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各家經(jīng)方:仝小林:熟地黃重劑應(yīng)用探討[zt]

地黃重劑應(yīng)用探討
  □ 仝小林 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
  《中國中醫(yī)藥報》2010年12月3日 星期五
  ●熟地黃主滋陰養(yǎng)血,善補真陰,可治療諸勞虛損,陰虛陽虛俱可應(yīng)用。依張景岳之言,則對于外感表證、嘔吐、泄瀉、痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可應(yīng)用。
  ●今人不敢用大劑量熟地黃,恐其滋膩礙胃,殊不知對于急危重癥,只有大劑量用之,使陰血充足,陽氣才能有所依附,才不至于脫陷。只要對證,即可放膽用之,亦可從小劑量開始逐漸加量,少則30克,多則90克、120克不等。
  應(yīng)用概要
  大補真陰,熟地黃最宜。張景岳善用熟地黃治療多種疾病,不論外感、內(nèi)傷、寒熱、虛實,每多應(yīng)用熟地黃,極大程度地擴大了其應(yīng)用范圍。如左歸飲、右歸飲治腎之真陰真陽不足,金水六君煎滋腎健脾化痰治肺腎不足之痰喘;三氣飲治風(fēng)濕痹證;濟川煎治老年虛性便秘;固陰煎治陰虛滑瀉;胃關(guān)煎治脾腎虛寒之久瀉;化陰煎治小便癃閉、淋濁等癥;五物煎或決津煎治婦人血證;胎元飲治婦人胎動不安;贊玉丹治男子陽痿不育;六物煎治小兒痘發(fā)不暢;理陰煎、大溫中飲治真陰虛弱、外感風(fēng)寒之證;六味回陽飲治元陽之將脫;當(dāng)歸煎治外科瘡瘍邪毒等。
  然而,對于熟地黃的應(yīng)用,尤其是對于景岳治療痰涎痞滿、虛寒泄瀉之證仍重用熟地黃,有許多醫(yī)家提出了異議,指出熟地黃滋膩礙脾,有痰濕者不宜。如《本草蒙荃》云:“夫補血劑,無逾地黃、當(dāng)歸,若服過多,其性纏滯,每于胃氣亦有虧爾。”《本草述鉤元》引繆仲淳語曰:“凡胸膈多痰,氣道不利,升降窒息,藥宣通者,湯液中禁用熟地!痹谂R床上受此影響而畏用熟地者更眾。
  對于熟地黃之“滋膩”、“膩膈生痰”,張景岳認(rèn)為,“脾主濕,濕動則生痰”,“痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎”,“治痰者,求其本,痰無不清”。所以景岳之金水六君煎,以熟地黃滋補腎陰為主,以治痰之本,合二陳湯健脾化痰之源以消痰。
  清代陳士鐸也糾正了這個論點,給予了相應(yīng)的論述:“或謂熟地至陰之藥,但其性甚滯,多用之而膩膈生痰,萬一助痰以生喘,亦甚可危也。此正不知熟地之功力也……夫痰有五臟之異。痰出脾、肺者,用熟地則助其濕,用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、腎者,舍熟地又何以逐之耶!鼻宕t(yī)王旭高則明確指出熟地黃能消虛痰:“虛者乃平素肺腎內(nèi)虛,肅降攝納無權(quán),脾胃氣弱,不克化飲食精微,即痰飲之類……夫熟地最能消虛痰,以其能填補腎氣而化無形之痰也!睂μ荡站糜心I虛者,不論是否夾有痰濕,即使有“舌苔黃濁不化”,熟地黃亦在所不忌,且大劑重投,認(rèn)為“肝腎之虛大著,當(dāng)以攝納為要”,并且告誡后學(xué)“勿嫌膩膈而畏之”。因此熟地黃不僅能滋陰養(yǎng)血,補腎強精,更能納氣歸元,消虛痰餌。張景岳的貞元飲即以熟地黃為主藥大補腎中元氣,治“氣短似喘,呼吸急促,提不能升,咽不能降,氣道噎塞,勢急垂!敝Y,而金水六君煎更是開補腎化痰、治上實下虛喘癥之先河。
  熟地黃真的膩膈嗎?熟地黃味厚,質(zhì)黏膩,礙胃助濕,確有其事,但不能籠統(tǒng)言之,即使古人言此也是指胃虛或痰飲內(nèi)盛等特別情況而言。南京中醫(yī)藥大學(xué)張成銘先生認(rèn)為,對脾胃濕盛、中虛氣滯者,熟地黃的確會滯氣呆運,助濕生痰,反增腹脹納呆之弊,而對痰濁在肺、脾胃運化正常者,則無此弊端。而就“虛痰”來說,則非熟地黃不能消,再者臨證對虛實夾雜之痰喘患者,常補腎化痰并舉,潤燥同進,故而并不見熟地黃膩膈礙胃、助濕生痰之弊。
  筆者認(rèn)為,熟地黃主滋陰養(yǎng)血,善補人身之真陰,可治療諸勞虛損,陰虛陽虛俱可應(yīng)用。依景岳之言,則對于外感表證、嘔吐、泄瀉、痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可用。氣機阻滯、痰濕水泛、脾虛成泄、外邪束表等證,也絕不是忌之慎之,只要合理配伍,便可化弊為利。
  重用理論依據(jù)
  張景岳堪為善用熟地黃之第一人。他從維護人體元陰與元陽之理,推崇熟地黃。提出人體“陽非有余,陰本不足”,并強調(diào)了“陽虛多寒,宜補而兼溫;陰虛有熱,宜補而兼清”,且景岳有“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮”的著名論斷。唯熟地黃“味厚氣薄”,“陰中有陽”’“能補五臟之真陰、補腎中之元氣”,又因其屬陰性緩,故倡“非多,難以奏效”。景岳不論溫陽或益陰時每多重用熟地黃,或用熟地補虛以治形,或陰中以求陽。
  近現(xiàn)代善用熟地黃如裘沛然先生,用之治療多種疑難雜癥。裘沛然認(rèn)為疑難雜癥的病機較為復(fù)雜,而在許多情況下都有正氣虛弱,或虛實夾雜的情況。因此,培補正氣是一個重要治則。熟地黃能救陰,補精血,為治療一切精血虧損之證的要藥。故裘先生治療疑難雜癥,不忘扶正固本,多在方中加入熟地黃,扶正以祛邪,在疑難雜癥中可獲良效。
  用量與注意事項
  善用熟地黃,深諳運用熟地黃之法者,多主張應(yīng)重用。景岳用熟地黃,常用至一二兩甚至二三兩,如滋陰補腎之左歸飲,熟地黃用量為1~2兩;溫補腎陽之右歸飲,熟地黃用至1~2兩;大補氣血的兩儀膏,熟地黃用至一斤。
  清初名醫(yī)陳士鐸在《本草新編》中論述熟地黃應(yīng)當(dāng)大劑量應(yīng)用,“或問熟地宜多用以奏功,抑宜少用以取效乎?熟地宜多不宜少也。然而用之得宜,雖重用數(shù)兩不見多;用之失宜,雖止用數(shù)錢未見少。用之于腎水大虧之日,多用猶覺少;用之于脾土大崩之時,少用亦覺多;用之于腎火沸騰之病,用多而殊欠其多;用之于胃土喘脹之癥,用少而殊憎其少。全在用之得宜,而多與不多,不必計也!薄笆斓叵稻帲捎梢粌梢杂弥涟藘。……補陽之藥,可少用以奏功,而補陰之藥,必多用以取效。以陽主升而陰主降。陽升,少用陽藥而氣易上騰;陰降,少用陰藥而味難下達。熟地至陰之藥,尤與他陰藥有殊,非多用之,奚以取勝!
  對于熟地黃的使用劑量,筆者認(rèn)為,只要對證,即可放膽用之,亦可從小劑量開始逐漸加量,少則30克,多則90克、120克不等。對于急危重癥,只有大劑量用之,使陰血充足,陽氣才能有所依附,才不至脫陷。
  但熟地黃性靜味厚,不可亂服久服,久服必礙于陽氣的升發(fā),服滋陰藥后,若口渴咽干癥狀已消除,舌苔已生,不欲飲水,當(dāng)停止滋陰;食欲恢復(fù)正常后,又開始減退,當(dāng)停止滋陰;大便由干燥轉(zhuǎn)為濕潤后,又變得稀溏而黏滯,當(dāng)停止滋陰;睡眠恢復(fù)之后,又變得嗜睡,身體重,腿無力,當(dāng)停止滋陰。
  延伸閱讀
  古今醫(yī)案摘錄
  吐瀉虛脫證——養(yǎng)陰回陽(張錫純醫(yī)案)
  候某之子,5歲,因涼瀉之藥太過,致成慢驚,胃寒吐瀉,常常瘛疭,精神昏憒,目睛上泛,有危在頃刻之象。為處方,用熟地黃二兩,生山藥一兩,干、附子、肉桂各二錢,凈萸肉、野臺參各三錢,煎湯一杯半,徐徐溫飲下,吐瀉瘛疭皆止,精神亦振,似有煩躁之意,遂去干姜加生杭芍四錢,再服一劑痊愈。
  蓋陰者陽守之,血者氣配之。熟地黃大能滋陰養(yǎng)血,大劑服之,使陰血充足,人身元陽之氣,自不至上脫下陷也。正如張景岳《類經(jīng)附翼》所言:“不知此陰字,正陽氣之根也……陽不可以無陰,非形無以載氣也,故物之生也,生于陽,物之成也,成于陰,此所謂元陰元陽,亦真精真氣也!比松碇枤飧谡骊幘,陽氣虛脫是“陽失陰而離”,且“非補陰何以收散亡陽之氣”?
  重用熟地黃治療不安腿綜合征(病例摘要)
  任某,男,78歲。因“糖尿病周圍神經(jīng)病變不安腿”就診。患者患糖尿病10余年,一個月前雙下肢腓腸肌至足心出現(xiàn)燒灼感、不適感,夜間尤甚,拍腿、走動后癥狀緩解,伴頭暈、心慌,體重一個月內(nèi)下降4千克?滔掳Y見:乏力,腰酸,雙下肢抽搐伴燒灼感、不適感,左臂至指尖麻木,手指顫抖,手足心熱,咳嗽咯痰,痰色白,量多,耳鳴,咽干,眠差多夢,尿頻,大便略干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。
  西醫(yī)診斷:糖尿病周圍神經(jīng)病變不安腿。中醫(yī)診斷:消渴,血痹。
  中醫(yī)辨證:肝腎不足,絡(luò)脈瘀滯。治法:滋補肝腎活血。
  處方:六味地黃丸加減 。藥用熟地黃120克,山萸肉30克,丹參30克,雞血藤30克,全蝎9克,葛根30克,酒大黃6克,海浮石30克。
  服上方14劑后,二診訴雙下肢灼熱感明顯減輕,抽搐減輕,腰腿酸痛減輕,無咳痰,耳鳴減輕,飲食正常,睡眠好轉(zhuǎn)。再服上方14劑后,三診訴雙下肢灼熱感基本消失,雙手麻木明顯好轉(zhuǎn)。繼予湯藥調(diào)理后,改服水丸控制血糖,定期復(fù)診。
  本案系肝腎不足所致血脈瘀阻之證;颊吣昀,腎臟虧損,陰精不足,陰血澀滯,下肢脈絡(luò)瘀阻,加之肝血不足,血不榮經(jīng),筋脈失養(yǎng)而發(fā)病。本方重用熟地黃為君,滋陰補腎,填精益髓,配以山萸肉養(yǎng)肝澀精,助熟地黃以充復(fù)腎中陰精,又佐以活血通絡(luò)之品通暢血脈,加強滋補陰血之功。此方中重用熟地黃至120克,取其甘溫入腎,重補肝腎,腎水足、肝木養(yǎng),則肌肉筋脈得用、氣暢血足,“不安”之狀自消。

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學(xué)習(xí)學(xué)習(xí),謝謝樓主

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當(dāng)屬經(jīng)驗之談,地其實哪一種藥都有禁忌,用之失禁,都會成毒藥;但與其它藥相配,則能化去毒負(fù)作用。

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好文,留個記號.

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脾胃虛濕的人又需要用熟地該怎么解決?哪位高手給個好的方案?

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建議加肉桂、炮姜、黃酒。
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生姜干姜兄給的是加黃酒脾胃虛弱的人可防止膈膩,請問加肉桂和干姜是什么原理?
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