兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第12期刊

兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第12期

問題索引：

一、【問題】新生兒壞死性小腸結腸炎的病因與發(fā)病機制？

二、【問題】新生兒壞死性小腸結腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療？

具體解答：

一、新生兒壞死性小腸結腸炎的病因與發(fā)病機制

新生兒壞死性小腸結腸炎是以腹脹、嘔吐、腹瀉、血便為主要臨床表現(xiàn)，腹部X線平片以動力性腸梗阻、腸壁積氣和門靜脈積氣為特征。病理上以小腸和結腸的壞死為特征。早產(chǎn)兒及極低出生體重兒多見。

（―)病因 發(fā)病主要與以下因素有關：①窒息、缺氧、呼吸窘迫及休克等導致的腸道缺血、缺氧；②高滲奶方的人工喂養(yǎng)，造成腸黏膜的損傷；③腸道內感染；④其他如早產(chǎn)、低體溫、臍動靜脈插管等均為發(fā)生本病的危險因素。

（二)發(fā)病機制

1.腸黏膜損傷 ①各種病因所致低氧血癥引起機體防御性反射，腸系膜血管強烈收縮，腸管血流量減少至正常的35～50%，致腸黏膜缺血性損傷；②新生兒有肺動脈高壓時，血流可分流注入未閉的卵圓孔，或動脈導管未閉有左向右分流，均影響體循環(huán)血量，導致灌注減少；③紅細胞增多癥或早產(chǎn)兒血液濃縮，心排出量減少，腸黏膜微循環(huán)障礙；④高滲乳汁〔＞460mmol/L〕及高滲性藥液等均可直接損傷未成熟的腸黏膜而致病。

2.感染 病原可為腸內過度繁殖的菌群，如大腸桿菌、克雷伯桿菌、艱難梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、沙門菌、綠膿桿菌等；病毒或真菌也可引起本病。病原菌可直接侵入已遭受缺氧缺血等損傷的腸黏膜而致病，細菌產(chǎn)生的內毒素也可激活巨噬細胞，產(chǎn)生腫瘤壞死因子、血小板活化因子等多種細胞因子，協(xié)同誘發(fā)腸道病變。

二、新生兒壞死性小腸結腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療

（一)臨床表現(xiàn)

1.腹脹 常為首發(fā)癥狀，先有胃排空延遲、胃潴留；而后出現(xiàn)全腹脹，進行性加重并出現(xiàn)腸型。腸鳴音減弱或消失。

2.嘔吐 嘔吐物帶膽汁或為咖啡樣物，無嘔吐者可從胃管內抽出含膽汁或咖啡樣胃內容物。

3.血便 可先有腹瀉，排水樣便，起病1～2天或數(shù)天后排血便，糞便帶血絲、鮮血，或為果醬樣或黑糞。

4.其他 感染中毒癥狀嚴重，常有精神萎靡、反應差、體溫不穩(wěn)定、發(fā)紺、黃疸、硬腫、休克、酸中毒、DIC等表現(xiàn)。早產(chǎn)兒易有呼吸暫停、心動過速。伴有腹膜炎、腸穿孔者，病情危重。

（二)診斷 同時具備以下三項者，即可確診：

1.全身中毒表現(xiàn) 如體溫不穩(wěn)、面色蒼白、呼吸不規(guī)則和心動過緩等。

2.胃腸道表現(xiàn) 胃潴留、嘔吐、肉眼血便、腹脹及腸鳴音消失。

3.腹部X線表現(xiàn) 腸梗阻和腸壁積氣。

（三)治療

1.禁食 疑似患兒禁食3天，確診病例7～10天，重癥14天或更長。待臨床情況好轉，腹脹消失，大便潛血轉陰后可逐漸恢復飲食�；謴臀桂B(yǎng)要從水開始，再用糖水、稀釋奶，逐漸增加奶量及濃度。

2.胃腸減壓 禁食期間需進行胃腸減壓。

3.抗感染 ①抗生素選擇：根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，細菌不明時可用氨芐青霉素、氧哌嗉青霉素或第三代頭孢菌素，如為厭氧菌應首選甲硝唑7.5～15mg/kg，靜滴，每12小時1次。②療程：疑似患兒3天，確診病例7～10天，重癥患兒14天或更長。

4.支持療法和其他治療 禁食期間予以靜脈營養(yǎng)，維持能量和電解質及酸堿平衡。每日供給熱卡可按209kJ/kg（50kcal/kg)計算，以后增至418～503kJ/kg（100～200kcal/kg)；液體量120～150ml/kg。有凝血機制障礙時可輸新鮮冰凍血漿。出現(xiàn)休克時采用擴容，輸血及靜滴氫化可的松等措施。

5.外科治療 如有氣腹、腹腔積液，或內科積極治療后病情仍繼續(xù)惡化以及出現(xiàn)明顯腹膜炎、腹腔膿腫、腸壞死等應考慮外科手術治療。

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