經(jīng)方辯證問診單
注意:吃了我的藥,請停服其他任何保健品,中藥之類的,包括食療
所在省市:廣東省普寧市
職 業(yè):縫紉車工
婚 否:已婚
性別,年齡:31虛歲,女性
現(xiàn)在主要癥狀:
頭暈,頭皮發(fā)癢畏冷,脾氣暴躁,痛經(jīng),感覺疲倦,總是感覺睡不夠,哪怕已經(jīng)睡了12小時,平常晚上臨睡時感覺燥熱,月經(jīng)前幾天卻整天怕冷
主癥特點(哪些條件可使癥情加重或減輕?相關伴隨癥狀。):晚上睡眠不足時,或是長時間聚精會神時頭暈就會發(fā)作或加劇
現(xiàn)正在服用的藥:無
哪些情況能加重病情:休息不足時會加重病情
現(xiàn)在是否艾灸:無
是否接種過什么疫苗?何年何月何日接種的?小時候接種過,已記不清細節(jié)
最初發(fā)病的年份月份(請一定認真填寫):2011年10月
病情加重的年份月份(請一定認真填寫):2012年上半年
發(fā)病的時辰:整天
發(fā)病時的典型癥狀:頭暈,天旋地轉(zhuǎn),呼吸困難,非常疲倦,怎么也睡不夠
西醫(yī)病名:
發(fā)病季節(jié):全年
發(fā)病原因:休息不夠或長時間勞累
是否長期用過激素:無
是否大量用過消炎藥:偶爾用過幾次
是否做過手術:生產(chǎn)時有側(cè)切,傷口比較大,流血很多,但沒輸血。
以下括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標注
面色:(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無光澤?):眼袋及鼻梁顯現(xiàn)黑色
眼象:(白睛顏色:色青,色黃等,有無血絲?有無瘀斑?有無黑點?有無干澀,脹感,眼下顏色):左眼有黃點,視覺上有黑點,風吹到會流淚,偶爾會癢
出汗情況(有,無,少汗,多汗,白天汗,醒時出汗,睡后出汗,出汗時伴發(fā)熱?活動時出汗?)
部位(全身,頭汗,手足心汗,心汗,半身汗):
耳(鳴,聾,癢,痛,左,右):
目(紅,腫,痛,青,黃,血絲,瘀斑,黑點,干澀,昏花,眩暈,流淚,左,右,眼下顏色):
口(口干、渴否?口微苦?口膩?口甜?有無泛酸?有無異味?潰瘍否?腫痛否?睡時是否流口水?):牙齦有時會腫痛
嘔吐(有,無,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?酸水,干嘔而不吐):
無
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):
冷風吹到會酸,嚴重時會頭痛,流眼淚,及時戴上口罩保暖就不會發(fā)作
咽(干,痛,癢,吞咽困難):
無
胸(滿,悶,脹,痛,熱,涼):
無
乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):
無
脅(脹,痛,熱,涼,左,右):
無
腹(腫,脹,痛,滿,硬,涼,熱,喜按,拒按,喜冷,喜熱,有無膨隆,腹部有無靜脈曲張,有無腸鳴音):有流水似的腸鳴聲,小腹晚上經(jīng)常發(fā)冷
外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):
偶爾微痛
心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快)
:
心下(滿,堵,脹,燒):
無
胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱,疼痛性質(zhì)):
無
頭(痛,暈,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽穴,后枕部,前額部,全頭):
項(僵,痛,酸,重,脹):
偶爾僵痛
肩(痛,凝,酸,麻,脹,涼,熱,左,右):
臂(痛,涼,熱,酸,麻,左,右):
手(涼,熱,干燥,出汗,麻,抖,左,右)
背(痛,酸,重,麻,脹,涼,熱,左,右):
無
腰(酸,重,痛,麻,涼,熱,脹,左,右,中間):
早晨
腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,涼,熱,僵,軟,左,右,內(nèi),外):
小腿偶爾酸痛
膝(痛,腫,脹,酸,麻,涼,熱,軟,骨痛,左,右):
無
足(痛,麻,脹,涼,熱,,左,右):
無
足跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):無
足趾(麻,痛,脹,涼,熱,左,右,部位):無
3、請選擇與下列項目對應的身體狀況——括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標注
飲(多,少,喜冷飲,喜熱飲,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩)
睡眠(多,少,平時是否易困倦?是否失眠?多夢?不易入睡?或睡后易醒?時時驚醒?醒后入睡是否容易或困難?):
大便(次數(shù),干,濕,粘,膩,便秘,失禁,顏色,溏瀉,是否成形?解時肛門有無灼熱?有無不消化食物?有無蟲卵?有無膿血?是否感覺總欲大便,但便出不爽?):
小便(次數(shù),量多,少,不暢,不禁,顏色,頻數(shù),有無血尿?有無渾濁?有無灼熱感?小便時有無疼痛?通暢否?氣味有無異常?尿后遺瀝不盡?夜尿繁多?):
色黃,有異味
房事:(有無
多少
性欲旺盛,性冷淡
陽痿
早泄
手yin,幾年手yin史
曾墮胎)是否遺精:少
皮膚情況(有無斑疹,斑疹顏色?皮膚顏色?有無腫脹,腫塊?質(zhì)地,瘡癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?冷?):
面部有咖啡色斑疹,皮膚黑黃色,眼角兩旁的皮膚癢
月經(jīng)(周期,多,少,提前,延期,深紅,黯暗,鮮紅,淡紅,濃稠,清稀,有無血塊?有無痛經(jīng)?):
周期30天,歷時七天
白帶(有,無,多,少,白,黃,赤,腥,臭):
胎產(chǎn)情況(有無經(jīng)歷胎產(chǎn)?孕幾產(chǎn)幾?有無流產(chǎn)史?):
孕二產(chǎn)一,有側(cè)切,流血多,無輸血,第二胎先兆性流產(chǎn)
4、請回答身體有如下哪些癥狀(屬于自己的用紅體字標注)
發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風,怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,腹瀉,便血,尿血,吐血,鼻血,牙齦出血,心煩,易恐,肢體震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時冷時熱,長期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢遺,早泄,陽痿,不孕。
5、七情何者為重:憤怒,思慮,悲傷,驚悸
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)
6、過去曾服過的藥物及療效。有用中藥調(diào)理,無效,識得部分藥名:當歸,川穹,柴胡,黃芩,黃柏,薏米,防風,甘草
7、體溫
呼吸
心率
血壓:血壓偏低
8、現(xiàn)代醫(yī)學檢查情況(血常規(guī),大小便,肝腎功能,x片檢查,b超,內(nèi)窺鏡檢,CT,核磁):
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水中火
水中火當前在線
版主 | 2# 發(fā)表于 2013/6/22 22:34|只看該作者 2013年第一次就診記錄
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