附子,為草本植物
烏頭塊根上所附生的塊狀子根,如子附母,故曰附子。本藥味辛甘,性大熱,純陽(yáng)無(wú)陰,燥烈有毒。具有溫補(bǔ)脾腎、助陽(yáng)引水、逐寒祛濕、溫經(jīng)止痛的功效。為救治元陽(yáng)衰微、陰寒內(nèi)盛、風(fēng)寒濕痹、水濕腫滿(mǎn)之要藥。
古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)
東漢張仲景為應(yīng)用附子的大家。在其所著的《
傷寒論》、《金匱要略》中,用附子之方達(dá)30余首。如
四逆湯、真武湯、
麻黃附子
細(xì)辛湯、
桂枝附子湯、附子
瀉心湯、附子
粳米湯、
大黃附子湯、
腎氣丸、九痛丸等。張用附子膽大而心細(xì),生附子用于回陽(yáng)救逆,炮附子用于溫經(jīng)扶陽(yáng)、散寒除濕。一般用一枚(約9g)或一兩(約3g),多則用三枚(約27g)或六兩(約18g)。常與干
姜、
人參、
白術(shù)、
茯苓、
甘草等藥配伍,樹(shù)立了附子應(yīng)用的規(guī)范。
唐代孫思邈在《千金要方》中創(chuàng)
溫脾湯,將附子、大黃、人參、
干姜、甘草熔于一爐,功在溫補(bǔ)脾陽(yáng)、攻下冷積,這是對(duì)張仲景
大黃附子湯的發(fā)揮。近人用于急性菌痢、慢性腎炎,療效很好。
宋代有關(guān)附子的創(chuàng)新方增多。如陳自明《婦人良方大全》中的
參附湯,為回陽(yáng)固脫的代表方劑,是搶救
心力衰竭的主方。又如《太平惠民和劑局方》的三生飲,由生附子、生
川烏、生
南星、
木香等組成,為治療中風(fēng)偏癱語(yǔ)謇之名方。還有魏峴《魏氏家藏方》中的芪附湯,被后世立為益氣溫陽(yáng)、回陽(yáng)救逆的主方。
明代的陶華在《傷寒六書(shū)》中立回陽(yáng)救逆湯,方中既有回陽(yáng)救逆的附子、干姜、
肉桂,又有益氣生脈的人參、
五味子、
炙甘草,特別是方中有
麝香,增強(qiáng)了附子的溫通開(kāi)竅作用。偉大醫(yī)學(xué)家李時(shí)珍在《本草綱目》附子“附方”下記錄了可以治療的104種病證,并含有配方。還記述了三位常服用附子年至耄耋仍“康健倍!钡尿(yàn)方。李氏認(rèn)為,“他人服一粒即為害,若此數(shù)人,皆其臟腑稟賦之偏,服之有益無(wú)害,不可以常規(guī)概論也。”這種從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中悟出的論斷,誠(chéng)實(shí)可信。張景岳將附子與人參、
熟地、大黃列為“藥中四維”(古稱(chēng)禮義廉恥為國(guó)之四維,言為立國(guó)安邦之要;藥中四維,乃治病保命之要)。并依所言“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助,而生化無(wú)窮。”創(chuàng)右歸飲、
右歸丸,將附子、肉桂與熟地、
山藥、
枸杞、
山萸肉等相伍,被醫(yī)家推崇為調(diào)節(jié)腎陰陽(yáng)代謝的代表方劑。
清代陳修園總結(jié)張仲景用附子的經(jīng)驗(yàn),乃為“雜于苓、芍、甘草中,雜于
地黃、
澤瀉中,如冬日可愛(ài),補(bǔ)虛法也;佐以姜、桂之熱,佐以麻、辛之熱,如夏日可畏,救陽(yáng)法也!保愋迗@《神農(nóng)本草經(jīng)讀·卷四》),并在《時(shí)方妙用》中立消水圣愈湯,此方由仲景桂甘姜棗麻辛附子湯加
知母組成,陳氏標(biāo)為“治水第一方”。后人用于脾
腎陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛、痰飲泛濫、濕濁凝聚的咳喘、陰水、寒疝等,多有良效。特別要提的是王清任所創(chuàng)的急救回陽(yáng)湯,將附子、干姜與
桃仁、
紅花配伍,誠(chéng)為回陽(yáng)救逆法與活血化瘀法組方的典范,為治療心衰、挽救生命開(kāi)拓了一條新路。其后,唐容川創(chuàng)天魂湯,將附子、干姜等溫里藥用于出
血證,為治療虛寒性
吐血另設(shè)溫陽(yáng)攝血法
近現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)
近現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,對(duì)附子的應(yīng)用,具有獨(dú)到見(jiàn)解與體會(huì)。張錫純(1860~1933年)善將附子與人參、山
萸肉并用,挽救
亡陽(yáng)證,并創(chuàng)敦復(fù)湯補(bǔ)相火、運(yùn)脾胃。上海祝味菊(1884~1951年)針對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)界“投涼見(jiàn)害遲,投溫見(jiàn)害速,投涼之害在日后,投溫之害在日前”之偏見(jiàn),放膽用附子治療危重病證。觀(guān)其醫(yī)案,附子用量超出常用量,少則12~15g,多則30g,故有“祝附子”之名盛傳于滬濱。他在處方中,將溫陽(yáng)藥附子與潛陽(yáng)藥(靈
磁石、生
龍齒)或與安神藥(
酸棗仁、朱
茯神)并用,能使陽(yáng)氣振作而潛藏,神氣安然而勿浮,深得附子配伍之妙。
云南吳佩衡(1886~1971年)十分尊崇《傷寒論》溫扶陽(yáng)氣法對(duì)附子的應(yīng)用,擅長(zhǎng)用四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、
麻黃附子細(xì)辛湯等扶陽(yáng)散寒劑,并自立寒證標(biāo)準(zhǔn),即“身重惡寒,目瞑嗜臥,聲低氣短,少氣懶言!敝斡S多陽(yáng)虛病癥。他用附子之量更是驚人,一般在30g以上,多至100g、200g、300g,最多用至450g。常將附子加入辛溫發(fā)散劑、溫里和胃劑、補(bǔ)氣劑、滋潤(rùn)劑等方藥中。他用附子之法有三,一是用炮制附子;二是與干姜、上肉桂(研末泡水沖入)配伍使用;三是久煎(大劑量煎3個(gè)小時(shí)以上)。顯示出嫻熟的臨證用藥經(jīng)驗(yàn)。其用附子之量,確有過(guò)人之膽識(shí),至今在云南等地仍有一定影響。
蒲輔周(1888~1975年)對(duì)附子有著精到的配伍經(jīng)驗(yàn)。李興培曾總結(jié)蒲氏附子配伍二十三法(見(jiàn)《上海中醫(yī)藥雜志》,1986年11期26頁(yè))。其主要功效為回陽(yáng)、溫陽(yáng)、溫經(jīng)、溫通、溫補(bǔ)、溫化、溫寒等,它如引火歸原、平復(fù)厥熱、反佐純寒等亦是不可忽視的配伍。但蒲氏恪守“溫而無(wú)燥”之規(guī)則,認(rèn)為“藥既要對(duì)癥,用也必須適中,藥過(guò)病所,溫?zé)崴幍膭傇镏跃碗y免有傷陰之弊。”(見(jiàn)《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》,人民衛(wèi)生出版社1976年11月版25頁(yè))。他還舉《傷寒論》附子配伍之例,如附子湯中配
白芍、四逆湯中配甘草以及腎氣丸中水中取火等,皆取溫而不燥之義。其見(jiàn)解委系公允。
上海名老中醫(yī)方行維先生擅于將附子與
羚羊角配伍使用。方氏指出:附子為回陽(yáng)救逆之妙品,羚羊角為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之要藥,一動(dòng)一靜,一溫一寒,一陽(yáng)一陰,藥性迥異,相反相成。其作用有二:一則交濟(jì)陰陽(yáng),二則扶陽(yáng)生陰。對(duì)于肝旺于上、腎虧于下,母子相離之證,具有平衡陰陽(yáng)之殊功。
趙錫武(1902~1980年)運(yùn)用君藥為附子的真武湯治療心衰、腎衰,配合開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去菀陳莝三法,療效理想,被同行稱(chēng)贊。筆者受其啟發(fā),曾治一例慢性腎炎高度浮腫病人,原每日用速尿800mg,尿量?jī)H有1000ml,余用真武湯合
五皮飲(炮附子用至45g,先煎3個(gè)小時(shí)),服用3劑,尿量增至3000ml,
水腫明顯消退。
焦樹(shù)德善用附子治療尪痹(主要指
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、
強(qiáng)直性脊柱炎等),取其“大補(bǔ)腎命真火,祛在里之寒邪”,常配熟地、
川斷以補(bǔ)腎精,配
羌活、
獨(dú)活入太陽(yáng)、少陰、督脈三經(jīng),以散在上在下在表在里之寒濕(見(jiàn)焦樹(shù)德《方劑心得十講》,人民衛(wèi)生出版社1997年7月版229~234頁(yè)),并創(chuàng)制
尪痹沖劑,解關(guān)節(jié)之痛,深受病家青睞。
近年來(lái)中藥新劑型不斷涌現(xiàn)。全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥中以附子為主的新制劑就有
參附注射液(紅參、附子)、
參附青注射液(紅參、附子、
青皮)、四逆湯注射液(附子、干姜、炙甘草)、芪附注射液(
黃芪、附子)等。以參附注射液為例,經(jīng)300例厥脫證(包括感染性
休克、低血容量性休克、心源性休克、
過(guò)敏性休克)臨床觀(guān)察,陽(yáng)氣衰脫證189例,總有效率81.48%;氣陰耗傷證92例,總有效率86.96%;真陰衰竭證19例,總有效率31.58%。臨床應(yīng)用證明,本藥對(duì)血液系統(tǒng)、心、肝、腎等主要臟器和系統(tǒng)無(wú)明顯毒副作用(見(jiàn)《全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥應(yīng)用指南》,國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司1997年11月,第7頁(yè))。
附子的中毒解救
研究已知,附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。這些物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心、利尿、興奮
迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用,但其毒性甚大,其毒性主要是對(duì)神經(jīng)與心臟的損害。中毒時(shí)間一般在服藥30分鐘后出現(xiàn),長(zhǎng)者1~2小時(shí)左右。開(kāi)始見(jiàn)口唇、舌及肢體發(fā)麻,繼之惡心
嘔吐,煩躁不安,進(jìn)而
昏迷,四肢及頸部肌肉痙攣,呼吸急促,肢冷脈弱,血壓及體溫下降,心律不齊,ECG示多發(fā)性室性早搏,嚴(yán)重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、過(guò)量及飲用附子(包括烏頭)酒制劑等。
附子中毒解救方法為:
1.用
高錳酸鉀或濃茶反復(fù)洗胃;
2.以迷走神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)者(心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯)用
阿托品;對(duì)
異位心律失常(室早、室速)明顯者,則應(yīng)用
利多卡因,如兩者皆有,可同用之;
3.電擊轉(zhuǎn)復(fù);
4.相應(yīng)對(duì)癥治療;
5.中藥解救方為:
金銀花30g,
綠豆100g,生甘草60g,水煎內(nèi)服;或
蜂蜜內(nèi)服,每次120g,必要時(shí)可服至500g。
怎樣避免附子中毒
1.必須用炮制過(guò)的附子,禁用生品;
2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,不可隨意使用含有附子的單驗(yàn)方(特別是含有烏頭的中成藥)
3.嚴(yán)防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。取附子溫經(jīng)散寒止痛時(shí),用18~27g;溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣時(shí),用9~18g;用于寒熱夾雜、蟲(chóng)積寒聚時(shí),用6~99g。
4.大劑量用附子,必須先水煎1~3小時(shí)以上,再入它藥同煎。實(shí)驗(yàn)證明,附子經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間煎煮后,烏頭堿水解為烏頭原堿,其毒性顯著降低。有資料表明,附子經(jīng)加熱處理后,毒性?xún)H為原來(lái)的1/200。但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞。(見(jiàn)呂蘭薰等《常用中藥藥理》,陜西科技出版社1979年12月版179頁(yè))
5.附子與干姜、甘草同煎,其生物堿發(fā)生化學(xué)變化,毒性大大減低(見(jiàn)周鳳梧《古今藥方縱橫》,人民衛(wèi)生出版社1987年1月版135頁(yè))。此三味配伍恰為《傷寒論》中的四逆湯,故又稱(chēng)“張仲景附子配伍法”。
十禁三問(wèn)
根據(jù)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),有人提出附子應(yīng)用要堅(jiān)持十禁三問(wèn)。
十禁:1.面赤不用;2.舌質(zhì)紅、苔黃不用;3.譫語(yǔ)煩躁不用;4.尿少色赤不用;5.脈數(shù)有力不用;這5種臨床表現(xiàn)為陽(yáng)熱實(shí)證,絕對(duì)不能用附子。但臨證要與假熱證區(qū)別,如面紅如妝,語(yǔ)言重復(fù)而低微,脈浮大無(wú)根等,這些是虛陽(yáng)上越證,是可以用附子引火歸原的。6.有嚴(yán)重肝腎疾患及心肌疾患病人勿用;7.體質(zhì)衰弱、陰虛內(nèi)熱者勿用;8.妊娠期勿用;9.
房室傳導(dǎo)阻滯者勿用;10.不能與
半夏、
栝樓、
貝母、
白蘞同用。
三問(wèn):即問(wèn)病人服附子后,1.睡眠如何?2.尿量多少?3.動(dòng)靜狀態(tài)。簡(jiǎn)言之,病人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活動(dòng)自如而無(wú)躁動(dòng)不安狀,為附子用后的正常反應(yīng)。反之,則應(yīng)考慮為附子的禁用病證。