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2012年度衛(wèi)生高級專業(yè)技術資格普通內(nèi)科考前模擬試題(三)

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-9-29 高級職稱考試論壇


2.控制或預防哮喘發(fā)作  此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥,亦稱抗炎藥。
(1)糖皮質激素:由于哮喘時病理基礎是慢性非特異性炎癥,糖皮質激素是當前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化;抑制細胞因子的生成;抑制炎癥介質的釋放;增強平滑肌細胞β2受體的反應性?煞譃槲、口服和靜脈用藥。
吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸入藥物有倍氯米松( beclomethasone, BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松( momethasone)等,后二者生物活性更強,作用更持久。通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效。根據(jù)哮喘病情,吸入劑量(BDP或等效量其他皮質激素)在輕度持續(xù)者一般200-500ug/d,中度持續(xù)者一般500-1000ug/d,重度持續(xù)者一般>1000ug/d(不宜超過2000ug/d)(氟替卡松劑量減半)。吸入治療藥物全身性不良反應少,少數(shù)患者可引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適,吸藥后用清水漱口可減輕局部反應和胃腸吸收。長期使用較大劑量(>1000ug/d)者應注意預防全身性不良反應,如腎上腺皮質功能抑制、骨質疏松等。為減少吸入大劑量糖皮質激素的不良反應,可與長效β2受體激動劑、控釋茶堿或白三烯受體拮抗劑聯(lián)合使用。
口服劑:有潑尼松(強的松)、潑尼松龍(強的松龍)。用于吸入糖皮質激素無效或需要短期加強的患者。起始30~60mg/d,癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg /d。然后停用,或改用吸入劑。
靜脈用藥:重度或嚴重哮喘發(fā)作時應及早應用琥珀酸氫化可的松,注射后4-6小時起作用,常用量100-4O0mg/d,或甲潑尼龍(甲基強的松龍,80-16Omg/d)起效時間更短(2-4小時)。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長、不良反應較多,宜慎用,一般1O-30mg/d。癥狀緩解后逐漸減量,然后改口服和吸入制劑維持。
(2) 白三烯 (LT)調節(jié)劑LT調節(jié)劑通過調節(jié)LT 的生物活性而發(fā)揮抗炎作用,同時具有舒張支氣管平滑肌?梢宰鳛檩p度哮喘的一種控制藥物的選擇。常用半胱氨酸LT受體拮抗劑,如孟魯司特(montelukast )l0mg 、每天1 次;扎魯司特(zafirlukast) 2Omg、每日2次,不良反應通常較輕微,主要是胃腸道癥狀,少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉氨酶升高,停藥后可恢復正常。
(3)其他藥物:酮替酚(ketotifen)和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果,也可與β2受體激動劑聯(lián)合用藥。
(三)急性發(fā)作期的治療
急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞,jfsoft.net.cn糾正低氧血癥,恢復肺功能,預防進一步惡化或再次發(fā)作,防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進行綜合性治療。
1.輕度  每日定時吸入糖皮質激素(200-500ug BDP),出現(xiàn)癥狀時吸入短效β2受體激動劑,可間斷吸入。效果不佳時可加用口服β2受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片(200mg/d),或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。
2.中度  吸入劑量一般為每日500-1000ug BDP;規(guī)則吸入β2激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動劑。亦可加用口服LT拮抗劑,若不能緩解,可持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入),或口服糖皮質激素(<60mg/d)。必要時可用氨茶堿靜脈注射。
3.重度至危重度  持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑,或合并抗膽堿藥;或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍或地塞米松(劑量見前)。待病情得到控制和緩解后(一般3-5天),改為口服給藥。注意維持水、電解質平衡,糾正酸堿失衡,當pH值<7.20時,且合并代謝性酸中毒時,應活當補堿;可給予氧療,如病情惡化缺氧不能糾正時,進行無創(chuàng)通氣或插管機械通氣。若并發(fā)氣胸,在胸腔引流氣體下仍可機械通氣。此外應預防下呼吸道感染等。
(四)哮喘非急性發(fā)作期的治療
一般哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀得到控制,但哮喘的慢性炎癥病理生理改變?nèi)匀淮嬖,因此,必須制定哮喘的長期治療方案。根據(jù)哮喘的控制水平選擇合適的治療方案(表2-7-3)。
對哮喘患者進行哮喘知識教育和控制環(huán)境、避免誘發(fā)因素貫穿于整個治療階段。對于大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者,初始治療應從第2級治療方案開始,如果初始評估提示哮喘處于嚴重未控制,治療應從第3級方案開始。從第2步到第5步的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一步中緩解藥物都應該按需使用,以迅速緩解哮喘癥狀。
其他可供選擇的緩解用藥包括:吸入型抗膽堿能藥物、短效或長效口服β2 激動劑、短效茶堿等。除非規(guī)律地聯(lián)合使用吸入型糖皮質激素,否則不建議規(guī)律使用短效和長效β2受體激動劑。
由于哮喘的復發(fā)性以及多變性,需不斷評估哮喘的控制水平,治療方法則依據(jù)控制水平進行調整。如果目前的治療方案不能夠使哮喘得到控制,治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制維持至少3個月后,治療方案可以降級。通常情況下,患者在初診后l-3個月回訪,以后每3個月隨訪一次。如出現(xiàn)哮喘發(fā)作時,應在2周至1個月內(nèi)進行回訪。jfsoft.net.cn對大多數(shù)控制劑來說,最大的治療效果可能要在3到4個月后才能顯現(xiàn),只有在這種治療策略維持3到4個月后,仍未達到哮喘控制,才考慮增加劑量。對所有達到控制的患者,必須通過常規(guī)跟蹤及階段性地減少劑量來尋求最小控制劑量。大多數(shù)患者可以達到并維持哮喘控制,但一部分難治性哮喘患者可能無法達成同樣水平的控制。
以上方案為基本原則,但必須個體化,聯(lián)合應用,以最小量、最簡單的聯(lián)合,副作用最少,達到最佳控制癥狀為原則。
(五)免疫療法
分為特異性和非特異性兩種,前者又稱脫敏療法(或稱減敏療法)。由于有6O%的哮喘發(fā)病與特異性變應原有關,采用特異性變應原(如螨、花粉、毛等)作定期反復皮下注射,劑量由低至高,以產(chǎn)生免疫耐受性,使患者脫(減)敏。例如采用標化質量( standard quality, SQ)單位的變應原疫苗,起始濃度為l00SQ-U/ml,每周皮下注射一次,15周達到維持量,治療1-2年,若治療反應良好,可堅持3-5年。脫敏治療的局部反應發(fā)生率約5%-30%(皮膚紅腫、風團、騷癢等),全身反應包括蕁麻疹、結膜炎/鼻炎、喉頭水腫、支氣管痙攣以及過敏性休克等,醫(yī) 學全,在線.搜集.整理jfsoft.net.cn有個別報道死亡者(死亡率1/10萬以下),因而脫敏治療需要在有搶救措施的醫(yī)院進行。
除常規(guī)的脫敏療法外,季節(jié)前免疫法,對于一些季節(jié)性發(fā)作的哮喘患者(多為花粉致敏,可在發(fā)病季節(jié)前3-4個月開始治療,除皮下注射以外,目前已發(fā)展了口服或舌下(變應原)免疫療法,但尚不成熟。
非特異性療法,如注射卡介苗、轉移因子、疫苗等生物制品抑制變應原反應的過程,有一定輔助的療效。目前采用基因工程制備的人工重組抗IgE單克隆抗體治療中、重度變應性哮喘,已取得較好效果。

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