破傷風是臨床助理醫(yī)師考試需要了解的內容，醫(yī)學全在線搜集整理了相關內容與考生分享。
（一)病因
破傷風為革蘭陽性厭氧梭狀芽胞桿菌，通過皮膚和黏膜傷口侵入人體，在缺氧的環(huán)境中方可生長繁殖，產生外毒素致病。
破傷風桿菌產生的外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種。痙攣毒素經(jīng)血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質或腦干的運動神經(jīng)核，引起全身橫紋肌的強直性收縮或陣發(fā)性痙攣。同時影響交感神經(jīng)，導致大汗、血壓不穩(wěn)和心率增快等。而溶血毒素則能引起組織局部壞死和心肌損害。
（二)臨床表現(xiàn)
1.潛伏期平均為6～10天，亦有短于24小時或長達數(shù)月或數(shù)年者。新生兒破傷風一般在斷臍帶后7天左右發(fā)病，故俗稱“七日風”。一般潛伏期愈短，癥狀愈重，死亡率亦愈高。
2.前驅期患者常先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅癥狀。
3.發(fā)作期最初是咬肌，以后順序發(fā)生面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌的持續(xù)收縮和陣發(fā)性痙攣�；颊唛_始咀嚼不便、張口困難，隨后有牙關緊閉，苦笑面容，頸項強直，角弓反張；肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。當膈肌、肋間肌收縮，則發(fā)生呼吸困難，甚至可致呼吸停止；若喉部肌肉痙攣，可引起窒息。任何輕微的刺激，如光線、聲響、震動或觸碰，均可誘發(fā)強烈的抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，患者面色發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。病情較重時，抽搐發(fā)作頻繁，持續(xù)時間長，間歇期則短。發(fā)病期間，患者神志始終清楚，病程一般為3、4周。自第2周后，隨病程的延長癥狀逐漸減輕。
（三)并發(fā)癥
主要并發(fā)癥：①呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：主要有呼吸困難，在此基礎上可出現(xiàn)咳痰困難，呼吸道不暢，易繼發(fā)肺不張和肺炎；因持續(xù)抽搐可致窒息；②水電解質紊亂和酸堿失衡：呼吸道不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌痙攣，缺氧和禁食后體內代謝不全，使酸性代謝產物淤積，造成代謝性酸中毒。由于進食困難和補充不足，常有低血鉀，由此引起腹脹醫(yī)學全在.線jfsoft.net.cn。且多汗也可加重電解質失衡；③循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，久可致心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心臟停跳；④強烈四肢痙攣可致骨折；⑤括約肌痙攣致尿潴留與便秘。
（四)預防
1.正確處理傷口所有傷口都應清創(chuàng)。清除一切壞死及無活力的組織，清除異物，切開死腔，敞開傷口，充分引流。
2.自動免疫皮下注射破傷風類毒素3次，每次間隔3～6周，第1次0.5ml，后2次各為1ml，稱基礎注射。1年后再注射1ml，作為強化注射。以后每5年強化1次，每次1ml，可使人體有足夠免疫力。如受傷，再注射0.5～1ml，免疫力首次注射后10日內產生，30日后就能有效預防破傷風發(fā)生。
3.被動免疫傷后盡早注射破傷風抗毒素（TAT)或破傷風免疫球蛋白（TIG)。適用于未注射過類毒素者。傷后24小時內，皮下或肌內注射TAT 1500U，血液中抗體達到有效預防濃度，一般僅維持10天左右，故對污染嚴重傷口必要時應重復注射搜集整理。注射前應常規(guī)做過敏試驗，陽性者需采用脫敏注射。脫敏注射法：將抗毒素1ml，用生理鹽水稀釋l0倍后分次注射，首次為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次問隔30分鐘，直至全量注射完畢。如患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚瘙癢或有蕁麻疹、打噴嚏、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、反應嚴重者，可靜脈滴注地塞米松20mg，并停止抗毒素注射。休克時，應立即皮下注射腎上腺素0.5～1mg. TIG的效價比TAT強10倍以上，免疫效能可維持3～4周，且無血清反應，不必做過敏試驗，通常用250～500U深部肌注。
（五)治療
治療原則是：消除毒素來源，中和體內游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。
1.消除毒素來源有傷口者應在控制痙攣下，施行徹底清創(chuàng)，擴大傷口以利引流，清除壞死組織和異物，用3%過氧化氫或1：5000高錳酸鉀液沖洗、濕敷。
2.中和游離毒素TAT和人體TIG均不能中和與神經(jīng)組織已結合的毒素，故應盡早使用。一般用TAT2萬～5萬U加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內靜脈滴注；不需連續(xù)應用。新生兒破傷風可用2萬U抗毒素靜脈滴注。
3.控制和解除痙攣患者應住隔離單問暗室，避免光、聲等刺激。防止墜床或壓瘡的發(fā)生。①病情較輕者，用安定10mg靜脈注射，每日4次，或10%水合氯醛10～15ml口服（尚可用30～40ml保留灌腸)，每4小時1次。也可用巴比妥鈉0.2g肌內注射，每天3次醫(yī)學全在.線jfsoft.net.cn。②病情較重者，可用冬眠1號合劑加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注，每日2次�；蜢o脈注射硫噴妥鈉0.1～0.25g.必要時應早期做氣管切開，以防喉頭痙攣所致窒息。③抽搐嚴重，需早期做氣管切開，并早期應用呼吸機支持呼吸。如仍不能解除抽搐，可采用強有力的麻醉劑控制抽搐。在控制呼吸條件下，可使用肌肉松弛劑，如氯化琥珀膽堿、氨酰膽堿等。如并發(fā)高熱，可加用氫化可的松200～400mg／d靜脈滴注。
4.保持呼吸道通暢對病情嚴重者，應做氣管切開術，以免呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。病床旁應備有抽吸器、人工呼吸器和氧氣等，以便急救。
5.抗生素的應用應用大劑量青霉素，可抑制破傷風桿菌，并有助于其他感染的預防。
6.全身支持療法維護水、電解質平衡。對不能進食者，放置胃管管飼要素飲食，或用全胃腸外營養(yǎng)和輸少量的新鮮血。
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