（一)概述
鼻咽纖維瘤（nasopharygealfieroma)均屬良性。但由于鼻咽纖維瘤具有強大的生長擴張能力，同時又發(fā)源于顱底，可屢次引起危及生命的大出血，因此臨床上發(fā)展甚惡。
1．病因 鼻咽纖維瘤病因未明，發(fā)病者以青年占絕大多數(shù)，男女發(fā)病中以男性最多見。極少病人有自然消退現(xiàn)象，也有與此觀點分歧者。鼻咽纖維瘤常發(fā)源于顱底的骨膜，有的文獻資料認為有起源于咽腱膜層及咽旁的蝶腭纖維軟骨。
2．病理 腫瘤中血管成分與纖維組織成分占優(yōu)勢，即稱纖維血管瘤（fibroangiama)或血管纖維瘤（angiofibroma)，偶也稱淋巴擴張纖維瘤。瘤體上覆以正常粘膜，質(zhì)硬，可侵入鄰近不同器官組織及壓迫（見圖16)。
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圖16
3．臨床表現(xiàn) 腫瘤長大至一定程度時出現(xiàn)鄰近組織或器官受壓。在壓迫癥狀出現(xiàn)前，往往表現(xiàn)為漸進性鼻塞與“未明原因的”鼻腔和口腔大出血。出血多、時間長者病人呈高度貧血狀，極易疲勞。如腫瘤侵入壓迫眼眶，則發(fā)生眼球移位，運動受限。由于眼球受壓時視神經(jīng)也受壓，可出現(xiàn)神力障礙，重者甚至引起視神經(jīng)萎縮。侵入壓迫翼腭窩或顳窩，則面頰或顳部隆起。咽鼓管口受壓時出現(xiàn)聽力障礙。三叉神經(jīng)受壓，則出現(xiàn)劇烈的三叉神經(jīng)痛及耳內(nèi)放射性疼痛。侵入顱內(nèi)時常有劇烈頭痛，出現(xiàn)其他腦神經(jīng)壓迫癥狀及發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)病。
4．檢查 用鼻咽鏡、纖維支氣管鏡、纖維鼻鏡檢查見灰紅色結節(jié)狀表面光滑的腫塊，上覆以正常粘膜，表面有明顯血管。有時發(fā)現(xiàn)腫瘤的分支侵入鼻內(nèi)，或推壓軟腭而突出于口咽。典型者觸診腫瘤質(zhì)硬如軟骨（大量纖維組織結構特點)，不能移動，同時可觸知根部在顱底并與周圍組織可能有粘連。由于腫瘤供血豐富活檢易出血，為明確診斷，活檢時必須用激光止血。激光手術切除前必須做X線拍片，以了解腫瘤范圍及有無顱底破壞，以指導手術治療。
鼻咽纖維瘤與咽扁桃體肥大、鼻后孔息肉、鼻咽惡性腫瘤特別是淋巴肉瘤不同，應相鑒別，由于后者外形與鼻咽纖維瘤相似，容易導致肉眼診斷錯誤。
（二)激光術前準備
激光切除前應對病人進行前述檢查。由于腫瘤的結構特點，患者病史長，出血多，失血重時必須于術前對病人進行補充全血；特別是Hb低于8克以下待Hb上升正常后再予手術。激光手術雖然出血較少，但對失血者應高度重視。備好術中及術后備用血以利手術安全及術后康復。此外，檢查患者有無其它器jfsoft.net.cn/rencai/官疾病，如有應對癥處理，并耐心仔細做好患者工作以取得合作。
術前數(shù)日給予維生素C與維生素K。腫瘤合并感染者，術前須加控制。再次詳細檢查鼻腔及鼻咽，借助觸診摸清腫瘤根部位置，決定選擇手術入路。對不明確者都應做顱底位拍片，以了解顱底與翼腭窩是否受犯。攝華氏位、上頜竇側位片，有助于了解腫瘤侵犯范圍。激光手術切除前，考慮到術中出血較多。先采用經(jīng)鼻前孔用Nd：YAG光刀插入腫瘤基部輸出激光3日后再最后切除，這樣可減少術中的出血程度，較為安全。激光手術時不必行常規(guī)切除術的頸外動脈結扎。
術前用魯米那（luminal，phenobarbital)口服或肌注。用于局部麻醉前或全身麻醉前精神緊張的病人。肝、腎功能減退及糖尿病患者慎用。一般用量：成人，術前1小時，口服魯米那90mg/次或魯米拉鈉0.1g/次肌注。精神比較緊張的病人，可于術前晚加服魯米那0.09g一次。
行局麻激光手術病人，術前半小時肌注杜冷�。╠olantin 100mg，成人)，可幫助手術順利進行，但要嚴密注意血壓變化。
在經(jīng)纖維鼻鏡、纖維支氣管鏡或對較小的鼻咽纖維瘤經(jīng)鼻咽鏡下激光切除術時，或全身麻醉前給予膽堿對抗藥可減少呼吸道分泌，抑制痙攣（如喉痙攣及支氣管痙攣等)反射及迷走神經(jīng)反射（頸反射)的發(fā)生。常規(guī)用阿托品術前半小時皮下注射，成人一般用量0.5毫克。
麻醉：激光手術切除鼻咽纖維瘤方法靈活多樣，對較小腫瘤在纖維鼻鏡及纖維支氣管鏡、鼻咽鏡下切除時多采用局部麻醉。較大腫瘤經(jīng)口腔徑路手術或腫瘤對眼及上頜竇有侵犯壓迫嚴重須行鼻側切開徑路切除時采用全麻。局麻用1％～2％利多卡因加微量1：1000腎上腺素于腫瘤基底注射，用喉頭噴霧器向口咽后壁及經(jīng)鼻前孔噴霧1％～2％地卡液。做粘膜麻醉，減少刺激反應。
（三)激光手術
鼻咽纖維瘤激光切除術有經(jīng)鼻腔及口腔兩種徑路：前者包括經(jīng)鼻前孔手術，鼻側切開術；后者有軟腭切口、硬腭切口及經(jīng)咽峽不做任何切口多種。一般對腫瘤大部分突入鼻腔者，多取鼻側徑路切開，腫瘤主要位于鼻咽者，多取經(jīng)口腔徑路切除術。
激光手術切除法有經(jīng)鼻鏡下纖維瘤切除，經(jīng)口腔激光切除術等多種方法，及插入基底輸出激光自然脫落法。
由于Nd：YAG激光的物理特性，在光刀切除時出血量很少，即使切割口有明顯的出血現(xiàn)象，在切割時運行速度稍慢，輸出激光時間長些出血明顯的現(xiàn)象即可停止。作者根據(jù)對多種富含血管的腫瘤進行激光切割的實用性探討，發(fā)現(xiàn)療效確實很理想。關鍵在于術者要對激光徹底了解。而且手術操作要熟練。其特點在于輸出激光雖是高溫，但損傷組織輕微，無電刀向四周熱輻射的作用。激光為向前輸出的單色光束，無周邊損傷，因而切割取決于方向性好，用于各類腫瘤切割極為方便。
1．經(jīng)鼻鏡下纖維瘤切除術 此法主要借助纖維支氣管鏡、纖維鼻鏡及鼻咽鏡下直視切除。適用于未侵入鼻腔及較小的鼻咽纖維瘤。激光功率常用40W，Nd：YAG光纖出光端削去外保護層3mm，外上光刀柄（自制)，以增加操作靈便。患者取仰臥位，頸稍伸直。將手術床頭側稍抬起，稍高于足側。手術者坐于病人頭端。
術者將激光刀由鼻孔插入送至纖維瘤基部，此時不出光，用纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡經(jīng)同側鼻孔插入，于鏡下直視手術。激光切割時，光刀貼近纖維瘤基部如執(zhí)手術刀切割。切割速度術者根據(jù)鏡下表現(xiàn)靈活掌握。如切割時纖維瘤擺動，經(jīng)鼻孔用一細長拉鉤（特制)拉住腫瘤，光刀于腫瘤基部徹底切除。手術中切割時有刀口出血不必緊張，光刀運行速度放慢，出血很快即止。鏡下切割中產(chǎn)生的煙霧影響觀察，可用纖維支氣管鏡下抽吸排出。如有血液聚積于鼻腔不能及時引流出，也可經(jīng)纖維內(nèi)鏡吸出，或用小號吸引器頭吸出。
腫瘤體全部切下后，經(jīng)口腔取出。用Nd：YAG激光對基部進行慢速掃描照射，照射范圍超正常組織32mm。腫瘤殘余多者照射時間可稍長，劑量可加大。原則上處理腫瘤基部特別重要，如基部不除，術后在短時間內(nèi)即可快速增長，治療只起到標的作用。常規(guī)手術切除不論采用何徑路，由于難以解決出血問題，及切除基部不徹底，復發(fā)的可能性很大。激光照射基部可直接破壞腫瘤殘余基底細胞，術后又起痂的保護作用，待修復時痂已自然脫落，安全有效。
2．經(jīng)口腔激光切除術經(jīng)口腔激光切除術適用于較大的鼻咽纖維瘤，特別是對已侵入翼腭窩及產(chǎn)生壓迫的纖維瘤切除比較方便。手術切口按正常經(jīng)口入路法。體位取仰臥位，肩下墊枕，頸伸直頭后垂并低于肩部平面，手術床頭側抬起高于足側。切口為減少出血用1％利多卡因液加1：1000腎上腺素，注射于硬腭的粘—骨膜下。常規(guī)手術法呈馬蹄形切開。自一側第2磨牙開始，循牙齦內(nèi)側并距齦緣0.5～0.7mm外，向前延至切開孔后方。距切開的齦緣約1.5cm，彎向對側第2磨牙。必要時將切口向后外延長直止兩側扁桃體舌腭弓附近。切口兩端均位于腭大孔的外側或一端位于腭大孔內(nèi)側，主要是不使兩側腭大動脈及腭大靜脈都被切斷，以免術后發(fā)生粘—骨膜缺血性壞死。
分離粘—骨膜瓣用分離器沿切口將粘—骨膜自硬腭板上分離并直達硬腭后緣。硬腭骨板面高低不平，分離時必須小心，否則易致粘—骨膜瓣分破。術者可用鹽水浸濕的短紗條從切口送入粘—骨膜與硬腭骨板之間，緊貼骨面慢慢向后做鈍性分離，此時不但可避免分破而且可減少出血。越過硬腭后緣時改用彎頭分離器，將鼻腔后段的粘—骨膜分離一部分。
分離完畢，用咬骨鉗或Nd：YAG激光刀從硬腭后緣向前咬除或切除患側硬腭骨板一部分。在一些病例由于硬腭骨板有時被腫瘤壓迫變薄或者被吸收，進行咬除或激光切除非常容易。骨板要去除多少，必須根據(jù)腫瘤的大小和部位而定；如果大部分腫瘤侵入鼻腔內(nèi)，則可向前咬除稍多些。咬除或光切除骨板時注意不要損傷鼻腔底的粘膜。
骨板被咬除或光刀切除后，將鼻腔底粘膜切成（用常規(guī)手術刀切割，激光切割時功率要小)基底在前方的粘—骨膜瓣，瓣的頂端在軟、硬腭交界處，可達咽鼓管圓枕前唇，即可將腫瘤全部暴露。腫瘤較大，必須擴大手術視野，將患側腭帆張肌腱自翼突鉤處剪斷。拉下該側軟腭，或切除翼突鉤、下鼻甲后端或鼻中隔后段，鼻咽即能全部暴露。經(jīng)此術野完全可以看到中、下鼻甲，鼻中隔后部，鼻咽頂壁，后壁及側壁，還能看到蝶竇及后部篩突。
Nd：YAG激光刀直接由纖維瘤根部切割，術者用刀如執(zhí)手術刀運行，沿基部切開后再用皮膚鉗夾住切開腫瘤，向手術口外做牽拉輕提，再用光刀切除整個腫瘤。待纖維瘤基部切斷，退出光刀，夾持腫瘤鉗子向外取出，觀察腫瘤有否殘留，如創(chuàng)面呈現(xiàn)不清，用濕棉球拭凈創(chuàng)面，對殘余腫瘤用激光徹底汽化或炭化。注意在切割及處理殘基時絕不能損害咽后壁骨板。術者應將殘基擴大處理面約3mm。術中激光刀切割時出血較少或不出血，因而整個腫瘤切除不必擔心似常規(guī)切除法的出血現(xiàn)象。如有出血，用Nd：YAG光刀插入出血外輸出激光2秒即可止血。激光手術處理殘基很重要，只有徹底清除才可避免復發(fā)，但手術時對顱底骨質(zhì)不能破壞，否則形成腦壓下降，間接引起血壓突降而危及生命，并做好搶救等措施。而且處理殘基又是激光手術是否成功的重要步驟。
如果腫瘤已侵入翼腭窩，可按步分離鼻咽部分，在上頜骨與翼突之間的翼腭裂附近將腫瘤切斷，再沿患側唇齦溝做一切口，經(jīng)磨牙后區(qū)與硬腭切口相連接，沿上頜骨外后壁分離侵入翼窩的腫瘤并取出。激光分離腫瘤時光刀盡可能近腫瘤體，即使有殘余體腫瘤，再用激光進行汽化可徹底解決。腫瘤分支侵入部位，應采用方便、快捷的手術入路，同時又不損傷正常組織過多。
術畢，觀察切口無出血后，按常規(guī)方法用一塊較大凡士林紗布折疊成口袋狀，袋底置于鼻咽部，袋口引出鼻腔外，袋中填以碘仿紗條，將鼻腔底及硬腭的粘—骨膜復位后，用腸線或絲線縫合硬腭切口。縫合切口必須按解剖層次進行，縫合完畢取出咽喉部的填塞紗條。對鼻腔袋狀紗布應于術后12～24小時取出，由于激光切除時無常規(guī)手術分離腫瘤的較多出血現(xiàn)象發(fā)生，可不必行鼻腔后壁填塞過久，否則可能起反作用。因為術后紗條與創(chuàng)面組織接觸壓迫過久，粘連較緊，在拆出紗條時引起保護痂撕裂，再形成新的出血創(chuàng)傷。
3．激光保守性插入纖維瘤基底自然脫落方法：此方法主要適用于出血較重，身體衰弱患者。優(yōu)點在于治療危險性小，創(chuàng)傷輕，病人痛苦小，激光手術在內(nèi)鏡直視下治療。
患者取仰臥位，頭伸直后仰，頭側稍高，足側稍低約20度。麻醉用2％利多卡因加1：1000腎上腺素，用超長針頭與鼻腔平行進入直接注射于纖維瘤基底部。不退出內(nèi)窺鏡，經(jīng)鼻前孔插入上手柄的激光刀。注意，光刀達腫瘤基部時不輸出激光，光刀插入腫瘤基部輸出激光。插入密度及輸出功率應大些。必須注意的是激光不能損傷骨壁，否則造成嚴重后果。光刀最理想的是與腫瘤基部平行，既安全又有效。
插入激光治療一周內(nèi)腫瘤自然壞死脫落，如脫落后不能排出，應用鉗夾出或經(jīng)口咽部取出。一月后復查，未完全切除者，再行二次激光切除，直到徹底切除為止。
（四)術后處理
激光手術不論手術徑路術后給予抗生素治療1周。對于患者術前有失血現(xiàn)象，以及手術中出血者應補充全血，提高血色素，促進創(chuàng)面切口修復，增強機體免疫力。輸液治療時大量維生素丙靜滴及補充多簇維生素。支jfsoft.net.cn/zhicheng/持治療對術后康復也極重要。
經(jīng)口徑路病人術后疼痛明顯者給予解熱鎮(zhèn)痛劑，疼痛劇烈者肌注杜冷丁或嗎啡類較強止痛劑。激光手術切除鼻咽部術后疼痛輕微，但經(jīng)口常規(guī)手術剝離硬腭粘—骨膜術后疼痛較重，對癥治療即可。激光切除鼻咽纖維瘤或其它處激光切口，由于血管（動靜脈血管)、神經(jīng)、微小淋巴管均被光熱作用，其斷端被光凝結，因而神經(jīng)痛覺傳導，出血現(xiàn)象極輕微。
病人術后1周內(nèi)咽喉等部位有水腫反應，用30mw He-Ne激光進行口腔內(nèi)散焦照射，每日一次，每次15～20分鐘，10～15次一療程。每次照射持續(xù)時間長病人張口困難者，用He-Ne光纖傳輸，頭端放入保護套（免病人咬傷光纖)上散焦頭，這樣可避免不適。術后嚴密觀察手術面有無出血，有出血點可再次激光止血。
激光治療后病人飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，禁過熱、辛辣、粗硬食物。保持口腔清潔，用復方硼砂漱口液、雅士潔口劑等每日含漱數(shù)次，直至痊愈。
術后并發(fā)癥：在術后可能的并發(fā)癥有術后出血。激光切除術后1周，創(chuàng)面修復中痂脫落，此時有可能伴點狀出血，系痂脫落時某些小血管封閉不好，可在纖維支氣管鏡、纖維鼻鏡及鼻咽鏡下Nd：YAG止血即可。
繼發(fā)感染也是常見的并發(fā)癥，如伴繼發(fā)感染易致傷口愈合不良使硬腭產(chǎn)生漏孔。手術前后應用抗生素預防治療實屬必要。特別是鼻咽纖維瘤病史長，術前出血多者更應高度重視感染問題。手術后鼻腔底粘—骨膜瓣愈合良好，切口雖有部分裂開，也多能自行愈合。
中耳感染：主要為術中損傷咽鼓管口或鼻咽填塞過久，因而激光術后必須早拆除填塞物，如有術后出血可在內(nèi)鏡直視下Nd：YAG止血。同時在手術中激光刀必須小心分離腫瘤，免傷咽鼓管口，可以減少中耳并發(fā)病的發(fā)生。
激光術后呼吸困難伴發(fā)現(xiàn)象較小。由于激光術后行鼻腔內(nèi)填塞不久，或不填塞，因此無常規(guī)手術的呼吸困難現(xiàn)象。如有呼吸困難現(xiàn)象應尋找原因，做好及時處理。
在并發(fā)癥中顱內(nèi)并發(fā)病較為嚴重，手術前如腫瘤原已破顱底，或分離腫瘤根部時損傷鼻咽頂部骨質(zhì)或腦膜，而致感染入顱，都可能引起顱內(nèi)并發(fā)病，文獻資料曾報道鼻咽纖維瘤術后發(fā)生顳葉腦膿腫。激光刀切割腫瘤，不能把光刀與顱底骨板垂直，由于激光為單色系光束，垂直切割輸出功率大猶如用刀或骨鑿的作用，光刀前組織破壞較重，甚致快速穿孔損傷腦內(nèi)組織。因此，術者必須對激光充分了解和應用，否則術后并發(fā)癥難免，如發(fā)生做好處理。
