全科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第12期刊
問題索引：
一、【問題】心臟驟停的診斷要點？
二、【問題】心臟驟停的處理要點？
具體解答：
一、【問題】心臟驟停的診斷要點？
【解答】
1.主要條件
（1)意識突然喪失。
（2)大動脈（頸動脈或股動脈)搏動消失。
僅此兩條即可確診為心臟驟停。
2.其他條件
（1)呼吸斷續(xù)或停止。
（2)面色蒼白或發(fā)灰或發(fā)紺。
（3)瞳孔散大。
現(xiàn)場判斷心臟驟停最主要的是觸摸大動脈沒有搏動，應(yīng)在15〜30秒內(nèi)作出診斷。切忌，對懷疑心臟驟停的患者反復測量血壓和聽診心音，或依靠心電圖作出診斷，因為這些檢查會延誤搶救時間。
3.心電示波或心電圖 心臟雖失去有效泵血功能，但仍存在心電活動，可表現(xiàn)為以下3種類型的心電圖：
（1)心室顫動：心肌發(fā)生快速而極不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫動。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波，頻率為200～500次/分，為最常見類型。
（2)心室靜止：心室肌完全喪失收縮活動，呈靜止狀態(tài)。心電圖表現(xiàn)為一直線或僅有心房波，多在心臟驟停3～5分鐘時出現(xiàn)。
（3)心電-機械分離：為心室肌緩慢斷續(xù)出現(xiàn)的不完整收縮。此型多為嚴重心肌損傷的后果，心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)逐步增寬的QRS波群，頻率多為20～ 30次/分以下。復蘇較困難，最后以心室靜止告終。
二、【問題】心臟驟停的處理要點？
（一)基礎(chǔ)生命支持 心臟驟停后，立即以徒手方法在體外實施的急救。其操作順序為：
1.判斷心臟驟停 意識喪失同時伴有頸動脈搏動消失者應(yīng)立即開始現(xiàn)場復蘇搶救。
2.安置復蘇體位 取仰臥位，背墊硬板。搬動病人應(yīng)整體翻轉(zhuǎn)，尤其有頸椎傷者，應(yīng)防止頸部扭曲。
3.心肺復蘇的ABC步驟
（1)開放氣道（A)：為了保持呼吸道通暢，防止因舌根后墜阻塞呼吸道，可采用仰頭舉頦法、仰頭抬頸法（對有頸椎損傷者不宜)或雙手托頜法。與此同時，應(yīng)及時擦拭清除口腔中的
異物或嘔吐物、取出義齒，必要時用手指鉤取。
（2)口對口人工呼吸（B)：通過“一看二聽三感覺”的方法判斷病人有無自主呼吸，即看病人有無呼吸運動；聽病人口鼻有無氣流聲；用面頰部感覺病人有無氣體呼出，如無呼吸應(yīng)立即行口對口呼吸。搶救者用置于前額之手的手指輕捏病人的鼻孔使之緊閉，用雙唇包繞封住病人的嘴外緣，在密封狀態(tài)下向病人口腔內(nèi)用力吹氣，每次約1.5s，吹氣量500～600ml，使胸廓上抬；吹氣后，放開捏鼻手指，眼視病人胸廓下陷，再吸氣，準備下一次吹氣。當病人牙關(guān)緊閉 或口腔有嚴重損傷時可改用口對鼻人工呼吸。
（3)胸外心臟按壓（C)：通過觸摸頸動脈搏動來判斷心臟有無跳動。方法是用示指及中指指尖從氣管正中部向旁滑移2～3cm處觸摸，如脈搏消失，應(yīng)立即行胸外心臟按壓。按壓定位：搶救者位于病人右側(cè)，將右手中指和示指置于病人肋弓下緣，自外向中間移動，達胸骨下切跡上方，用另一手的掌根部緊靠前手示指，放于胸骨下1/3，掌根部長軸與胸骨長軸重合，將前一手置于另一手背上。兩手手指交叉扣合、翹起，雙肘伸直，垂直向下用力按壓，胸骨下壓深度 4～5cm，頻率100次/分。
4.心前區(qū)捶擊 主要用于1分鐘內(nèi)目擊心搏驟停或心電監(jiān)測有心室顫動兩
種情況，此法有時可中止室顫而復律。方法是：將左手掌置于胸外心臟按壓部位，右手握“空心拳頭”，在距左手背1尺左右高度，以中等力量垂直向下迅速捶擊1次。
5.單人復蘇操作 先做口對口人工呼吸2次，以后按30：2做胸部按壓與口對口人工呼吸，反復進行。以按壓-通氣比率30： 2為一個循環(huán)周期，在連續(xù)做五個周期（約2分鐘)后，重新評估病人的呼吸、循環(huán)體征。
6.心肺復蘇的有效指標
（1)可觸摸到頸動脈搏動。
（2)面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤。
（3)出現(xiàn)自主呼吸，瞳孔由大變小，對光反射恢復。
7.終止搶救的標準
（1)心肺復蘇成功。
（2)腦死亡：①深昏迷，對痛無反應(yīng)，無自主活動；②自主呼吸停止；③瞳孔散大、固定；④腦干反射消失；⑤腦電圖平波。
（3)經(jīng)充分的復蘇30分鐘以上，無心電活動者。
（二)進一步生命支持 主要在醫(yī)院或救護車內(nèi)進行。在基本生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用器械和藥物，維持心肺功能，達到救命和恢復中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的目的。
1.建立人工氣道
（1)氣管內(nèi)插管：它能減少氣道阻力，便于清除呼吸道分泌物，保證有效通氣量，因此是進行人工通氣的最好辦法。以氣管內(nèi)插管加機械通氣（呼吸機)是呼 吸支持最為有效的措施。
（2)環(huán)甲膜穿刺：可用于喉腔阻塞而嚴重窒息的病人。方法是用16號粗針頭 刺入環(huán)甲膜，接上“T”形管輸氧，可即刻緩解嚴重缺氧情況。
（3)氣管切開：常用于危重病人及口、面、頸部創(chuàng)傷者。它可較長期保持呼吸道通暢，清除氣道分泌物，增加有效通氣量，也便于加壓給氧及氣管內(nèi)滴藥等。
2.復蘇用藥 用藥途徑以靜脈給藥為首選，也可采用氣管滴入法。后者常用藥
物有腎上腺素、利多卡因、阿托品、納洛酮及安定等。心內(nèi)注射給藥目前不主張應(yīng)用。
（1)腎上腺素：為腎上腺素能α受體和β受體興奮劑，是心肺復蘇的首選藥物。通過α受體的興奮作用，使外周小動脈收縮，增高主動脈舒張壓，增大冠脈灌注及血流量。推薦劑量首次為1mg，如無效再予3～5mg靜脈注射，間隔3～5分鐘。
（2)利多卡因:用于抗室性心律失常，保持心電穩(wěn)定性。靜脈注射50～100mg/次5～10分鐘重復，總量至300mg時改為1～4mg/min靜滴。
（3)阿托品：常用于心率慢至50次/分以下時或伴低血壓的心動過緩者。用法1mg靜脈注射，5〜10分鐘后可重復一次，總量不宜大于2mg。
（4)碳酸氫鈉：目前不主張在復蘇早期應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒。若心搏驟停前患者已有明顯代謝酸中毒或伴有高鉀血癥，應(yīng)盡早適量使用5%碳酸氫鈉。首次劑量按1mmol/kg計算（5%碳酸氫鈉液100ml相當于60mmol)，靜脈滴注，以后每10分鐘重復第一次劑量的1/2，劑量不宜過大。
3.心臟電擊除顫 是終止心室顫動的最有效方法，有條件應(yīng)盡早應(yīng)用。一般成人首次除 顫電能為200J，無效時再以200～300J行第二次除顫，仍無效再以360J行第三次除顫。持續(xù)心肺復蘇、糾正缺氧和酸中毒、靜脈注射腎上腺素可提高除顫成功率。
（三)延續(xù)生命支持及腦復蘇 心搏恢復后機體仍處于缺氧、代謝異常、酸堿紊亂甚至器官功能障礙等狀態(tài)，應(yīng)加強治療和監(jiān)測。
1.維持正常循環(huán)功能 要有正常或偏高的動脈壓，以保證腦灌注和腦內(nèi)血流再通。血壓低時，可選用乳酸林格液或右旋糖酐靜滴補充血容量，必要時加用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥。
2.維持呼吸功能 主張采用機械通氣、吸入較高濃度氧。
3.以頭部為重點的全身低溫療法�？蛇x用冰袋或冰帽降溫。
4.脫水療法 常用20%甘露醇（125～250ml靜滴)降低顱內(nèi)壓。如與速尿(20～40mg靜注)聯(lián)合使用，脫水降顱壓效果更為明顯。
5.皮質(zhì)激素的應(yīng)用 首選藥為地塞米松（氟美松)。
6.應(yīng)用促進腦細胞代謝藥物ATP、輔酶A、細胞色素C等“能量合劑”。
【轉(zhuǎn)診事項】心臟驟停病人在早期復蘇成功后，大部分需給予復蘇后延續(xù)生命支持，重點是腦復蘇。因此，在沒有條件維持延續(xù)治療時，必須在生命體征相對穩(wěn)定的前提下轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前須與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，并向家屬交代好病情，途中在不中斷搶救情況下，力求平穩(wěn)、快速，病人取平臥位，頭頂部的朝向應(yīng)與車輛前進的方向相反，以保證腦部血供。隨車備好搶救藥品和必要器械，隨時應(yīng)付可能發(fā)生的意外。
