由熱，輻射，化學(xué)或電接觸引起的組織損傷導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性，灼傷區(qū)水腫和因血管滲透性的增加所致的血管內(nèi)液體容量的丟失。
灼傷是一種由外部熱源引起的皮膚和深部組織溫度的升高，以致細(xì)胞死亡，蛋白質(zhì)凝固或焦化。最常見(jiàn)的原因是皮膚接觸了火焰，高溫液體和高熱物體或氣體。灼傷的廣度和深度取決于來(lái)自熱源熱能的量。
輻射灼傷通常是因皮膚過(guò)度暴露于太陽(yáng)的紫外線照射所致(曬傷)，但也可因長(zhǎng)期或強(qiáng)劣暴露于其他紫外輻射源(如曬黑床)或X射線源及其他輻射源所致。
化學(xué)灼傷可由強(qiáng)酸，強(qiáng)堿，酚，甲苯，芥子氣或磷酸引起。所有這些化學(xué)品均可造成組織壞死，并可在數(shù)小時(shí)緩慢擴(kuò)展。
電灼傷起因于它的產(chǎn)熱，其溫度可達(dá)5000℃。這是因?yàn)殡娏鞯慕^大部分阻力就在帶電導(dǎo)體與皮膚接觸處。電灼傷常累及其下面組織；損傷的面積和深度，任何可能都有(參見(jiàn)第277節(jié))。進(jìn)行性壞死和痂皮脫落通常比原先呈現(xiàn)的病損更加嚴(yán)重并且波及深層組織。電灼傷，特別是交流電引起者，可即刻造成呼吸麻痹，心室纖維性顫動(dòng)或兩者均發(fā)生(參見(jiàn)第206節(jié))。
癥狀和體征
灼傷的深度分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ度。Ⅰ度灼傷表現(xiàn)紅腫，觸痛非常敏感，表面常潮濕，輕壓后表面明顯而廣泛地變白，無(wú)水泡形成。
Ⅱ度灼傷可有或無(wú)水泡，水泡底部呈紅斑狀或發(fā)白伴有纖維蛋白滲出，創(chuàng)面底部觸覺(jué)敏感，輕壓變白。
Ⅲ度灼傷一般無(wú)水泡產(chǎn)生，創(chuàng)面白而質(zhì)柔軟或呈黑色炭化皮革樣；也可能因皮下有凝固的血紅蛋白而呈鮮紅色。蒼白的Ⅲ度灼傷常被誤認(rèn)為正常皮膚，但壓之皮下血管不會(huì)褪色。Ⅲ度灼傷一般無(wú)感覺(jué)或感覺(jué)減退，毛發(fā)很易從毛囊扯落。常需經(jīng)3～5天的觀察后才能區(qū)別深Ⅱ度和Ⅲ度灼傷。
并發(fā)癥
系統(tǒng)并發(fā)癥(如低血容量休克，感染)和呼吸道換氣功能損傷比局部損傷對(duì)生命的威脅更大。即使是小面積灼傷，感染仍是灼傷死亡率的主要根源及功能喪失和影響外貌，特別是手和臉部的重要原因。血管收縮導(dǎo)致外周的低灌流，特別是灼傷區(qū)，造成該區(qū)域宿主防御的重大缺陷，助長(zhǎng)了細(xì)菌的入侵。壞死的組織，溫暖，周?chē)嗔鞯牟蛔愫统睗袷羌?xì)菌生長(zhǎng)繁殖的理想條件。傷后不久通常以鏈球菌和葡萄球菌為主，5～7天后則以革蘭氏陰性菌為主，混合菌叢也�？沙霈F(xiàn)。灼傷發(fā)生的確切過(guò)程，包括滅火用的材料，可為細(xì)菌污染創(chuàng)面的程度及可能發(fā)生的感染提供重要線索。
有警覺(jué)性的人常因僅吸入蒸氣而造成下呼吸道的灼傷，但警覺(jué)性受損害者則可因吸入了高溫氣體而立即造成上呼吸道阻塞。氣道水腫可以引起緩慢發(fā)展的上氣道阻塞；小氣道肺泡毛細(xì)血管的化學(xué)灼傷可引起遲發(fā)的進(jìn)行性呼吸衰竭。木頭，塑料燃燒產(chǎn)生的毒性物質(zhì)(氰化物，毒性乙醛，一氧化碳)，吸入后，可引起咽喉，上氣道的熱損害以及通氣功能損傷。另外，吸入的一氧化碳因與血紅蛋白結(jié)合可導(dǎo)致氧氣輸送明顯減少。
灼傷者的心律失常多因低血容量，低氧，酸中毒或高血鉀所致。在使用心臟病藥物之前，首先要糾正上述代謝紊亂。但室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)例外，應(yīng)立即治療，同時(shí)檢測(cè)代謝異常。為檢測(cè)代謝異常，特別是老年病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)脈搏，血壓，體溫，心電圖，動(dòng)脈血?dú)夂图t細(xì)胞壓積。
低鉀血癥常見(jiàn)于復(fù)蘇早期。因早期補(bǔ)液中一般沒(méi)有鉀，又因服用的利尿劑可使病人體內(nèi)儲(chǔ)存的鉀耗失，也可因一部分鉀可能流失到含有低張力的0。5%硝酸銀的敷料中去。血清鉀濃度應(yīng)保持在＞4mmol/L。硝酸銀也可使鈉和氯流失到敷料中，有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的低鈉血癥，低氯血癥和低血氯性堿中毒。
含鈉復(fù)蘇液的稀釋作用再加上蛋白流失到焦痂下的水腫液體中，通�？蓪�(dǎo)致低白蛋白血癥。在整個(gè)復(fù)蘇期中應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充膠體溶液，其速率的大小應(yīng)使血中白蛋白濃度維持在約2.5g/dl和總蛋白高于5g/dl。血清中大部分鈣與白蛋白可逆地結(jié)合，因此低血鈣可能是低白蛋白的結(jié)果。血清鈣離子通常是正常的，但也應(yīng)定期檢測(cè)。每天都應(yīng)補(bǔ)充鈣，磷酸鹽和鎂。
因低血容量或心力衰竭所致的組織灌注不足可導(dǎo)致代謝性酸中毒。血的pH＜7.2時(shí)應(yīng)靜脈滴注碳酸氫鈉(參見(jiàn)第12節(jié)代謝性酸中毒)。
復(fù)蘇期間補(bǔ)液不足引起外周血管收縮，可引起局灶性組織灌注不足。而局灶性組織灌注不足也可由焦痂或筋膜的緊縮所致，應(yīng)作焦痂切開(kāi)術(shù)或筋膜切開(kāi)術(shù)。
肌肉缺血性收縮，擠壓傷，深度燒傷或肌肉電灼傷可引起肌紅蛋白尿。初期的尿排除量成人應(yīng)維持在每小時(shí)100ml，兒童＞1ml/(kg.h)；滲透性利尿是需要的，成人可給予甘露醇12.5g靜脈注射，每4～8小時(shí)1次，必要時(shí)可縮短間隔時(shí)間直至肌紅蛋白尿消失。有嚴(yán)重肌紅蛋白尿的成人應(yīng)給予碳酸氫鈉50mmol靜脈注射，每4～8小時(shí)1次，使尿堿化。同時(shí)密切觀察血清和尿液的pH值，目的是使尿液pH＞8。血紅蛋白尿可因灼傷后紅細(xì)胞破壞所致，其治療同肌紅蛋白尿。如不給予及時(shí)正確的治療，肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿均可引起腎小管壞死。
大面積灼傷病人常出現(xiàn)低體溫(參見(jiàn)第280節(jié))。對(duì)于直腸溫度＜36℃的病人可用暖液體補(bǔ)液治療。若體溫＜33℃，暖液補(bǔ)液可引起致命的心律不齊。對(duì)這種病人要緩慢溫暖并持續(xù)監(jiān)測(cè)他們的心電圖，核心體溫，電解質(zhì)，生命體征和精神狀況。醫(yī)學(xué)全.在線jfsoft.net.cn
評(píng)估
病史 灼傷事件的資料可由病人，救護(hù)車(chē)司機(jī)，伴隨的家庭人員，同事，警察或消防人員提供。病史應(yīng)包括處方藥的使用，體質(zhì)性疾患(如過(guò)敏性病癥，心，肺或腎臟疾患，糖尿病)或精神紊亂(灼傷可能系肉體上的虐待或自殺企圖)以及吸煙，飲酒和用藥習(xí)慣。所有這些因素都會(huì)影響病人對(duì)灼傷的應(yīng)答能力。
體格檢查 必須在灼傷成熟前作全面的體檢，成熟時(shí)體檢所見(jiàn)較難辨認(rèn)。每一個(gè)病人都要計(jì)算體表面積(BSA)。身高可即刻測(cè)得，而灼傷前的體重則可由家屬估計(jì)。
在灼傷圖上畫(huà)出灼傷各部位。成人灼傷面積(%BSA)可通過(guò)對(duì)照病人的灼傷圖和九分法來(lái)估計(jì)(圖276-1A)，兒童灼傷面積(%BSA)可采用Lund-Brow-der圖(圖276-1B)作精確的估計(jì)。估計(jì)的灼傷深度(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ度)也記錄在灼傷圖上。
預(yù)后
無(wú)需處理，表淺灼傷的表皮很快可由未受傷的表皮，毛囊和汗腺的再生而獲修復(fù)；如無(wú)感染很少留下瘢痕。深層灼傷時(shí)，表皮和大部分真皮被破壞，上皮的再生可來(lái)自創(chuàng)面的邊緣，殘存的皮膚或真皮的附件。但該過(guò)程緩慢，在上皮覆蓋創(chuàng)面以前有過(guò)多的肉芽組織形成。深層灼傷多易攣縮，如不及時(shí)移植皮，將導(dǎo)致外形毀損和殘廢。在某些人，特別是黑人，可形成瘢痕疙瘩。
全部真皮和表皮都已毀壞，面積又過(guò)大的深層灼傷，創(chuàng)面無(wú)法收縮封閉(因真皮不能再生)，自行愈合不可能。如不切除，將會(huì)使創(chuàng)面裂開(kāi)，焦痂自行脫落，留下一個(gè)底部暴露的創(chuàng)面。
灼傷面積＞40%BSA，年齡＞60歲和有吸入性灼傷者是死亡的危險(xiǎn)因素。無(wú)危險(xiǎn)因素的灼傷死亡率為0.3%，有1個(gè)危險(xiǎn)因素者死亡率為3%，有2個(gè)危險(xiǎn)因素者死亡率為33%，有3個(gè)危險(xiǎn)因素者則死亡率是87%。
治療
通常灼傷應(yīng)清洗和清創(chuàng)。按灼傷的嚴(yán)重程度，局部和/或全身使用抗生素。夾板固定受傷的肢體并給予其他必需的治療。給予家庭護(hù)理指導(dǎo)并安排門(mén)診隨訪。
約85%的輕度灼傷病人，可在門(mén)診治療。適宜作門(mén)診治療的一般標(biāo)準(zhǔn)是，灼傷面積＜10%的Ⅰ度和淺Ⅱ度灼傷，灼傷面積＜5%的中度至深Ⅱ度灼傷，和灼傷面積＜1%并且無(wú)吸入性灼傷的Ⅲ度灼傷。更大面積的灼傷和手，面部，足及會(huì)陰部的小面積深度灼傷應(yīng)住院治療。因這些部位即使僅有很小的感染也可導(dǎo)致外貌或功能的嚴(yán)重?fù)p害。原先是門(mén)診的病人，如不能期望在3周內(nèi)自愈者可住院治療。預(yù)計(jì)抬高肢體和更換敷料有困難或需醫(yī)生指導(dǎo)者以及年齡＜2歲或＞60歲者，也可住院治療。
初期的緊急治療 在搶救現(xiàn)場(chǎng)，急性熱，化學(xué)或電灼傷的受害者應(yīng)被立即清除灼傷過(guò)程，包括脫去所有衣服，特別是悶燒著的物質(zhì)(如融化的化纖襯衫，發(fā)燙或燒焦的物品)。應(yīng)把皮膚上所有的化學(xué)制劑沖洗干凈。酸，堿或有機(jī)化合物(如酚或甲苯)引起的灼傷，均需用大量的清水連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的沖洗。磷灼傷創(chuàng)面必須立即浸沉在清水中以免與空氣的接觸，在水下輕輕地清除磷顆粒，然后用1%硫酸銅溶液清洗灼傷區(qū)，使殘存的磷微粒表面覆蓋一層磷化銅保護(hù)薄膜(這種發(fā)熒光的磷粒子很容易在暗室中被清除)。要防止皮膚對(duì)銅的過(guò)多吸收。
到急癥室后即刻急救處理，包括保持呼吸道的通暢，終止灼傷過(guò)程，補(bǔ)充丟失的液體(血漿)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理伴隨發(fā)生威脅生命的重大創(chuàng)傷，對(duì)代謝異常作出診斷，估價(jià)入院前創(chuàng)面污染所致細(xì)菌感染的可能性，預(yù)防進(jìn)一步的細(xì)菌污染。
灼傷創(chuàng)面護(hù)理 若可能，小的灼傷創(chuàng)面應(yīng)立即浸泡在冷水中。傷口用肥皂和水清洗，仔細(xì)地從創(chuàng)面上清除所有碎屑。深埋在創(chuàng)面下的臟物應(yīng)在1%～2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉下用硬刷和肥皂擦洗掉。
如果水泡已破或?qū)⑵茟?yīng)輕巧地予以清創(chuàng)。若灼傷深度不明，則應(yīng)去除水泡，檢查創(chuàng)底以明確是否傷及整個(gè)厚度。
清洗后，在無(wú)菌條件下，創(chuàng)面用合適的局部藥物處理，并覆以消毒敷料。常用的局部抗菌藥有0.5%硝酸銀溶液，醋酸甲磺滅膿和1%磺胺嘧啶銀溶液。創(chuàng)面覆8層棉紗繃帶后，每隔2小時(shí)用硝酸銀溶液淋濕敷料，以使敷料保持濕潤(rùn)，皮膚的硝酸銀濃度保持在約0.5%，濃度較低可能無(wú)滅菌作用，而濃度過(guò)高(可能因蒸發(fā)所致)可使皮膚進(jìn)一步灼傷。若在一個(gè)大的灼傷面上使用硝酸銀可使過(guò)多的鈉，氯和鉀流失到敷料中，從而導(dǎo)致低鉀，低氯，堿中毒或正鐵血紅蛋白尿。醋酸甲磺滅膿和磺胺嘧啶銀制成的霜?jiǎng)┛芍苯油坑趧?chuàng)面，然后外覆幾層棉紗繃帶。換藥時(shí)必須把原先的霜?jiǎng)┣宄艉笤倌ㄉ闲滤帯４姿峒谆菧缒撍獎(jiǎng)┛梢种固妓狒富钚�，并可產(chǎn)生代償性代謝酸中毒，偶爾引發(fā)腎近曲小管性酸中毒。對(duì)磺胺類(lèi)敏感的患者，使用磺胺嘧啶銀要謹(jǐn)慎，因?yàn)榭梢鹧簩W(xué)異常。
