兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第17期刊

急進(jìn)性腎小球腎炎

病因及發(fā)病機(jī)制

從引發(fā)本病的情況分析
1.繼發(fā)于感染性疾患 如鏈球菌感染、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。
2.繼發(fā)于多系統(tǒng)疾病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、壞死性血管炎、類(lèi)風(fēng)濕病等。
3.繼發(fā)于某些藥物或毒物 別嘌呤醇、D-青霉胺、利福平、肼屈嗪等。
4.繼發(fā)于某些原發(fā)性腎小球疾病 如鏈球菌感染后腎炎、IgA腎病、膜增生腎炎及膜性腎病等。
從免疫病理所見(jiàn)分型
1.抗腎小球基底膜（GBM)型 本型為抗GBM抗體與腎小球基底膜相應(yīng)靶抗原結(jié)合，在該抗原的原位引起免疫病理?yè)p傷而發(fā)病。在免疫熒光檢查時(shí)，可見(jiàn)沿GBM有線(xiàn)性沉積，主為IgM，常同時(shí)伴C3沉積；血中可檢出抗GBM抗體。臨床可分為伴肺出血的Goodpasture綜合征和不伴肺出血的抗GBM腎炎兩大類(lèi)。
2.免疫復(fù)合物型 免疫熒光檢查可見(jiàn)沿腎小球基底膜及系膜區(qū)有顆粒狀免疫沉積，主為IgG，常伴C3沉積，有時(shí)見(jiàn)IgM、IgA，血中可檢到免疫復(fù)合物。
3.寡免疫沉積型 免疫熒光不能檢到腎小球內(nèi)有免疫沉積。血中常有抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。

病理改變

急進(jìn)性腎小球腎炎的典型病理改變?yōu)樾略麦w腎炎。
1.光鏡下 為彌漫性病變。50%以上的腎小球內(nèi)有占腎小囊腔50%以上面積的大型新月體。
2.免疫熒光檢查 可見(jiàn)三種類(lèi)型�？鼓I小球GBM於型（即Ⅰ型)見(jiàn)IgG和C3沿腎小球GBM呈線(xiàn)性沉積。免疫復(fù)合物型（即Ⅱ型)見(jiàn)IgG、C3呈顆粒狀沉積于腎小球毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)。Ⅲ型則腎小球少見(jiàn)明確的免疫沉積。新月體處見(jiàn)纖維蛋白相關(guān)抗原的顯著著色。

臨床表現(xiàn)

在兒科多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒�；純喊l(fā)病前2～3周內(nèi)可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛等癥狀，或上呼吸道前驅(qū)感染史。本征臨床主要特點(diǎn)是活動(dòng)性腎炎、急速進(jìn)展的腎功能惡化。小兒最多以急性腎炎綜合征的表現(xiàn)起病。即血尿（常為肉眼血尿，并持續(xù)可達(dá)數(shù)周之久)、蛋白尿、容量負(fù)荷表現(xiàn)和氮質(zhì)血癥。故臨床常診為“急性腎炎”，但腎功能較差、貧血亦重，還常兼有腎病綜合征的臨床及生化檢查所見(jiàn)。兒科患者常有血壓增高。患者多有尿量減少，發(fā)生少尿（即尿量每天＜250ml/m2體表面積)、甚至無(wú)尿。持續(xù)的少尿或無(wú)尿反復(fù)加重，終至發(fā)生典型的急性腎衰竭的各種臨床表現(xiàn)。還有些患兒來(lái)院主訴為顯著的全身水腫。并常有數(shù)周來(lái)水腫逐漸加重的過(guò)程，此外并有顯著的腎小球?yàn)V過(guò)率下降及高血壓。
在本病中另一常見(jiàn)表現(xiàn)為肺出血，此種改變可見(jiàn)于以下三種情況:①免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫瘢等；②Goodpasture綜合征；③ANCA相關(guān)性血管炎：如顯微鏡下多動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫及CSS。
如無(wú)及時(shí)恰當(dāng)治療，則數(shù)周或數(shù)月內(nèi)腎功能急速惡化，進(jìn)展至終末期腎改變、乃至死亡。
繼發(fā)性者則除上述表現(xiàn)外還有其原發(fā)疾病的相應(yīng)表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿化驗(yàn) 除程度不一的蛋白尿外，尿沉渣可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、玻璃樣管型及顆粒管型。特別是紅細(xì)胞管型。
2.血常規(guī) 常見(jiàn)明顯貧血，血紅蛋白常低于90g／L，屬正色素性、正細(xì)胞性貧血。
3.腎功能 明顯減退；GFR常低至正常50%以下，故血中尿素氮及肌酐增高。急性腎衰竭少尿者發(fā)生高鉀血癥。如患兒能繼續(xù)進(jìn)食和攝水者則常有低鈉血癥。常有酸中毒。由于GFR下降而血磷增高，及血鈣偏低。臨床呈腎病綜合征者還有相應(yīng)的血化學(xué)改變（即血漿白蛋白下降、血脂增高)
4.其他實(shí)驗(yàn)室檢查 則視有無(wú)原發(fā)疾病及其種類(lèi)而異。
5.B型超聲檢査 一般雙腎大小形態(tài)正�；蜉p度增大；呈彌漫性腎實(shí)質(zhì)病變，皮髓質(zhì)界限不清。

診斷

臨床上根據(jù)腎實(shí)質(zhì)損害（表現(xiàn)有血尿、蛋白尿)、腎功能3個(gè)月內(nèi)急劇惡化，且常伴少尿乃至無(wú)尿者可診為急進(jìn)性腎小球腎炎。診為RPGN者應(yīng)再根據(jù)全身伴同的情況并參考必要的實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)，區(qū)別其屬原發(fā)抑或繼發(fā)性者。為明確免疫病理類(lèi)型、病變嚴(yán)重程度以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后近年傾向于在無(wú)腎穿禁忌的情況下可行腎活檢。

治療原則

本病的治療應(yīng)參考嚴(yán)重程度、病期及病因而有所區(qū)別。
1.急性期針對(duì)急性腎功能減退的治療見(jiàn)急性腎衰竭節(jié)。
2.免疫抑制治療已顯著地改善了腎的存活，急期重癥目前主張給予甲潑尼龍沖擊治療和加用細(xì)胞毒藥物。甲潑尼龍15～30mg／Kg（最大不超過(guò)1g)葡萄糖液100～200ml中滴注，連用3天；或隔日1次；連用3次為一療程。一般1～2個(gè)療程。沖擊治療中注意副作用，如血壓高，消化性潰瘍，感染，心律紊亂，高凝狀態(tài)等。繼之潑尼松口服2mg／（Kg·d)，1個(gè)月后逐漸減量。在上述皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上近年多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)細(xì)胞毒藥物，這不僅有助于減少激素用量和縮短療程，特別是對(duì)長(zhǎng)期保持腎功能和減少急性期后的惡化或復(fù)發(fā)有利。例如加用環(huán)磷酰胺，可口服或靜脈用藥。應(yīng)用此類(lèi)藥物需注意其毒副作用。
3.抗凝治療 鑒于病理上腎小囊內(nèi)常見(jiàn)纖維蛋白、某些患者血中持續(xù)有過(guò)量的纖維蛋白多聚體、提示有凝血及對(duì)纖維蛋白溶解的相對(duì)不足，故有主張加用抗凝治療。在抗凝同時(shí)還可加用抗血小板聚集藥如雙嘧達(dá)莫。此即皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、抗凝及抗血小板聚集的四聯(lián)療法。
4.血漿置換 對(duì)血循環(huán)有抗GBM抗體存在者（即Ⅰ型RPGN)多主張行血漿置換。在應(yīng)用血槳置換同時(shí)應(yīng)給予免疫抑制劑。此外成人有以體外免疫吸附治療者。
5.丙種球蛋白靜脈注射可用于抗GBM腎炎ANCA及相關(guān)血管炎致之RPGN。
6.透析療法 透析的指征同一般急性腎衰，如嚴(yán)重水血癥伴心功能不全、肺水腫、血尿素氮＞29.5mmol/L即80mg／dl、血鉀＞6.5mmol/L、嚴(yán)重酸中毒、HCO3-＜12mmol/L等。小兒時(shí)期選用腹膜透析或血透析各家經(jīng)驗(yàn)不一。應(yīng)注意在有肺出血潛在危險(xiǎn)者，因血透肝素化有可能引發(fā)或加重肺出血，則宜選用腹透。又鑒于常應(yīng)用大量皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，故應(yīng)警惕發(fā)生感染（如腹透時(shí)的腹膜炎、血透時(shí)的血管通道處感染)。
7.除上述急期治療外，本病應(yīng)加強(qiáng)恢復(fù)后的隨訪。部分患兒數(shù)月或數(shù)年內(nèi)可有病情反復(fù)及慢性化過(guò)程，仍需密切隨訪，注意保護(hù)殘存腎功能。

預(yù)后

本病預(yù)后嚴(yán)重，如未能及時(shí)正確治療，幾乎均于數(shù)月內(nèi)進(jìn)入終末腎改變。
一般認(rèn)為臨床表現(xiàn)有少尿、腎功能差需行透析治療者、病理上有廣泛壞死性改變、纖維性新月體。腎小管間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)及纖維化顯著者預(yù)后差。
病因方面:繼于鏈球菌感染后者預(yù)后較好。
治療措施及其施行是否及時(shí)也影響其預(yù)后。既往無(wú)有效治療時(shí)，除繼于鏈球菌感染者外多最終進(jìn)入終末腎改變。近年經(jīng)行甲潑尼龍靜脈沖擊及免疫抑制劑治療預(yù)后已大為改觀。