(yīng)以活性炭催吐治療。三環(huán)類抗抑郁藥或卡馬西平過量需要監(jiān)測心臟。巴比妥類或苯二氮卓類和酒精過量可導(dǎo)致呼吸抑制。對乙酰氨基酚過量須監(jiān)測血濃度，如果對乙酰氨基酚血濃度提示可能有肝臟損害，須根據(jù)治療方案施以乙酰半胱氨酸(參見第263節(jié)對乙酰氨基酚中毒)。
抗精神病藥物的治療劑量和中毒劑量一樣，都會引起包括肌張力障礙，眼動危象，斜頸和運動不能在內(nèi)的急性錐體束外不良反應(yīng)。靜坐不能是高效價抗精神病藥的常見不良反應(yīng)；嚴(yán)重時可伴有極度焦慮或恐怖。眼動或口面部肌張力障礙在健康人身上的急性起病提示有意無意間攝入了某種抗精神病藥物。抗精神病藥物急性不良反應(yīng)的治療，參見表194-2。
神經(jīng)阻滯劑所致惡性綜合征(NMS)是對多巴胺類拮抗劑，主要是抗精神病藥物如吩噻嗪和丁酰苯類的代謝過度反應(yīng)。常在治療早期起病，很少發(fā)生在維持治療期間。服用抗精神病藥物的病人中，有高達(dá)3%的人存在發(fā)生NMS的風(fēng)險。男性激越患者大量用藥并迅速增加藥量者，危險度也隨之上升。沒有明顯的遺傳因素。其病理生理學(xué)基礎(chǔ)據(jù)信是由于中樞多巴胺受體阻滯。典型體征為肌強直，高熱，心動過速，高血壓，呼吸急促，精神狀態(tài)改變以及植物神經(jīng)功能失調(diào)。實驗室異常指標(biāo)包括呼吸系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)酸中毒，肌紅蛋白尿癥，肌酸激酶水平升高，白細(xì)胞增多。病死率接近30%。
治療包括停用抗精神病藥，支持療法，積極治療肌紅蛋白尿癥，發(fā)熱和酸中毒。多巴胺拮抗劑溴隱亭2.5～20mg每日3次或丹曲林10mg/kg靜注，4小時1次，可作為肌肉弛緩藥物。治療常在重癥監(jiān)護室進(jìn)行。痊愈后，重新應(yīng)用抗精神病藥后，有高達(dá)1/3的患者重現(xiàn)癥狀。
惡性高熱系因吸入麻醉劑或琥珀酰膽堿所致，在臨床上與NMS相似；但兩者的病理生理學(xué)和易患性在大多數(shù)病例中似乎都有差異(參見第301節(jié)藥效動力學(xué)變異)。NMS患者需要作麻醉時，應(yīng)避免惡性高熱的觸媒，即使患者本人或其家人中未見惡性高熱的報道)。
