由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的機(jī)會性感染。導(dǎo)致易感者體內(nèi)分生孢子菌絲生長和入侵血管，出血性壞死，梗死和最終播散到其他部位。
曲霉菌是最常見的環(huán)境霉菌之一，通常可在腐爛的贅生物(如堆肥)，隔離物表面(墻或鋼束周圍的天花板)，空調(diào)機(jī)或加熱口內(nèi)，手術(shù)室和病房以及在醫(yī)院的器具或空氣中飛揚(yáng)的塵埃中找到。易感者通常由吸入分生孢子獲得侵襲性感染，偶爾可直接從受損皮膚侵入。主要危險(xiǎn)因素包括：中性粒細(xì)胞減少癥，長療程大劑量皮質(zhì)類固醇治療，器官移植(特別是骨髓移植)，遺傳性嗜中性粒細(xì)胞功能障礙，如慢性肉芽腫性疾病，或偶見的艾滋病。
癥狀和體征
在已存在的空洞性肺部病變內(nèi)的非侵襲性或極輕微的局限性侵襲性曲霉菌群落，也可形成真菌球(曲菌腫)或引起慢性進(jìn)行性曲菌病。真菌球(曲菌腫)是一具有特征性的腐生非侵襲性的雜亂菌絲生長塊，有纖維蛋白滲出和少量的炎癥細(xì)胞，典型地被纖維組織包被成囊。曲菌腫常常發(fā)生于支氣管擴(kuò)張，腫瘤，結(jié)核和其他慢性肺感染所致的肺空洞內(nèi)，并在其中逐漸增大，甚至也可發(fā)生于正在消退的侵襲性曲菌病。在罕見的情況下可發(fā)生慢性壞死侵襲性肺病變，通常與皮質(zhì)類固醇治療相關(guān)。
原發(fā)性淺表侵襲性曲菌病不常見，但可發(fā)生在燒傷，封閉的敷料下，角膜外傷后(角膜炎)，或鼻竇，鼻及耳道。侵襲性肺曲菌病�？焖俾�，如不及時(shí)積極地治療，將引起進(jìn)行性的最終致命性的呼吸衰竭。煙曲菌是最常見的致病種類。肺外彌散性曲菌病可侵及肝，腎，腦或其他組織，并�？芍旅�。原發(fā)性侵襲性曲菌病也可以侵襲性鼻竇炎開始，常被黃曲菌感染所致，表現(xiàn)為發(fā)熱伴有鼻炎和頭痛。壞死性皮膚病變累及整個鼻表面或鼻竇，可出現(xiàn)腭和齒齦潰瘍，可能出現(xiàn)篩竇栓塞的體征和肺部病變或彌散性病變。肺部變應(yīng)性曲霉菌病可引起與真菌侵襲組織無關(guān)的炎性浸潤(參見第76節(jié)變應(yīng)性支氣管肺曲菌病)。
診斷
由于曲霉菌是環(huán)境中的常見菌落，痰培養(yǎng)陽性可能由于被環(huán)境空氣中孢子污染所致或慢性肺部疾病患者的非侵襲性菌落。曲菌腫病人的痰液中常不能培養(yǎng)出曲霉菌，因?yàn)榭斩吹谋诳蓪⑵渑c氣道隔斷。X線和CT掃描時(shí)，顯示空洞內(nèi)有可動的真菌球是一特征，雖然其他腐生霉菌也能引起這種變化。痰培養(yǎng)甚至在侵襲性肺曲菌病患者也較少出現(xiàn)陽性，可能系該病的進(jìn)展主要由血管受侵和組織梗死所致。但是，如果中性粒細(xì)胞減少癥，接受皮質(zhì)類固醇治療或艾滋病等易感性增高病人的痰液或支氣管洗液培養(yǎng)陽性，則是存在侵襲性曲菌病的強(qiáng)有力的推斷證據(jù)。多數(shù)病變是局灶性和實(shí)體性的，然而有時(shí)X線和CT掃描可見暈輪征，在結(jié)節(jié)周圍一層薄的氣體陰影，說明壞死病變中有空洞形成。某些病人可發(fā)生全身彌散性浸潤，進(jìn)展常極快。但偶爾可發(fā)生慢性侵襲性曲菌病，特別是在患有遺傳性吞噬細(xì)胞缺陷和慢性肉芽腫疾病的病人。www.med126.com
很多侵襲性曲菌病高危病人有血小板減少癥，并且常有呼吸功能衰竭，故難以獲得活檢標(biāo)本。另外，由于標(biāo)本有限，可能會漏檢小的血管受侵病灶，而僅顯示繼發(fā)性梗死區(qū)內(nèi)的非特異性壞死病變，致使被感染組織活檢標(biāo)本的培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果陰性。故大多數(shù)治療決定是基于有力的推斷性臨床證據(jù)。銀或PAS染色組織病理學(xué)檢查，可見由大小規(guī)范，呈兩分叉(Y形)的分隔菌絲引起的特征性的血管侵害。但其他一些不太常見的機(jī)會真菌病也可有類似的組織病理學(xué)變化。
CT掃描可有力提示侵襲性鼻竇炎，前鼻窺鏡檢查并取標(biāo)本培養(yǎng)陽性和壞死病變區(qū)活檢組織的組織病理學(xué)檢查可對本病作出診斷。培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查也能診斷其他侵襲性淺表病變。血培養(yǎng)幾乎常陰性，甚至罕見的心內(nèi)膜炎病例血培養(yǎng)也陰性。大的增殖體通常釋放出相當(dāng)大的栓子，可堵塞血管，可作為診斷用的標(biāo)本。
已建立了各種血清學(xué)試驗(yàn)，但用于快速診斷急性侵襲性致命的曲菌病的價(jià)值是有限的。檢測甘露糖等抗原具有特異性，但其敏感性還不足以對大多數(shù)病例進(jìn)行早期診斷。
預(yù)后和治療
真菌球既不需要全身抗真菌治療，對治療也無反應(yīng)，但可能需手術(shù)切除，特別對咯血，可獲得局部效果。對侵襲性感染雖然口服伊曲康唑(不是氟康唑)在有些病例可能有效，但一般需積極地用兩性霉素B靜脈注射進(jìn)行治療。急性，快速進(jìn)行的侵襲性曲菌病�？珊芸熘滤溃詰�(yīng)當(dāng)盡可能早地開始用大劑量兩性霉素B治療(常用劑量每日1.0mg/kg，必要時(shí)可達(dá)每日1.5mg/kg，常分劑給藥)。加用氟胞嘧啶對部分病例可能有益，但由高劑量兩性霉素B引起的不可避免的腎功衰竭，可增加氟胞嘧啶的蓄積而可能產(chǎn)生毒性。故氟胞嘧啶的劑量應(yīng)根據(jù)腎功能狀況而調(diào)整。
幾種新的脂質(zhì)體兩性霉素B被批準(zhǔn)用于治療對標(biāo)準(zhǔn)膠質(zhì)型兩性霉素B無反應(yīng)的侵襲性曲菌病。若進(jìn)行性腎衰竭需要將兩性霉素B劑量降到亞理想水平，這種腎毒性低于脫氧膽鹽兩性霉素B的新脂質(zhì)體兩性霉素B制劑已顯示其療效。但是，這幾種不同劑型的直接對比研究至今尚未完成。
雖然正在對伊曲康唑進(jìn)行對比試驗(yàn)評價(jià)，但僅在治療中等度嚴(yán)重病例時(shí)獲得成功。一般認(rèn)為，完全治愈需要免疫抑制狀況的逆轉(zhuǎn)(中性粒細(xì)胞減少癥消失，停用皮質(zhì)類固醇藥物)。當(dāng)病人重新出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥時(shí)，本病的復(fù)發(fā)常見。
