第五十四章 泌尿及男性生殖系感染
第一節(jié) 膀胱炎
膀胱類是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病，尤以女性多見。本病在大多數(shù)病例不是作為一個(gè)獨(dú)立的疾病出現(xiàn)，而是泌尿系統(tǒng)感染的一部分或是泌尿系統(tǒng)其它疾病的繼發(fā)感染。正常膀胱對(duì)細(xì)菌有很強(qiáng)的抵抗力，細(xì)菌很難能通過尿路上皮侵入膀胱壁，尿道遠(yuǎn)段內(nèi)的細(xì)菌一般也不能進(jìn)入膀胱，即使進(jìn)入膀胱，在正常情況下，也隨著尿液的排泄而驅(qū)出體外，致使細(xì)菌在膀胱內(nèi)不能停留、繁殖而引起感染。但在上尿路感染、下尿路梗阻、膀胱本身病變抵抗力降低時(shí)，正常的膀胱粘膜抗感染屏障容易遭到破壞，則膀胱又極易引起感染。膀胱的炎癥可分為急性與慢性兩種，兩者又可互相轉(zhuǎn)化，急性膀胱炎得不到徹底治療可遷延成慢性，慢性膀胱炎在機(jī)體抵抗力降低或局部病變因素加重時(shí)，又可轉(zhuǎn)化成急性發(fā)作。
一、病因及感染途徑
（一)致病菌：
膀胱的非特異性感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性桿菌，約占70%以上，這些細(xì)菌包括大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、副大腸桿菌、綠膿桿菌等。其次為革蘭氏陽性球菌，常見的為葡萄球菌、鏈球菌，霉菌感染較少見。臨床上所見病例不少是由一種細(xì)菌以上所致的混合感染。
（二)誘發(fā)因素：
所有可破壞膀胱粘膜正�？咕芰Α⒏淖儼螂妆谡＝M織結(jié)構(gòu)及適合于細(xì)菌滯留、生長和繁殖的一切因素均可誘發(fā)膀胱炎的發(fā)生。如尿潴留所致過度膨脹的膀胱損傷了膀胱正常粘膜的屏障作用，下尿路梗阻引起的殘余尿不能有效地將進(jìn)入膀胱的細(xì)菌排出體外，結(jié)石、異物損傷破壞了膀胱粘膜的正常組織結(jié)構(gòu)，腫國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)瘤、壞死組織有利于細(xì)菌生長繁殖，腔內(nèi)泌尿系檢查及治療如導(dǎo)尿、尿道擴(kuò)張、膀胱鏡檢查、逆行腎盂造影等若檢查者操作粗暴、無菌觀念又差等，也為細(xì)菌入侵提供了機(jī)會(huì)。另外，膀胱炎尚可繼發(fā)于本系統(tǒng)或鄰近器官的感染，如腎臟、前列腺、陰道、宮頸等部位的炎癥。
（三)感染途徑
1、上行性感染：細(xì)菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，這一感染途徑最為常見。女性的尿道短而直，尤其是嬰兒期、新婚期及妊娠期更易發(fā)生膀胱炎。泌尿系檢查經(jīng)尿道腔內(nèi)操作時(shí)細(xì)菌帶入膀胱，留置尿管后亦可誘發(fā)膀胱炎。
2、下行性感染：繼發(fā)于腎臟的感染，細(xì)菌隨尿液經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀胱。
3、局部直接感染：膀胱造瘺后與外界皮膚直接相通，膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺時(shí)，細(xì)菌經(jīng)瘺管直接侵入膀胱引起感染。
二、臨床表現(xiàn)
（一)急性膀胱炎：
急性膀胱炎發(fā)病急驟，常在過于勞累、受涼、長時(shí)間蹩尿、性生活后發(fā)病，病程一般持續(xù)1～2周自行消退或治療后消退。其特點(diǎn)是發(fā)病“急”、炎癥反應(yīng)“重”、病變部位“淺”。常見的癥狀有尿頻、尿急、尿痛、膿尿和終末血尿，甚至全程肉眼血尿。嚴(yán)重者膀胱由于炎癥刺激發(fā)生痙攣使膀胱不能貯存尿液，頻頻排尿無法計(jì)數(shù)，出現(xiàn)類似尿失禁的現(xiàn)象。因急性炎癥病變部位“淺”，膀胱粘膜吸收能力很弱，尿頻使膿尿得以及時(shí)排出，所以單純急性膀胱炎全身癥狀輕微，多不發(fā)熱。若有畏寒、發(fā)熱，則應(yīng)考慮同時(shí)合并有其它泌尿生殖系器官急性感染的存在。
（二)慢性膀胱炎
慢性膀胱炎癥狀與急性膀胱炎相似，但程度較輕，其特點(diǎn)是發(fā)病“慢”、炎癥反應(yīng)“輕”、病變部位“深”。慢性膀胱炎往往繼發(fā)于其它原發(fā)病灶，只有在很少情況下才是一個(gè)獨(dú)立的疾病。因此，對(duì)慢性膀胱炎特別是屢發(fā)或長期不愈患者均須作系統(tǒng)的檢查，找出病因以便進(jìn)行有效的治療。
三、診斷
急性膀胱炎由于癥狀多較典型，一般診斷并不困難。根據(jù)尿頻、尿急和尿痛的病史，尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、膿細(xì)胞，尿細(xì)菌培養(yǎng)每毫升尿細(xì)菌計(jì)數(shù)超過10萬即可明確診斷。
慢性膀胱炎多繼發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)的其它疾病，如下尿路梗阻、膀胱內(nèi)原發(fā)病灶、生殖器官或上尿路感染等。因此，診斷方面除全身一般檢查外，最重要的是查明致病菌的種類及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果、尋找引起感染持續(xù)或復(fù)發(fā)的原因。對(duì)病程長、治療效果不理想或反復(fù)發(fā)作的病人，尚須進(jìn)行泌尿系統(tǒng)全面檢查，包括尿道擴(kuò)張、膀胱鏡檢查、排泄性尿路造影及膀胱造影，必要時(shí)可作膀胱組織活檢及對(duì)鄰近器官的檢查，以找出引起膀胱炎的誘因。
慢性非特異性膀胱炎須與特異性膀胱炎相鑒別，如結(jié)核性膀胱炎（表6-1)，間質(zhì)性膀胱炎，以及滴蟲性、霉菌性膀胱炎等。
非特異性膀胱炎與結(jié)核性膀胱炎的鑒別
| 項(xiàng)目 | 非特異性膀胱炎 | 結(jié)核性膀胱炎 |
| 癥狀 | 反復(fù)發(fā)作、時(shí)輕時(shí)重 | 逐漸加重、癥狀頑固 |
| 普通尿培養(yǎng) | 陽性 | 陰性 |
| 尿內(nèi)結(jié)核桿菌 | 陰性 | 可為陽性 |
| 膀胱鏡檢查 | 廣泛充血、水腫 | 可見結(jié)核結(jié)節(jié) 或潰瘍 |
| 腎盂造影 | 正常 | 多有破壞性病變 |
四、治療
對(duì)于非特異性膀胱炎的治療，單純依賴抗菌藥物控制感染，往往達(dá)不到預(yù)期效果。如果對(duì)膀胱炎的病人不僅明確感染的存在，同時(shí)能找出引起感染的原因并及時(shí)給予必要的處理，以及提高病人的機(jī)體抵抗力，方可更有效地控制感染，防止反復(fù)發(fā)作。
（一)一般治療
急性膀胱炎患者需適當(dāng)休息，多飲水以增加尿量，注意營養(yǎng)，忌食刺激性食物，熱水坐浴可減輕癥狀。膀胱刺激癥狀明顯的病人給予解痙藥物緩解癥狀。
（二)抗感染藥物治療
根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效的抗菌藥物。在未得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，在急性感染時(shí)又要求迅速治療，因此可先取尿涂片革蘭氏染色檢查，根據(jù)所見是桿菌抑或是球菌擬定初步治療方案先進(jìn)行治療，或可應(yīng)用廣譜抗菌素或尿內(nèi)排泄?jié)舛雀摺⒏弊饔眯〉目咕幬�，如磺胺類、呋喃類、待有了�?xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后再調(diào)整治療方案。治療用藥劑量要足、時(shí)間要長，一般要應(yīng)用至癥狀消退、尿常規(guī)正常后再繼續(xù)使用1至2周。治療過程中要經(jīng)常進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，隨時(shí)調(diào)整對(duì)細(xì)菌敏感的抗菌藥物，以期早日達(dá)到徹底治愈，以防復(fù)發(fā)。
（三)病因治療
對(duì)有明顯誘因的慢性膀胱炎，必須解除病因，否則，膀胱炎難以控制。如解除尿路梗阻、去除膀胱內(nèi)異物、結(jié)石等；對(duì)女性屢發(fā)性膀胱炎應(yīng)進(jìn)行婦科檢查，以排除和治療女性生殖道炎癥；對(duì)上尿路來源、男性生殖器官炎癥如前列腺炎等，均應(yīng)同時(shí)積極處理。慢性膀胱炎還可進(jìn)行膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗膀胱，如0.5～1%新霉素液、1/5000～1/10000硝酸銀液、5%～10%的蛋白銀液以及0.5%滅滴靈液等。
第二節(jié) 前列腺炎
前列腺炎是男性常見病，絕大多數(shù)發(fā)生在青壯年，臨床上前列腺炎可分為急性和慢性兩種。急性前列腺炎臨床上較少見，慢性前列腺炎在成年人群中發(fā)病較高，約占泌尿外科門診病人的1/5左右，因慢性前列腺炎多伴有精囊炎，故又稱為前列腺精囊炎。
一、急性前列腺炎：
（一)病因
發(fā)病多在勞累、著涼、長時(shí)間騎車、酗酒、性生活過度、損傷、經(jīng)尿道器械操作、全身或局部抵抗力減弱時(shí)，致病菌由身體其它部位的病灶經(jīng)血運(yùn)或經(jīng)尿道進(jìn)入前列腺，最主要的致病菌為大腸桿菌、葡萄球菌、變形桿菌和鏈球菌等。
（二)臨床表現(xiàn)
發(fā)病急，有全身感染癥象或膿毒血癥表現(xiàn)，高熱、白細(xì)胞升高，尿頻、尿急、尿痛、尿道痛、會(huì)陰部和恥骨上疼痛，直腸脹滿，排便困難，偶因膀胱頸部水腫、痙攣可致排尿困難，甚至尿潴留。
（三)診斷
對(duì)有上述癥狀病人，需作直腸指診，可觸到前列腺腫大，表面光滑、張力大、且有明顯壓痛。急性前列腺炎僅可作指診檢查，切勿行前列腺按摩，以防炎癥擴(kuò)散。尿液檢查可見膿細(xì)胞、紅細(xì)胞，B超檢查亦有助于診斷。
（四)治療
病人應(yīng)臥床休息、多飲水以及通便等一般處理。膀胱刺激癥狀嚴(yán)重者可給鎮(zhèn)痛解痙藥物和熱水坐浴以緩解癥狀。抗菌藥物可選用青霉素、鏈霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素以及西力欣等。
急性前列腺炎經(jīng)一般對(duì)癥處理及抗炎治療后，癥狀常于1～2周內(nèi)消退。如癥狀不見好轉(zhuǎn)或反而加重，前列腺肛指檢查觸診更為腫脹且有波動(dòng)，B超檢查可見膿腫形成，經(jīng)會(huì)陰穿刺抽出膿液者，應(yīng)經(jīng)會(huì)陰部行膿腫切開引流。
二、慢性前列腺炎：
（一)病因
慢性前列腺炎其病因較為復(fù)雜，少數(shù)由急性前列腺炎未能徹底治愈遷延而來，絕大多數(shù)病人則未曾經(jīng)歷過明確的急性階段。
引起慢性前列腺炎的致病微生物主要是細(xì)菌，其次有病毒、支原體、衣原體以及其它致敏原等。性欲過旺、前列腺充血、下尿路梗阻、會(huì)陰部壓迫、損傷，鄰近器官炎癥病變波及前列腺以及全身抵抗力下降等等，都可能是造成慢性前列腺炎的原因之一，甚至病人的精神狀態(tài)也是影響癥狀輕重的一個(gè)因素�？傊�，慢性前列腺炎病因復(fù)雜，造成經(jīng)久不愈的原因，很可能不同時(shí)期存在著不同的病因，或在同一時(shí)期存在一個(gè)以上的致病因素。
（二)臨床表現(xiàn)
不同病人癥狀表現(xiàn)相差很大，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與病人自覺癥狀可不完全一致，一些病人癥狀顯著，但前列腺觸診、前列腺液檢查可無特殊發(fā)現(xiàn)或改變輕微，而另一些病人前列腺液有大量膿細(xì)胞，前列腺質(zhì)地變jfsoft.net.cn/yishi/硬，卻可全無癥狀。因此，癥狀的輕重可能還和病人的精神因素有一定關(guān)系。常見的癥狀有：
1、疼痛：后尿道可有燒灼感、蟻行感，會(huì)陰部、肛門部疼痛可放射至腰骶部、腹股溝、恥骨上區(qū)、陰莖、睪丸等，偶可向腹部放射。
2、泌尿系癥狀：炎癥累及尿道，病人可有輕度尿頻、尿急、尿痛，個(gè)別病人尚可出現(xiàn)終未血尿，清晨排尿之前或大便時(shí)尿道口可有粘液或膿性分泌物排出。
3、性功能障礙：可有性欲減退、陽萎、早泄、射精痛、遺精次數(shù)增多等，個(gè)別病人有血精或因輸精管道炎癥而使精子活動(dòng)力減退，導(dǎo)致不育。
4、神經(jīng)衰弱癥狀：由于病人對(duì)本病缺乏正確理解或久治不愈，可有心情憂郁、乏力、失眠等。
5、繼發(fā)癥狀：由于細(xì)菌毒素引起的變態(tài)反應(yīng)，可出現(xiàn)結(jié)膜炎、虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎等。
（三)診斷
對(duì)有上述癥狀其中一項(xiàng)或幾項(xiàng)者，作直腸指診觸及前列腺較飽滿、質(zhì)軟，僅有輕度壓痛或無壓痛，或因前列腺纖維化而變小、質(zhì)韌及硬度不勻。前列腺液檢查是目前診斷慢性前列腺炎簡(jiǎn)單、也是最有用的方法。前列腺按摩后取前列腺液涂片行顯微鏡觀察，如每高倍視野有10個(gè)以上的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，卵磷脂小體數(shù)量減少，同時(shí)有上述癥狀即可診斷為慢性前列腺炎。
尿液和前列腺液分段定位培養(yǎng)用于慢性前列腺炎的診斷，也有一定價(jià)值。方法如下：
1、清洗尿道外口，留尿10毫升，稱為VB1，代表尿道標(biāo)本。
2、排尿200毫升棄去，用第二支試管留尿10毫升，稱VB2，代表膀胱標(biāo)本。
3、按摩前列腺，取前列腺液送培養(yǎng)，稱為EPS。
4、按摩后再行排尿10毫升，為VB3，代表前列腺及后尿道標(biāo)本。
意義：①VB1菌落在100個(gè)/毫升以上并超過其他標(biāo)本者為尿道感染；②VB2菌落數(shù)超過1000個(gè)/毫升，為膀胱炎癥；③EPS或VB3菌落數(shù)超過5000個(gè)/毫升，而VB1及VB2陰性或少于3000個(gè)菌落數(shù)/毫升，即VB3超過VB1二倍時(shí)，可診斷為細(xì)菌性前列腺炎。
慢性前列腺炎時(shí)前列腺液pH增高、鋅含量降低，對(duì)診斷也有一定幫助。
（四)治療
1、一般治療：增強(qiáng)信心，消除思想顧慮，節(jié)制性欲，但不宜強(qiáng)制性禁欲。宜忌酒及刺激性食物，熱水坐浴每晚1次，局部理療，改變生活中明顯的誘發(fā)因素如避免長時(shí)間騎車等。
2、前列腺按摩：定期行前列腺按摩，可促使前列腺炎性分泌物的排了，每周一次，同時(shí)還可進(jìn)行前列腺液的常規(guī)檢查，以評(píng)價(jià)治療效果。
3、藥物灌注：經(jīng)尿道插入特制的氣囊尿管，向前列腺尿道部注入無菌生理鹽水并抽吸數(shù)次，吸凈膿性分泌物，再注入抗菌素，每周一次。
4、尿道擴(kuò)張：對(duì)尿道狹窄或不通暢者定期尿擴(kuò)以利排泄，且在探條通過尿道時(shí)，可拉長前列腺開口，有利于腺體引流。
5、前列腺周圍封閉：慶大霉素8萬單位加1%奴夫卡因1～2毫升，每日一次，7～10次為一療程，或青霉素80萬單位、鏈霉素0.5克加1%奴夫卡因2～4毫升,每周1～2次。
6、抗菌藥物：一般的抗菌藥物不易進(jìn)入前列腺組織，這也是臨床上治療較為困難的原因之一。理想的抗菌藥物需具備三個(gè)條件，①脂溶性鹼性藥物；②和血漿蛋白結(jié)合少；③解離度高。
7、中醫(yī)中藥辯證施治。
第三節(jié) 非特異性附睪炎
附睪炎多見于青壯年，感染多由前列腺炎和精囊炎沿輸精管蔓延到附睪，血運(yùn)感染較少見。經(jīng)尿道器械操作、頻繁導(dǎo)尿、前列腺摘除術(shù)后留置尿管等均易引起附睪炎。引起附睪非特異性感染的致病菌以大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌為多見。附睪感染后，常在尾部或頭部遺留結(jié)節(jié) 。
一、急性附睪炎
（一)臨床表現(xiàn)
發(fā)病突然，高熱、白細(xì)胞升高，患側(cè)陰囊脹痛，沉墜感，下腹部及腹股溝部有牽扯痛，站立或行走時(shí)加劇�；紓�(cè)附睪腫大，有明顯壓痛，炎癥范圍較大時(shí)，附睪和睪丸均有腫脹，兩者界限觸摸不清，嘴時(shí)稱為附睪睪丸炎�；紓�(cè)的精索增粗，亦有壓痛。一般情況下，急性癥狀可于一周后逐漸消退。
（二)診斷及鑒別診斷
本病根據(jù)病史、體征診斷多不困難，但須注意與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，睪丸腫大、固定，不能在陰囊內(nèi)活動(dòng)，抬高陰囊不能減輕局部疼痛。有時(shí)附睪結(jié)核，睪丸腫瘤可出現(xiàn)類似急性附睪炎的表現(xiàn)，亦應(yīng)注意鑒別。
（三)治療
急性附睪炎應(yīng)適當(dāng)休息，并給予抗菌素及一般鎮(zhèn)痛劑。局部可行熱敷、理療、使用陰囊托帶托起陰囊。如有膿腫形成，則需切開引流。
此處，積極處理原發(fā)病因。
二、慢性附睪炎
（一)臨床表現(xiàn)
慢性附睪炎較多見，部分病人因急性期未能徹底治愈而轉(zhuǎn)為慢性，但多數(shù)病人并無明確的急性期，炎癥多繼發(fā)于慢性前列腺炎或損傷。病人常感患側(cè)陰囊隱痛、脹墜感，疼痛常牽扯到下腹部及同側(cè)腹股溝，有時(shí)可合并有繼發(fā)性的鞘膜積液。檢查時(shí)附睪常有不同程度的增大變硬，有輕度壓痛，同側(cè)輸精管可增粗。
（二)診斷及鑒別診斷
慢性附睪炎附睪常為均勻性腫大、質(zhì)硬，有壓痛。慢性附睪炎與典型的附睪結(jié)核鑒別常無困難，附睪結(jié)核有較大的硬塊、表面不平、無壓痛，結(jié)節(jié) 多在附睪尾部，但與無皮膚粘連、無瘺道形成、無串珠狀輸精管改變的附睪結(jié)核僅憑體檢則不易鑒別。慢性附睪炎尚須與陰囊內(nèi)絲蟲病相鑒別，后者是由絲蟲侵犯精索淋巴管，繼發(fā)精索炎或附睪周圍炎，形成的硬結(jié)位于附睪或輸精管周圍。
（三)治療
慢性附睪炎常和慢性前列腺炎同時(shí)存在，所以，一般治療措施與慢性前列腺炎相同，治療前列腺炎的同時(shí)可使慢性附睪炎的癥狀緩解，附睪炎愈合后遺留附睪硬結(jié)，有時(shí)可造成病人的思想負(fù)擔(dān)，手術(shù)切除后不一定都能緩解癥狀，因此，一般不作除睪切除術(shù)。因雙側(cè)附睪炎后精子輸出受阻的男性不育癥，行輸精管附睪梗阻部位近端吻合，雖能部分解決精子引流問題，但術(shù)后受孕率不高。
