腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一,對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行,亦比較安全;但如適應(yīng)癥掌握不當(dāng),輕者可加重原有病情,重者甚至危及病員安全。
(一)適應(yīng)癥:
1.診斷性穿刺:有以測定腦脊液壓力(必要時進(jìn)行腦脊液的動力學(xué)檢查)。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查,并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑,進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。
2.治療性穿刺:有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等,或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時,也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。
(二)禁忌癥:
病情危重者或敗血癥及穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時,均不宜進(jìn)行,后者因穿刺后可將感染帶入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。此外,顱內(nèi)占位性病變,特別是有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者,以及高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期,也屬禁忌,因前者可引起腦疝,后者可加重脊髓的受壓,均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。
(三)穿刺方法及步驟:
通常取彎腰側(cè)臥位,自腰2至骶1(以腰3-4為主)椎間隙穿刺。局部常規(guī)消毒及麻醉后,戴橡皮手套,用20號穿刺針(小兒用21-22號)沿棘突方向緩慢刺入,進(jìn)針過程中針尖遇到骨質(zhì)時,應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進(jìn)行穿刺。成人進(jìn)針約4-6cm(小兒約3-4cm)時,即可穿破硬脊膜而達(dá)蛛膜網(wǎng)下腔,抽出針芯流出腦脊液,測壓和緩慢放液后(不超過2-3ml),jfsoft.net.cn/jianyan/再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)稍加壓止血,敷以消毒紗布并用膠布固定。術(shù)后平臥4-6小時。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時則不宜放液,僅取測壓管內(nèi)的腦脊液送細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白定量即可。
(四)腰椎穿術(shù)并發(fā)癥的防治:
1.低顱壓綜合癥:指側(cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下,較為常見。多因穿刺針過粗,穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過早,使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇,嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等,約持續(xù)一至數(shù)日。故應(yīng)使用細(xì)針穿刺,術(shù)后去枕平臥(最好俯臥)4-6小時,并多飲開水(忌飲濃茶、糖水)?深A(yù)防之,如已發(fā)生,除囑病員繼續(xù)平臥和多飲開水外,還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml,1-2次/d,數(shù)日,?芍斡。也可再次腰穿在椎管內(nèi)或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml,消除硬脊膜外間隙的負(fù)壓以阻止腦脊液繼續(xù)漏出。
2.腦疝形成:在顱內(nèi)壓增高(特別是后顱凹和顳吉占位性病變)時,當(dāng)腰穿放液過多過快時,可在穿刺當(dāng)時或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生腦疝,故應(yīng)嚴(yán)加注意和預(yù)防。必要時,可在訂前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑后,以細(xì)針穿刺,緩慢滴出數(shù)滴腦脊液化氣進(jìn)行化驗(yàn)檢查。如不幸一旦出現(xiàn),應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施,如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等,必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內(nèi)快速推注生理鹽水40-80ml,但一般較難奏效。
3.原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重:多見于脊髓壓迫癥,生活費(fèi)因腰穿放液后由于壓力的改變,導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致?墒垢蕴弁、截癱開大小便障礙等癥狀加重,在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停,上述癥狀不嚴(yán)重者,可先向椎管注入生理鹽水30-50ml:療效不佳時應(yīng)急請外科考慮手術(shù)處理。
此外,并發(fā)癥中,還可因穿刺不當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染和馬尾部的神經(jīng)根損傷等,較少見。
(一)壓力檢查:
1.初壓:穿刺后測得的腦脊液壓力,側(cè)臥位成人為0.78-1.96kPa(80-200mm水柱),嬰兒有為兒童為0.39-0.98kPa(40-100mm水柱),新生兒為0.098-0.14kPa(10—14mm水柱)。
觀測初壓時應(yīng)注意腦脊液液面有無呼吸性搏動(隨呼吸產(chǎn)生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏動)和脈搏性搏動(隨脈搏產(chǎn)生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動)。前者消失時,提示椎管內(nèi)有梗阻或有枕大孔疝,均宜小心。
2.壓力動力學(xué)檢查:
(1)頸靜脈壓迫試驗(yàn)(Queckenstedt試驗(yàn))
用手壓迫雙側(cè)頸靜脈,使顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)充血而致顱內(nèi)壓力增高,增高了的壓力傳達(dá)到連接于腰椎穿刺針的壓力玻管上,可引起液面的明顯升高,放松壓迫后液面迅速下降。當(dāng)椎管有梗阻時,壓迫后液面上升下降緩慢甚或不能。精確測定時,使用血壓計(jì)氣袋纏于頸部,分別充氣至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱),壓迫30秒后放松30秒,其間每5秒記錄一次壓力,并繪制成圖。有顱內(nèi)壓力增高或疑有顱內(nèi)腫物、出血者忌行。
結(jié)果判斷:
無梗阻時腦脊液壓力應(yīng)在頸部加壓后15秒左右迅速升至最高點(diǎn),去壓后15秒左右又能迅速降至初壓水平;或加壓至8kPa(60毫米汞柱)時可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻時壓力上升、下降均緩慢,或上升后不能下降至初壓水平;完全梗阻時,則在頸部加壓后,測壓管腦脊液壓力不升或上升極少。
(2)壓腹試驗(yàn)(Stookey試驗(yàn))
以拳頭用力壓迫病員上腹部或令其屏氣,使下腔靜脈及下胸段以下硬脊膜外靜脈充血,引起上述水平以下腦脊液壓力的迅速上升,可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔以及腰穿針和測壓管有無梗阻。正常時壓力升高約為初壓的兩倍,壓迫停止后壓力迅速下降至初壓水平。若壓力上升緩慢或不升謂之陽性,說明下胸段以下蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。腰穿針和測壓管不通暢亦可呈陽性,須予注意。
(3)雙針聯(lián)合穿刺試驗(yàn):在疑有椎管內(nèi)梗阻的上下部位如腰椎2-3與腰5骶1兩處同時進(jìn)行穿刺,借梗阻平面上下兩處腦脊液壓力在頸靜脈壓迫試驗(yàn)中所顯示的差別?梢源譁y腰椎2-5之間有無梗阻。
(4)單側(cè)頸靜脈壓迫試驗(yàn)(Tobey-Ayer試驗(yàn)):壓迫一側(cè)頸靜脈引起腦脊液壓力上升,但壓迫另側(cè)頸靜脈時壓力無變化,稱單側(cè)頸靜脈壓迫試驗(yàn)陽性。提示該側(cè)側(cè)竇或頸內(nèi)靜脈有梗阻,如血栓形成等。
3.終壓:放出腦脊液后所測得的壓力,當(dāng)?shù)陀谠鯄旱?/2時常為異常。正常人放液2-3毫升后的腦壓降低一般不超過0.098-0.197kPa(10-20mm水柱)或保持不變。若放液3-5ml后壓力下降大于0.5kPa(50mm水柱),應(yīng)考慮椎管內(nèi)或枕骨大孔處已有不同程度的梗阻的部位愈低,這種現(xiàn)象愈明顯;完全性梗阻時,終壓有時可下降到零。若放出數(shù)亳升腦脊液后,腦壓下降很少或很快恢復(fù)到初壓水平,則提示有交通性腦積水或顱內(nèi)壓增高。
jfsoft.net.cn/job/(二)其它
1.外觀:正常腦脊液無色透明,新生兒腦脊液(因含有膽紅素)、陳舊出血或蛋白含量過高時,腦脊液可呈黃色。新出血時進(jìn)則呈紅色或血性,須和穿刺誤傷引起的出血鑒別,前者腦脊液血染濃度前后均勻一致,離心后上清液黃色或淡黃色,潛血試驗(yàn)陽性,紅細(xì)胞形態(tài)邊緣皺縮或破裂,而創(chuàng)傷性出血則反之。細(xì)菌性腦膜炎時,腦脊液可呈乳白色或綠色混濁,垂直靜置后可出現(xiàn)薄膜樣沉淀物,如結(jié)核性腦膜炎有由液面倒懸至試管底部的漏斗樣蛛網(wǎng)狀薄膜等,在薄膜樣沉淀物中尋得細(xì)菌的陽性率一般較高。
2.細(xì)胞學(xué)檢查:成人正常白細(xì)胞數(shù)在0.01×109個/L以下(早產(chǎn)兒及新生兒在0.03×109個/L以內(nèi)),但多核白血球不應(yīng)超過5個,主要為小、中淋巴細(xì)胞。當(dāng)腦膜有刺激性或炎性病變時,腦脊液的白血球計(jì)數(shù)即可增多。故中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性病變時,有多核或單核細(xì)胞的不同程度的增高;各種腦部腫瘤特別是臨近腦膜、腦室或惡性者,也有白血球的增多。
使用特殊的腦脊液細(xì)胞離心沉淀器,將濃集于玻片上的細(xì)胞給以各種染色,還可細(xì)致觀察到細(xì)胞的形態(tài)改變,大大提高了診斷效果,如嗜伊紅細(xì)胞增高提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲;內(nèi)有含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞提示腦脊液中有陳舊出血等。此外,還可直接觀察到腫瘤細(xì)胞和寄生蟲卵等,以及對細(xì)胞進(jìn)行免疫功能的研究。
3.生化檢查:
(1)蛋白:正常腦脊液蛋白含量在蛛網(wǎng)膜下腔為150-400mg/L,新生兒為1g/L,早產(chǎn)兒可高達(dá)2g/L。蛋白增高多與細(xì)胞增多同時發(fā)生,見于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。也可僅有蛋白增高而白細(xì)胞計(jì)數(shù)正;蚵远啵Q為“蛋白—細(xì)胞分離”,多見于顱內(nèi)及脊髓腫瘤、椎管梗阻、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、甲亢、糖尿病和鉛、汞等金屬中毒等。
(2)糖:正常含量為450-750mg/L,約為血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低見于細(xì)菌性或隱球菌性腦膜炎、惡性腦腫瘤等,系因糖的酵解加速之故。糖量增高見于血糖含量增高(故應(yīng)同時查血糖量核對)以及中樞系統(tǒng)病毒感染、腦外傷、后顱凹及Ⅲ腦室底部腫瘤和高熱等,以上均與血腦屏障通透性增高有關(guān)。
(3)氯化物:正常含量為72-75g/L,較血液氯化物含量5.7-6.2g/L為高。在細(xì)菌性(特別是結(jié)核性)和霉菌性腦膜炎和血液氯化物含量有減少時(如嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退)減少,血液氯化物含量增高(如尿毒癥、脫水等)時增高。
(4)細(xì)菌學(xué)檢查:對神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染時十分必要,包括細(xì)菌、霉菌涂片和培養(yǎng),必要進(jìn)還需動物接種,以查明致病菌,供臨床用藥時參考。
(5)免疫學(xué)檢查:常用的有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和免疫球蛋白的含量測定。前者對囊蟲、肺吸蟲、鉤端螺旋體及病毒等感染有一定助診價值,后者有:IgG、IgA、IgM、IgD、IgE以及其它免疫球蛋白,其中以IgG濃度最高,IgM不易查得。如IgG增高和查得IgM時,提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)有感染、脫髓鞘性疾病或血腦屏障通透性增加。
(6)蛋白質(zhì)電泳檢查:正常腦脊液蛋白電泳圖的條區(qū)與血清電泳圖相似,主要分為前白蛋白、白蛋白、α1、α2、β1、β2與γ球蛋白等,因使用電泳的方法不同而含量差異很大,也與腦脊液蛋白含量有關(guān)。
腦脊液中蛋白量增高時,前白蛋白比例降低,甚至可消失;白蛋白來自血清,分子量較小,容易通過血腦屏障,腦脊液蛋白增高時,白蛋白也增高。α1、α2球蛋白增加主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)萎縮性與退行性病變。γ球蛋白增高而總蛋白量正常見于多發(fā)性硬化和神經(jīng)梅毒,兩者同時增高時則見于慢性炎癥和腦實(shí)質(zhì)惡性腫瘤,也與血腦屏障通透性增加有關(guān),寡克隆區(qū)帶(oligoclone)是指在γ球蛋白區(qū)帶中出現(xiàn)的一個不連續(xù)的、一般在外周血不能見到的區(qū)帶,是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部能合成IgG的標(biāo)志,在95%多發(fā)性硬化患者中比IgG的增加發(fā)生早,有重要的助診價值,但陽性也可見于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、漿液性腦膜炎中。
(7)酶學(xué)檢查:正常人由于血腦屏障完整,腦脊液內(nèi)酶濃度比血清內(nèi)酶濃度低;當(dāng)顱腦損傷,顱內(nèi)腫瘤或腦缺氧時,血腦屏障破壞,細(xì)胞膜通透性也有改變,使腦脊液內(nèi)酶量增加,且不受蛋白總量、糖含量及細(xì)胞數(shù)的影響;主要與腦細(xì)胞壞死程度和細(xì)胞膜的損害程度有關(guān)。常用的有谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸已糖異構(gòu)酶和溶菌酶等;其中,乳酸脫氫酶在惡性腫瘤和細(xì)菌性腦膜炎時要較良性腫瘤和病毒性腦膜炎增高明顯,有一定的鑒別診斷價值,也能反映病情的嚴(yán)重程度。溶菌酶的變化與蛋白、糖、白細(xì)胞尤其中性粒細(xì)胞的關(guān)系密切,在化膿性,結(jié)核性和病毒性腦膜炎含量分別不同,且不受藥物治療影響,因此,對鑒別和判斷腦膜炎的性質(zhì)有較大價值。