疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，反映真實的或可能的組織損害及由此引發(fā)的情感反應(yīng)。
(參見第294節(jié))
分類
急性疼痛是提示損傷可能或損傷程度的一個重要的生物信號，其持續(xù)或預(yù)期持續(xù)的時間短，典型地不超過1個月。它通常伴發(fā)焦慮以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動(例如，心動過速，呼吸頻率增加，血壓升高，出汗，瞳孔擴(kuò)大)。
慢性疼痛通常是被廣泛地并人為地用來指一些在急性組織損傷消退后繼續(xù)持續(xù)超過1個月的疼痛，或者持續(xù)或反復(fù)超過3個月以上的疼痛，或者預(yù)期會繼續(xù)或進(jìn)展的組織損傷所伴的疼痛。慢性疼痛已喪失其適應(yīng)性生物作用。往往會逐漸出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象(例如，疲乏，睡眠障礙，食欲減退，飲食無味，體重減輕，性欲減退，便秘)，并且可能繼發(fā)抑郁癥。
疼痛也可以大致劃分為可以用生理性機(jī)制來解釋的身源性(somatogenic)疼痛，亦即器質(zhì)性疼痛，或沒有器質(zhì)性病理能足以解釋其疼痛程度與伴發(fā)功能障礙的心因性(psychogenic)疼痛，后者被認(rèn)為大多數(shù)是與心理因素有關(guān)(見下文心因性疼痛綜合征)。
身源性疼痛又可分傷害感受性疼痛(nociceptive pain)與神經(jīng)病變性(neuro-pathic pain)。傷害感受性疼痛是由軀體或內(nèi)臟痛覺敏感神經(jīng)纖維遭受傷害即時的激活所引起。當(dāng)軀體神經(jīng)受到傷害時典型的疼痛是持續(xù)性疼痛或壓縮樣痛(如大多數(shù)癌癥疼痛)。
神經(jīng)病變性疼痛是由神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙所引起；是由周圍神經(jīng)系統(tǒng)和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)異常的軀體感覺過程所維持(見下文神經(jīng)病變性疼痛)。疼痛可能涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳出功能(交感神經(jīng)介導(dǎo)的疼痛)，或明確的周圍神經(jīng)病理變化(如神經(jīng)遭受壓迫，神經(jīng)瘤形成)，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變(如腦卒中，脊髓損傷)。通常疼痛只是明確的神經(jīng)疾病癥象的一部分�？梢砸鹛弁吹闹車窠�(jīng)病變可以分為單一的周圍神經(jīng)病變或多發(fā)的周圍神經(jīng)病變；最常見的痛性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變的病因是糖尿病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理引起的神經(jīng)病變性疼痛，被稱為失傳入性(deaf-ferentation)疼痛，也可分為若干類型，例如腦卒后的中樞性疼痛，或截肢后的幻肢痛。
某些疼痛綜合征具有多因素的病理生理學(xué)；例如，大多數(shù)癌癥疼痛綜合征雖然主要是傷害感受性成分，但是也可能有神經(jīng)病變性成分，因為癌腫及抗癌治療都能損害神經(jīng)，此外還有因為功能喪失及擔(dān)憂疾病進(jìn)展引起的心理因素。在慢性骨或關(guān)節(jié)損害(如關(guān)節(jié)炎，鐮狀細(xì)胞性貧血，血友病)中所見的疼痛綜合征可能以傷害感受性疼痛為主。
區(qū)分持續(xù)性疼痛與復(fù)發(fā)性急性疼痛(例如在鐮狀細(xì)胞疾病中)也是疼痛分類的一個重要方面。因為兩者的治療計劃可能有所不同。
有些疼痛綜合征很難加以分類。例如，在大多數(shù)病例中，慢性頭痛就可能涉及肌肉與血管內(nèi)各種傷害感受性障礙與多種心理因素之間復(fù)雜的相互作用。
疼痛的評估
在頭痛的評估中，總是應(yīng)該尋找器質(zhì)性的病因---即便病人的疼痛很可能有顯著的心理因素的參與---因為處理疼痛最佳的方法是去除基礎(chǔ)的病因。一旦器質(zhì)性病因被排除后，附加的其他檢查都屬無用。這些不起作用的檢查對醫(yī)生和病人所提供的診斷工作正在繼續(xù)進(jìn)展的錯覺有可能使病人的適應(yīng)不良行為繼續(xù)維持，而阻礙病人比較正常功能的恢復(fù)。www.med126.com
病史應(yīng)包括疼痛的嚴(yán)重程度，定位，性質(zhì)，持續(xù)時間的長短，病程，疼痛出現(xiàn)的時間性(包括緩解的頻率和波動的程度)，使疼痛加劇與減輕的各種因素，以及與疼痛同時伴發(fā)的病情(特別要重視心理狀態(tài)，抑郁癥和焦慮)。應(yīng)詢問各種藥物與其他治療措施的應(yīng)用，療效和副作用。應(yīng)詢問病人有否正在進(jìn)行中的法律訴訟，或?qū)?jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹\求。個人或家族中有關(guān)慢性疼痛的病史往往有助于闡明當(dāng)前的問題。必須對病人功能活動的水平作詳細(xì)的衡量，重點是有關(guān)病人的家庭關(guān)系(包括性生活)，社交網(wǎng)絡(luò)，職業(yè)與業(yè)余愛好。檢查者應(yīng)了解病人的疼痛對其正常生活與人際關(guān)系所起的影響如何。對當(dāng)前或病前有無病態(tài)心理現(xiàn)象，以及家庭矛盾所起的作用，也應(yīng)加以評估。
必須明確病人所訴述的疼痛的真正意義。提出疼痛的體訴似乎比訴述抑郁或焦慮更易為社會接受，一定要在決定正確治療之前，將這些籠統(tǒng)的描述所反映的大不相同的體驗感受區(qū)分清楚。同樣，要區(qū)別疼痛與痛苦，這個問題在癌癥病例中尤其突出，疼痛能帶來痛苦，但是功能障礙以及懼怕死亡的來臨也能帶來同樣的痛苦。病人對疼痛的感受可能反映出比疾病內(nèi)在的病理學(xué)更多的東西。
體格檢查很重要，往往有助于明確根本的病因，并進(jìn)一步核實功能障礙的程度。如有需要，應(yīng)作有關(guān)的實驗室與放射學(xué)檢查。
治療
非阿片類鎮(zhèn)痛藥 這些藥物，特別是撲熱息痛和非類固醇抗炎藥(NSAID)，對輕度至中度疼痛的治療往往有效(表167-1，并參見第50節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)。各種非類固醇抗炎藥在價格，作用持續(xù)時間與副作用方面各不相同，在個別病人身上產(chǎn)生的效果往往不能預(yù)料。如果開始應(yīng)用的劑量如能被耐受但產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果不足，可考慮適當(dāng)增加劑量。如果增加劑量后效果仍不滿意，說明尚未到達(dá)封頂劑量，則還可進(jìn)一步加量。但應(yīng)用的劑量不應(yīng)超過通常推薦的開始劑量的1.5～2倍，以限制毒性作用的危險性。應(yīng)對病人作大便隱血，血常規(guī)，電解質(zhì)和肝，腎功能監(jiān)測檢查。與阿片類藥物不同，非類固醇抗炎藥不產(chǎn)生藥物的軀體依賴性與耐藥性。
阿片類(麻醉性)鎮(zhèn)痛劑 "阿片類"("Opioid")是個類名，凡能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)阿片受體結(jié)合的，能產(chǎn)生激動劑作用的天然或人工合成的物質(zhì)，都稱阿片類激動劑。
阿片類鎮(zhèn)痛劑在處理嚴(yán)重的急性疼痛，包括手術(shù)后疼痛，以及慢性疼痛，包括癌癥疼痛病例中都是極為有用。但它們的使用往往不足，造成病人不必要的疼痛與痛苦，因為對需用的劑量的估計往往偏低，而對它們的作用持續(xù)時間和發(fā)生副作用的危險性卻又被估計過高，而且醫(yī)生與護(hù)士對藥物成癮性的發(fā)展常持有不合情理的顧慮(參見第195節(jié)阿片類藥物的依賴性)。雖然在長期應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛劑治療慢性疼痛的病例中幾乎所有病例都會發(fā)生軀體依賴性，但在沒有濫用藥物病史的病人中，藥物成癮是極為罕見的，因此在劇烈疼痛病例中在決定是否開始應(yīng)用此類藥物或劑量是否須要增加時，不要考慮藥物成癮的問題。
