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初學(xué)教室:中醫(yī)診法

問診是醫(yī)生通過對患者或陪診者進(jìn)行有目的的詢問,來了解疾病的開始、發(fā)展以及治療經(jīng)過、目前癥狀和與疾病相關(guān)的情況,以診察疾病的方法。在四診中占有重要的地位。問診應(yīng)當(dāng)包括問清一般情況、主訴、既往史、個人生活史、家族史等內(nèi)容,更須圍繞主訴重點(diǎn)詢問當(dāng)前證候。

在問診中應(yīng)當(dāng)抓住主訴,從整體出發(fā),按照辨證的要求有目的、有重點(diǎn)地深入詢問。問診時須耐心聽取患者或陪診者的敘述,也可作啟發(fā)式詢問,切忌主觀地套問或暗示,以免影響病史的可靠。

中醫(yī)的問診內(nèi)容與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“問病史”多相同,但有其獨(dú)到之處,現(xiàn)介紹如下。

一、問寒熱

指詢問病人有無怕冷和發(fā)熱的感覺。自覺寒冷而加衣被或取暖仍不緩解者為惡寒,多為感受外邪所致,常為發(fā)熱先兆;而怕冷加衣被或取暖可緩解者為畏寒,多為陽氣衰弱,失于溫煦所致。

1. 惡寒發(fā)熱 惡寒發(fā)熱同時出現(xiàn),為外感表證初期的特征。惡寒重發(fā)熱輕為外感風(fēng)寒;發(fā)熱重而惡寒輕為外感風(fēng)熱;發(fā)熱惡風(fēng)為外感風(fēng)邪。

2. 但寒不熱 多為里寒證。新病畏寒多為寒邪直中;久病畏寒多為陽氣虛衰。

3. 但熱不寒 高熱不退為里熱熾盛;按時熱甚為潮熱,其中日脯潮熱為陽明腑實(shí)證;午后骨蒸潮熱多為陰虛;午后熱甚,身熱不揚(yáng)可見于濕溫。簧頍嵋股蹩梢娪跍夭崛霠I血。

4. 寒熱往來 惡寒與發(fā)熱交替往來,為正邪交爭,互為進(jìn)退之象,可見于少陽病和瘧疾。

二、問汗

出汗是一種正常的生理現(xiàn)象,常人進(jìn)食辛辣,或體力活動,或情緒變化,或氣溫升高,或衣被過厚等均可使汗出增多。但當(dāng)汗無汗或汗出過多或伴異常感覺時,則為病理現(xiàn)象。

1. 表證辨汗 外感風(fēng)寒無汗多為表實(shí);外感表證而有汗,為表虛證或表熱證。

2. 里證辨汗 白天不因勞動或厚衣等因素而汗出,動輒尤甚為自汗,多為衛(wèi)陽不固;睡時汗出,醒時自止者為盜汗,多為陰虛內(nèi)熱;大汗多為實(shí)熱;若汗出如油,汗熱味咸,脈細(xì)數(shù)無力為亡陰之證;汗出如珠,汗涼而味淡,脈微欲絕者,多為亡陽之證;惡寒戰(zhàn)栗,繼而全身汗出者為戰(zhàn)汗,為熱病正邪交爭,如汗出熱退為邪去正復(fù);相反汗出身熱,煩躁不安為邪盛正衰。

3. 局部辨汗 頭汗可因陽熱或濕熱;半身出汗可因痰濕或中風(fēng),且無汗部位為病側(cè);心胸部位汗出多因心脾兩虛;手足汗出者為脾胃濕熱或陰經(jīng)郁熱而致。

三、問異常感覺

異常感覺多由病理變化而產(chǎn)生,可出現(xiàn)在機(jī)體各部分,為病邪侵襲或臟腑功能失調(diào),氣血運(yùn)行不暢所致。而異常感覺往往是疾病最先出現(xiàn)的癥狀,包含疾病的早期診斷的重要信息。應(yīng)注意詢問其特點(diǎn)、程度、部位、時間等,結(jié)合相應(yīng)部位的功能和形態(tài)等情況。

1. 疼痛 疼痛而兼有脹滿多由氣滯所致;疼痛如針刺狀為刺痛,是瘀血導(dǎo)致的特點(diǎn);痛如刀割或疼痛如絞,痛勢劇烈為實(shí)邪內(nèi)侵,氣機(jī)閉阻;疼痛游走不定多為風(fēng)邪偏勝或氣滯所致;疼痛部位固定多屬血瘀或寒濕偏勝;疼痛而有燒灼感多見火邪致。惶弁炊X局部寒冷,得溫則減為寒邪阻絡(luò)或陽氣不足所致;疼痛隱隱,綿綿不絕,痛處喜按,多有氣血不足。

2. 酸重麻木 酸指肢體、關(guān)節(jié)和肌肉酸楚無力;重指頭身肢體感覺沉重,無力抬舉;麻指皮下有蟻行感,按之不止;木是知覺消失,不知痛癢。病變在經(jīng)絡(luò)骨節(jié)和肌膚,為外邪侵襲,氣血運(yùn)行不利或氣血不足所致。

3. 眩暈 眩為眼目昏花,陣陣發(fā)黑;暈指有旋轉(zhuǎn)感,二者并見稱為眩暈。多由于氣血不足或風(fēng)火痰濁為患。

4. 耳鳴耳聾 耳鳴是自覺耳中有鳴響,甚則妨礙聽覺;耳聾為聽力減退或消失。也與氣血不足或風(fēng)火痰濁有關(guān)。

5. 心悸怔仲 心悸指自覺心跳不寧;嚴(yán)重時心慌劇烈,休作無時,稱為怔仲;以虛證為多,也可因邪熱入里,痰火內(nèi)擾,或心血瘀阻,及水氣凌心等病證

6. 痞滿 指自覺胸腹部脹滿充實(shí),甚至可以摸到包塊。主要由于臟腑氣機(jī)不暢或痰氣交阻所致。

四、問飲食

包括食欲好壞、食量多少、食后反應(yīng)、口渴與飲水、口味偏嗜、冷暖喜惡等,以判斷脾胃以及有關(guān)臟腑功能盛衰,分析體內(nèi)津液的盈虧輸布情況

1. 食欲和食量

食少納呆多為脾胃氣虛,或內(nèi)傷食滯,或濕邪困脾;脘脹厭食,噯腐吞酸,多為食滯胃脘;納少厭油,黃疸發(fā)熱,肢體困重,多屬肝膽濕熱或脾胃濕熱;食欲不振,胸脅脹痛,精神抑郁或易怒,為肝氣犯胃;育齡婦女突然停經(jīng)而見厭食、嘔惡,脈沖滑,應(yīng)當(dāng)考慮妊娠惡阻;消谷善饑,多為胃火熾盛,如伴有多飲多尿,可見于消渴。火嚥挥,常為胃陰不足;食入則吐,多屬胃中實(shí)火上逆;朝食暮吐或暮食朝吐,多因脾胃虛寒;吞咽艱澀,梗噎不順者,可見于噎嗝證;重病本不欲食,突然思食、多食,為脾胃之氣將絕的征象,稱為“除中”,為“回光返照”之象;兒童喜食異物,如生米、泥土等,可見于蟲積或疳積。

2. 口渴與飲水

口渴喜熱飲為寒濕內(nèi)停;渴喜冷飲為熱盛津傷;口渴而不欲飲者,或水入即吐,多見于水濕內(nèi)停,或濕熱內(nèi)困,津液不能上承所致;口干欲漱水而不欲咽者,可見于瘀血證;多飲多尿見于消渴。

3. 口味

口苦見于胃中積熱或肝膽濕熱;口淡多見于水濕內(nèi)停,或脾胃虛寒;口甜多見于脾胃濕熱;口酸多見于肝胃不和;口咸多見于腎虛內(nèi)熱;口膩多見于脾胃濕阻;口臭多見于胃火熾盛。此外,病人喜食辛辣、熱飲多為胃寒;相反喜食生冷者,多為胃中郁火。

五、問睡眠

睡眠異常有失眠嗜睡。不易入睡或易于驚醒,甚至徹夜難眠為失眠;時時欲睡,精神不振,頭重困倦為嗜睡。虛證為心血不足,心失所養(yǎng),陰虛火旺,內(nèi)擾心神或氣血不足,清陽不升;實(shí)證為邪氣內(nèi)擾,氣機(jī)不暢或痰濕內(nèi)盛等所致,病重嗜睡多為危象。

六、問二便

問二便以了解脾胃、大腸、肺、腎及膀胱的情況。應(yīng)當(dāng)注意二便的次數(shù)、數(shù)量、性質(zhì)、顏色、氣味、以及有無疼痛、出血等伴隨情況。

1. 小便 色黃而短少多屬熱證;色白而清長多屬寒證;多尿、多飲、消瘦多為消渴;小便刺痛為“淋證”,可因膀胱濕熱、砂石阻塞、腎虛火旺等所致;小便不利,甚至涓滴難出為“癃閉”,多因腎氣虛弱,或血瘀、濕熱、結(jié)石所致;而重病見無尿、神志昏糊,為精氣衰敗的兇兆;夜間遺尿尿失禁,多因腎氣不固,膀胱失約。

2.. 大便 次數(shù)減少,便硬難排,稱為便秘。腹脹便秘,苔黃燥裂多因?qū)崯幔?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108883.shtml" target="_blank">腹痛拒按,苔白身冷多因?qū)嵑慌瑨攴α,排便困難,多為氣虛或血虛所致;次數(shù)增多,便溏或如水,稱為泄瀉,有寒熱虛實(shí)之別。大便臭穢,腹痛腸鳴,肛門灼熱多因濕熱;便下如水,色淡味腥,腹痛喜溫為寒濕;吐瀉交作,泄下酸臭,甚至有未消化食物多為傷食;完谷不化,遷延日久多為脾胃虛弱,老年晨起泄瀉稱為“五更瀉”,為脾腎陽虛所致;腹痛,下利赤白膿血,里急后重多為痢疾;先便后血,血色暗紫,為遠(yuǎn)血,為胃脘出血;先血后便,血色鮮紅者,為近血,常見腸道脈絡(luò)損傷。

七、問小兒及婦女

問小兒時應(yīng)當(dāng)了解出生前后情況、出生后的預(yù)防接種、傳染病史以及常易引起小兒疾病的因素如外感、飲食、驚嚇等。

婦女除常規(guī)的問診外,應(yīng)了解月經(jīng)、帶下、妊娠、生育等情況。月經(jīng)應(yīng)了解時間、周期、數(shù)量、顏色、性質(zhì),以及有無閉經(jīng)、腹痛等情況。月經(jīng)先期或量多,色淡多為脾不統(tǒng)血;色深紅為熱迫血行。月經(jīng)后期或量少,色淡多為血海不足;色暗有塊為氣滯血瘀;腹痛喜溫為寒凝血瘀所致。此外,氣滯、血瘀、陽虛、氣血兩虛均可導(dǎo)致痛經(jīng)。對于帶下,主要了解色、量、質(zhì)、氣味等方面。帶下色黃,質(zhì)粘臭穢,為濕熱下注;帶下清稀,量多不絕為脾腎兩虛,寒濕下注所致。
-----------十問歌訣:一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當(dāng)辨,久問舊病十問因,再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問經(jīng)期,遲速必崩皆可見。再添片語告兒科,天花麻疹全占驗(yàn)。
-----------很好 很強(qiáng)大。
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