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中醫(yī)兒科學(xué):第六節(jié) 頓咳

頓咳是小兒時(shí)期感受時(shí)行邪毒引起的肺系時(shí)行疾病,臨床以陣發(fā)性痙攣咳嗽,咳后有特殊的雞啼樣吸氣性吼聲為特征。本病因其咳嗽特征又名“頓嗆”、“頓嗽”、“鷺鷥咳”;因其具有傳染性,故又稱“天哮嗆”、“疫咳”。頓咳好發(fā)于冬春季節(jié),以5歲以下小兒最易發(fā)病,年齡愈小…

頓咳是小兒時(shí)期感受時(shí)行邪毒引起的肺系時(shí)行疾病,臨床以陣發(fā)性痙攣咳嗽,咳后有特殊的雞啼樣吸氣性吼聲為特征。本病因其咳嗽特征又名“頓嗆”、“頓嗽”、“鷺鷥咳”;因其具有傳染性,故又稱“天哮嗆”、“疫咳”。

頓咳好發(fā)于冬春季節(jié),以5歲以下小兒最易發(fā)病,年齡愈小,則病情大多愈重,10歲以上則較少罹患。病程愈長(zhǎng),對(duì)小兒身體健康影響愈大,若不及時(shí)治療,可持續(xù)2—3個(gè)月以上。典型的頓咳與西醫(yī)學(xué)百日咳相符。近年來(lái),由于廣泛開(kāi)展百日咳菌苗預(yù)防接種,百日咳發(fā)病率已大為下降。但百日咳綜合征及部分支氣管炎出現(xiàn)頓咳證候者,同樣可按本病辨證施治。

本病在古代醫(yī)籍中有不少類似記載,如《素問(wèn)·咳論》已有有關(guān)癥狀描述:“久咳不已,三焦受之!私詊fsoft.net.cn聚于胃,關(guān)于肺,使人多涕唾而面浮腫氣逆也”。明·秦景明《幼科金針·天哮》記載:“夫天哮者,……蓋因時(shí)行傳染,極難奏效。其癥咳起連連,而嘔吐涎沫,涕淚交流,眼胞浮腫,吐乳鼻血,嘔衄睛紅。”更確切地描述了本病癥狀表現(xiàn),并指出本病的傳染性。在中醫(yī)學(xué)的歷代文獻(xiàn)中積累了有關(guān)本病的許多豐富寶貴的資料,至今仍有重要的臨床意義。

[病因病機(jī)]

本病由外感時(shí)行邪毒侵入肺系,夾痰交結(jié)氣道,導(dǎo)致肺失肅降,為其主要病因病機(jī)。

小兒時(shí)期肺常不足,易感時(shí)行外邪,年齡愈小,肺更嬌弱,感邪機(jī)會(huì)愈多。病之初期,時(shí)行邪毒從口鼻而入,侵襲肺衛(wèi),肺衛(wèi)失宣,肺氣上逆,而出現(xiàn)形似普通感冒咳嗽癥狀,且有寒熱之不同。繼而疫邪化火,痰火膠結(jié),氣道阻塞,肺失清肅,氣逆上沖,而咳嗽加劇,以致痙咳陣作,痰隨氣升,待痰涎吐出后,氣道稍得通暢,咳嗽暫得緩解。但咳嗽雖然在肺,日久必殃及它臟。犯胃則胃氣上逆而致嘔吐;犯肝則肝氣橫逆而見(jiàn)兩脅作痛;心火上炎則舌下生瘡,咳則引動(dòng)舌本;肺與大腸相表里,又為水之上源,肺氣宣降失司,大腸、膀胱隨之失約,故痙咳則二便失禁;若氣火上炎,肺火旺盛,引動(dòng)心肝之火,損傷經(jīng)絡(luò)血脈,則咯血、衄血;肝絡(luò)損傷,可見(jiàn)目睛出血,眼眶瘀血等。病至后期,邪氣漸退,正氣耗損,肺脾虧虛,多見(jiàn)氣陰不足證候。

年幼或體弱小兒體稟不足,正氣虧虛,不耐邪毒痰熱之侵,在病之極期可導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷的變證。若痰熱壅盛,閉阻于肺,可并發(fā)咳喘氣促之肺炎喘嗽;若痰熱內(nèi)陷心肝,則可致昏迷抽搐之變證。

[臨床診斷]

一、診斷要點(diǎn)

1.根據(jù)流行病學(xué)資料,未接種百日咳疫苗,有百日咳接觸史。

2.臨床表現(xiàn)

(1)初咳期從起病至發(fā)生痙咳,約7-10天。病情類似感冒,可有發(fā)熱、咳嗽、流涕及噴嚏等。2-3天后熱退,鼻塞流涕漸減,而咳嗽日漸加重,由聲咳漸轉(zhuǎn)陣發(fā)性連續(xù)咳嗽,夜間為重。

(2)痙咳期持續(xù)2-4周或更長(zhǎng)。咳嗽呈陣發(fā)性、痙攣性劇烈咳嗽,咳后伴雞鳴樣吸氣聲。如此反復(fù),患兒表情痛苦,顏面紅紫,涕淚交加,舌向外伸,舌下破潰,最后咳出大量粘痰并吐出胃內(nèi)容物,咳嗽暫緩。痙咳日輕夜重,每因情緒激動(dòng)、進(jìn)食等因素而誘發(fā)。新生兒和嬰兒常無(wú)典型痙咳,而表現(xiàn)為窒息發(fā)作,抽痙,面唇青紫等危癥。

(3)恢復(fù)期痙咳消失至咳嗽止,約2-3周。本病的臨床診斷應(yīng)注意觀察幾個(gè)特殊的癥狀表現(xiàn):痙攣性咳嗽,及面目浮腫、目睛出血、舌系帶潰瘍。對(duì)于發(fā)病初期感冒癥狀逐漸減輕,而咳嗽反增,日輕夜重者,應(yīng)高度懷疑本病。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血象:初咳期及痙咳期白細(xì)胞總數(shù)可高達(dá)(20—40)×10的9次方除以L,淋巴細(xì)胞占0.6—0.7。

(2)細(xì)菌培養(yǎng):鼻咽拭子培養(yǎng)法和咳碟法作細(xì)菌培養(yǎng),有百日咳嗜血桿菌生長(zhǎng)。

(3)血清學(xué)檢查:用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢查血清中特異性lgM抗體,可用于早期診斷。

補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)用于回顧性診斷。

二、鑒別診斷

其他細(xì)菌及病毒感染可引起百日咳綜合征。副百日咳桿菌及腺病毒、呼吸道合胞病毒等均可引起類似百日咳的痙攣性咳嗽,主要依靠病原體分離或血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。

[辨證論治]

一、辨證要點(diǎn)

頓咳辨證大體可按初咳、痙咳及恢復(fù)三期分證。主要表現(xiàn)為咳嗽、痰阻,性質(zhì)有寒熱差異。初咳期邪在肺衛(wèi),屬表證,咳嗽痰白者為風(fēng)寒;咳嗽痰黃者為風(fēng)熱。痙咳期邪郁肺經(jīng),屬里證,痙咳痰稀為痰濕阻肺;痙咳痰稠為痰火伏肺;謴(fù)期邪去正傷,多虛證,嗆咳痰少粘稠為肺陰不足;咳而無(wú)力,痰液稀薄為肺脾氣虛。

二、治療原則

本病主要病機(jī)為痰氣交阻,肺氣上逆,故其治法重在化痰清火、瀉肺降逆。初咳期以辛溫散寒宣肺、疏風(fēng)清熱宜肺為治法;痙咳期以化痰降氣、瀉肺清熱為治法;恢復(fù)期以養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益氣健脾為治法。本病主證雖嗆咳不已,但不可妄用止?jié),以防留邪為患。痙咳期不可早用滋陰潤(rùn)肺之品,以防痰火不清,病程遷延難愈。

三、分證論治

1.邪犯肺衛(wèi)

證候:鼻塞流涕,咳嗽陣作,咳聲高亢,2—3天后咳嗽日漸加劇,日輕夜重,痰稀白,量不多,或痰稠不易咯出,苔薄白或薄黃,脈浮。此證見(jiàn)于初咳期,為時(shí)約1周左右。

分析:邪犯肺衛(wèi),肺失宣肅。時(shí)行邪毒由口鼻入侵,郁于肺衛(wèi),肺氣不宜,故鼻塞流涕,咳嗽陣作。2—3天后邪氣內(nèi)侵肺絡(luò),與痰濁郁結(jié)氣道,肺氣不利,上逆而咳,故見(jiàn)咳嗽日漸加劇;痰屬陰邪,夜歸陰分,故咳嗽日輕夜重。時(shí)邪有兼夾風(fēng)寒、風(fēng)熱之別,夾風(fēng)寒者,則痰稀白,苔薄白;夾風(fēng)熱者,則痰稠不易咯出,苔薄黃。邪在衛(wèi)表,故脈浮。

治法:疏風(fēng)祛邪,宣肺止咳。

方藥:三拗湯加味。常用藥:麻黃辛溫解表,宣肺止咳,杏仁降氣化痰止咳,甘草佐麻黃,以辛甘助發(fā)散肺衛(wèi)之邪。偏風(fēng)寒者,加蘇葉、百部、陳皮辛溫發(fā)散,理氣化痰;痰多色白者,加半夏、膽星、枳殼燥濕化痰,理氣止咳;偏風(fēng)熱者,加桑葉、黃芩、生石膏清熱宣肺,化痰止咳;痰黃而粘稠者,加葶藶子、鮮竹瀝黛蛤散清化痰熱。

2.痰火阻肺

證候:以陣發(fā)性痙攣性咳嗽為主要癥狀。咳嗽連續(xù),日輕夜重,咳后伴有深吸氣樣雞鳴聲,吐出痰涎及食物后,痙咳得以暫時(shí)緩解。有些外因,如進(jìn)食,用力活動(dòng),聞刺激性氣味,或情緒激動(dòng)時(shí)常易引起發(fā)作。輕則晝夜痙咳5—6次,重癥多達(dá)40—50次。伴有目睛紅赤,兩脅作痛,舌系帶潰瘍。舌紅,苔薄黃,脈數(shù)。此期為痙咳期,從發(fā)病第2周開(kāi)始,病程長(zhǎng)達(dá)2-6周。年幼及體弱的嬰幼兒此期可發(fā)生變證:如咳嗽無(wú)力,痰鳴鼻煽,憋氣窒息,面唇青紫的痰熱閉肺證;或神識(shí)昏糊,四肢抽搐,口吐涎沫的邪陷心肝證。

分析:邪郁化火,阻塞肺氣。時(shí)邪郁而化火,火熱熏肺,煉液為痰,阻塞氣道,肺氣失肅,痰氣交阻,氣火上逆,故痙咳頻作。痙咳后驟然吸氣,大量氣體激動(dòng)聲門而發(fā)聲,故咳后伴深吸氣樣雞鳴聲;痰涎咯出,氣道暫得以通暢,故咳嗽暫得以緩解;邪痰阻肺,肺氣上逆,胃失和降,故嘔吐食物。某些外因,如進(jìn)食、活動(dòng)過(guò)度或聞刺激性氣味,可使肺氣失暢,宣肅失常,引動(dòng)邪痰,而使痙咳發(fā)作;情緒激動(dòng),肝失疏泄,肝氣犯肺,亦可使痙咳加重。肺病及肝,肝火隨之上逆,故目睛出血;肝氣橫逆則脅痛嘔吐;肺病及心,心火上炎,故舌系帶潰瘍。舌紅,苔黃,脈數(shù)為痰熱之征。年幼體弱小JL肺臟嬌弱,痰熱犯肺,氣道壅阻;肺氣郁閉,故可見(jiàn)咳嗽、氣急、痰鳴、鼻煽;痰堵氣道,呼吸不利,氣滯血瘀,故見(jiàn)憋氣、窒息、紫紺。如邪熱過(guò)盛,內(nèi)陷厥陰,痰熱蒙心,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),則見(jiàn)神昏、抽搐、口吐涎沫。

治法:瀉肺清熱,滌痰鎮(zhèn)咳。

方藥:桑白皮湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。常用藥:桑白皮、黃芩、浙貝母清泄肺熱,化痰止咳,葶藶子、蘇子、杏仁、半夏降逆化痰止咳,黃連、山梔瀉火泄熱。

痙咳頻作者,加僵蠶、蜈蚣解痙鎮(zhèn)咳;嘔吐頻頻,影響進(jìn)食者,加代赭石、枇杷葉、紫石英鎮(zhèn)逆降氣;兩目紅赤者,加龍膽草清泄肝火;脅痛者,加柴胡郁金、仁疏肝活血;咳血、衄血者加白茅根、側(cè)柏葉三七涼血止血;嗆咳少痰,舌紅少苔者,加沙參、麥冬潤(rùn)肺止咳。

邪盛正虛,發(fā)生變證時(shí),則隨證論治。痰熱閉肺證,治宜開(kāi)肺清熱、滌痰定喘,選用麻杏石甘湯加味,窒息紫紺時(shí)緊急予以吸痰、吸氧;邪陷心肝證,治宜瀉火化痰,熄風(fēng)開(kāi)竅,選用牛黃清心丸、羚角鉤藤湯等方。待神清搐止再繼續(xù)治療頓咳。

3.氣陰耗傷

證候:痙咳緩解,仍有干咳無(wú)痰,或痰少而稠,聲音嘶啞,伴低熱,午后顴紅、煩躁,夜寐不寧,盜汗,舌紅,苔少或無(wú)苔,脈細(xì)數(shù);虮憩F(xiàn)為:咳聲無(wú)力,痰白清稀,神倦乏力,氣短懶言,納差食少,自汗或盜汗,大便不實(shí),舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。

分析:邪退正虛,氣陰耗傷。肺陰虧損者,多由痙咳期邪熱痰火熏肺,肺之陰津耗傷,陰虛則肺燥,咽喉失于津液濡養(yǎng),故干咳少痰,聲音嘶啞;陰虛則內(nèi)熱,故午后顴紅,盜汗;陰虛火旺,虛火擾心,故煩躁,夜寐不寧;舌紅,苔少,脈細(xì)數(shù),為肺陰不足之象。肺氣不足者,多由脾氣素虛,痰濁阻肺,痙咳日久,耗散正氣,導(dǎo)致肺脾兩虛。肺氣虧虛,氣不布津,停聚成痰,故咳嗽無(wú)力,痰白清稀;肺氣不足,營(yíng)虛衛(wèi)弱,津液不固,故自汗盜汗;脾氣虧虛,運(yùn)化無(wú)權(quán),故神倦乏力,納差食少,大便不實(shí);舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱為脾肺氣虛之象。

治法:養(yǎng)陰潤(rùn)肺,益氣健脾。

方藥:沙參麥冬湯,人參五味子湯加減。

沙參麥冬湯適用于肺陰耗損證。常用藥:沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、生甘草養(yǎng)肺潤(rùn)肺,生津潤(rùn)燥?人詴r(shí)作,加桔梗、杏仁清肅肺氣,化痰止咳;干咳無(wú)痰,加百合、款冬花、生地潤(rùn)肺止咳;盜汗甚者,加地骨皮;小麥、牡蠣清熱斂汗;聲音嘶啞者,加木蝴蝶、胖大海鳳凰衣清咽開(kāi)音;大便干結(jié)者,加麻仁、全瓜蔞潤(rùn)燥通便。

人參五味子湯適用于脾肺氣虛癥。常用藥:黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、生、紅棗補(bǔ)中益氣,健脾養(yǎng)胃;五味子收斂肺氣,納氣益腎;麥冬甘潤(rùn)養(yǎng)肺?人蕴刀嗾撸川貝母、款冬花、紫菀化痰止咳;不思飲食者,加砂仁、神曲、內(nèi)金助運(yùn)開(kāi)胃。

[其他療法]

一、中成藥劑

1.鷺鷥咳丸每次1丸,1日2—3次。用于邪犯肺衛(wèi)及痰火阻肺證。

2.冬膏每次5-log,1日2次。用于恢復(fù)期肺陰不足證。

二、單方驗(yàn)方

1.膽汁療法新鮮雞膽汁,加白糖適量,調(diào)成糊狀,蒸熟服。每日每歲1/2只,最多不超過(guò)3只,分兩次服。連服5-7日jfsoft.net.cn/yaoshi/。用于痰火阻肺證。

2.大蒜療法紫皮大蒜制成50%糖漿。5歲以內(nèi)每次5-lOmL,5歲以上每次10—20mL,每日3次,連服7日。用于痙咳期。

3.蜈蚣、甘草等分為末。每次I—2g,每日3次,蜜水調(diào)服。用于痙咳期。

4.百部、白前各log,白梨(清水洗凈,連皮切碎)1個(gè)。同煮,加少量白糖,去渣飲湯,1日2—3次,連服5-6天。用于痙咳期。

三、針灸療法

1.刺四縫常規(guī)消毒后點(diǎn)刺出粘液,左右手交替,治療7-14日。用于痙咳期及恢復(fù)期。

2.主穴取合谷、尺澤、肺俞,配穴取曲池、豐隆、內(nèi)關(guān)。瀉法,不留針,1日1次,5次為1療程。用于痙咳期。

四、推拿療法

逆運(yùn)/\卦10分鐘,退六腑10分鐘,推脾經(jīng)5分鐘,揉小橫紋10分鐘。1日1次,10次為1療程。用于痙咳期。

[預(yù)防護(hù)理]

一、預(yù)防

按時(shí)接種白百破三聯(lián)疫苗。易感兒在疾病流行期間避免去公共場(chǎng)所。發(fā)現(xiàn)百日咳患兒,及時(shí)隔離4-7周。與百日咳病兒有接觸史的易感兒應(yīng)觀察3周,并服中藥預(yù)防,如魚腥草鵝不食草,任選一種,15-20g,水煎,連服5天。

二、護(hù)理

患兒居室空氣新鮮,但又要防止受涼,避免煙塵、異味刺激,誘發(fā)痙咳;純阂⒁庑菹,保證充足睡眠,保持心情愉快,防止精神刺激、情緒波動(dòng)。飲食富營(yíng)養(yǎng)易消化,避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐,防止劇咳時(shí)嘔吐。幼小患兒要注意防止嘔吐物嗆人氣管,避免引起窒息。

[文獻(xiàn)摘要]

《諸病源候論,咳嗽候》:“肺咳,咳而引頸項(xiàng)而唾涎沫是也!赎幙,咳而引舌本是也!

《本草綱目拾遺·禽部》:“治腎咳,俗呼頓咳,從小腹下逆上而咳,連咳數(shù)十聲,少住又作,甚則咳發(fā)必嘔,牽掣兩脅,涕淚皆出,連月不愈者,用鸕鶿涎,滾水沖服,下咽即止!薄

《幼科七種大全·治驗(yàn)頓嗽》:“頓咳一癥,古無(wú)是名,由《金鏡錄》捷法歌中,有連聲頓咳,粘痰至之一語(yǔ)。俗從而呼為頓咳,其嗽亦能傳染,感之則發(fā)作無(wú)時(shí),面赤腰曲,涕淚交流,每頓嗽至百聲,必咳出大痰乃住,或所食乳食,盡皆吐出乃止。咳之至久,面目浮腫,或目如拳傷,或咯血,或鼻衄,時(shí)醫(yī)到此,束手無(wú)策。遂以為此癥最難速愈,必待百日后可痊!

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)?#183;咳嗽》:“咳嗽俗名曰嗆,連咳不已,謂之頓嗆。頓嗆者,一氣連嗆二三十聲,少者十?dāng)?shù)聲,嗆則頭傾胸曲,甚則手足拘攣,痰從口入,涕泣相隨,從膺胸而下應(yīng)于少腹。大人患之,如同哮喘,小兒患之,謂之時(shí)行頓嗆。……不與之藥,亦不喪身。若人過(guò)愛(ài)其子,頻頻服藥,醫(yī)者但治其氣不治其血,但理其肺不理其肝,頓嗆未已,又增它病。”

[現(xiàn)代研究]

陳庚玲.中藥治療百日咳162例.陜西中醫(yī)1988;9(8):342

中藥治療組162例,根據(jù)年齡大小,用地龍2—6g,全蝎0.3—1g,百部、僵蠶各3—6g,蟬蛻3-4g,甘草3So每日煎服1劑,連服7-10天。少數(shù)合并肺部感染者用抗生素治療。結(jié)果:痊愈157例,好轉(zhuǎn)5例;對(duì)照組147例用西藥治療,痊愈74例,好轉(zhuǎn)36例,無(wú)效37例。治療組多于服藥2-3劑后痙咳明顯減輕或消失,未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。對(duì)照組有效者7天后才見(jiàn)效,無(wú)效者改用中藥治療后均于2-7天內(nèi)痊愈。

姜潤(rùn)林.解痙止咳湯治療百日咳124例.北京中醫(yī)1990;(3):15

本組124例用解痙止咳湯:紫菀、百部、杏仁、半夏各log,代赭石(先煎)30g,橘紅6g,蜈蚣、甘草各3g。痰多氣逆加葶藶子、制枇杷葉各log;痰粘咳吐不爽加麥冬log,制膽星6g;目赤、鼻衄、咳血加白茅根12g,側(cè)柏葉log。<3歲用量酌減,療程10天。西藥組112例用紅霉素氯霉素25-50me/ks/日口服,胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重或口服難度大者,用慶大霉素3-6mg/kg/日或鏈霉素15-30mg/kg/日肌注,佐以鎮(zhèn)靜止咳祛痰劑,療程同上。結(jié)果:本組與西藥組分別痊愈102、47例,好轉(zhuǎn)13、”例,總有效率92.7%、66.1%。兩組比較有顯著差異(P<0.05),兩組平均治療時(shí)間4.4日、7.7日(P<0.01)。

顧為政.越婢加半夏湯治療百日咳50例.江蘇中醫(yī)1995;16(1):15

本方含麻黃2-5g,生石膏15-30g,制半夏5—8g,甘草、生姜各5g,大棗5枚,痰粘稠或色黃加黃芩、赤芍、鮮竹瀝(沖服),咳嗽甚加前胡、杏仁、僵蠶。日1-2劑,水煎服。結(jié)果:治愈43例(86%),好轉(zhuǎn)4例,無(wú)效3例,總有效率94%。

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