第十九章 眼與全身病//第二節(jié) 眼與內(nèi)科病
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一、血液和心血管病
（一)白血病：白血病引起的眼部病變多發(fā)生于血循環(huán)豐富的組織，如視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)等處。眼底表現(xiàn)有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層或視網(wǎng)膜前出血，有些出血斑中心可見有白色點(diǎn)，這是白血病眼底出血比較典型的改變，稱為Roth斑。如出血位一黃斑部可引起視力減退。白血病也常表現(xiàn)有眼底血管的擴(kuò)張、迂曲、血管顏色變暗，并有微動脈瘤及毛細(xì)血管閉塞，以及視網(wǎng)膜深層點(diǎn)狀出血等改變。
白血病的白細(xì)胞浸潤增殖可引起眼眶占位病變，從而發(fā)生眼球突出，稱為綠色瘤。這種情況多見于小兒，多為雙側(cè)對稱，且常伴有顳部的突出，致使面部呈“蛙面”狀。如果浸潤發(fā)生在視神經(jīng)處，可引起失明。
（二)貧血：貧血時的眼部表現(xiàn)依據(jù)貧血的性質(zhì)與程度不同而異。急性大量的失血可引起結(jié)膜蒼白、前部缺血性視盤病變，甚至永久性失明。慢性少量的長期失血，則表現(xiàn)為結(jié)膜蒼白、眼瞼水腫。惡性貧血者則可有視網(wǎng)膜脈絡(luò)出血，一般認(rèn)為紅細(xì)胞數(shù)少于250萬/ml以下，即可產(chǎn)生視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的出血。
（三)紅細(xì)胞增多癥：紅細(xì)胞增多癥可分原發(fā)性及繼發(fā)性兩種，前者病因不明，后者多見于先天性心臟病、肺氣腫以及高山病�？沙霈F(xiàn)結(jié)膜血管擴(kuò)張和視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，彎曲，并呈紫紺色，如發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈血栓形成和視網(wǎng)膜出血，可有視力障礙。病人常有眼疲勞，短暫的視物模糊，飛蚊幻視，復(fù)視及暗點(diǎn)等。
（四)血小板減少性紫癜�。嚎梢鹧鄄�、結(jié)膜、眼眶和眼底等部位出血。
（五)血友病：可在眼眶組織內(nèi)、眼瞼、虹膜、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜等處出血，但其形態(tài)上無特殊。
（六)動脈硬化與高血壓：通常所說的動脈硬化和高血壓多指動脈粥樣硬化和原發(fā)性高血壓。
動脈粥樣硬化主要累及大型及中型的肌彈力型動脈，以主動脈、冠狀動脈以及腦動腦為多見。視網(wǎng)膜中央動脈除在視盤內(nèi)的主干及緊鄰視盤旁的大支血管其管徑超過100μ屬動脈外,其余分支的管徑均在30μ以下,屬小動脈.因此動脈粥樣硬化很少累及眼底的視網(wǎng)膜中央動脈；偶爾可發(fā)生在視網(wǎng)膜中央動脈進(jìn)入視神經(jīng)后至篩板之間一段,因而是引起視網(wǎng)膜中央動脈和靜脈阻塞的原因之一。
眼底常見到的視網(wǎng)膜動脈硬化為老年退化性硬化及小動脈硬化，前者常見50～60歲以上的健康老年人，后者常與原發(fā)性高血壓同時存在，也可能是原發(fā)性高血壓病的結(jié)果。
原發(fā)性高血壓除按照病情之緩急分為緩進(jìn)性高血壓與急進(jìn)性高血壓，也就是所謂的良性高血壓與惡性高血壓而引起相應(yīng)的眼底病變外，還可因高血壓引起的心力衰竭而表現(xiàn)有眼瞼水腫，或因腦血管硬化引起的出血和梗塞而發(fā)生瞳孔障礙、視野缺損和眼球運(yùn)動神經(jīng)的麻痹等相應(yīng)的神經(jīng)眼科體征。部分病人可因動脈硬化和高血壓發(fā)生結(jié)膜下出血。
（七)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：本病是在風(fēng)濕性心臟病的基礎(chǔ)上受細(xì)菌感染的一種心臟病。其眼部的表現(xiàn)主要分為細(xì)菌性的膿毒性小栓子引起的膿毒性炎癥，以及心瓣膜贅生物的脫落形成的栓子而致的血管機(jī)械性栓塞兩種。前者如轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎、膿毒性視網(wǎng)膜炎。轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎多表現(xiàn)為急性化膿性葡萄膜炎、前房或玻璃體積膿、低眼壓、眼球萎縮等；膿毒性視網(wǎng)膜炎則表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血和滲出。出血可為淺層火焰狀、深層點(diǎn)狀以至視網(wǎng)膜前出血，以及中心有白點(diǎn)的出血（Roth斑)和視網(wǎng)膜血管炎等改變。栓子脫落引起的血管機(jī)械性栓塞依阻塞部位及血管的大小而有不同表現(xiàn)，眼瞼、結(jié)膜等小血管的阻塞可發(fā)生細(xì)小的出血；視網(wǎng)膜、視神經(jīng)血管的阻塞，則因主干或分支阻塞的不同，使視力喪失或相應(yīng)的視野缺損，或視盤水腫和視盤水腫和視神經(jīng)萎縮。
（八)主動脈瓣閉鎖不全：由于動脈壓增大，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈搏動。
（九)頸總動脈瘤：可發(fā)生頸交感神經(jīng)刺激癥狀或麻痹癥狀。前者可出現(xiàn)Cloud-Bernaud)綜合征，表現(xiàn)為瞼裂開大，瞳孔散大，眼球突出等，后者出現(xiàn)Horner綜合征，表現(xiàn)為瞼裂變小，上瞼下垂，瞳孔縮小，同側(cè)顏面無汗，尚可有輕度眼球內(nèi)陷。頸內(nèi)動脈瘤，可在顱內(nèi)壓迫視神經(jīng)，發(fā)生受壓側(cè)視經(jīng)萎縮，壓迫視交叉出現(xiàn)偏盲視野，壓迫眼球運(yùn)動神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ等顱神經(jīng))可有眼球運(yùn)動障礙。
（十)無脈癥：又名Takavasu病（高安病)，為主動脈弓的頭和臂部分支的慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞性動脈炎。其特點(diǎn)是橈動脈、臂動脈、頸動脈或顳動脈的搏動消失。眼部表現(xiàn)為視乳頭上及其附近可見新生血管和動靜脈血管吻合。角膜后彈力層可有紡錘狀色素沉著，虹膜萎縮或有新生血管、視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，周邊小動脈閉塞，視網(wǎng)膜中央動脈壓下高級職稱考試網(wǎng)降，可見棉絮狀斑和出血。
二、腎臟病
腎炎是彌漫性腎小球腎炎的簡稱，臨床上多分為急性和慢性兩型。前者多見于兒童及青年，除可表現(xiàn)為眼瞼水腫外，眼底也可因血壓改變而引起視網(wǎng)膜血管痙攣、視網(wǎng)膜出血及滲出等改變，但病變?yōu)榭赡嫘�，可因疾病的痊愈而恢�?fù)正常。慢性腎炎的眼底改變則多為器質(zhì)性，如伴有視盤水腫，常為預(yù)后不良之征兆。
三、內(nèi)分泌和代謝障礙疾病
（一)糖尿病：糖尿病的眼部并發(fā)癥是在發(fā)達(dá)國家引起失明的四個主要眼病之一。本病是由于胰島分泌胰島素不足，以糖代謝障礙為主的常見病。眼部并發(fā)癥較多，諸如：
1．結(jié)膜血管改變：結(jié)膜血管擴(kuò)張多見于糖尿病合并高血壓的病人。毛細(xì)血管擴(kuò)張多位于近角膜緣或穹窿部結(jié)膜的淺層或深層，境界清晰，呈球囊狀或不規(guī)則形，其位置、大小、形狀、常經(jīng)數(shù)月而無改變，其發(fā)生率與病人年齡、發(fā)病時間有關(guān)。
2．虹膜改變：虹膜紅變（Rubeosis)是糖尿病較為常見的并發(fā)癥，由虹膜表面新生血管網(wǎng)組成。虹膜新生血管易破裂而致前房積血。有時糖尿病患者可伴有急性虹膜睫狀體炎，大多見于青少年糖尿病，此型虹膜睫狀體炎對局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇及散瞳劑反應(yīng)良好。
3．晶體改變：主要是屈光不正和并發(fā)性白內(nèi)障。前者是由于晶狀體屈光度改變所致，一般在疾病初期，血糖增高，房水滲透壓減低，部分房水滲入晶體，使之變凸而出現(xiàn)暫時性近視，當(dāng)血糖降低，房水滲透壓升高，晶狀體內(nèi)水分外滲，則又形成相對的遠(yuǎn)視，這種屈光異常改變，當(dāng)病情穩(wěn)定后，可逐漸恢復(fù)正常，后者參閱晶體病章。
4．眼球運(yùn)動改變：有些糠尿病病人可出現(xiàn)眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹，從而引起復(fù)視或眼外肌運(yùn)動障礙。較特殊的是糖尿病患者的動眼神經(jīng)麻痹時瞳孔常不受累。眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹一般可在1～2個月或更長一段時間內(nèi)恢復(fù)。
5．視網(wǎng)膜改變：一般可將其分為單純性視網(wǎng)膜病變及增殖性視網(wǎng)膜病變兩種，單純性者預(yù)后良好，增殖性者常引起玻璃體出血、繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等而失明。
6．新生血管性青光眼：大量位于房角處的新生血管使房水排出發(fā)生障礙，而發(fā)生新生血管性青光眼。
（二)甲狀腺功能亢進(jìn)：輕者可發(fā)生眼球突出，上瞼向上方收縮，瞼裂增寬，眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能跟隨下垂，瞬目減少，雙眼球集合力減弱。重者眼球突出加重，流淚，異物感，球結(jié)膜水腫，眼球運(yùn)動受限，特別是上轉(zhuǎn)困難，睡眠時亦如此，由于眼瞼閉合不全常常造成暴露性角膜炎。有時還可發(fā)生視乳頭水腫，視神經(jīng)炎而失明。
（三)甲狀腺功能不足：可出現(xiàn)粘液性水腫、眼瞼浮腫、眉毛脫失，角膜和晶狀體有點(diǎn)狀混濁。
（四)副甲狀腺功能不足：眼瞼痙攣，瞬目頻繁、流淚和搐搦性白內(nèi)障等。
（五)腎上腺皮質(zhì)功能減退：眼瞼皮膚，角膜緣和球結(jié)膜可出現(xiàn)色素沉著。
（六)腦垂體瘤：可出現(xiàn)雙眼顳側(cè)偏盲，視神經(jīng)萎縮和眼肌麻痹等，但多無視盤水腫。
（七)痛風(fēng)：可在眼瞼、眼外肌的肌腱，鞏膜和角膜等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石結(jié)節(jié) ，也可發(fā)生眼球筋膜炎，結(jié)膜炎，鞏膜炎和色素膜炎等。
四、維生素缺乏癥
（一)維生素A缺乏癥：可發(fā)生夜盲、結(jié)膜干燥和角膜軟化等。
（二)維生素B1缺乏癥：可致球后視神經(jīng)炎，動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹，調(diào)節(jié) 障礙和角膜表層感覺減退和混濁等。
（三)維生素B2缺乏癥：包括煙酸及核黃素兩種，煙酸缺乏可產(chǎn)生視神經(jīng)炎或視網(wǎng)膜炎。核黃素缺乏可引起瞼緣炎、結(jié)膜炎、酒糟鼻性角執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)膜炎、角膜緣周圍新生血管形成以及白內(nèi)障等。
（四)維生素C缺乏癥：在眼瞼結(jié)膜、前房、眼底和眶內(nèi)發(fā)生出血。
（五)維生素D缺乏癥：由于磷鈣代謝障礙，骨發(fā)育異常，可引起眶腔狹窄，眶骨膜下出血，眼球突出，屈光不正和眼瞼痙攣，亦可導(dǎo)致低鈣性白內(nèi)障。 |
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