病理學(xué)-授課教案:第十一章生殖系統(tǒng)和乳腺疾病

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病理學(xué):授課教案第十一章生殖系統(tǒng)和乳腺疾病:病理學(xué)教研室教案課程名稱病理學(xué) 年級(jí) 06本專業(yè)、層次臨床本科授課教師職稱副教授課型(大、小) 大學(xué)時(shí) ２授課題目（章、節(jié)) 慢性宮頸炎　非典型增生和原位癌　宮頸癌　子宮內(nèi)膜增生癥基本教材或主要參

病理學(xué)教研室教案

課程名稱	病理學(xué)	年級(jí)	06本	專業(yè)、層次	臨床本科
授課教師		職稱	副教授	課型(大、小)	大	學(xué)時(shí)	２
授課題目（章、節(jié))	慢性宮頸炎　非典型增生和原位癌　宮頸癌　子宮內(nèi)膜增生癥
基本教材或主要參考書	《病理學(xué)》　第七版
教學(xué)目的與要求：目的：認(rèn)識(shí)和掌握慢性宮頸炎、非典型增生和原位癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜增生癥的病因和病機(jī)，病變，臨床病理聯(lián)系，擴(kuò)散。要求：掌握慢性宮頸炎的病變特點(diǎn)；非典型增生的病變特點(diǎn)及分級(jí)；宮頸原位癌的病變特點(diǎn)；宮頸癌的病理變化　　　　熟悉慢性宮頸炎、非典型增生、原位癌及宮頸癌的關(guān)系；子宮內(nèi)膜增生癥的病變了解慢性宮頸炎的病因及臨床病理聯(lián)系；宮頸癌的病因、臨床病理聯(lián)系、擴(kuò)散
內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：內(nèi)容：１、慢性宮頸炎　　　　　�。保胺昼� ２、非典型增生和原位癌　�。玻捣昼姟　� ３、宮頸癌　　　　　　　�。玻捣昼� ４、子宮內(nèi)膜增生癥　　　�。保捣昼� ５、小結(jié)　　　　　　　　�。捣昼� 方法：1、課堂講解中應(yīng)用多媒體投影系統(tǒng)進(jìn)行圖文并茂方式講解，適當(dāng)使用板書 2、幻燈片或多媒體內(nèi)盡量結(jié)合圖像,說明形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 3、講解中適當(dāng)提問、舉例、結(jié)合臨床，以啟發(fā)思維、加深印象和理解并提高學(xué)習(xí)積極性 4、講授結(jié)束時(shí)，對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)部分進(jìn)行小結(jié)
教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)：１、慢性宮頸炎的病變特點(diǎn)；２、非典型增生的病變特點(diǎn)及分級(jí)；３、宮頸原位癌的病變特點(diǎn)；４、宮頸癌的病理變化難點(diǎn)：慢性宮頸炎、子宮頸上皮非典型增生、原位癌及子宮頸癌的發(fā)展關(guān)系
教研室審閱意見：教研室主任簽名：年月日

一、　慢性宮頸炎

（chronic cervicitis)
　　1. 發(fā)病情況：生育期婦女最常見疾病。
　　2. 病因及病原菌：；常由鏈球菌、腸球菌、大腸桿菌、葡萄球菌等　　　　　　　　　　　　引起。分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸是誘因。
　　3. 病變：
　　肉眼：宮頸粘膜充血、腫脹，呈顆粒狀和糜爛狀，部分病例形成宮　　　　　

頸潴留囊腫（Nabothian Cyst, 納博特囊腫)及宮頸息肉。

真性糜爛：

假性糜爛：
　　提問式復(fù)習(xí)：
　　炎性息肉（inflammation polyp)：慢性炎癥時(shí)由于致炎因子的長(zhǎng)期刺激使局部粘膜上皮、腺體、纖維結(jié)締組織及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂與之相連的肉芽腫塊，常見于宮頸及鼻粘膜。
　　鏡下：上皮增生及鱗狀上皮化生，糜爛，潴留囊腫及炎性息肉形成；間質(zhì)慢性炎性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞)浸潤(rùn)。

4. 臨床表現(xiàn)：白帶增多；根據(jù)病原菌種類及炎癥程度不同，白帶的量、性質(zhì)、氣味及顏色不同。如乳白色粘液狀、淡黃色膿性等。

二、宮頸上皮非典型增生及原位癌

�。ㄒ�)非典型增生（cervical epithelial dysplasia)：

　�。�、概念：

指增生上皮細(xì)胞的形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。屬癌前病變。

２、病變特點(diǎn)：

鏡下表現(xiàn)為增生的細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣，核大而濃染，核漿比例增大，核分裂可增多但多屬正常核分裂像；細(xì)胞排列較亂，極向消失。

３、分級(jí)：

I級(jí)：異型細(xì)胞局限于上皮的下１/３；

II級(jí)：異型細(xì)胞累及上皮層的下１/３至２/３；

III級(jí)：增生的異型細(xì)胞超過全層的２/３，但還未累及上皮全層。

４、病變發(fā)展及轉(zhuǎn)歸：痊愈、保持不變、發(fā)展為癌
�。ǘ�)原位癌(carcinoma in situ)：

１、概念：

一般指粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重度非典型增生累及上皮全層，但尚未侵破基底膜而向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)。
2、宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN)：
　　目前，將子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續(xù)過程統(tǒng)稱為CIN。根據(jù)非典型增生的醫(yī)學(xué)全.在線程度和范圍，CIN分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。
　　CIN Ⅰ級(jí)（輕度非典型增生)：異型細(xì)胞局限于上皮層的下1/3區(qū)；
　　CIN Ⅱ級(jí)(中度非典型增生)：異型細(xì)胞占上皮層的1/2~2/3，異型性較Ⅰ級(jí)明顯；
　　CINⅢ級(jí)（重度非典型增生及原位癌)：異型細(xì)胞超過上皮層的2/3者為重度非典型增生；達(dá)全層者為原位癌；異型性較Ⅱ級(jí)明顯，核分裂像增多，原位癌可出現(xiàn)病理性核分裂像。

　３、病變發(fā)展及轉(zhuǎn)歸：

三、子宮頸癌

（Carcinoma of the cervix)

⒈ 概述

⑴ 正常子宮的組成及解剖

⑵ 一般發(fā)病情況

● 子宮頸粘膜上皮及腺上皮來源

● 惡性腫瘤

● 為婦女常見首位/第二位

● 好發(fā)于40-60歲

⒉ 病因

⑴ 子宮頸創(chuàng)傷、糜爛、早婚、早生、多產(chǎn)

⑵ 慢性刺激：包皮垢、局部衛(wèi)生不良、慢性炎

⑶ 病毒感染：Ⅱ型單純皰疹病毒HSV-2

　　　　　　人乳頭狀瘤病毒：HPV-16,18,31,33,35

⒊ 病變

⑴ 大體

糜爛型：

內(nèi)生浸潤(rùn)型：

潰瘍型：癌性潰瘍

外生菜花型：乳頭、菜花狀

⑵ 鏡下：主要為鱗癌，其次為腺癌

① 鱗狀細(xì)胞癌(80-95%)

來源：宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮

病變特點(diǎn)：同其它部位鱗癌

早期浸潤(rùn)癌：少數(shù)腫瘤細(xì)胞突破基底膜并浸潤(rùn)到基底膜下方的間質(zhì)，浸潤(rùn)深度不超過5mm（毫米)，沒有血管浸潤(rùn)也無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

宮頸浸潤(rùn)癌：癌組織突破基底膜，明顯浸潤(rùn)間質(zhì)；浸潤(rùn)深度超過基底膜下5mm（毫米)，并伴有臨床癥狀者。

② ② 腺癌(5%)

來源：柱狀上皮下的儲(chǔ)備C和宮頸管粘膜柱狀上皮

病變特點(diǎn)：同其它部位腺癌

　　４、擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移

⑴ 直接蔓延

向下：陰道

向上：宮體

雙側(cè)：盆壁

向前：膀胱

向后：直腸

⑵ 轉(zhuǎn)移：淋巴高級(jí)職稱考試網(wǎng)道、血道

５、臨床表現(xiàn)

�、� 早期：無癥狀，普查（脫落細(xì)胞學(xué))

⑵ 晚期：接觸性陰道出血，不規(guī)則陰道流血，

　異常陰道分泌物，下腹部、腰骶部疼痛。

　　６、臨床分期：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期
　　0期：原位癌
　�、衿冢喊┚窒抻谧訉m頸
　　Ⅰa期：早期浸潤(rùn)癌（深度<5mm)
　�、馼期：浸潤(rùn)深度>5mm
　　Ⅱ期：癌侵犯陰道，但未達(dá)下1/3；侵犯宮旁組織，但未及盆壁
　�、騛期：侵犯陰道，但無宮旁浸潤(rùn)
　�、騜期：有宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)盆壁
　�、笃冢喊┣址戈幍老�1/3，或擴(kuò)展至盆壁（冰凍骨盆)
　�、羝冢喊┏秸婀桥瑁蚶奂鞍螂谆蛑蹦c，或已發(fā)生轉(zhuǎn)移

四、子宮內(nèi)膜增生癥

（endometrial hyperplasia)
　　（一) 好發(fā)年齡：更年期或青春期婦女
　�。ǘ�) 病因機(jī)制：卵巢雌激素分泌過多，孕酮缺乏
　�。ㄈ�) 臨床表現(xiàn)：月經(jīng)過多、不規(guī)則子宮出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、絕經(jīng)后流血等，不是“返老還童”。
　�。ㄋ�) 病變類型及特點(diǎn)：
　　1．單純性增生（simple hyperplasia)：子宮內(nèi)膜腺體增生，數(shù)目增多，可擴(kuò)張形成小囊，腺上皮細(xì)胞為單層，無異型性，結(jié)構(gòu)似正常增生期內(nèi)膜，占絕大多數(shù)，約1%可進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌，（單純性→復(fù)雜性→非典型性→癌)
　　2．復(fù)雜性增生（腺瘤性增生,complex hyperplasia)：腺體增生比單純性更明顯，腺體相互擁擠，腺上皮細(xì)胞呈乳頭狀增生向腺腔內(nèi)突出，細(xì)胞可呈復(fù)層，但無異性，約3%可發(fā)展為癌.
　　3．非典型增生（atypical hyperplasia)：在復(fù)雜性增生的基礎(chǔ)上發(fā)生，細(xì)胞出現(xiàn)異型性，根據(jù)異型性的大小可分為輕、中、重度。重度非典型增生與子宮內(nèi)膜癌極難鑒別，需當(dāng)癌處理（子宮切除)，此型1/3可發(fā)展為癌。

病例導(dǎo)入：吳XX，女，26歲，已婚未生育，系湘雅醫(yī)院某知名教授之女，因陰道不規(guī)則流血而就診，經(jīng)診刮確診為子宮內(nèi)膜中—重度非典型增生，家屬非常緊張，因系本院子弟，醫(yī)院高度重視，當(dāng)時(shí)大會(huì)診的治療意見有兩種：1)手術(shù)治療切除子宮；2)保守治療（藥物治療+密切觀察)；因患者年輕且未生育，選擇了第二種方案，追觀過程中，多次診刮，發(fā)現(xiàn)病情逐步好轉(zhuǎn)，1年后，恢復(fù)到單純性增生，2年后，懷孕并生下一男孩。
　　從此病例可知：1)宮內(nèi)膜增生癥呈漸進(jìn)性發(fā)展至癌，但亦可逆行性發(fā)展而逐步恢復(fù)；2)對(duì)于中—重度非典型增生的病例，尤其是年輕患者，手術(shù)切除宜謹(jǐn)慎，為什么？請(qǐng)同學(xué)們思考。

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