2012年度衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科考前模擬試題(三)
第七章 支氣管哮喘
【診斷】
（一)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。
2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征)應(yīng)有下列三項中至少一項陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF 變異率≥20％。
符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。
（二)支氣管哮喘的分期及控制水平分級
支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。
1．急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶jfsoft.net.cn爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級，見表2-7-1。
2．非急性發(fā)作期（亦稱慢性持續(xù)期) 許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或)不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等)，肺通氣功能下降。過去曾以患者白天、夜間哮喘發(fā)作的頻度和肺功能測定指標(biāo)為依據(jù)，將非急性發(fā)作期的哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級，目前則認(rèn)為長期評估哮喘的控制水平是更為可靠和有用的嚴(yán)重性評估方法，對哮喘的評估和治療的指導(dǎo)意義更大。哮喘控制水平分為控制、部分控制和未控制3個等級，每個等級的具體指標(biāo)見表2-7-2。
【鑒別診斷】
（一)左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難
過去稱為心源性哮喘，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但其發(fā)病機(jī)制與病變本質(zhì)則與支氣管哮喘截然不同，為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞�；颊叨嘤�高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，�？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。jfsoft.net.cn病情許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。
（二)慢性阻塞性肺疾病（COPD)
多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期�；颊叨嘤虚L期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴(yán)格將COPD和哮喘區(qū)分有時十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時存在。
（三)上氣道阻塞
可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，常可明確診斷。
（四)變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤
見于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，醫(yī)學(xué)全在,線jfsoft.net.cn多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。
【并發(fā)癥】
發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。
【治療】
目前尚無特效的治療方法，但長期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀能得到控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作。長期使用最少量或不用藥物能使患者活動不受限制，并能與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。
（一)脫離變應(yīng)原
部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，立即使患者脫離變應(yīng)原的接觸是防治哮喘最有效的方法。
（二)藥物治療
治療哮喘藥物主要分為兩類：
1．緩解哮喘發(fā)作 此類藥物主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。
（1)β2腎上腺素受體激動劑（簡稱β2激動劑)：β2激激動劑主要通過激動呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。常用的短效β受體激動劑有沙丁胺醇（salbutamol)、特布他林（terbutaline)和非諾特羅（fenoterol)，作用時間約為4-6小時。長效β2受體激動劑有福莫特羅（formoterol)、沙美特羅（salmaterol)及丙卡特羅（procaterol ) ，作用時間為10-12小時。長效β2激動劑尚具有一定的抗氣道炎癥，增強(qiáng)黏液-纖毛運(yùn)輸功能的作用。不醫(yī)學(xué)全在,線jfsoft.net.cn主張長效β2受體激動劑單獨使用，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用。但福莫特羅可作為應(yīng)急緩解氣道痙攣的藥物。腎上腺素、麻黃堿和異丙腎上腺素，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。
用藥方法可采用吸入，包括定量氣霧劑（MDI)吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入等，也可采用口服或靜脈注射。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。常用劑量為沙丁胺醇或特布他林MDI, 每噴100ug，每天3-4次，每次1-2噴。通常5-10分鐘即可見效，可維持4-6小時。長效β2受體激動劑如福莫特羅4.5ug，每天2 次，每次一噴，可維持12小時。應(yīng)教會患者正確掌握MDI吸入方法。兒童或重癥患者可在MDI上加貯霧瓶（spacer)，霧化釋出的藥物在瓶中停留數(shù)秒，患者可從容吸入，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。干粉吸入方法較易掌握。持續(xù)霧化吸入多用于重癥和兒童患者，使用方法簡單，易于配合。如沙丁胺醇5mg稀釋在5-2Oml溶液中霧化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法為2.4-2.5mg，每日3次，15-30分鐘起效，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)較多。β2激動劑的緩釋型及控制型制劑療效維持時間較長，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。注射用藥，用于嚴(yán)重哮喘。一般每次用量為沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4ug/min,易引起心悸，只在其他療法無效時使用。
（2)抗膽堿藥：吸入抗膽堿藥如異丙托溴胺（ipratropine bromide)，為膽堿能受體（M受體)拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。與β2受體激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。可用MDI，每日3次，每次25-75ug 或用100-150ug/ml的溶液持續(xù)霧化吸入。約10分鐘起效，維持4-6小時。不良反應(yīng)少，少數(shù)患者有口苦或口干感。近年發(fā)展的選擇性M1、M3受體拮抗劑如泰烏托品（噻托溴銨tiotropium bromide)作用更強(qiáng)，持續(xù)時間更久（可達(dá)24小時)、不良反應(yīng)更少。
（3)茶堿類：茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物。茶堿與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用。
口服給藥：包括氨茶堿和控（緩)釋茶堿，后者且因其晝夜血藥濃度平穩(wěn)，不良反應(yīng)較少，且可維持較好的治療濃度，平喘作用可維持12-24小時，可用于控制夜間哮喘。一般劑量每日6-10mg/kg，用于輕-中度哮喘。靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg, 注射速度不宜超過0.25mg/（ kg•min)，靜脈滴注維持量為0.6-0.8mg/（kg•h)。jfsoft.net.cn日注射量一般不超過1.0g。靜脈給藥主要應(yīng)用于重、危癥哮喘。
茶堿的主要副作用為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐)，心血管癥狀（心動過速、心律失常、血壓下降)及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，其安全有效濃度為6-15ug/ml。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍)、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。
