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黃煌教授臨證病案:20110013糖尿病并發(fā)癥案

王某,女,79歲,2011年4月19日來診
體貌特征:形豐,有浮腫傾向。
刻診:周身乏力,行走尤甚,腰背脹痛,下巴脹痛。
小腿抽筋嚴(yán)重,浮腫按之沒指。手冷,左手尤甚,膝蓋以下怕風(fēng)冷。小便泡沫多,大便通暢。舌淡胖大,腹部松軟。血壓未知,服用降血壓藥后感覺不適。既往糖尿病(14年前)、高血壓、甲減術(shù)后(30年前)病史。尿素氮高,左室舒張功能減退,二尖瓣返流,血糖8.79(20101229)
(請(qǐng)您處方,說明理由,并談?wù)勀鷮?duì)所選處方的認(rèn)識(shí))

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黃耆桂枝五物湯合四味健步湯

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防己黃芪湯合真武湯吧。冷,腫,抽筋,都是真武湯證啊,腹部松軟,形體豐滿,水腫這么嚴(yán)重,感覺又有防己黃芪湯證。

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濟(jì)生腎氣丸芍藥甘草

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應(yīng)該是真武湯吧,腎氣丸已經(jīng)不適合了。

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形豐,有浮腫傾向。
考慮黃芪,麻黃,附子體質(zhì)。、
但患者周身乏力,行走尤甚,腰背脹痛,下巴脹痛。
小腿抽筋嚴(yán)重,舌淡胖大,腹部松軟。當(dāng)考慮黃芪桂枝五物湯
患者下肢浮腫按之沒指,手冷,左手尤甚,膝蓋以下怕風(fēng)冷。小便泡沫多,大便通暢?紤]真武湯。
故可用黃芪桂枝五物湯合真武湯合方。

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支持五樓意見
形豐,有浮腫傾向,舌淡胖大,腹部松軟。------------黃芪體質(zhì)

周身乏力,行走尤甚,手冷,左手尤甚,膝蓋以下怕風(fēng)冷------------血痹虛勞,黃芪桂枝五物湯證


腰背脹痛,下巴脹痛,小腿抽筋嚴(yán)重,患者下肢浮腫按之沒指。-------------少陰表虛寒,加有陰虛,真武湯證。

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防己黃芪湯合真武湯

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同意五樓的
黃芪桂枝五物湯+真武湯
此患者為陽虛水泛濫之典型者
所以,真武湯為核心方

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1、形豐,有浮腫傾向------------陽虛水泛,故身胖、浮腫
2、周身乏力,行走尤甚,腰背脹痛,下巴脹痛。----------陽虛水停、水濕水重,諸濕腫滿,身重乏力
3、小腿抽筋嚴(yán)重,浮腫按之沒指。---------水泛筋脈、水泛肌膚,故抽筋浮腫
4、手冷,左手尤甚,膝蓋以下怕風(fēng)冷---------水濕內(nèi)停、血脈不暢,陽氣受阻,故怕風(fēng)怕冷
5、小便泡沫多,大便通暢。舌淡胖大----------腎陽虛,小便又泡,陽虛水泛,故舌體水腫胖大色淡
6、腹部松軟---------------中氣已經(jīng)不足
所以,接下來二診可以考錄用:真武湯+四逆湯+理中湯之類
以上相互學(xué)習(xí),僅供參考


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我想象這位患者
猶如一個(gè)比較陳舊的水囊----------用了79年的水囊了
里面全部是水-----------臟水、污水甚至是臭水
故去水是當(dāng)務(wù)之急

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黃芪桂枝五物湯+真武湯+五苓散


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黃芪桂枝五物湯+真武湯

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腎氣丸加四味建步湯

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決瀆湯+五苓散
補(bǔ)氣利水為主

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1、形豐,有浮腫傾向------------陽虛水泛,故身胖、浮腫
2、周身乏力,行走尤甚,腰背脹痛,下巴脹痛。----------陽虛水停、水濕水重,諸濕腫滿,身重乏力
3、小腿抽筋嚴(yán)重,浮腫按之沒指。---------水泛筋脈、水泛肌膚,故抽筋浮腫
4、手冷,左手尤甚,膝蓋以下怕風(fēng)冷---------水濕內(nèi)停、血脈不暢,陽氣受阻,故怕風(fēng)怕冷
5、小便泡沫多,大便通暢。舌淡胖大----------腎陽虛,小便又泡,陽虛水泛,故舌體水腫胖大色淡
防己黃芪湯+真武湯+芍藥甘草湯

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老年人首選真武湯,有黃芪桂枝五物湯證,重加茯苓白術(shù)。

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我想用門純德老中醫(yī)思路,用黃芪桂枝五物湯+真武湯+五苓散三方交替輪流口服各三天

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防己黃芪湯

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黃師處以黃芪桂枝五物湯合真武湯合四味健步湯加葛根、川芎
生黃芪60g桂枝15g赤芍15g葛根60g川芎15g懷牛膝30g丹參20g川石斛20g制附片15g白術(shù)15g茯苓15g干10g
7劑,隔日一劑。

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黃芪桂枝五物湯原文:“血痹病從何得之?”師曰:“夫尊榮人,骨弱肌膚盛,重困疲勞汗出,臥不時(shí)動(dòng)搖,加被微風(fēng),遂得之。但以脈自微澀,在寸口、關(guān)上小緊,宜針引陽氣,令脈和緊去則愈。”“.血痹,陰陽俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之!
該患者高齡、形豐、浮腫傾向、腹部松軟、下肢凹陷型浮腫、周身乏力、舌淡胖大為判定其為黃芪體質(zhì)的抓手,糖尿病及其并發(fā)癥、高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、高黏滯血癥、中風(fēng)后遺癥、頸椎、腰椎病變等為其常見疾病譜,不難發(fā)現(xiàn)大多為血管病變。而原文脈陰陽俱微澀、身體不仁如風(fēng)痹狀,就本案看,符合現(xiàn)代糖尿病并發(fā)血管病變的表現(xiàn)。而“尊榮人,骨弱肌膚盛”更是糖尿病好發(fā)人群。

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甲減,即甲狀腺功能減退癥,是由于甲狀腺激素缺乏,機(jī)體代謝活動(dòng)下降所引起的臨床綜合癥,成人后發(fā)病的稱為“成人甲減”,重者表現(xiàn)為粘液性水腫,故又稱為“粘液性水腫”,昏迷者稱為“粘液水腫性昏迷”,胚胎期或嬰兒期發(fā)病者,嚴(yán)重影響大腦和身體生長(zhǎng)發(fā)育,成為癡呆侏儒,稱“呆小病”或者“克汀病”。其臨床表現(xiàn)如下:
 。1)基礎(chǔ)代謝率低癥群:疲勞,感覺遲鈍,動(dòng)作緩慢,智力減退,記憶力嚴(yán)重下降,嗜睡,注意力不集中,發(fā)涼,怕冷,毛發(fā)干枯脫落,男性胡須生長(zhǎng)慢,無汗及體溫低于正常!
 。2)黏液性水腫面容:顏面浮腫,眼瞼松腫,鼻,唇增厚,表情淡漠,“呆板”“呆滯”呈“假面具樣”無精打采,舌大聲嘶,吐詞不清,言語含糊,少數(shù)病人有突眼。 
 。3)肌膚蒼白及甲狀腺激素缺乏,導(dǎo)致皮下蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A以及維生素A生成視黃醛的功能減弱。出現(xiàn)血漿胡蘿卜素開高,又因貧血,膚色蒼白,因此,膚色蠟黃色,又粗糙少光澤,干厚,冷的皮膚又多鱗屑和角化,尤以手、臂、大腿為明顯,少數(shù)患者體重增加。指甲生長(zhǎng)緩慢,厚脆,表現(xiàn)出現(xiàn)裂紋!
 。4)女病人可有月經(jīng)過多閉經(jīng),有時(shí)閉經(jīng)含并乳溢,男性乳房發(fā)育,泌乳,女病人月經(jīng)初潮早等表現(xiàn)。
 。5)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為脈搏緩慢,心動(dòng)過緩,心音減弱,心界擴(kuò)大,心排血量明顯減少,常為正常的一半,有的伴心包積液,血壓偏高,特別是舒張期血壓升高多見,心電圖呈低電壓T波倒置,QRS波增寬,P-R間期延長(zhǎng),久病者易發(fā)生冠心病,心絞痛,心律失常!
  (6)精神神經(jīng)系統(tǒng):表現(xiàn)精神倦怠,反應(yīng)遲鈍,理解力和記憶力減退。視力、聽力、觸覺,嗅覺亦遲鈍。伴有頭昏、頭暈、耳鳴。手足麻木,痛覺異常。腱反射的收縮期往往敏捷,活潑,而腱反射的松弛期延緩,跟腱反射減退。膝反射多正常!
 。7)肌肉與骨骼:肌肉松弛無力,主要累及肩,背部肌肉,有的患者暫時(shí)強(qiáng)址,痙攣或出現(xiàn)齒輪樣動(dòng)作。腹背肌與腓腸肌有痙攣性疼痛,關(guān)節(jié)也常疼痛,骨質(zhì)密度可增高 
 。8)呼吸系統(tǒng):因黏液性水腫,肥胖,充血,胸腔積液以及循環(huán)系統(tǒng)功能減退等綜合因素相起呼吸急促,胸悶氣短,肺泡中二氧化碳彌散能力降低,從而產(chǎn)生咽癢,咳嗽,咳痰等呼吸道癥狀,甚至出現(xiàn)二氧化碳麻醉現(xiàn)象!
  (9)消化系統(tǒng):表現(xiàn)為食不納差,納食不香,厭食、腹脹、便秘、腸鳴、鼓腸、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻,不少患者出現(xiàn)胃酸缺乏,甚至無胃酸;肝功中LDH,CPK,以及SGOT有可能增高!
 。10)內(nèi)分泌系統(tǒng):一般來講,腎上腺皮質(zhì)功能比正常低,雖無明顯腎上腺皮質(zhì)功能減退的臨床表現(xiàn),但可表現(xiàn)ACTH分泌正;蚪档虯CTH興奮試驗(yàn)延遲,血和尿皮質(zhì)醇降低。
  (11)血液系統(tǒng):甲減時(shí),因甲狀腺激素不足而造血功能減退,紅細(xì)胞生成數(shù)減少,胃酸缺乏導(dǎo)致鐵和維生素B12吸收不良,若系女士月經(jīng)量多,則可使患者中多數(shù)有輕、中度的正常色素和低色素小紅細(xì)胞型貧血,少數(shù)有惡性貧血。血沉亦增快,Ⅷ ,因子缺乏造成凝血機(jī)制減弱,易發(fā)生出血現(xiàn)象。 
 。12)泌尿系統(tǒng)及水電解質(zhì)代謝:甲減時(shí),腎臟血流量多減少。腎小球的基底膜增厚可出現(xiàn)少量的蛋白尿。腎臟排泄功能受損,以致組織水潴留。Na交換增加而出現(xiàn)低血鈉,然K的交換多正常。血清Mg增高,但交換的Mg排出率降低。
 。13)昏迷:是甲減患者出現(xiàn)黏液性水腫最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),一般見于老年,長(zhǎng)期來正規(guī)治療,常在寒冷的
真武湯原文:《傷寒論》第82條:太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸、頭眩、身膶動(dòng)、振振欲僻地者,真武湯主之;《傷寒論》第31條:少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者,此為有水氣。其人或咳、或小便利、或下利、或嘔者,真武湯主之。該患者甲減病史,浮腫傾向、乏力、四肢冷、腰背痛、小便泡沫多(糖尿病腎病)為使用真武湯的抓手。筆者觀察,許多甲減患者臨床表現(xiàn)為真武湯證。

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四味健步湯由丹參、懷牛膝、石斛、赤芍組成,適用于下肢周圍血管病引起的腰痛無力、下肢浮腫、抽筋、麻木等。葛根、川芎有很好的擴(kuò)血管、活血作用。
[ 此帖被張巖在2011-04-24 18:20重新編輯 jfsoft.net.cn/rencai/]

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現(xiàn)在很多附子都有毒,用10克就會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng),以前用20克都沒問題

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學(xué)習(xí)了

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我想用黃芪桂枝五物湯合防己黃芪湯合四物健步湯。未想到真武湯,應(yīng)該復(fù)習(xí)防己黃芪湯和真武湯的區(qū)別。

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風(fēng)水脈浮身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之。太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之。  。荷訇幉,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利。或下利,或嘔者,真武湯主之。

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本病黃芪體質(zhì)。下肢乏力,黃芪桂枝五物湯合四物健步湯甚明。只是浮腫方無定論;颊呤掷洌笫钟壬,膝蓋以下怕風(fēng)冷。小便泡沫多,大便通暢。舌淡胖大,腹部松軟。

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浮腫方不明白。

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黃芪桂枝五物湯合四物健步湯。

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真武湯,少陰陽虛水泛

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真武湯

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防己黃芪湯合真武湯

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處方接近,但不如黃師準(zhǔn)確,黃芪桂枝五物湯合真武湯加葛根,生麻黃
生黃芪40 桂枝15赤芍30干姜10甘草10大棗15白術(shù)20茯苓30附子6葛根40生麻黃6

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學(xué)習(xí)了

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這個(gè)藥配伍得很好,癥抓得也很準(zhǔn),學(xué)習(xí)了

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水癥很厲害,還有凹陷性水腫
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